华法林致出血病例分析
华法林致出血病例分析
患者出院后定期随访，PT、INR均恢复正常范围。
02 华法林概述
药物作用机制
抑制维生素K在肝脏细胞内还原 为凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，抑 制肝脏细胞的合成凝血因子Ⅱ、 Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，延长凝血酶原时间
。
通过抑制维生素K的吸收和还原 ，阻断参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ 、Ⅹ的谷氨酸残基在羧化酶的羧 化，使这些凝血因子缺乏活性。
华法林致出血病例分析
2023-11-10
目录
• 病例介绍 • 华法林概述 • 病例分析 • 华法林使用建议 • 相关文献综述
01 病例介绍
患者基本信息
患者姓名：张三
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年龄：65岁
性别：男
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身高：170cm
体重：70kg
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既往病史：二尖瓣置换术后，长期服用华法林抗凝治疗
诊疗过程
出血处理措施
停药观察
一旦发现患者有出血倾向，立即暂停华法林 使用，观察出血情况。
补充凝血因子
对于严重出血的患者，可补充凝血因子，以 帮助止血。
压迫止血
对于轻微出血，可采用压迫止血的方法，如 局部加压包扎或冰敷等。
就医建议
若出血严重或持续时间较长，建议立即就医 ，接受专业医生的诊断和治疗。
05 相关文献综述
增加维生素K依赖性蛋白C、蛋白 S、蛋白A的半衰期，并降低其活
性。
华法林的应用范围
预防血栓形成
用于预防心脏瓣膜置换术后血栓形成，以及预防或治疗深静 脉血栓形成。
抗凝治疗
用于治疗血栓栓塞性疾病，如肺栓塞、深静脉血栓等。
华法林的副作用
出血
华法林最常见的副作用是出血，可能 表现为皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血 等。
1例内瘘不畅服华法林并发出血患者的护理
1例内瘘不畅服华法林并发出血患者的护理【摘要】：总结1例维持性血透内瘘不畅服用华法林并发右下肢出血患者的护理。
护理重点为：医护人员及时分析出血的原因，严密监测患者出凝血功能，观察血肿吸收情况和变化，有无其他部位的出血；早期选择无肝素透析治疗；用新鲜的马铃薯切成片敷在淤血处，促进瘀斑消散；早期尽量卧床为主，勿用力咳嗽及排便，防止再次出血的发生，抬高下肢，以防止下肢血栓形成；饮食上宜避免富含vk1食物的摄入；做好右下肢疼痛和局部皮肤的护理；控制肺部感染，指导患者有效咳嗽避免加重出血；预防下肢血栓的形成：患者早期双下肢制动，每班用皮尺测腿围，观察左右腿大小；患者右腹股沟及右侧腰背大片瘀斑，耐心向患者宣教，消除患者焦虑心理；加强用药护理的宣教，向患者解释药物作用，用法及副作用，主管护士反复宣教，出院时再次强调服用该药物的注意事项，并给予华法林药物宣教单，老年人因对华法林特别敏感，易诱发出血，因此更要求定时复查凝血功能，让患者参与到自己的治疗中来。
患者10天右腹股沟及右侧腰背大片瘀斑消退无扩大，体温正常，继续透析治疗。
【关键词】内瘘不畅；华法林；出血；护理1 病例简介：患者，男，63岁。
有慢性肾病病史30年，8年前发展至终末期肾病，行血液透析治疗，每周3次，每次4小时。
因内瘘流量低，于1年前口服华法林抗凝治疗，服药后半年复查凝血功能无殊，后半年未再复查。
患者因内瘘流量不佳一直右颈长期管血透治疗。
5天前出现发热，最高体温40.5℃，有咳嗽，至我院予以抗炎治疗，治疗后仍有发热，咳嗽，夜间较剧。
3天前起右下肢突发浮肿，疼痛明显，疼痛评分4分，大腿前侧感发麻，右侧腹股沟处及右侧腰背部可见15*7㎝大小瘀斑，活动受限，至我院急诊查pt：83.3秒，inr：6.31，血红蛋白73g/l，螺旋ct示右侧髂窝及腹股沟低密度影，予舒普深抗感染及输血治疗后，目前血红蛋白55g/l。
转入我科继续舒普深抗炎，叶酸、力蜚能、益比奥纠正贫血，开同营养支持，无肝素透析治疗，待右下肢瘀斑减小，血红蛋白无下降后改为低分子肝素透析治疗，出院时血红蛋白65g/l，复查ct血肿较前减小，肺部感染及出血情况控制后出院。
阿司匹林和华法林合用出血的原因
阿司匹林和华法林合用出血的原因阿司匹林和华法林合用出血的原因，这可是一个让人头疼的问题。
你知道吗，有时候我们吃了阿司匹林，然后再吃华法林，就会突然出现一些奇怪的症状，比如说牙龈出血、鼻孔流血等等。
这是因为阿司匹林和华法林都有抗凝血的作用，它们可以让我们的身体不再那么容易出血。
但是如果同时使用这两种药物，就会产生一种叫做“相互作用”的现象，导致我们的血液变得更加稀薄，从而增加了出血的风险。
为什么阿司匹林和华法林会产生这种相互作用呢？其实原因很简单，就是因为它们都是抗凝血药物。
阿司匹林是一种非甾体抗炎药，它可以抑制前列腺素的合成，从而减少血小板的聚集和凝集。
而华法林则是一种口服抗凝剂，它可以通过抑制维生素K的
合成来减缓血液凝固的速度。
虽然它们的作用机制不同，但是它们都可以降低血液的凝固能力，从而导致出血的风险增加。
如果我们需要同时使用阿司匹林和华法林怎么办呢？这时候我们就需要遵循一些注意事项了。
一定要听从医生的建议，按照医嘱用药。
在用药期间要注意观察自己的身体状况，特别是注意出血的症状。
如果发现自己出现了牙龈出血、鼻孔流血等情况，一定要及时告诉医生。
在用药期间要避免剧烈运动、饮酒等可能会增加出血风险的行为。
阿司匹林和华法林合用出血的原因是由于它们都有抗凝血的作用。
虽然这两种药物可以有效地治疗一些疾病，但是在使用过程中也需要注意一些事项，以免出现不良反应。
希望大家都能够健康地使用药物，远离病痛的困扰！。
华法林致出血病例分析
老年人由于血管弹性下降、血管壁变薄，对华法林的抗凝作用更加敏感，出血风 险增加。
合并疾病
高血压、糖尿病、肝硬化等慢性疾病可能影响血管健康，增加出血风险。同时， 这些疾病可能需要联合用药，与华法林相互作用可能影响抗凝效果。
05
病例中患者的出血情况分析
患者出血的症状与体征
症状
患者表现出明显的出血症状，如皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出 血等。
疗效个体差异大，需密切监测 凝血指标。
华法林的适应症与禁忌症
适应症
预防和治疗血栓栓塞性疾病，如 深静脉血栓、肺栓塞、脑卒中等 。
禁忌症
严重出血倾向、活动性溃疡、严 重肝肾功能不全、过敏等。
03
病例中患者的用药情况
患者的用药过程
患者开始服用华法林的时间、 剂量及服用方式。
患者是否遵循医生的建议，按 时按量服用药物。
华法林致出血的治疗方法与效果评估
停用华法林
一旦确诊为华法林致出血，应 立即停用华法林，并采取止血
措施。
输血治疗
对于严重出血的患者，如出现 贫血、休克等症状，应及时输 注红细胞、血浆等血液制品。
