第五章 运动再学习疗法

上肢主要技能(取决于臂和手的成分和 功能正常)
• 拿起、抓握和松开不同形状、大小、重量和质 地的物体 • 拿住并把物体从一个地方转移到另一个地方 • 在手中移动物体 • 为特定目的操作物体 • 坐位和站位时向各个方向够取物体 • 使用双手来完成特定任务 • 接扔物体的活动，要求对速度做出快速反应
脑卒中患者常见的问题
中枢神经系统损伤后，机体很快会在功能 方面或结构方面出现继发性或适应性改变。 如：肌力减弱，肌肉硬度增加，软组织长 度及柔韧性改变，关节腔脂肪组织增生，软骨 萎缩，韧带连接减弱，骨质疏松，有氧运动能 力减低，适应性行为出现，等等．
措施：肌力训练，软组织牵伸，控制肌肉 痉挛，限制不良的适应性运动行为，体能训 练．
口面部功能训练－功能训练
• 训练吞咽
–闭颌 –唇闭合 –舌运动 –抬高舌后1/3
• • • •
训练吃、喝 训练面部运动 改善呼吸控制 改善控制情感爆发
三、从仰卧到床边坐起
尽早坐起的意义 • 减轻后遗症，如软组织挛缩、感知觉和认知的 损害 • 降低继发合并症，如血栓形成、肺部感染 • 刺激觉醒中枢 • 防止“病患角色”行为 • 改善心态 此部分训练不必占用过多的时间
第三节 MRP对于脑卒中患者的应用 训练内容（七方面）
• • • • • • • 上肢功能训练 口面部功能训练 床边坐起训练 坐位平衡训练 站起和坐下训练 站立平衡训练 行走训练
训练步骤
1. 2. 3. 4. 动作分析，找出丧失的主要成分 练习缺失成分 练习有功能的活动－作业治疗 训练的转移－将学得运动转移到日常 生活的各个方面中
• 够物和平衡训练 • 操作和灵活性训练 • 双手训练 • 肌力训练 • 肩痛的预防 不能配戴使盂耾关节处于内旋位 的吊带
二、口面部功能训练－基本成分
• • • • 闭颌 闭唇 抬高舌后1/3以关闭口腔后部 抬高舌侧缘
口面部功能训练－主要问题
• • • • 吞咽困难 面部运动和表情不协调 缺乏感情控制 呼吸控制差
生物力学特点
• 坐位平衡
与任务特性和环境条件相关 包括运动前预先姿势调整能力，以 及运动中针对具体任务进行不断姿势调 整的能力。
直立坐位对线基本要点
双脚和双膝分开几寸 体重平均分配 屈双髋，双髋在双肩正上方 躯干伸展 双肩水平，头中立位
站立平衡 包括:静止站立时身体微小摆动运动前身体 的预先姿势调整 运动中姿势的不断调整。
训练指导
• • • • • 从仰卧到健侧卧 练习颈侧屈 从侧卧坐起 从床边坐躺下 将训练转移到日常生活中
四 、平衡
概述
• 平衡的维持和调整是通过身体节段间的动态相互作用而完成，它 与肌力、软组织柔韧性、关节活动范围、视觉、触觉、本体感觉、 前庭感觉以及运动特性和环境条件等密切相关。 • 包含三个水平，即：保持稳定的姿势，调整运动中的姿势，以及 当平衡受到预料或未预料的威胁时身体做出的快速反应。 • 各种自主运动中均包含平衡控制，如：坐位平衡、站立平衡、行 走平衡、站起和坐下平衡。
优化技能:
持物或交谈中进行 变换椅子高度和类型
改变速度，停在不同位臵
一组动作训练
五、行走
生物力学特点 • 独立行走所需的基本能力 • 独立平地行基本运动成分 站立相 摆动相 • 楼梯行走
脑卒中患者常见的问题
• 站立初期 踝关节背屈受限 膝关节屈曲受限
• 站立中期 膝关节伸展不充分 膝关节过伸 髋关节伸展和踝关节背屈受限，身体重心无法 前移越过支撑脚 骨盆向两侧过度平移
站立平衡训练内容
• • • • • • • • • 头和身体的运动 够物活动 单腿支撑 侧向行走 拾起物体 计算机反馈训练 优化技能 软组织牵伸 肌力训练
优化技能
• 拾物练习 ——将物体放在稳定极限外，不得不迈出一步 够物 ——增加物体的重量 ——增加物体的体积，要求两手同时进行 ——提供预料之外的突然事件 ——以不同的运动速度操作 ——减小支撑面，如：双脚并拢、一只脚在另 一只脚前面、单脚站立等
脑卒中患者常见的问题
