131I 治疗甲状腺疾病进展

同位素治疗后至少一周或更长时间不要接触儿 童。 确有需要，至少距离 1.8 m 远。 至少 10 d 不能接 触孕妇。对其他成年人不可连续多日接触，且每次时 间限制在两小时之内，距离 1.8 m 或更远。 2 周内不 要乘坐飞机，不要乘坐长途客车，最好不要上班。 个 人生活用品应独立摆放，大小便应及时冲洗，并注意 手部卫生。 如 131I 治疗后 6 月甲亢仍持续或 3 月后 无任何好转，推荐再次 131I 治疗[5]。 6 131I 治疗后病人的随访
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全科医学临床与教育 ２０12 年 3 月 第 10 卷第 2 期 Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ ｏｆ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｐｒａｃｔｉｃｅ Mar． ２０12熏 Ｖｏｌ．10熏 Ｎｏ．2
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腺体积开始缩小 1 年内平均缩小约 40％， 2 年后缩 小 50％～60％。绝大多数病人因甲状腺引起的压迫症 状减轻。 1.5 131I 治疗亚临床甲亢 亚临床甲亢是一种常见 的甲状腺疾病， 以血中促甲状腺激素降低而甲状腺 激素正常为基本特征。 多无临床症状， 患病率在 0.02％～11.3％， 需 要 治 疗 的 比 例 较 少 ， 但 亦 需 个 体 化 处理。 Kociura-Sawicka 等[10]分析文献发现长期亚临 床甲亢对心血管系统骨骼系统认知功能和预期寿命 均有显著影响，尤其是老年患者。美国和欧洲甲状腺 协会推荐对于有心悸或房颤的患者以及不接受激素 替代治疗的绝经后骨质疏松亚临床甲亢妇女采用 131I 治疗。 1.6 131I 治疗桥本甲亢和伴有甲状腺肿大的桥本甲 状腺炎 桥本甲亢伴甲状腺肿大在出现压迫性症状 及吞咽困难时， 逐渐增大的甲状腺结节多采用手术 治疗，且治疗效果较好。但在老年患者合并心脏及肝 脏疾病时手术并不是最合适的选择。 Tajiri 等[11]尝试 用 131I 治疗 13 例伴有甲状腺肿大的桥本甲状腺炎。 治疗后甲状腺重量较治疗前明显缩小，平均缩小 58.7％。 但该研究的观察例数太少。 131I 剂量不确定，因此需 要更多的临床研究来证实。 2 131I 治疗甲亢的禁忌证
缓解率无明显差别，但性价比更高，给患者带来更多 方便，亦明显减轻患者的负担。 Rooij 等[14]检索 Med鄄 line、EMBASE、Web of sciencea 和 Cochrane Library 对其进行系统回顾和Meta 分析，共分析了 3 篇随机 对照试验和 5 篇非随机对照试验， 发现两种方法治 疗甲亢有着同等的治疗结果，缓解率类似。由于计算 剂量和固定剂量对甲亢缓解率和甲减发生率没有区 别，而固定剂量的使用更加方便，费用更低，因此推 荐使用固定剂量 131I 治疗甲亢。 但是目前还没有统一 推荐的固定剂量。 常用固定剂量在 5~10 mCi （185~ 370 MBq）。 Metso 等[15]应用固定剂量 7 mCi（259 MBq） 能获得 80％缓解率。 甲状腺中 131I 活性主要与碘摄取、 甲 状 腺 大 小 和 131I 在 甲 状 腺 内 的 有 效 半 衰 期 有 关 。 Araujo 等[16]采 用 颈－甲 状 腺 仿 真 模 型 校 准 闪 烁 照 相 机和摄取探针应用 Marinelli-Quimby 公式计算服用 量进行个体化剂量优化并认为这是简便、 有效和经 济的剂量优化方案。 4 影响甲亢治疗效果及预后的因素