补充维生素K
给予患者维生素K静滴，以迅速 提高凝血酶原浓度，控制出血 。
效果评估
治疗过程中应密切观察患者的 症状、体征及实验室检查结果 ，评估治疗效果，及时调整治
02
华法林的药理作用
华法林的药理机制
01
抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝 血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，从而发 挥抗凝作用。
02
通过干扰花生四烯酸和环氧化物 水解酶的活性，抑制血小板聚集 ，发挥抗栓作用。
华法林的药效学特点
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1例华法林联合卡培他滨致结肠癌患者消化道出血病例分析
1例华法林联合卡培他滨致结肠癌患者消化道出血病例分析袁晓刚，高 攀，杨彦伟（河南大学第一附属医院，河南开封 475001）[摘要] 1例50岁女性患者，因诊断肺栓塞及结肠癌肝转移，15 d前开始口服华法林钠片3 mg，qd，并于8 d前口服卡培他滨片1 g，bid。
此次为接受进一步治疗入我院。
入院时检测患者国际标准化比值（INR）3.41，临床药师建议将华法林钠片剂量减至2.25 mg，qd，并密切监测INR值。
入院第5天复查INR 4.56，夜间出现消化道出血。
经停用华法林，给予维生素K1，输注红细胞、血浆等对症治疗后，患者出血停止。
后调整抗凝方案为达肝素钠5000 iu，皮下注射，bid，患者未再发生出血症状。
[关键词] 华法林；卡培他滨；药物相互作用；药学监护[中图分类号] R969.4；R973 [文献标识码] A [文章编号] 1672 – 8157(2019)06 – 0351 – 03 A case analysis of gastrointestinal bleeding induced by capecitabine and warfarin in a patient with colon cancerYUAN Xiao-gang, GAO Pan, YANG Yan-wei(The First Affiliated Hospital of Henan University, Kaifeng 475001, China) [ABSTRACT] A 50-year-old female patient took warfarin (3 mg, qd) 15 days ago for pulmonary embolism and capecitabine (1 g, bid) 8 days ago for recurrent colorectal liver metastases. The patient was admitted to the hospital for further treatment. After admission, the lab results showed that the international normalized ratio (INR) value was 3.41, and pharmacists suggested reducing the dose of warfarin to 2.25 mg once daily and continuing monitoring INR closely. The INR increased to 4.56 on the 5th day after admission and the patient developed serious gastrointestinal bleeding at that night. Warfarin was withdrawn immediately. Bleeding stopped gradually after administration of fresh plasma, red blood cell and vitamin K1. And then warfarin was replaced with dalteparin sodium injection (5000 iu, sc, bid) and there was no bleeding event again.[KEY WORDS] Warfarin; Capecitabine; Drug interaction; Pharmaceutical care肿瘤患者是血栓形成的高危人群，据统计肿瘤患者静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）发生率为非肿瘤患者4 ~ 7倍[1]。
华法林致自发性小肠壁内血肿误诊分析并文献复习
华法林致自发性小肠壁内血肿误诊分析并文献复习【关键词】血肿；小肠；华法林华法林为双香豆素类口服抗凝药，治疗窗口小且个体差异较大，主要的不良反应是出血，如鼻、牙龈、泌尿系等部位出血，自发性小肠壁内血肿(spontaneous intramural small bowel hematoma，SISBH)较罕见，国内外鲜有报道[1]。
华法林所致SISBH可并发肠梗阻、肠套叠，甚至肠坏死等急腹症，严重者可危及生命[2]。
现笔者对１例病变进行分析其临床及影像表现，并复习文献资料学习，旨在总结其临床及影像特征，提高对本疾病的认识，做到早诊断、早治疗，避免不必要的手术探查及肠段切除术。
1.临床资料患者，男，86 岁，因“脐周疼痛伴腹泻 3 d，加重伴便血1d”入院。
查体：腹部稍膨隆，腹肌稍紧张，有压痛，反跳痛，左下腹较剧烈，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。
既往因冠心病、房颤口服华法林抗凝治疗20天；10年前因肠套叠行回盲部切除术。
入院急查血常规：血红蛋白(HGB)134g/L，白细胞计数7.8×10^9/L，中性粒细胞百分比78.2%。
凝血四项：凝血酶原标准化比值（INR）15.17(正常参考值0.8～1.5)，活化部分凝血活酶时间（APTT)106.0 s(正常参考值28～41 s)，凝血酶原时间(PT)139.4 s(正常参考值11.5～14.5s)。
1.CT表现原发征象：CT示左下腹两段小肠壁呈环形、弥漫性均匀中度增厚(图1),较厚处约1.5cm，空回肠均可见累及，累及长度分别约22cm、20cm；肠壁密度增高，平均CT值为38.2HU(33.0～43.4HU），肠壁密度以全层增高为主，局部黏膜下层密度增高明显，肠管垂直切面可见同心圆(图2)。
增强CT扫描肠壁病变处黏膜层和浆膜层明显强化，肠壁中间无明显强化，肠壁分层显示更加清晰，肠管垂直切面呈“靶征”，门静脉期最清晰(图3)。
继发征象：病变处肠腔不同程度狭窄，病变近端肠管积液、积气，可见气液平，部分肠腔轻度扩张(约 3.1cm)(图1,4)。
华法林生育成功案例
华法林生育成功案例
华法林引起的出血风险不容忽视，报道文献也较多，近期有一例患者因下肢深静脉血栓在当地乡镇卫生院使用华法林抗凝治疗引起下肢皮下出血，血红蛋白只剩5克多，原因就是不愿定期复查抽血化验，期间有鼻出血一次，未重视。
