游艇驾照体检表
船员体检表
皮肤
脊柱
泌尿生殖器
浅表淋巴结
其他
检查意见：有无船员职业限制：有□ 无□：如有，请具体描述。
四肢
检查医生签名：
内科
血压 / mmhg 心律
脾脏
呼吸音
神经反射
心率 次/分 感觉
肝脏
肾脏
肠鸣音
呼吸频率 次/分钟
其他：
检查意见：有无船员职业限制：有□ 无□：如有，请具体描述。
肌力 平衡协调
心电图： 超声波检查（如适用）： 胸部X射线检查： 化验检查：
以下均由医生填写，涂改无效。
姓名:
性别： 年龄： 任职职务：
五官系统
裸眼远视力：左 右
Hale Waihona Puke 裸眼近视力：左 右色觉：
矫正远视力：左 右
裸眼近视力：左 右
暗适应：
视
野：左 右
听
力：左 右
有无复视：
语言：
其它：
检查意见：有无船员职业限制：有□ 无□：如有，请具体描述。
外科
检查医生签名：
身高 cm
体重 kg
甲状腺
检查医生签名： 检查医生签名： 检查医生签名：
检查医生签名：
附加检查：有无船员职业限制：有□ 无□：如有，请具体描述。
结论：
检查医生签名：
主检医师签名/日期：
（船员健康体检机构盖章）
船员体检表
原服务簿印刷号
船员信息变更情况
□住所□联系人□联系电话
旧版服务簿号码
服务资历
船名
职务
船舶或主机种类
航区
总吨和主机功率
上船任职日期
解职离船日期
船舶所有人
培训考试情况
海船船员熟悉和基本安全培训合格证印刷号
签发机关
签发日期
内河基本安全培训合格证印刷号
签发机关
签发日期
船员注册申请表
申请时间：年月日申请形式：NO：________________
姓名
汉语拼音
性别
近期直边
正面5厘米
免冠白底
彩色照片
身份证号码
出生日期
年月日
国籍
出生地点
文化程度
申请单位
单位电话
住所
联系人
联系电话
初次注册日期
注册类别
□内河□国内海船□国际海船
注册形式
□初次注册□注册变更□注销注册
服务簿
签发形式
船员专业外语考试合格证明编号
签发机关
签发日期Βιβλιοθήκη 附送材料：1、有效身份证件及其复印件
2、近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片2张
3、海船船员或内河船舶船员的基本安全培训合格证及其复印件
4、《海员体格检查表》或《内河船舶船员体检证明》
5、其它有关材料及其复印件（培训证明、遗失公告等）
6、申请注册国际航行船舶船员的，还应当提供船员专业外语考试合格证明及其复印件
7、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件
声明对以上填写内容的真实性负责。如有不实，愿意承担相应的责任。
申请人（个人）：（签名）单位经办人：（盖章）
换证体检说明
☆附表～换证体检指定医院说明：
☆体检要求：
a.在不同海事局办理证书，体检表格也不同，要用正确的表格体检，体检前不要吃早饭,带张2寸白底照片；
b.船员须在体检地地方海事局所指定的医院进行体检，详情请见附表；
c.须附血常规、尿常规、X线胸透、表面抗原、肝功能检查化验报告；40岁以上还应另附心电图和B超报告；大厨、服务生还应另附大便细菌培养检验报告；
d.医生结论要有体检合格/健康/各项检查无异常字样；
e.体检结论、照片上要盖医院公章，化验单要盖公章；
做好体检后尽快寄至公司：
地址：北京市东城区安定门东大街28号雍和大厦东楼C座806室
邮编：100007
联系电话：010-********
联系人：李曦、潘华鹏、王霞。
附录二海员体格检查表