• 支撑面过宽，腿或足呈外展外旋位。 • 重心移向健侧。 • 身体僵硬，运动中各节段间对线异常，如：坐位侧向 够物时躯干前屈代替侧屈；坐位够物时双脚移动代替 躯干相应节段的调整；站立向前够物时屈髋代替踝背 屈；站立侧向够物时躯干侧屈代替髋的侧向运动；站 立位身体轻微移动便失去平衡，表现为过早迈步；站 立失衡需要及时迈步时，又不能有效迈步，等等。 • 使用抬起上肢的方法维持平衡，或用手支撑或抓握支 撑物。 • 动作缓慢。 • 迈步困难，拖着脚行走。
• 迈步训练 ——站立位，重心放在健腿或患腿上，迈出另 一条腿至地面上的标记处，或迈上不同高度的台阶 ——单脚负重，另一只脚移动球
• 快速反应游戏 如：接球、抛球、拍球、用拍子击球 等游戏，必要时患者不得不迈出一步 • 增加环境的复杂性 ——在队里打球 ——在有障碍物的道路上行走 ——跨过不同大小的障碍
Bobath
Bruunstrom
PNF
Rood
理论基础
• NPT的主要理论假设
–脑控制的是运动而不是肌肉 –通过各种刺激可以改变或促进患者的运动模式 –CNS损伤后异常模式是高级中枢抑制性控制减弱 或丧失的结果 –脑损伤后的恢复遵循一定的运动发育顺序
理论基础
• 现代研究结论
–运动并非按模式进行，运动皮质对各个肌肉均 有相应控制 –运动控制不依赖反射，传入刺激及本体感觉亦 并不起关键作用 –运动控制的发展不一定由近向远，也并不一定 遵循发育顺序 –运动技能靠重复学习在脑中形成运动程序而获 得
易化模式与运动在学习的比较
1. 2. 3. 4. 正常运动模式 技巧获得 运动失控 功能恢复
第二节 MRP原理 一、上运动神经元损伤综合征
• 阳性特征：反射亢进，痉挛 • 阴性特征：无力，灵活性丧失 • 适应性特征：肌肉和结缔组织结构和功能改变 运动模式改变
适应性改变(adaptation changes)
从仰卧到床边坐起
生物力学特点： 从仰卧到侧卧
从侧卧到床边坐
脑卒中患者常见的问题
• • • • • • 患侧屈髋屈膝、肩屈曲、肩带前伸困难 不适当的代偿活动 不能用健手将患侧上肢被动地越过身体 颈部旋转、前屈代偿颈和躯干侧屈 用健手拉拽代偿躯干侧屈无力 用健腿钩拉患腿，将双腿移至床边，这 样坐起时重心易后移
站起和坐下
生物力学特点
• 起始位，踝背屈75o，站起最省力 • 根据下肢伸肌肌力调整座位高度，越高越易站起 • 躯干从直立位开始屈髋前倾，更好获得水平向前动量， 易于站起 • 站起时双膝双肩前移过足，然后再伸髋伸膝 • 伸展前期和伸展期之间无停顿，使水平向前动量迅速 转化为垂直向上动量，这样站起省力、流畅 • 具有一定的运动速度才会省力 • 坐下时下肢伸肌离心收缩，与站起不同，需特异性训 练 • 预防软组织适应性短缩，提高下肢肌肉的活性、力量 和协调性
一、上肢功能训练
神经系统对上肢运动的控制，如 肌力产生和关节活动的顺序、程度 等，与任务特性、所操作的物体、 环境条件以及操作者与物体间的距 离等密切相关。
手有效使用的先决条件
• 能够将手移到要进行活动的地方 • 能够看到并关注物体及环境特性 • 能够随着上肢的运动进行姿势调整 • 能够应用感觉信息，如视觉、触觉、 本体感觉、前庭觉等
• 站立后期 髋关节伸展不充分，膝屈曲和踝跖屈不能，使 得摆动前期准备受限。
• 摆动初期和中期 在摆动和脚趾离地时，膝屈曲受限在足趾离地 和摆动中期，髋屈曲受限，踝背屈受限 。
• 摆动后期 膝关节伸展和踝关节背屈受限，影响脚跟着地 和负重。
• 时间和空间上的适应性改变 步行速度降低 步幅长度或跨步长度缩短或不一致 步宽增加 双足支撑期延长 依靠手支撑
运动再学习疗法
以生物力学、运动学、神经学、行 为学等为基础，在强调病人主动参与的 前提下，以任务或功能为导向，按照科 学的运动技能获得方法对患者进行再教 育以恢复其运动功能。 特点: 主动性，科学性，针对性，实用 性，系统性．
知识回顾及比较：
运动Βιβλιοθήκη Baidu法
传统的 运动疗法 神经生理学 疗法（NPT） 运动再学习 方案（MRP） 补偿、替代 疗法
理论基础