还有有一患者正处于例假期同时伴有下肢深静脉血栓，同时伴有子宫内膜异位症，以前做过子宫内膜异位症手术，在使用华法林期间盆腔大量出血。
我们需要注意的就是不要因为麻烦就不去做，一定要定期的复查，按医生的医嘱去做，不然一旦出现后果有的是不能挽回的。
1例华法林和双氯芬酸钠联用诱发消化道出血的病例分析
1例华法林和双氯芬酸钠联用诱发消化道出血的病例分析摘要患者，男，82岁，因“反复心悸15年，加重10余天”入院。
患者15年前无明显诱因，反复出现心慌、心悸，劳累及受凉后加重。
近10余天来，无明显诱因心悸加重，时伴双下肢疼痛，活动受限。
既往史：无特殊。
入院诊断：心房颤动。
2、诊疗过程患者入院后给予阿司匹林、曲美他嗪、比索洛尔、双氯芬酸钠、银杏叶提取物治疗。
后心脏彩超示：左房近左心耳处附壁血栓形成。
故停用阿司匹林，加用华法林 3mg/d抗血栓治疗，查INR:1.07；三天后查INR：2.28；六天后查INR：4.84，即停用华法林。
第八天患者出现消化道出血，查INR4.4。
给予VitK1 5mg口服拮抗，停用双氯芬酸钠并予对症治疗后查INR1.49，病情好转出院。
3、分析讨论老年人由于自身消化道的保护机制随着年龄的增长而减弱，即使轻度的黏膜侵袭因素也可引发溃疡[1]。
老年人胃肠蠕动差，双氯芬酸钠在胃液中过早、过量释放，局部药物发生蓄积，促使黏膜屏障受损而引发糜烂溃疡，同时抑制血小板聚集及肝脏凝血酶原功能，易导致消化道出血。
因此，建议对需要长时间用药的患者及老年患者，最好加用胃黏膜保护剂和抗酸药，以降低不良反应的发生率[2]。
双氯芬酸钠与肝素、双香豆素等抗凝药及血小板聚集抑制药同用时有增加出血的危险，华法林属于香豆素类，和许多药物互相影响，开始应用或停用其他药物时往往需要调整华法林的剂量。
因此，使用华法林必须监测国际正常化比值(INR)以调整用药剂量。
初始剂量建议为3mg，＞75岁的老年人和出血倾向的高危患者应从2mg开始口服1次/d[4]。
越是高龄的患者口服华法林的出血风险越高，但抗凝治疗的获益越大，获益超过风险。
对高龄房颤患者研究结果提示低强度的华法林抗凝INR 1.5～2.0，在达到较好预防脑卒中作用的同时更增加了其安全性。
80岁及以上房颤患者服用华法林，将INR在控制在1.5～2.0是安全的[5]。
齐鲁医学华法林致出血病例分析.pptx
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诊疗经过
经上述处理患者头晕、乏力症状有 减轻，精神改善，皮肤瘀斑无增加，小 便正常。
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诊疗经过
8月13日抽血复查 血常规：WBC7.40X109/L，HCT18.2%，
HB65g/L， PLT175X109/L，N56.8%。 肾功能：BUN13.2mmol/L ， CREA65umol/L。 电解质恢复正常。 凝血功能： 正常 PT13.0秒，INR1.11，
肾功能：BUN17.71mmol/L， CREA117.1umol/L，UA498.8umol/L 。
电解质：K+ 5.79mmol/L CL 108.2mmol/L 。 心肌酶正常。 钠尿肽：1800 pg/ml。
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诊疗经过
凝血常规：PT、INR、APTT连续测定三次均 无法测得，Fbg 3.151g/L，TT11.9秒。
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诊疗经过
从而推测患者在服用华法林，考虑出血 为华法林过量所致，建议转科治疗。经 患者及家属同意后于8月18日转入心内科。
入我科后继续扩冠，制酸护胃，抗心肌 重塑，护心，并利尿、强心抗心力衰竭， 控制心室率等治疗，并拟抽血复查血常 规、凝血功能等。
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既往史
有“高血压病”20余年 2011年8月因左侧肢体麻木乏力在神经内
科明确诊断为“脑梗塞” 1986年因左眼外伤导致左眼失明
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既往史
2011年1月因 “冠心病（缺血性心 肌病型 心绞痛型） 不稳定性心绞痛” 在我科住院治疗。期间行冠脉造影示： 右冠状动脉优势型，左主干及回旋支无 狭窄，前降支中段有一99%狭窄，右冠中 段闭塞。在前降支中段植入一枚雷帕霉 素洗脱支架。2021/7/ Nhomakorabea7 星期二
药物相互作用致华法林抗凝作用增强引起出血的病例分析
介绍对 １ 因药物相互作用致华法林 过量 出血患者 的 例 救治 ， 为临床药 师开展相关药学监护提供参考。
１ 病 例概 况 患者 ， 女性 ， ２ ， ８ 岁 身高 １０ｃ 体 重 ７ ｇ 主 ６ ｍ， ０ｋ ， 因 “ 内 占位 ２ 肺 年余 ， 间断头晕 １ 于２ １ 年 ６ ２ 周” ０ ０ 月 ５ 日门诊人 院。患者 ２ 年前 出现咳嗽 、 咳痰等症状 ， 曾 行肺 Ｃ Ｔ检 查 ， 提示 “ 肺 占位 ” 周 前 出现 阵发头 左 ，１
ｉｆｓ ｎｏ ｐａｍａ ｎ ｉ ｍｉ Ｋｌ ｎ ｅ ｏｎｓ ｆａ ｏ ａｕ ｅ ｆ ｉ ｍｉ ｊｃ ｏ ． ｔ ａ ｓｈｒＮＲ ｄｃｅｓｄｔ １ ，ｎ ｎｕ ｉ ｆ ｌ ｏ ｓ ｄ ｔ ｎ ｄｋ ｙｐ ｉ ｒｔ ｎ ｌ ｓ ｖｔ ｎＫｌｎｅｔ ｎＡｆ ｒ ｄｙ ，ｅ ｅｒａｅ ． ａ ｄ ａ ｖａ ａ ｔ ｏ ｉ ｏ ａ ｉ ｉ ｅ２ １ ｏ ３
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液等 ， 后Ｉ ２ｄ ＮＲ降至 １ ，出血停 止。 ． ３
【 键词 ｌ 华法林 ； 关 出血 ； 图分类号 ｌ ７ ＋ Ｒ９ ３． ２
【 文献标识码ｌ Ａ
【 文章编号 ｌ ６ ２ １ ７２ １）６ ３ ６ ３ １７ —８ ５ （０１０ —０ ５ —０
ａ ｄ ｃ ｆ ｐ ｒ ｚ ｎ ／ｕ ｂ ｃａ ｓ ｄ ｕ ． ｏ ｒｄ ｙ ａｅ ， ｈ ｅ ｅｏ ｅ ｅ ｐ ｙ ｉ ａ ｄ ｈ ｒ１ ｎ ｅ ｅ ａ ｏ ｅｓ ｌ ａ ｔｍ ｏ ｉｍ Ｆ ｕ ａ ｓｌ ｔｒ ｓ ｅ ｄ ｖ ｌ ｐ ｄ ｈ ｍｏ ｔ ｓｓ ｎ ｅ ｏ ＮＲ ａ ｓ ｄ ｔ ２ ２ ． ｉ ｉａ ｈ ｒ ａ ｉｔ ｒ ｉｅ １ ． ８ Ｃｌ ｃ ｌ ａ ｏ ｎ ｐ ｍ ｃｓｓ ｐ ｒｉｉ ａｅ ｅ ａ ａｙ ｉ ｆ ａ ｓ ｓｏ ｌｅ ｉ ｇ ａ ｄｇ ｖ ｅ ｅ ｆ ｅ ｏ ａ ｔ ｐ ｔ ｄｉ ｔ ｎ ｌ ｓｓ ｕ ｅ ｆ ｅ ｄ ｎ ｎ ａ ｅ ａｓ ｒ ｓ ｃ ｍｍ ｅ ｄ ｔ ｎ ， ｎ ｌ ｄ ｎ ｔ ｄ ａ ｎ ｒａ ｉ ｃ ｎｈ ｏ ｃ ｂ ｉ ｏ ｒ ｎ ａｉ ｓ ｉ ｃｕ ｉｇ ｗｉ ｒ ｗｉ ｇｗａ ｆ ｒ ｉ ｅ ｉｔｌ ， ｏ ｈ ｎ ｍｍ ｄ ａｅ ｙ