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全科医学临床与教育 ２０12 年 3 月 第 10 卷第 2 期 Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ ｏｆ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｐｒａｃｔｉｃｅ Mar． ２０12熏 Ｖｏｌ．10ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ Ｎｏ．2
疗、 首次 131I 治疗剂量和治疗年龄等临床指标对甲 亢缓解率没有影响。 131I 治 疗 后 甲 减 的 发 生 似 乎 不 可避免和不能预测。 因此，131I 治疗的目的是采用简 便方法、最小费用使甲亢持续时间最小化。 5 131I 治疗后注意事项
越来越多的证据表明 131I 治疗安全简便， 费用 低廉效益高，因此其适应征不断扩大。 1.1 131I 治 疗 儿 童 和 青 少 年 甲 亢 尽 管 在 美 国 、英 国等国家早已用 131I 治疗儿童和青少年甲亢[1]，在中 国也有针对儿童甲亢 131I 治疗的循证医学证据[2]。 但 是在内分泌科、儿科、外科和核医学科医师之间，对 是否应该用 131I 治疗儿童和青少年甲亢的认识分歧 很大，其关键是治疗的安全 性 问 题 。 Read 等[3]为 此 做了专门研究，其回顾性分析 1953 年至 1973 年间 用131I 治疗的＜20 岁的甲亢患者 116 例。 治疗时年 龄在 3.7 岁到 19.9 岁，平均随访时间 36 年。 除了几 乎全部发生甲减外， 患者的生育能力和后代生长情 况和普通人群比较没有差别， 没有 1 例发生甲状腺 癌或白血病。 再次证明 131I 治疗儿童和青少年甲亢 安全有效。 考虑到国内实际情况，131I 治疗儿童和青少 年甲亢的总例数还少， 中华医学会内分泌学分会建 议将 131 l 作为二线治疗， 用于抗甲状腺药物无效、拒 绝手术或有手术禁忌证的儿童和青少年甲亢[4]。 1.2 131I 治疗难治性重度甲状腺功能亢进症 临床 上常有甲亢性心脏病、甲亢并有肝功能明显异常和/ 或黄疸、 甲亢并有重度血细胞减少等病人被称为难 治性重度甲亢病人。 2011 年美国内分泌及甲状腺协 会 指 南 [5]推 荐 老 年 甲 亢 、 甲 亢 合 并 心 脏 病 如 房 颤 、 心
尽管 131I 治疗甲亢已有 70 多年历史，积累了丰 富的经验。 但对于如何确定 131I 剂量的计算方法和 最合适剂量仍存在较大争议。 目前最常用的两种方 法： ①对所有病人使用固定剂量；②根据 4 h 和 24 h 摄碘率联合估算的甲状腺重量来确定治疗剂量，并 设定单次最高剂量，必要时可分多次给予。 中间间隔 时间为 3 月。 Boelaert 等[12]使用三种不同的固定剂量 185 Bq、370 MBq、600 MBq 来治疗甲亢。 发现大剂量 治疗甲亢缓解率高（600 MBq：84.1％；370 MBq：74.9％； 185 MBq: 63％）但一年后甲减发生率亦明显高于小剂 量 治 疗 （600 MBq：60.4％ ；370 MBq：49.2％ ；185 Bq： 38.1％）。 Thientunyakit 等[13]使用固定剂量和公式计算 剂量来治疗甲亢，发现固定剂量治疗甲亢同样有效，
作者单位：310003 浙江杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫 医院内分泌科（其中徐志勇系在职研究生，现在浙江省仙居县人 民医院内分泌科工作）