检查日期：年月日检查医院盖章：
姓名
性别
照片
出生日期
出生地点
工作单位
职务
以下均由检查医师填写，涂改无效。
。
、五官系统（、）
医师签名（）:
电测听力：左右
裸眼视力：左右
辩色力
自然听力：左右
矫正视力：左右
暗适应
视野：水平度垂直度
立体视觉”
其他眼疾
语言能力
、外科（）
医院签名（）：
身高
体重
皮肤
脊柱
四肢
其他
、呼吸系统（）
呼吸音
胸部透视
职业禁忌症：
、消化系统（）
医师签名（）:
肝脏
脾脏
淋巴
甲状腺
型超声波检查：
职业禁忌症：
、心血管系统（）
医师签名（）:
血压：( )
心率次分钟
心电图
职业禁忌症：
、泌尿生殖系统（）
医师签名（）:
职业禁忌症：
、神经、精神系统（）
医师签名（）:
职业禁忌症：
化
验检
查
肝功能
表面抗原
尿常规
血常规
大便细菌培养
即往病史（以上各科医师均可询问并签名）
血型பைடு நூலகம்
医师结论：医师签名：
注：、应附肝功、表面抗原、尿常规、血常规、线胸逶检查报告。
、从事船上厨工、服务员、管事、木匠工作者，还应附大便细菌培养检验报告。
、心电、超检查仅限于有症状或年龄满岁的男性和满岁的女性。
、“医师签名”栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。
船 员 体 格 检 查 表
船员体格检查表2、从事船上厨工、服务员、管事、木匠工作、还应附大便细菌培养检验报告。
3、心电、B超检查仅限于有症状或病史，或者年龄满40岁的男性和满35岁的女性。
4、“医师签名”栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。
大连港医院简介大连港医院是一所具有50多年历史、有300张床位的综合性二级甲等医院，拥有心血管、肿瘤、消化、骨科、普外、泌尿、神经、呼吸、口腔、小儿、妇科、皮肤、中医、眼科、针灸、耳鼻喉、软伤科、疼痛科、理疗、血液净化、人工肾等20多个专业学科。
特别是以心血管、肿瘤、创伤、小儿骨科、肛肠、糖尿病为龙头的重点专科，技术力量雄厚，汇集了大连市、北京等地的一批优秀专家，医疗服务质量处于大连市领先水平。
诸多医疗项目业已大三级甲等医院水平，是基本医疗保险、离休干部医保、市工伤抢救定点医院。
医院具备完善辅助检测手段，如美国全身螺旋CT、美国钼铑双靶乳腺机、LOGIQ500型全自动多功能彩超、日本400型全自动生化分析仪、微生物分析系统、人工肾以及各类纤维内窥镜等世界先进设备。
为减轻就诊患者的负担，医院还推出了免收挂号费、一切辅助检查项目优惠10%以及门槛费从优等政策。
医院还辖有新港医院、寺儿沟门诊、枫林卫生所、甘井子卫生所等。
医院体检中心承担全套健康体检、妇女生殖健康体检、男性生殖健康体检、特殊工种体检、单位招工体检、船员体检，并推出精美健康体检卡，可为每一位体检者量身定做不同结构的体检套餐。
实行全程导诊、免费早餐、建立电子档案、专家健康指导等多种服务承诺。
小小健康体检卡是儿女孝敬父母、朋友互赠情谊的时尚表达方式。
体检医生全部副主任医师以上职称，临床经验丰富，态度和蔼，言语文明，耐心细致，确保体检质量，发现问题及时诊治；专业医生出据诊断报告，并以相应的健康指导。
大连港医院是广大船员的体检之家，我们可根据您的时间安排，随到随检，实行全程导诊服务，当天可出具诊断报告（除大便培养外）。
海员船员体格检查表
以下均由检查医师填写，涂改无效。The following items to be filled by doctors, on alternation.
