医保办公室工作制度(3篇)

医保办公室工作制度
____中海医院集团梁洪撰稿策划实施
2社会保险医疗服务管理办公室制度
一、根据《____市定点医疗机构医疗服务协议书》第四条，医疗保险定点医疗机构设立社会保险医疗服务管理办公室（以下简称医保办）。

在____中海医院社会保险医疗服务管理委员会，在院长、主管副院长的领导下，负责全院社会基本医疗保险，少儿医疗保险，工伤医疗保险，商业医疗保险等相关管理工作。

二、根据相关政策法规文件，结合我院实际，制订与社会医疗保险政策规定相适应的内部管理制度及操作流程；建立健全各项社会保险内部管理制度。

三、加强社保工作管理，严格控制不合理医疗费用增长。

根据《____市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》规定的各项费用指标对全院各科室进行实时监控；对社保物价项目严格按物价局的规定和社保局核准的价格档次管理。

四、督促检查全院医疗保险制度的贯彻执行，及时给予技术方面的解释和处理。

每月自查医院社保病历和处方等医疗文书执行，将结果全院通报。

五、认真贯彻落实医保政策，严格监督执行首诊负责制和基本用药、基本技术、基本服务、合理收费的原则；防范医疗缺陷，提高医疗质量与医保政策的灵活应用。

六、负责全院医务人员医疗保险政策及相关知识宣传和培训工作。

七、指导____市住院医保、少儿医保门诊，农民工医保绑定工作事宜，负责并统计异地就医人员绑定工作事宜，负责社保患者门诊及住院转诊转院的管理及门诊费用报销审核工作。

八、积极配合市局、区社保分局领导对我院医保工作的检查，及时做出反馈意见，对上级检查医保违规行为及时修正；负责与街道社保管理部门的联络工作。

附2-1网上“医保办”共享浏览说明
1.为加强临床科室的联系与沟通，医保管理部在医院院内网络设立这个窗口；
2.内容有：法规政策、医保培训、医保通知、医保管理、药品目录、诊疗项目、科室反馈、少儿医保、征询意见、操作表格、其他资料等文档目录；
____只要科室有电脑，无论是内、外网络都可以设置在桌面，便于科室医务人员随时浏览，了解医保政策、新通知，医保管理、操作，诊疗项目、药品目录等信息；
4.科室人员不懂设置或已设置需要____的，请拿起致电信息科工作人员帮助贵科设置，或非____方式重新设置；
5.各文档目录内容，可以“阅读文件”和“复制文件”，但不可以“移动文件”1
或“删除文件”，或随意修改文件内容；
6.需要浏览“社保培训”内容，必须保证您的电脑____“____、e____e”操作工具，方能顺利浏览文档内容与互相学习；
7.科室反馈。

用于医保管理部每月检查科室运行病历、住院结算归档病历、门诊部医保医疗文书所存在的问题，向各科室反馈及传递信息用途，便于科室人员修改、补充、完善医疗文书所取依据之处。

8.各科室对医保管理部的工作有任何意见和建议，及对各文档中的资料有疑问，随时欢迎您在“征询意见”中留言，以便改进医保管理部的工作方式，提高工作质量，增进工作效率，更好地为大家服务。

