胸腔穿刺术和胸膜活检术

第12章胸腔穿刺术与胸膜活检术

胸膜腔穿刺术是对胸膜疾病进行诊断、治疗的基本方法之一，是可以使疾病获得最终诊断的方法，也是呼吸科、胸外科医生应该必须掌握的基本诊疗方法之一。胸膜活检术是利用特殊的胸膜活检针通过胸膜穿刺的方法或经过剖胸手术的方法获取病变胸膜组织进行病理学检查的方法。通过对胸腔积液或胸膜组织的化验能够使大部分胸膜疾病得到明确诊断，尚能对胸腔积液、积气进行治疗，临床应用甚为广泛。本章对胸腔穿刺与胸膜活检术进行介绍。

一．胸腔穿刺术（Thoracentesis）

1．适应证：胸腔穿刺术几乎适用于所有胸腔积液的病例。具体适应证包括：（1）. 诊断性穿刺，以确定胸腔积液的性质；

（2）. 穿刺抽液、抽气以减轻其对肺脏的压迫；

（3）. 抽吸脓液治疗脓胸；

（4）. 胸腔内注射药物治疗（抗癌药、抗感染药、抗结核药等）；

（5）. 人工气胸（虽然现在已经不使用人工气胸治疗结核病，但近几年来兴起的

可曲式胸腔镜术在操作之前有些病例需要进行人工气胸）。

2．禁忌证：

（1）. 凝血机能障碍：对于接受抗凝治疗（特别是应用溶栓剂的患者），进行胸腔穿刺应慎重。是否决定胸穿应权衡于患者当时的情况，如果必须行此操作，应在严密观察下，使用较细的针头（22号）进行。有作者认为凝血酶原时间及部分凝血酶原时间如果延长至正常值2倍以内，或血小板计数>25,000/mm3均不增加出血的机会。对于轻度的凝血功能障碍，且临床上没有发现有出血的患者，这些作者不建议预防性使用血液制品。另外，有作者认为，血肌酐超过6mg/dl，应注意会增加出血的风险，大概是因为尿毒症导致血小板机能下降所致；

（2）. 局部皮肤感染或带状疱疹：应待感染控制后再行胸穿；

（3）. 机械通气的患者：一般认为对于接受机械通气的患者，胸腔穿刺术必须在严密监测下进行，因为正压通气会使接近胸腔穿刺针因此从理论上增加了出现张力性气胸的风险。胸腔穿刺术对于有严重血流动力学障碍合并肺脏疾病的患者在病变稳定前应延迟进行。但也有研究认为机械通气患者接受胸腔穿刺是安全的。最近一项来自美国的临床研究，211例接受机械通气的患者接受共计232次胸腔穿刺，其中95.6%的患者通气模式中含有PEEP，63%使用了血管加压药物，所有操作均在B超引导下进行。结果穿刺成功率为98.7%，气胸发生率仅为1.3%，均可经胸腔闭式引流治疗。

3．准备工作：

（1）. 胸腔穿刺所需物品：目前市场上有许多可供选择的胸腔穿刺包，选用一种质量可靠且操作简便的即可，如不具备条件，也可使用经自行消毒的非一次性使用的传统胸腔穿刺用品。一般所需用品主要有：皮肤消毒用品、局麻药物、无菌孔巾、不同容量的注射器、无菌手套、接液容器、医用胶布等，操作之前需明确此次胸穿的目的，如需留取标本化验检查则需提前考虑好需行的检查项目，并开具检验申请单，准备好留取胸液的容器和必要的试剂，如为治疗性操作应估计好放液量，如需进行胸腔内注射药物则需提前准备好药物，粉针剂应用适当溶液将其溶解备用。所需用品详见表12-1。

（2）. 向患者及其家属交待清楚病情及操作的必要性，以求得配合，并由患者家属签署有创操作知情同意书。知情同意书具体内容见表12-2。

（3）. 术前用药：一般情况下无需提前使用药物。特殊情况如患者过度紧张可适当应用镇静类药物，如患者咳嗽较重，可于术前给予镇咳药物如可待因0.03g，以避免咳嗽造成肺膨胀使得穿刺针刺伤肺组织。进行胸腔穿刺的地点一般在专门的治疗室，也可在病房内或床旁进行，如需B超引导，则可在B超室内进行，但无论在何处进行胸

腔穿刺，均应有急救药品的准备，如阿托品、肾上腺素、皮质醇类药物及输液用品等。

（4）. 一般需要至少一名助手在场协助，可以是一名护士和（或）一名医师，协助术者摆放患者体位、消毒、及整个操作过程并协助留取检验标本。

4. 患者体位：患者体位的原则是，首先应该是患者可以接受的一种姿势，尽量使患者感到舒适；其次应该利于操作，将所要穿刺的一侧胸部尽量暴露，使肋间隙尽量打开。一般采取患者骑跨于一把较高椅背的椅子上，椅背上放置一垫子或枕头，患者骑于椅上，双手环抱椅背，下巴垫于垫子或枕头之上。如果患者不能坐直可采用侧卧位或仰卧位，一般推荐仰卧或患侧略向下倾斜的侧卧位。