1.五官系统(eyes, ears ability of speech)
医师签名(Signature of doctor):
电测听力:左右
海员体格检查表
MEDICAL EXAMINATION BILL FOR SEAFARERS
检查日期：年月日体检医院盖章：
姓名Name
性别
Sex
照片
出生日期（此栏填写身份证号码）
出生地点
Date of birth
Place of birth
Photograph
工作单位Name of shipowner
呼吸音
胸部x透视
职业禁忌症:
4.消化系统(digestive system)
医师签名(Signature of doctor):
肝脏
脾脏
淋巴
甲状腺
B型超声波检查：
职业禁忌症:
5.心血管系统(heart and blood system)
医师签名(Signature of doctor):
血压:/ Kpa( / mmHg)
心率次/分钟
心电图
职业禁忌症:
6.泌尿生殖系统(urinary & genital system)
医师签名(Signature of doctor):
职业禁忌症:
7.神经、精神系统(nervous & tor):
职业禁忌症:
化验检查
4、"医师签名"栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。
内河船员体格检查表
伤寒病菌：阳性□阴性□
霍乱病菌：阳性□阴性□
既往病史（以上各科医师均可询问并签名）
医师签名：
医师结论（未经相应医师签名，无效）
该船员符合□（不符合□）《内河船员体检要求》对其所申请等级和部门的要求。
医师签名：
注：1、应附表面抗原、谷丙转氨酶、伤寒病菌、霍乱病菌检验报告。
2、表中□适用者√，打不适用者打×，不得留空。
3、“医师签名册”栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。
0.5、1.0、2.0 K H频段上最小损失dB
3.0、4.0、6.0KH频段上最小损失dB
3、心血管系统
医师签名
血压
收缩压：舒张压：
职业禁忌症：
4、呼吸系统
医师签名
职业禁忌症：
5、神经、精神系统
医师签名
职业禁忌症：
6、肿瘤
医师签名
职业禁忌症：
7、传染病
医师签名
职业禁忌症：
化验检查
表面抗原：阳性□阴性□
GD3Z068
内河船员体格检查表
体检日期：年月日体检医院：（公章）
姓名
性别
出生日期近期直边５厘米免来自白底彩照照片身份证号码
工作单位
申请部门
甲板部□轮机部□其他□
以下均由检查医师填写，涂改无效。
1、四肢
医师签名
2、五官系统
医师签名
裸眼视力：左右
色觉：
语言能力
矫正视力：左右
暗适应：有夜盲症□无夜盲症□
听力
海员体格检查表
1.五官系统（eyes,ears ability of speech）
医师签名(Signanture of doctor)
电测听力:左右
裸眼视力:左右
辩色力
自然听力:左右
矫正视力:左右
4.消化系统(digestive system)
医师签名（(Signanture of doctor)
肝脏
脾脏
淋巴
甲状腺B型超声波检查：
职业禁忌症：
5.心血管系统（heart and blood system）
医师签名（(Signanture of doctor)
血压：/ Kpa(_ / mmHg)
验
检
查
肝功能
表面抗原
尿常规
血常规
大便细菌培养
既往病史（各科医师均可询问并签名）：
血型
医师结论：医生签名：
注：1、应附肝功、表面抗原、尿常规、血常规X线索登检验报告。
2、从事船上厨工、服务员、管事、木匠工作者，还应附大便细菌培养检验报告。
3、心电、B超检查仅限于有症状或病史，或者年龄满40岁的男性和满35岁的女性。
暗适应
视野:水平度/垂直度
立体视觉“
其它眼疾
语言能力：
2.外科（Surgical deparment）
医师签名（Sinature of doctor）:
身高
体重
皮肤
பைடு நூலகம்脊柱
四肢
其他：
3.呼吸系统（respiratory system）
医师签名（Sinature of doctor）
游艇驾驶员适任证书考试、评估和发证申请表.
姓
名
中文出生日期相片源自（近期直边正面二寸免冠白底彩色证件照片)
拼音／英文
性 别
身份证号码
出 生 地
护照号码
国 籍
申请类型
请在□内打√：□考试发证 □再有效 □遗失，毁损补办
□持有其他适任证书换证
原持证书种类、编号、适用的航区、发证日期、发证机关
成
绩
登
记
理论考试
初考
4、“医师签名”栏内必须经相应的医师签名，体检医师必须盖公章，否则无效。
5、体检指定医院：中大五院，人民医院，第二人民医院（拱北医院）
肝功能
表面抗原
尿常规
血常规
大便细菌培养
即往病史（以上各科医师均可询问并签名）：
血型
医师结论：
医师签名：
注：1、应附肝功、表面抗原、尿常规、血常规、X线胸透检验报告。
2、从事船上厨工、服务员、管事、木匠工作者，还应附大便细菌培养检验报告。
3、心电、B超检查仅限于有症状或病史、或者年龄满40岁的男性和满35岁的女性。
补考一
补考二
补考三
成绩
登分人
评估
初考
补考一
补考二
补考三
成绩
登分人
安全记录
申请人声明
以上所有内容和申请资料真实无误，没有违反我国法律、法规、规章以及海事行政管理规定的情况，如有弄虚作假，愿意承担一切后果。