• MRP的基本观点
–CNS损伤后脑功能重组的主要条件是目标具有功能性 –重获运动作业能力是一个学习过程 –治疗中应充分重视认知的重要性 –限制不必要的肌肉活动与激活较多的运动单位同等重要 –反馈对运动控制极为重要 –无论何种体位，平衡状态均是该体位下最节能的状态 –应综合各项科研成果指导运动学习
平衡的控制机制与任务活动和环境条 件高度相关。
正确站立位对线要点： • • • • • 双足分开几寸 髋于踝前方 肩正对髋 头平衡于水平的肩上 躯干直立
• 身体转移中的平衡 行走平衡 站起和坐下时的平衡控制
结论 • 任务和环境发生很小的变化，就能引起肌肉活 动模式的明显改变。 • 某一种任务的平衡机制不能向另一种机制的任 务转化，平衡机制具有高度的任务特异性。 • 只有进行功能特异性力量训练和在患者常处的 活动环境下的运动训练，才能使运动技巧恢复 到尽可能高的程度。 • 平衡能力作为各种活动的一部分，需要贯穿各 种活动的训练过程中。
训练指导 • 不能脱离有高度活动、环境特异性 活动而单独进行平衡训练，姿势调整具降 低脑卒中后产生的继发残损和适应性改变 • 不断优化平衡能力
坐位平衡训练内容 头和躯干的运动
够物活动
拾物训练 优化技能
优化技能
• • • • 增加可够到的距离 改变运动速度 减少大腿部位的支撑面积 增加物体的重量和体积，双上肢同时参 与活动 • 练习时间限制性活动，如：接球或拍球 • 将坐位平衡练习融入日常活动中，必要 时患侧上肢给与一定支持
• 增加任务导向性训练的强度
• 限制健肢并强迫使用患肢进行任务特异 性训练 • 双手练习
• 软组织牵伸
训练内容
• 软组织牵伸 指长屈肌，腕屈肌，拇指内收肌和指璞， 前臂旋前肌，盂耾关节内收、内旋肌。 • 诱发肌肉收缩 伸腕，前臂旋后，抓握力量的控制，诱发 肩周肌肉收缩，肩带上抬。 可配合肌电反馈和电刺激，若无主动 运动，电刺激同时最好加上意向性训练。
第五章 运动再学习疗法
（Motor Relearning Program，MRP）
内容
• • • 第一节 第二节 第三节 概述 原理和原则 脑卒中患者运动再学习方案
第一节
概述
运动学习（motor learning）
根据对正常人习得运动技能过程的充分认 识，通过分析与运动功能障碍相关的各种异常 表现或缺失成分，针对性地设计并引导患者主 动练习运动缺失成分和功能性活动，促进脑功 能重建，获得尽可能接近正常的运动技能。 “运动学习”相关理论和方法越来越广泛地 被应用到各种运动功能障碍的康复治疗中，尤 其是中枢神经系统损伤导致的运动功能障碍。
基本要点
站起
足后移 髋屈，躯干伸展前倾 膝前移 髋膝伸展 具有一定速度，无停顿
坐下
髋屈，躯干伸展前倾 膝前移 膝屈
脑卒中患者常见问题 健侧负重 重心前移不充分 颈、躯干屈曲代替屈髋 患脚摆放不当 缓慢，停顿
训练指导
• • • • • • 站起 坐下 软组织牵伸 诱发肌肉收缩 肌力训练 优化技能
• 臂：肩胛活动差，肩带降低；盂肱关节的肌肉 控制不良；过度屈肘、肩关节内旋和前臂旋前。
• 手：伸腕抓握困难；指间关节和掌指关节难以 进行小范围的屈伸控制；拇指外展、旋转障碍； 只能在屈腕时握持物体，或放开时过度伸拇指 及其他手指；当抓或拾起物体时，前臂有过度 旋前倾向；对指困难。
• 肩痛
训练指导
二、功能重建的机制
脑的可塑性 促进功能重建的因素
具体的而非抽象的训练项目或目标 反复强化 兴趣性 挑战性 社会交流性 醒觉程度 避免或减少损伤后的适应性改变
三、其他基本原则
• 限制不必要的肌肉过强收缩 • 应用反馈 • 调整重心：对线关系，与任务和环 境密切相关 • 创造学习和促进恢复的环境 • 训练要点
训练要点：
目标明确，难度合理，及时调整，增加复杂性 任务导向性训练 闭合性与开放性训练环境相结合 部分和整体训练密切配合 指令明确简练，以患者最易理解的方式 按运动技能学习过程设计方案 避免“习惯性弃用”和误用性训练 教育患者及其家属积极参与 训练具有计划性和持续性，患者学会自我监测