衰等患者应使用 β 受体阻断剂及抗甲状腺药物预 先治疗使临床症状好转后再开始放射碘治疗。 有专 家顾虑治疗后出现甲亢危象及心脑血管病发病率、 死 亡 率 升 高 ，但 是 国 内 邢 家 骝 等[6]的 实 践 证 明 对 这 些病人及时用 131I 治疗甲亢是安全有效的。 需要强 调的是这些病人都应住院治疗， 在用 131I 治疗前调 整病人的全身状况。 1.3 131I 治疗自主性高功能甲状腺结节 131I 治疗自 主性高功能甲状腺结节的效果很好。 尤其是甲状腺 核素显像只显示单个热结节，其余部位完全被抑制， 是用 131I 治疗的最佳选择。 131I 只破坏高功能结节，而 不损伤甲状腺不显像的部分，疗效好，甲减发生率低 。 Ferrari 等[7]综 合 分 析 1980～1995 年 间 18 篇 报 告 131I 治疗自主性高功能甲状腺结节共 1293 例的随访结 果。 随访时间 0.5～20 年，治愈率 89.8％，复发或需再 次 131I 治疗者平均占 10.2％，甲减平均 11.7％。 Nygaard 等[8]对 62 例单个毒性自主性高功能甲状腺结节用 131I 治疗后平均随访 60 个月（12～168 个月），131I 治疗后 3 个月内治愈 75％，甲状腺体积缩小 35％，2 年后缩 小 45％，平均 5 年随访期内发生甲减者 8％。 1.4 131I 治疗多结节性甲状腺肿 由于抗甲状腺药 物治疗毒性结节性甲状腺肿难以得到完全缓解，手 术风险较大，国外大多首选 131I 治疗本病。131I 的剂量 为 3.70～5.55 MBq(100～150 μCi)/g ，80％～100％病人 甲亢治愈，1～2 年内甲状腺体积缩小一半， 其中 2/3 在 131I 治疗后 3 个月内缩小。 131I 治疗引起甲减较少。 一组 130 例病人平均随访 6 年，5 年后发生甲减者 14％ ，远期随访未发现甲状腺癌风险增大[9]。 非毒性 结节性甲状腺肿是常见的甲状腺病， 缺碘地区和老 年人中更多见。既往用甲状腺素或手术治疗，但前者 疗效不确切，后者有风险，两者复发率均高。 目前西 欧一些国家的医生对大多数非毒性多结节性甲状腺 肿病人采用 131I 治疗。 通常每克甲状腺给 131I 3. 70～ 5. 55 MBq（100～150 μCi）。 131I 治疗后 3 个月内甲状
131I 治疗的绝对禁忌证包括孕妇、 哺乳期妇女、 合并甲状腺癌或可疑甲状腺癌以及不能遵守辐射安 全规定的患者。 育龄期妇女及青少年使用 131I 治疗 甲 亢 是 安 全 的 [3]， 但 妇 女 在 治 疗 后 半 年 内 不 能 怀 孕 。 对碘造影剂过敏的患者通常不会对 131I 产生过敏反 应。 重度活动性眼病不适宜 131I 治疗。 3 131I 治疗甲亢的合适剂量
131I 治疗甲亢虽已有 70 年的历史， 但难以准确 评估治疗效果， 且影响治疗效果的相关因素无统一 的认识。治疗后甲减发生率相差较大，难以形成指导 性的意见，对患者预后难以准确估计。 Walter 等[17]荟 萃分析了 14 个随机对照试验，总共 1306 名患者，发 现 131I 治疗前后使用抗甲状腺药物治疗可以增加 131I 治疗的失败率，减少甲减的发生率。 而 Boelaert 等[12] 发现抗甲状腺药物不会影响 131I 治疗效果， 但会导 致甲减发生率的明显升高。 他们还发现大剂量 131I、 女性 、血 清 FT4 水 平 较 低 、甲 状 腺 不 肿 大 是 甲 亢 缓 解的独立预测因子；而大剂 量 131I、女 性 、年 青 、甲 状 腺无肿大、 合并眼病是一年后发生甲减的独立预测 因子。 据此推测，甲亢生化指标明显升高、甲状腺可 触及肿大的男性患者需要更大剂量的 131I 以获得甲 亢缓解。 Metso 等 [15] 采用前瞻性队列研究随访观察 1965 年以来共 2 043 名患者发现 131I 治疗后大多数 Graves 病患者最终发展为甲减， 而毒性多结节性甲 状腺肿患者甲减发生率较低。 Grave蒺s 病和毒性多结 节 性 甲 状 腺 肿 131I 治 疗 后 在 1 年 、10 年 、25 年 甲 减 累 积 发 生 率 分 别 为 24％ vs 4％ 、59％ vs15％ 、82％ vs32％。 进一步的分析显示既往甲状腺部分切除手 术可以增加甲减发生率。 首次 131I 治疗年龄与甲减 发生率负相关。 在 Grave蒺s 病患者中先前应用抗甲状 腺药物治疗可以减少甲减发生率， 女性患者增加甲 减发生率。而性别、先前抗甲状腺药物治疗或外科治