申请人（个人签名或单位盖章）：
年 月 日
发
证
审
批
意
见
一审人：
日期：
二审人：
日期：
批准人：
日期：
发
证
2019最新版机动车驾驶人身体条件证明-医院驾驶证体检表.docx
精品文档附件 2机动车驾驶人身体条件证明姓 名 性别出生日期国 籍申身份证号码请明名称申 人已具有的请申 请 /信 车 型 代 号档案编号准 驾人 息邮寄联系电话填 地址报本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况照片事 申 □器质性心脏病□癫 痫□美尼尔氏症□眩 晕项告□癔病□震颤麻痹□精神病□痴 呆事 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病项□三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。
红绿色盲身高 (cm)辨色力□有 □无 （医疗机构章）视左眼单眼视力障碍 优眼水平视野□是□否是否矫正力□是□否 医右眼□是□否年月 日疗机左耳运动功能障碍构佩戴助听装置听躯干和颈部填 力□是□否 右耳□有□无写事项左上肢左下肢上下肢右下肢肢右上肢双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否 能够自主坐立□是□否申请方式□本人申请□委托代理申请姓名身份证明号码名称委托代理人信息联系地址电话.精品文档申请人签字：医生签字：代理人签字：填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。
二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。
三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。
其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。
“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。
申请机动车驾驶证的身体条件按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第 123 号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为 155 厘米以上。
申请中型客车准驾车型的，身高为 150 厘米以上；2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表 5.0以上。
2019版驾驶员体检表
2021版驾驶员体检表
附件2
灵巧车驾驶人身体条件证明
姓名性别出寿辰期国籍
申身份证
号码
请明名称
人
申请 /已拥有的
申信档案编号
准驾车型代号
请息
邮寄
人联系
地址
填
报自己如实申告□拥有□不拥有以下疾病也许情况
事□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕照片项申□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆
告□影响肢体活动的神经系统疾病等阻拦安全驾驶疾病
事□三年内有吸食、注射毒道德为也许清除逼迫隔断戒毒措施未满三年，也许长远服用
项依
赖性精神药品成瘾还没有戒除
上述申告为自己真切情况和真切意思表示，若是不真切自己自觉担当相应的法律责任。
红绿色盲
身高 (cm)辨色力
左眼
视力可否更正
右眼
医
疗听左耳
机佩戴助听装置躯干和颈部构
力□是□否右耳
填
写
事左上肢
项
上
下肢肢
右上肢
申请方式□自己申请□委托
身份证明
姓名
名称
委托代理人信息
□有□无
〔医疗机构章〕
□是□否
□是□否年月日
运动功能阻拦
□有□无
左下肢
右下肢
双下肢缺失也许丧失运动功能阻拦是
否能够自主坐立□是□否
代理申请
号码
医代申请人签字：生理
签人。
《海船船员体检表》体检标准表
《中华人民共和国海船船员健康证书管理办法》和《海船船员健康检查要求》已相继于2012年4月有效实施国内规则和相关管理办法，从10月1日起，海船船员申请注册和办理证书时，其健康条件号）的规定要求，并使用新的《海船船员体检表》。
另附《海船船员健康检查要求》及《海船船员体检表》如下：海船船员健康检查表Seafarers Medical Examination Form姓名/ Name：性别/ Sex：任职岗位/Rank：出生日期/Date of Birth：国籍/Nationality:身份证号码/护照号码ID No. / Passport No.：联系电话/Tel. No.：新签发健康证书号码Number of new medical certificate:图A.1体检须知：1．体检应在海事管理机构认可的海船船员健康体检机构进行。
2．体检者应携带有效的身份证件。
3．体检前两天禁止饮酒，体检前一天晚8点后禁止饮食。
4．海船船员健康检查必须按照本表所列项目进行，不得减项。
主检医师填写检查结果要规范，结论栏如不合格，简要说明原因。
5．血常规、尿常规、肝功能、血糖、血型、胸部X线检查、心电图为基本检查项目，体检医师根据6. 超声波检查仅限于有症状或病史者，或者年满40岁的男性和年满35岁的女性。
7. 有船员职业限制和禁忌证症状的需进行相关检查。