医保办公室工作制度（二）
一、自觉遵守国家法律、法规，认真学习《____社会保险法》、《新工伤保险
条例》及本区域医保规定，时刻牢记。

以参保人员的利益为重，全心全意为参保人员服务。

二、负责医保政策、医保规定宣传，定期____科室人员学习医保政策及本区域医保通知
精神。

三、负责监管门诊、住院参保人员用药治疗情况，住院参保人员的病历、医嘱及费用清
单要求一致性，及时提醒、督促科室医师合理用药，合理检查，合理治疗。

四、参加医务处____每周一次医疗查房工作，查看住院医保病人合理用药及检查治疗情
况，并负责对住院医保病人进行身份、医疗卡、病历本对照抽查工作。

五、负责医保诊疗目录的代码匹配上传工作、医保药品目录代码匹配上传帮带工作、每
日医保数据上传对账工作以及医保相关事项。

六、负责我院参保病员医疗费用个人支付、统筹金支付和公补金支付核查对照工作，每
月向各区域医疗保险机构申请核拨上月份医疗费用事项。

七、按照我院医保管理规定，对各区域医疗保险剔除的部分医保费用，实行科室及人员
责任制，以促进医保管理为断完善。

八、负责与地方医疗保险机构的工作协调，____指导科室开展地方参保病人的就医管理。

医保及新农合人员在我院就医结报政策
一、城镇职工基本医疗
（一）住院结报：
1、起报线：____元，第二次住院起报线减半：____元；
2、结报比例：
3、一次性住院超过____天的，以____天为一个结算周期。

（二）普通门诊结报：
参保病人门诊起报标准____元，发生医疗费累计____元以内，可报____%，超过____元至____万元部分，在即可报____%，退休可报____%，____周岁以上人员可报____%；
____元万以上部分，以上人员均可报____%
（三）特殊病种门诊结报：
二、城镇居民基本医疗
（一）住院结报：
1、起报线：____元，第二次住院起报线为：____元；
2、结报比例：
3、一次性住院超过____元的，以____天为一个结算周期。

（二）普通门诊结报：
成年人、未成年人普通门诊首次参保结报____%，连续参保结报____%。

（三）意外伤害门诊结报：
未成年人意外伤害门诊医疗费用超过____元以支付____%，最高支付额以____元为限。

（四）特殊病种门诊结报：
成年人特殊病种门诊结报：____%；
未成年人特殊病种门诊结报。

____%。

三、新型渔农村合作医疗
（一）住院结报
1、起报线：____元，第二次住院起报线减半：____元；
2、结报比例：
3、一次性住院超过____元的，以____天为一个结算周期。

（二）普通门诊结报：
我院属新农合市级定点医院，暂不运行新农合普通门诊结算。

（三）特殊病种门诊结报：
1、起报线：____元，第二次特殊病种门诊费用结算取消起报线；
2、一次性特殊病种结算周期不超过____天。

医保办公室工作制度（三）
医疗保险科工作职责
1、在分管院长的领导下，全面负责本院医保管理工作并制定相应的管理制度、计划并及时汇报和进行总结；
2、检查临床各科医保管理制度的执行情况；对医保病人的医疗收费，严格按照目录规定的医疗收费标准执行；
3、掌握和了解医保病人的入院、出院标准，对医保病人的转诊、转院条件进行审核；
4、负责医保政策的宣传和解释；
5、负责和医保中心进行门诊费用核对；
6、负责将病人在医院发生的费用按相关规定草算或直算；
7、努力学习，刻苦钻研业务，掌握核算办法、核算比例及不予补偿及自付项目的范围，熟悉实施方案和各项制度；
8、对待门诊病员做到礼貌、热情服务。

遵守规章制度和劳动纪律；
9、完成院领导交办的其他工作。

医保奖惩制度
为了更好地贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做得更好，根据医保工作情况，特制定如下考评奖罚制度：
1、乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款____元；
2、杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款____元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励____元；
3、抗生素使用合理：不合理合使用药效相同的药物者；同时使用两种或两种以上昂贵抗生素；每例罚款____元；
4、出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款____元；
5、未及时开具诊断建议书，造成病人未经医保办审核住院的每例罚款____元，并承担相关责任；
6、住院病人满意度调查____%以上奖励____元。

7、将不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款____元。

医保领款人签字制度
1、对于直算患者补偿款由本院出纳发放。

2、医保补偿款原则上应由患者本人持有效证件（医保本、ic卡、____）及相关单据前往医保办公室进行核算后领取；
3、工作人员核对其医保本、ic卡和____无误后，由本人签字领取，并填写____号和联系电话；
4、患者本人因故不能签字，可在核对其相关证件后，以印鉴代替签字，并填写____号和联系电话；
5、患者本人因故不能亲自办理者，代领者需提供代领人____，并填写____号和联系电话。