5. 选择穿刺点：术前应该参考患者无论何种体位，在患者摆好体位后胸穿实施之前，必须由术者亲自对患者进行体格检查，即听诊呼吸音减弱或消失叩诊呈浊音触觉语颤减弱，特别注意应该双侧胸腔进行对比。选择穿刺点时，应该从低于胸腔积液位置的1个2个肋间、脊柱旁侧5-10厘米进针。为避免腹腔脏器损伤，除非在精确的B超引到之下，否则不要在低于第9肋间处进针，为避免肋间血管、神经损伤，应在肋骨上缘进针。可以用记号笔或圆珠笔在所选取的穿刺点处进行标记。

图12-1 胸腔穿刺进针示意图

6. 穿刺技术：术者带无菌手套，在所选取的位置上用消毒剂消毒皮肤，铺无菌孔巾。孔巾上端可由助手用胶布固定在患者身体或衣物上。用1%或2%的利多卡因局部浸润麻醉，应先使用一25号短针在皮下注射一直径约1cm的皮丘，然后更换为22号长针头，向垂直方向逐层进针，将麻药注射在皮下组织、胸壁肌肉组织、肋间肌组织、肋骨骨膜及胸膜表面，应注意边进针边抽吸以除外穿入血管内，穿刺时遇到胸液流出时应增加麻醉药物注入的量，以使壁层胸膜充分麻醉，在拔针之前记录进针深度。

抽取胸腔积液时换一只18号的针头，并将导管在注射器上套好，然后从麻醉的针孔进针，沿肋骨的上缘进针到预定的深度。一旦见到胸水即可停止进针并小心的操纵针头上的套管，用手指堵住套管的开口避免空气进入胸腔。连接大的导管接三通，旋塞方

向打开朝向患者，抽出大约50ml 胸腔积液用于 诊断分析然后关闭旋塞。如果以治疗为目的抽取更多胸腔积液则另一端的高压引流管连接于三通，接大的引流袋，旋塞应通向患者与容器之间，这样胸腔积液就能引流了。每次引流量不应超过1500ml 。引流完毕后在患者吸气末拔除引流管，局部敷料封帖并擦除皮肤上残留的消毒液。确保所有的针头都放到安全的容器内。

现在一般采用带三通的密闭引流袋进行胸腔穿刺，如果不具备此条件，传统的胸腔

穿刺是使用带胶管的粗针头，一端接50ml 注射器，每次抽吸满后由助手使用血管钳夹闭橡胶管，将胸液推入容器中。

7. 胸液的处理：诊断性胸穿胸液常见的实验室检查处置见表12.1。

有几点需要注意的是，穿刺所得胸液应尽快送检，对于蛋白含量较高的胸液若不经

抗凝处理，其中的细胞成分会粘在一起，胸液也可能会结块或凝固，所以如果注射器没有事先被肝素化，细胞计数与分类应使用EDTA 处理过的（紫色盖子）试管；若要使用血气分析仪器测定胸水的PH 值，标本必须保证隔绝空气，且检验时间距抽出胸液不能超过1小时；如需行细菌培养，最好在床旁即将胸液注入带有培养基的瓶子内；如需进行细胞学检查，胸液量不应少于100ml ，且不能及时送检的标本应在其中加入防腐剂（9ml 胸液中加入1ml40%的甲醛）；若高度怀疑患者的胸液为漏出液，则最经济的方法是先测定胸液的乳酸脱氢酶（LDH ）和蛋白，如果否定了漏出液的诊断再行其它化验。具体的实验室检查结果见第11章。

表12.1 胸腔积液实验室检查的处置方法

8. 治疗性胸腔穿刺术：治疗性胸腔穿刺术的主要目的是减轻胸腔积液所造成的气

短症状，防止液体积存于胸腔使肺组织长时间受压，以及使受压的肺组织复张利于进一步检查肺部病变。但由于细针胸腔穿刺的局限性、针刺破胸膜的潜在风险以及无法进行胸膜固定术等原因，一般治疗性胸腔穿刺在临床常被胸腔闭式引流术所代替。治疗性胸腔穿刺术目前一般用于胸腔积液量较小不宜放置引流的的感染性胸腔积液或肺切除术后引流管拔除之后残余的需要处理的胸液等少数情况。治疗性胸腔穿刺的禁忌证与诊断性胸穿相同。

实验室

生化 (红色盖子试管)

胸液量 5 检验项目 蛋白、乳酸脱氢酶、葡萄糖

常规 (紫色盖子试管)

5 白细胞计数、瑞氏染色细胞分类

红细胞比容(血性胸腔积液)

细菌学

10 需氧、厌氧菌培养、结核菌培养、真菌培养、革兰氏染色、抗酸染色

细胞学

5-25 细胞学检查 血气分析

5 pH 、PCO 2