8．腹部超声波检查项目包括肝、胆、胰、脾、双肾，妇科超声波检查项目包括子宫、双侧附件。
9. 健康检查表应附血常规、尿常规、肝功能、血糖、血型、胸部X光检查、心电图、超声波检查、告；“主检医师签名”栏内必须经相应的医师签名，船员健康体检机构必须盖公章，否则无效。
10．海船船员健康体检机构、船员服务机构、船员用人单位、海事管理机构应对船员医学隐私予以保11．船员应向海船船员健康体检机构提供真实的医学信息。
图A.2海船船员健康检查记录检查日期：年月日1.是否有下列情况：有∨没有×1.1眼科疾病/视力障碍□ 1.17睡眠障碍1.2高血压□ 1.18吸烟史1.3心脏/血管疾病□ 1.19手术史1.4心脏手术□ 1.20晕厥史1.5静脉系统疾病□ 1.21昏迷史1.6肺部疾病□ 1.22精神系统1.7血液病□ 1.23抑郁症1.8糖尿病/甲状腺疾病□ 1.24自杀倾向1.9消化系统疾病□ 1.25记忆障碍1.10泌尿系统疾病□ 1.26平衡障碍1.11皮肤病□ 1.27严重头1.12过敏性疾病□ 1.28五官疾病1.13传染病□ 1.29骨折、1.14疝气□ 1.30肿瘤1.15生殖系统疾病□ 1.31夜游症1.16妊娠□ 1.32其他疾(以上内容由船员本人在体检前填写完成)2.本人声明：以上填写内容真实。
船员体检表格
船员体检表格姓名: ________________________ 性别: __________ 年龄: _________ 身份证号: _____________________体征检查身高: ________cm 体重: _________kg 血压: ________/_________mmHg皮肤: _____________________________淋巴结: ___________________________心脏: _____________________________肺部: _____________________________腹部: _____________________________骨骼: _____________________________神经系统: ___________________________生化指标检查血糖: _________ mmol/L肝功: AST: _________ U/L ALT: _________ U/L肾功能: 尿素: _________ mmol/L 肌酐: _________ umol/L电解质: Na: _________ mmol/L K: _________ mmol/L Cl: _________ mmol/L病史调查是否有心血管疾病史或家族史? 是/ 否是否有呼吸系统疾病史或家族史? 是/ 否是否有消化系统疾病史或家族史? 是/ 否是否有肝脏或肾脏疾病史或家族史? 是/ 否是否有神经系统疾病史或家族史? 是/ 否是否曾患有传染性疾病? 是/ 否是否有药物过敏史或其他过敏史? 是/ 否是否有手术史或外伤史? 是/ 否备注: _______________________________________________________________________________ ___________此表格供船员进行体检时使用，用于了解船员的身体状况和健康状况，及时发现可能存在的潜在健康问题，提高船员健康保障水平，保证航行安全。
2022淮安航道管理处体检表
2022淮安航道管理处体检表
淮安航道管理处体检表自今年开始，引起了关于体检的不同的话题。
绝大多数航道管理人
员都知道,淮安航道管理处体检表是淮安航道管理处针对航道管理人员进行体检考核的重
要标准。
，根据淮安航道管理处体检表，包括体检要点、体检程序、体检标准等内容。
首先，要点
包括身高、体重、血压、视力、心电图五项，或者补充大便常规、尿常规、血常规、肝功能、肾功能等指标。
其次，体检程序需要先了解被检测者的身体基础情况和身心发展状况，然后进行精神状况评定和体检考核，评估精神状态和身体指标，对其成绩进行考核和评价，最终提交诊断结果。
最后，体检标准中有空气中PM2.5、O3、二氧化硫、二氧化氮、烟花爆竹等环境污染物的检验，也有植物和动物检测，还有职业危害因素等。
总而言之，淮安航道管理处体检表的内容丰富多样，即能检测职业卫生因素，又能检测环
境因素，是对航道管理人员进行体检考核的重要标准。
它严格要求航道管理人员在航道管
理和保全中通过体检考核，及早发现疾病，让航道管理人员健康上岗。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
申请人填报事项
申请人信息
姓名
性别
出生日期
国籍
身份证明名称
号码
申告事项
本人如实申告具有√下列疾病或者情况
照片
□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
签名：
医
疗
机
构
填
写
事
项
辨色力
（医疗机
构盖章）
视力
左眼:
是否矫正
□是□否
右眼:
□是□否
年月日
听力
左耳:
上肢
左上肢:
右耳:
右上肢:
口:
右下肢:
医师结论
医师签名
备注：游艇操作人员身体条件要求：
1、两眼矫正视力达到对数视力表4.9以上；
2、无色盲、色弱；
3、两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向；
4、口头表达无障碍；
5、四肢无运动功能性障碍。