抗生素的临床应用病例讨论
，
7.患者，男，73岁，高血压，冠心病，心 力衰竭。用地高辛0.25mg/d，同时给予阿 替洛尔25mg,2次/日。2周后，患者心率减 慢，心电图示Ⅱ度房室传导阻滞。 请分析患者的用药是否合理。
半期测试
-------病例分析
，
。
1.某患者，由于失眠，长期服用苯巴比妥， 用药初时，一片即可使患者轻松入睡，随 着用药时间的延长，服用一片药物后，患 者仍然无法入睡。 请分析原因？如何解决？
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2.某患者为防止形成血栓，服用华法林， 日前由于风湿发作，服用阿司匹林控制风 湿症状，服用数日后，出现出血。 分析其出血原因。
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5.女性，65岁，风湿性心脏病患者，今日 因感冒夜间突然出现心慌气促，不能平卧， 咳嗽，吐浆液性泡沫状痰，偶有痰中带血。 考虑“风湿性心脏病左心功能不全”。 医生给予吗啡肌注，硝酸甘油舌下含服， 地高辛口服，是否恰当？为什么？
，
6.患者，男，17岁，最近一个月来学习压力比较 大，又常与同学闹别扭，在情绪激动时会感觉到 心脏的跳动，令他感到不适，平静下来后会自行 缓解，没有胸闷，无力，头晕等其他症状。医生 诊断为心律失常，室性期前收缩（偶发）。患者 要求医生开些治疗心律失常的药物，而医生却给 他开了谷维素，刺五加口服液2种药物，并让他 多参加集体活动，开朗活泼些，保证充足的睡眠。 请问这个医生的治疗方案是否合理，为什么？
。
3.患者，女，22岁，4天前与人争吵中，突 然倒地，并全身痉挛，牙关紧闭，神志不 清，持续约50秒后自行缓解。无发热，呕 吐，腹泻等。今晨无明显诱因再次发作， 伴口吐白沫，口唇发绀，双手紧握，持续 约2分钟，故来就诊。 请为此患者选择治疗药物，并说明其依据。
Hale Waihona Puke 。4.患者，女，46岁，被诊断患有精神分裂 症，口服氯丙嗪治疗，上午100mg,睡前 300mg，一月后患者说总感到迟钝，端水 杯时出现双手震颤。体检发现双侧上肢齿 轮样肌强直，右侧症状稍重。 （1）如何解释患者出现的症状？ （2）如何处理这些症状？
华法林抗凝治疗致出血、恶心、呕吐1例
华法林抗凝治疗致出血、恶心、呕吐1例
陈玲景;邱华勤;陈书斌;黄玉叶
【期刊名称】《中国乡村医药》
【年(卷),期】2022(29)16
【摘要】1病历摘要患者女,52岁。
因“活动后胸闷气短3年余,伴口鼻出血、恶心、呕吐1天”于2020年9月19日19时17分拟“凝血功能异常”收住入院。
入院查体:体温37.5℃,脉搏112次/min,呼吸20次/min,血压107/86 mm Hg,床
边氧饱和度96%,神志清,口唇无发绀,颈静脉无充盈,胸廓对称。
两肺呼吸音粗,未闻
及湿性啰音,心率140次/min,心律不齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平软,无压
痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。
【总页数】2页(P24-25)
【作者】陈玲景;邱华勤;陈书斌;黄玉叶
【作者单位】温州医科大学附属苍南医院药剂科;温州医科大学附属苍南医院胃肠
外科
【正文语种】中文
【中图分类】R54
【相关文献】
1.机械瓣膜置换术后华法林抗凝致出血并发症的影响因素分析
2.小剂量尿激酶溶栓联合肝素和华法林抗凝治疗肺栓塞与肝素联合华法林抗凝治疗肺栓塞临床疗效对比
3.1例华法林致牙龈出血及血尿患者的抗凝治疗分析
4.华法林抗凝过度致凝血酶原
时间-国际标准化比值异常升高引起脑出血5.药物相互作用致华法林抗凝作用增强引起出血的病例分析
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华法林抗凝治疗伴出血22例临床分析
临床医药文献电子杂志Electronic Journal of Clinical Medical Literature 2020 年第 7 卷第 6 期2020 Vol.7 No.674华法林抗凝治疗伴出血22例临床分析赵永江（上海市奉贤区中医医院，上海 201400）【摘要】目的 探讨口服华法林抗凝治疗伴出血患者临床特点和导致出血和或INR延长的原因分析及如何预防处理。
方法 收集2011年1月～2018年12月本院及部分上海市同济医院心内科抗凝治疗伴出血的22例患者，监测出血时INR值，出血部位及发生时间，出血及INR延长的原因，处理方法。
结果 严重出血6例，轻度出血16例，经治死亡1例，其余均缓解。
结论 华法林抗凝治疗伴出血，INR值大于或小于3均可发生，但要区别对待。
出血好发于服药１年内，出血原因常见于各种原因导致进食减少、合并用药、未遵医嘱规定监测等有关，提示加强监测，减少食物药物及疾病的影响的有助于减少出血风险。
【关键词】华法林；出血【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8242.2020.6.74.02华法林是房颤、肺栓塞、深静脉血栓形成、心脏瓣膜病换瓣术后患者抗凝治疗的主要药物，疗效可靠，价格便宜，特别对于后者有不可替代性，且这些疾病的发病率逐年增加，危害极大，如此重要的药物在我国的实际使用率非常之低，在房颤患者发生中风前应用不足10%[1]。
究其原因主要是过于担心华法林的出血并发症和对这类疾病发生血栓栓塞的风险认识不足。
现虽已有新型抗凝剂，效果与华法林类似或更好，颅内出血风险更低，且不需监测凝血功能，剂量固定[2]，但因价格较贵，在基层特别是广大农村地区尚难推广。
所以当前仍应加强对华法林的认识，加强宣传血栓栓塞危害性，积极推广应用。
在此回顾分析22例本院及部分同济医院2011年1月～2018年12月收治的华法林抗凝治疗伴出血的病例特点以及如何正确使用华法林及注意事项，避免出血的发生。
1例头孢哌酮钠舒巴坦钠联用华法林诱发消化道出血分析
dU：3.3969/j.inn.346-4931.2021.43.0251例头抱哌酮钠舒巴坦钠联用华法林诱发消化道出血分析郭柳青1，罗敏1，徐班1A，邓盛齐2(1.四川大学华西医院临床药学部，四川成都63441；0.成都大学四川抗菌素工业研究所，四川成都63450)摘要：目的为头孢哌酮钠舒巴坦钠联用华法林发生急性消化道出血患者的药学监护提供参考。
方法分析四川大学华西医院2015年2月收治的1例头孢哌酮钠舒巴坦钠联用华法林抗诱发消化道出血患者的临床资料，结合临床药学专业知识，对药物治疗方案、消化道出血机制、救治措施等进行分析。
结果该患者出现急性消化道出血后，临床药师建议立即停用上述2种药物，改用凝血酶、生长抑素和奥美拉唑以抑酸、止血、护胃；并输注A型Rh阳性血浆及对症补液，更换抗菌药物为哌拉西林钠他唑巴坦钠，3/后病情稳定。
结论临床药师应加强对抗凝治疗患者联合用药的药学监护，避免不良事件发生，保障用药安全、合理。
关键词：头孢哌酮钠舒巴坦钠；华法林；药物相互作用；消化道出血；药学监护中图分类号:R95 文献标志码：A文章编号1006-4931(2021)03-0088-04 Gastrointestinai Bleening Inducen by Cefoperazanc Sodium and SulOactam SodiumCombinen with Warfarin：A Cast AnalysitGUO Liuqink,LUO Mt,XU Ting1,DENG Shenaqi2(1.Degaaueji f0,^^P harmacy,Weg Chinn Hospiini f Sichuac Anighig,CCnye,Sichuun,Chian610041; 2. Sichuaa Industial A s UU/fAnU0wtue f Chenydu Universitn y ChenyUo,Sichuan,CCea610052,Abstract:Objective To povide a reference for pharmaceu/cal care of patients with acnte gastrointestinal blee/iny induce/by ce-fo/erazo/o sodium and suldactam sodium cembine/with waOa/n.Methodt The cngcal data of a patie/l with gastrointestinal blee/ing inguce/by cefo/erazo/o sodium anh suldactam sodium combine/with waOarin in West C/na Hospital of Sichuan Universi/8February 2015were analyze).Combine/with professioval hgowle/go of c nhcal pParmaca,the doa Weatme/l scheme,gastrointestinal blee/ing mechanism anh rescne measures were analyze/by a c/nicy1pParmacish ReseOt CUnical pharmachts suages/b thal the above two doas shovlU bo sto/peh imme/iately when fo/uh thal the pahegi had acnte gastrointestinal bleodiny,anh hiombin,somatostatin anh omeprazole shovlU bo use)to8/dil acid,stop blee/ing and protect s/mac/RhA posidve blooV anh symptomatic rehypratiov shovlU bo infuse),5pg pineracilUn sodium anh tazo/actam sodium shovlU bo replace),hho pahe/tW co/hitiov was stable after3h Conclusion CUnical penemnaneheeeoped eheetgheet hee penemnaephnaneanee oedepg aombntnhnot nt pnhnetheeeaenentg nthnaongpenthheeenpy ho neond ndeeeee eeethentdetepeeheeeneehyntd enhnotnenhyoedepgpee．Key words:cefo/erazo/o sodium and suldactam sodium;waOa/n;doa-doa interactions;aastrointestina1blee/iny;pParmace/tical care华法林为口服抗凝剂，用于防治血栓,价格便宜,服学指标易受饮食、合用药物、疾病状态等影响,治疗个体用方便，是众多患者的优选，但其治疗窗窄，且药代动力化强，需时常监护凝血指标。
阿司匹林和华法林合用出血的原因
阿司匹林和华法林合用出血的原因阿司匹林和华法林合用出血的原因，这个问题可真是让人头疼啊！你知道吗，这两兄弟可是出了名的“矛盾体”，一起使用的话，可不是闹着玩儿的。
今天，我就来给大家讲讲这两位“神仙”的故事，让大家明白为什么他们合用会让人出血。
我们来说说阿司匹林。
阿司匹林是一种非处方药，大家都很熟悉吧。
它的作用可大了，可以缓解疼痛、退烧、抗炎，还可以预防血栓形成。
但是，阿司匹林有个小小的缺点，就是它会让你的血液变稀薄。
这是因为阿司匹林里面的水杨酸会抑制一种叫做血小板聚集因子的物质，从而让血液不容易凝结。
所以，如果你受伤了，用阿司匹林敷一下，血就不容易止住了。
接下来，我们说说华法林。
华法林也是一种药物，但是它可比阿司匹林复杂多了。
华法林的主要作用是降低血液的凝固能力，让它不容易凝结。
这样一来，就可以预防血栓形成，降低心脏病发作的风险。
但是，华法林也有个大问题，就是它容易让人出血。
这是因为华法林会抑制另一种叫做凝血因子的物质，从而导致血液变得过于稀薄。
所以，如果你同时用了阿司匹林和华法林，就会出现出血的情况。
那么，问题来了，为什么要把阿司匹林和华法林放在一起呢？这是因为有时候，我们需要同时预防血栓形成和止血。
这时候，医生就会考虑让患者同时服用阿司匹林和华法林。
这样一来，阿司匹林可以预防血栓形成，华法林可以防止血栓脱落引发心脏病发作。
但是，这两兄弟一起使用的话，就会出现“两败俱伤”的局面。
因为阿司匹林会让血液变稀薄，而华法林会让血液变得更稀薄。
所以，当这两兄弟一起出现的时候，就会出现大量的出血情况。
那么，我们该如何避免这种情况呢？其实，只要我们在使用这两种药物的时候注意一些细节就可以了。
我们要按照医生的建议来使用药物，不要自己随便加减剂量。
我们要定期去医院检查血常规和凝血功能，看看药物对我们的身体有没有造成不良影响。
我们要注意观察自己的身体状况，一旦发现有出血或者瘀斑等情况，要及时告诉医生。
阿司匹林和华法林合用出血的原因就是因为这两兄弟一起会让血液变得更加稀薄。
华法林对老年人拔牙术后出血影响的临床观察
除 术， 但是该手术相关研究报道较少 。因此我们拟收集 ２ ０ １ ２年 ｌ ２月 ～ ２ ０ １ ４年 ｌ ２月我 ２ ． ２腹腔镜组和小切 口组术后并发症发生 率、 术 后住院时 间及住 院费用 比较 腹 腔 镜组和小切 口组术后并发症发生 率 、 术后住 院时 间及住 院费用 分别 为（ ４ ％、 ４ ． ２±１ ． ３ 院行 胆囊切 除术的患者 ， 探 讨腹腔镜与小切 口的疗效差异 。 １资料 与方 法 天、 ０ ． ５± ０ ． ２ 万元 ） 、 （ ６ ％、 ５ ０ ±１ ５天 、 ０ ． ４± ０ ． ５ 万元 ） ， 结果 比较无差异（ Ｐ＞ ０ ． ０ ５ ） 。 １ ． １ 病例选择 收集 ２ ０ １ ２年 １ ２月 ～ ２ ０ １ ４年 ｌ ２月我 院行胆囊 切除 术的患 者作为本 ３讨论 次研究对 象 ， 按住 院单双 号顺序 分为 ２ 组， ５ ０例小切 口组和 ５ ０例腹 腔镜组 。小切 口组 在２ Ｏ世纪初期国外学者完成首例腹腔镜胆囊切除术 ， 此后该手 术迅速成为胆 囊结 平 均年龄（ ４ ９ ６ ４ － １ ２ ． ８ ） 岁， 男性 ２ ９人 ， 女性 ２ １ 人； 小切 口组平均年龄（ ４ ８ ． ７±ｌ １ ９ ） 岁， 石、 胆囊息 肉等手术 的标准治疗术式 。腹腔镜 胆囊切除 术创 口小 、 术后 不 留疤痕 ， 通过 男性 ３ Ｏ人 ， 女性 ２ Ｏ人 ； ２组 人 员 性 别 ， 年 龄差 异 无 统 计 学 意 义 。 电视放大系统可以看到微小血管 ， 大 幅减少患 者术中 出血量 ， 加快 患者的恢 复， 患 者一 １ ． ２人选标 准 （ １ ） 年龄 ｌ ８ ～ ６ ０周岁 ， 慢性胆囊炎伴结石者。（ ２ ） 无胆囊 积脓 、 坏疽 、 般术后 １ ２小时 ～ ２ ４小时即可进食 ２。 胆总管结石 。（ ３ ） 自愿参加试验 ， 签 订知情 同意 书。 但随着 手术病例的增多 ， 有学者 指 出腹腔镜胆囊切除术术后也会引起并发症 ， 主 １ ． ３ 排 除标 准 （ １ ） 腹腔感 染 、 腹膜炎者。（ ２ ） Ｍ ｉ ｒ ｉ Ｚ Ｚ ｉ 综合征 。（ ３ ） 基础疾病众多 ， 不 要有胆管损伤 、 出血 、 感染 、 动脉损伤 、 胆囊破裂 、 胆瘘 、 结石残余 、 肝 下积液 周 围其他脏 能耐受手术者 。 器损伤。研究 ｌ ４ Ｊ 指出当胆囊与周围脏器粘连时 ， 使得解剖结构 不清 ， 手术医生在分离胆 】４治疗方法 囊是会损伤胆管及附近脏器。此外当慢性炎症 、 水 肿会导 致胆囊壁厚度 增加 ， 增 加分离 １ ． ４ ． １腹腔镜组 经脐孔 上缘 做 ２ ｃ ｍ弧 形切 口， 逐层 切开 ， 刺 入气 腹针 ， 气 腹压 力 难 度 。 １ ２ ｍ ｍ Ｈ ｇ 左右 ， 切 口正中及 两侧置人 Ｔ ｒ ｏ ｃ ａ ｒ ， 呈倒 三角形排列 。插 入腹腔镜 ， 置人牵 引钳 传统胆囊切除术需切断腹壁肌 肉， 手术创 伤大 、 术后患者恢复缓慢 。 与 电钩 ， 牵引胆囊底 ， 解剖Ｃ ａ ｌ ｏ ｔ ｊ角 ， 夹毕并切 断胆囊 动脉和 胆囊管 ， 沿胆囊 床剥 离胆 小 切 口手 术 切 除 胆 囊 具 有 创 伤 小 ， 患 者 痛 苦 少 的 优 点 。 本 次 研 究 发 现 腹 腔 镜 组 和 囊． 取出标本 ， 冲洗创面 ， 缝合切 口， 胆囊标 本送病理检查 。 小切 口组在手术出血量 、 转开腹 率 、 术后 并发症 发生率 、 术后 住院时 间及住 院费用无统 １ ． ４ ２小切 口组 接受硬脊膜外麻醉 ， 平卧位 ， 肋缘下做直切 口， 逐层切 开， 拉 钩将肝 计学差异。可以看出小切 口手术切除胆囊术 同样具有一定 优势。小切 口不 需要特殊设 前缘牵开 ， 推开胆囊前方的组织 ， 显露 Ｃ ａ ｌ ｏ ｔ 三角 ， 提起 胆囊颈 部 ， 电刀解剖 出胆囊 管和 备 ， 特别使 用与基层 医院， 加上手术创伤小 ， 术后并发症少 ， 因此 患者总 的住 院费用 大大 胆囊动脉 ， 切断胆囊管和胆囊动脉 ， 电刀切 除胆 囊 ， 纱布压 迫止 血， 逐层 关腹 ， 选择 性放 降低 ， 明显低 于腹 腔镜 组。而且 小切 口手术 能直观的分离粘连及识 别胆囊三 角、 动脉等 置 引流管 。 解剖结构 ， 发生严重出血时 ， 可立 即扩大切 口。而且有研究 显示小切 口手术发生 医源性 １ ． ５评价标准 对 比 （ １ ） 腹 腔镜 组 和小切 口组 手术 时间 、 手 术 出血量 、 转开 腹率 。 胆管损伤的概率 比腹腔镜胆囊切除术更低 ５。此外小切 Ｅ ｌ手术时 ， 患者不用接受气腹 ， （ ２ ） 腹腔镜组 和小切 口组术后 并发症发生 率 、 术后住院时间及住院费用。 避免术后纵隔气肿 、 气胸等并 发症。反观腹腔镜的危险性可能更 突出 ， 尤 其在治疗 胆囊 １ ． ５ ｌ并 发 症 观 察 项 目为黄 疽 、 胆漏 、 腹腔出血 、 切 口疝 、 切 口液 化 、 发热 、 静 脉炎。 颈结石嵌顿 、 化脓性胆囊炎或有内瘘者时。 １ ． ６统计分析方法 将 资料 录入 Ｅ ｃ ｏ ｎ ｏ ｍ ｅ ｔ ｒ ｉ ｃ ｓ Ｖ ｉ ｅ ｗ ｓ ６ ． ０统 计软 件， 计 量 资料采用 ｘ 综上所述 ， 本次研究认为小切 口手术切除胆囊与腹腔镜胆囊 切除手术效 果相近 ， 小 （ 一 ） － ４ ｓ 描述 ， 使用ｔ 检验。两 样本 率的 比较用 × ２检验 法 ， 当 Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ， 判 断有统 计学 切 口手术优点 为费用低 ， 手术时间短 。 意 义。 ２结 果 参考文献 ２ ． １ 腹腔镜组 和小切 口组手 术时 间 、 手术出血量 、 转开腹率 比较 腹腔镜组 和小切 口 ［ １ ］ 蔡珍福 ， 凌建新 ， 王坚 ， 等． 小切 口胆囊切 除术 １ ０ ０ ２ ０例 临床分析 ［ Ｊ ］ ． 肝胆 胰外科 组 手术时间结果比较有差异（ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） ； 腹腔 镜组和小切 口组在手术 出血量 、 转 开腹率 杂志 ， ２ ０１ ３， 】 ４ （ １ ） ： ２ ６— ２ ７ ． 上结果比较无差异（ Ｐ＞ ０ ． ０ ５ ） ． 见表 １ 。 ［ ２ ］ 胡云辉 ， 雷小华 ， 欧阳妮 ， 等． 腹腔镜 胆囊切除 术并发症预 防［ Ｊ ］ ． 中国现代 医学杂 表１ 腹腔镜组 和小切口组 手术时间 、 手术 出血量 、 转开腹 率比较 志， ２ ０１ １ ， １ １ （ ７） ： ７ ５—７ ７ ［ ３ ］ 张光全 小切 口胆囊切除术 １ ３ 年 回顾 ［ Ｊ ］ ． 成都 医药， ２ ０ １ ３ ， ３ ０ （ ５ ） ： ２ ９ ９— ３ ０ ２ ． ［ ４ ］ 李 留峥 ， 罗开元 ， 罗廷 光， 等． 小切 口 胆 囊切除 术胆管损伤 的教 训分析 ［ Ｊ ］ ． 中国 实 用 外科 杂 志 ， ２ ０ １ ２ ， ２ ５ （ ２ ） ： １ ２ ２ ． ［ ５ ］ 张瑞武 ， 朱红伟 ， 王广 田． 小切 口逆行胆囊切除手术方 法探讨（ 附８ ６例 报告） ［ Ｊ ］ ． 中国现代 医学杂志， ２ ０ １ ２ ， １ ２ （ ８ ） ： ７ ２ ． ・
病例分析：华法林过量导致消化道出血患者的病例分析
3.定期复查血液分析、凝血系列，如有贫血持续加重或凝血 指标异常，应及时就诊；
4.病情变化随诊
小结
?1.华法林与利伐沙班的抗凝机制 ?2.老年人应用华法林时的剂量调整 ?3.华法林与利伐沙班的药代动力学比较
病例简介
? 既往病史：高血压病史14年，最高达170/100mm，Hg口服 药物不详，平时血压控制尚可。
? 诊断： 1.消化道出血 2.重度贫血 3.华法林过量 4.左侧股骨干骨折术后 5.左下肢深静脉血栓 6.高血压病2级
华法林的作用机制
内源性(接触因子)途径
XIIa
激活
XIa
激活
IXa VIIIa
华法林过量时的处理
药物过量
一般只需停 止华法林钠 治疗直至 INR回复到 目标范围内。
避免洗胃以 防大出血， 重复给予活 性炭防止华 法林钠被进 一步吸收及 肝肠再循环。 若已用活性 炭，必须静 注维生素K。
若出血并发 症出现，给 予维生素K， 凝血因子浓 缩液或新鲜 冰冻血浆可 逆转华法林 钠作用。
药学监护
? 初始用药（D1）
药物作用 补充凝血因子 抑酸保胃
补充营养
营养心肌
药物 维生素K注射液 埃索美拉唑钠粉针 丙氨酰谷氨酰胺注射液 混合糖电解质 50%葡萄糖注射液 左卡尼汀注射液
用法用量 10MG, qd ,ivdrip 40MG,qd ,ivdrip 10g ,qd ,ivdrip 500ml ,qd ,ivdrip 60ml ,qd ,ivdrip 2g ,qd ,iv
一例华法林过量导致上消化道 出血患者的病例分析
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目录
一例华法林过量导致消化道出血患者的病例分析
一例华法林过量导致消化道出血患者的病例分析华法林是一种抗凝血药物，被广泛应用于预防和治疗心血管疾病，尤其是心房颤动、深静脉血栓形成和肺栓塞等疾病。
然而，它的使用也带来了一定的副作用，如出血。
本文将分析一例由华法林过量引起的消化道出血患者，探讨诊断、治疗及预防措施。
患者，男性，70岁，患有心房颤动和高血压，有服用华法林5mg/d维持的用药史。
近期因心悸、息肉排便及黑便半月的不适就诊。
一、病史采集在病史采集中，医生需要详细了解患者的症状和用药情况。
特别关注的是华法林的用药情况，包括剂量和用药时间。
同时，还需询问患者的消化道症状，如是否有腹痛、呕血、黑便等。
此外，还应了解患者是否曾经有过消化道出血的病史，以及有无其他可能加重出血风险的因素，如其他药物使用、血小板功能障碍等。
二、体格检查体格检查是评估患者健康状况的重要手段。
对于可能存在消化道出血的患者，需要仔细检查患者的腹部，包括腹肌紧张度、压痛情况等。
此外，还需注意患者的皮肤颜色，如是否有贫血的表现。
三、实验室检查在对可能存在消化道出血的患者进行实验室检查时，主要需要关注患者的血常规、凝血功能、肝功能、胃镜检查等结果。
血常规可以帮助判断患者是否存在贫血。
凝血功能检查可评估患者的凝血状态，判断是否存在凝血功能异常。
肝功能检查有助于评估肝脏功能是否异常，是否有潜在的出血风险。
胃镜检查是明确消化道出血原因的重要手段，可以观察到消化道黏膜的异常情况，找到可能的出血部位。
根据病史、体格检查和实验室检查结果，该患者被诊断为华法林过量引起的消化道出血。
根据治疗指南，该患者是急性上消化道出血的高危患者。
四、治疗及预防措施治疗方案多样，根据患者的具体情况选择。
常用的治疗方案包括药物治疗、内镜治疗和手术治疗。
药物治疗是治疗急性上消化道出血的首选方法。
对于华法林过量引起的出血，取消药物使用，纠正凝血功能扰动是第一步。
常见的药物治疗包括止血药物和负压引流。
止血药物包括负压贴剂、止血海绵等。
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诊疗经过
急抽血复查血常规、凝血功能、生化等， 并完善输血前检查，备浓缩少白细胞红 细胞。
于入院当日21：30输注浓缩少白细胞红 细胞 2U 。
诊疗经过
血常规：WBC9.51X109/L，HCT14.2%， HB51G/L， PLT155X109/L ，N80.7%。 肾功能：BUN17.71mmol/L， CREA117.1umol/L，UA498.8umol/L 。 电解质：K+ 5.79mmol/L CL 108.2mmol/L 。 心肌酶正常。 钠尿肽：1800 pg/ml。
出院医嘱：1.注意休息，低盐低脂饮食，监 测血压、心率，避免劳累及受凉。2.出院带药： 替米沙坦 80mg 1次/日；呋塞米 10mg 2次/ 天；螺内酯 20mg 1次/天；单硝酸异山梨酯片 50mg 每天1次；地高辛 0.083mg（1/3片） 1次 /天；华法林钠 2.5mg 每隔天一次（单日）； 华法林 1.875mg（3/4片）每隔天一次（双日）； 阿托伐他汀片 20mg 1次/晚；倍他乐克 6.25mg 每日2次。3.一周时复诊并复查肾功能、电解质、 凝血、INR及心电图等，动态监测INR变化，保 持在2.0-3.0之间。4.不适随诊，门诊调整药物。
2.重度贫血
3.高血压病 正常血压
极高危组
入院诊断
4.冠心病（缺血性心肌病型） 心脏大 快速房颤 PTCA+支架植入术后 心功能Ⅲ 级 5.脑梗塞后遗症期 6.左眼失明 7.右眼白内障
诊疗经过
入院后考虑血液系统疾病可能性大，予以 以下下主要治疗： 5%葡萄糖液100ml+泮托拉唑注射剂60mg 静滴 2次/日 （8月11日-8月17） 5%葡萄糖液250ml+维生素K1针40mg 静滴 1次/日（8月11日-8月17） 氨甲环酸（贝瑞宁）0.5g 静滴 2次/日 （8月11日-8月16）
既往史
同年3月再次于我科住院在右冠状动 脉植入二枚雷帕霉素洗脱支架。术后规 律服用“拜阿司匹林0.1 QD”和“波立 维 75mg QD”1年后，未再服用“波立 维”。近期服药史不详。
入院查体
BP120/60mmHg，P94次/分，神清合作，精 神差，重度贫血貌，全身皮肤可见多处大小不 等皮下瘀斑（头部、四肢、躯干均可见），尤 以四肢为甚，右侧臀部及大腿背侧瘀斑融合成 片，皮肤张力高并伴压痛，双肺呼吸音清晰， 无啰音，心率108次/分，律绝对不齐，第一心 音强弱不等，心尖区可闻及2/6收缩期吹风样 杂音，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未扪 及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音6次/分，左侧肢 体肌力IV/V级，双下肢轻度凹陷性浮肿。
诊疗经过
凝血常规：PT、INR、APTT连续测定三次均
无法测得，Fbg 3.151g/L，TT11.9秒。
8月12日床旁B超：肝光点稍增粗，右侧臀
部肿块及皮下软组织内不均匀回声团块， 皮下软组织水肿？血肿？（结合查体考 虑肌间血肿）
诊疗经过
再次追问服药史，患者仍诉去年1月 开始口服拜阿司匹林、波立维，今年3月 已停用波立维，且服药期间无出血症状 及瘀斑，故排除药物因素，考虑血液系 统疾病可能性大，如血友病、血小板无 力症等。预约冷沉淀，并于8月12日15： 30输注同型冷沉淀凝血因子1.75U补充凝 血因子，继予泮托拉唑护胃，奥曲肽、 维生素K1止血及补液等对症支持治疗。
诊疗经过
后查阅病历得知：患者上次入院时HB119 g/L，心电图示快速房颤（既往住院心电 图均为窦性心律），予以华法林抗凝， 并监测凝血功能，6月24日凝血功能示 PT24.30秒，INR2.12，APTT31.60秒， Fbg 2.9g/L，TT15.7秒，目标值内。于6 月25日出院。
诊疗经过
诊疗经过
从而推测患者在服用华法林，考虑出血 为华法林过量所致，建议转科治疗。经 患者及家属同意后于8月18日转入心内科。 入我科后继续扩冠，制酸护胃，抗心肌 重塑，护心，并利尿、强心抗心力衰竭， 控制心室率等治疗，并拟抽血复查血常 规、凝血功能等。
诊疗经过
然8月19日晨抽血，抽血过程中即出 现血液凝固，无法取得标本。考虑凝血 功能亢进，当天予以临时口服拜阿司匹 林0.1及氯吡格雷75mg。8月20日晨再次 抽血仍出现凝固，于第三次终于抽出小 量血液标本送检。
需要指出的是，出血风险增高者发生血栓栓塞事件 的风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的净获 益可能更大。因此，只要患者具备抗凝治疗适应证 （CHADS2评分≥2分）仍应进行抗凝药物治疗，而不 应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证。对于 此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性 因素，并需进一步加强监测。华法林治疗的初始剂 量宜更低（1.0mg/d-1.5mg/d），对凝血指标的监测 频度亦应增加。启动华法林治疗时或调整剂量期间 需要每1-2日检测INR，INR达标后每2周检测1次.
从该病例我们看出，华法林的抗凝
治疗是一把双刃剑，用好了，可以 有效地防止血栓形成，用得不好，
或者血栓依然形成，或者引发致命
性的出血。
那么怎样规范进行房颤的抗凝治疗？
心房颤动抗凝治疗中国专家共识
心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之 一。血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原 因，而脑卒中则是最为常见的表现类型。预防卒
抗凝治疗可增加患者出血性并发症风险，因此 在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进 行评估，并根据评估结果确定相应的治疗方案。目 前有多种评估方法应用于临床，其中HAS-BLED评分 系统被认为是最为简便可靠的方案。评分为0~2分者 属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风 险增高。
说明：“高血压”系指收缩压>160 mm Hg；“肾功能异常”系指长 期透析或肾移植或血清肌酐≥200μmol/L者；“肝功能异常”指慢性 肝病（例如肝硬化）或具有肝功能明显受损的生化证据（胆红素高 于正常上限的2倍，谷草转氨酶/谷丙转氨酶/碱性磷酸酶高于正常上 限的3倍等）；“药物”是指同时应用抗血小板药物、非甾体类抗 炎药物、皮质激素等增强华法林作用的药物。
期间患者丈夫把患者在家口服的药 物拿来。我们发现患者不仅按嘱服用出 院时开的华法林，而且在厂里医院开了 华法林，并且服用5mg QD。
诊疗经过
患者于8月27日症状好转出院。 出院诊断：1.华法林过量
2.重度失血性贫血
余同入院时
诊疗经过
出院医嘱：1.出院带药：拜阿司匹林 0.1g 每日一次，华法林 1.25mg 每日一 次，地高辛 0.083mg 每日一次，立普妥 10mg 每晚一次，消心痛 5mg 每日三次， 速尿 20mg 每日2次，安体舒通 20mg 每 日2次。2. 注意休息，低盐低脂饮食， 严格按医嘱服药，一周后复查凝血功能、 血常规。 3.注意有无出血及出血倾向。 4.不适随诊。
华法林致出血病例分析
患者女性，68岁。
主因皮下瘀斑3天，伴黑便、头晕、乏力4
小时于2012年8月11日由平车推送入消化内
科。
患者8月8日开始出现皮下瘀斑，并逐渐增 多。8月11日中午12时左右无明显诱因出现解
黑便，共2次，约200g, 伴头晕、乏力、出汗。
无腹痛、腹胀，无呕血，无牙龈及鼻出血，无
诊疗经过
鉴于患者冠心病 心脏支架植入术后， 血液处于高凝状态，易出现冠状动脉及 冠状动脉支架内血栓，给予低分子肝素 钠针（克赛）4000u Q12H*4天+拜阿司匹 林0.1 QD，8月21日开始口服华法林 1.25mg QD抗凝。患者未新出现皮下瘀斑 及黑便。
诊疗经过
8月24日复查血常规，凝血功能。 结果示：HB100g/L；凝血功能：PT12.4 秒，INR1.05，APTT27.50秒，Fbg 3.90g/L，TT26.8秒，考虑华法林实际上 仅服2次，且之前大剂量的维生素K1可在 一周内引起华发林抵抗，故暂未调整华 法林用量。
诊疗经过
血常规：WBC7.45×109/L，N64.4%，L29.1%， HB90g/L，HCT26.8%，PLT219×109/L。 凝血功能PT12.6秒，INR1.07，APTT25.4秒， Fbg 3.06g/L，TT16.4秒。 血生化示：TP 58.4g/L，ALB33.9g/L， GLB24.5g/L，TBIL33.9umol/L， DBIL13.9umol/L。 血脂示CHOL2.9mmol/L，HDLC0.99mmol/L， LDLC 1.26mmol/L，TG1.42mmol/L。 肾功能、电解质、心肌酶正常。
作用机制（一）
华法林通过抑制维生素K环 氧化物还原酶，阻止维生素 K还原形式KH2的形成。 KH2通过对维生素K依赖性 凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨 基末端谷氨酸残基的γ－羧 化作用，使其具有生物活性 ，促进凝血因子结合于磷脂 表面，加速凝血过程。 除此之外香豆素类药物尚能 抑制抗凝蛋白调制素C和S 的羧化作用。
中的新发与复发应成为房颤患者综合管理策略中
的主要内容。
合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓 塞事件的有效措施，但与此同时亦将增加出 血性并发症的风险。因此，在确定患者是否 适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比， 只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血 性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。
房颤患者发生缺血性卒中的风险水平与其基线特征密切相关，根据 基线特征对患者进行危险分层是制定正确的抗凝治疗策略的基础。 目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具。随着 CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增 高。若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期 口服抗凝药治疗。若房颤患者CHADS2评分为1分，可应用阿司匹林 （100mg—300mg, qd）治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治 疗。CHADS2评分为0分时一般无需抗凝治疗。