活髓保存治疗

实用口腔医学杂志 1999年第1期第15卷
操作步骤：
判断牙髓、穿髓孔及根尖孔情况 清除龋坏组织，制备洞形 放置盖髓剂 洞形充填
预后与转归
影响预后因素：
年龄 牙髓暴露的情况：类型、大小、位置、时间 边缘渗漏 全身情况
转归：
牙髓正常，穿髓孔封闭 牙髓急、慢性炎症；钙化；内吸收
注意事项
须考虑穿髓类型（牙髓是正常/炎症）
教学要求
重点
失活法的概念及失活剂的特点。 直接盖髓术和间接盖髓术的概念，原理，适应证， 操作步骤。 牙髓切断术的适应证，原理，操作步骤。
难点
MTA、氢氧化钙盖髓剂的特点。
牙髓及根尖周病的治疗学
第一讲
感染牙髓的治疗方法
第一节 应急处理
目的：减轻疼痛
开髓引流
建立通道，减小髓腔或根尖部压力
切开排脓
牙髓及根尖周病的治疗学
第一讲
活髓保存治疗
根据临床表现和诊断选择治疗方法：
牙髓病变是局限或可逆： 牙髓病变是全部或不可逆：
保存活髓 去感染，保患牙
牙髓治疗方法
• 保存活髓
间接盖髓术 直接盖髓术 牙髓切断术
盖髓术（pulp capping）
• 定义
是一种保存活髓的方法，即在近髓的牙本质上 或已暴露的牙髓创面上，覆盖具有使病变牙髓 康复的制剂，以消除牙髓病变、保存具有生理 功能的牙髓。分为直接盖髓术和间接盖髓术。
因龋露髓的乳牙。 有慢性牙髓炎或根尖周炎表现的患牙。
• 盖髓剂
理想盖髓剂应具备的性质：
能够促进牙髓组织修复再生； 对牙髓组织有较好的组织相容； 有较强的杀菌或抑菌作用； 有较强的渗透作用； 有消炎作用； 药效持久稳定； 便于操作。
盖髓剂种类：
MTA(mineral trioxide aggregate） 无机三氧化聚合物 氢氧化钙 氧化锌丁香油粘固剂 其它
骨膜下或粘膜下脓肿阶段切开减压
安抚治疗
去除刺激物，局部用药安抚止痛
调合磨改
降低咬合，减轻功能，使患牙休息
消炎止痛
抗生素或止痛药的使用
去除感染，保存患牙的方法：
根管治疗 根管外科 根尖诱导成形术
根尖诱导成形术 （apexification）
定义
指牙根未完全形成之前而发生牙髓严重病 变或根尖周炎症的年轻恒牙，在消除感染 后用药物诱导根尖部的牙髓和（或）根尖 周组织形成硬组织，使牙根继续发育并使 根尖形成的方法。
并发症及处理
根髓感染 行根尖诱导成形术或根管治疗。
髓室穿孔 MTA修补或拔除。
后续治疗
观察2~4年 牙根发育完成后最好行根管治疗。
为了中止氢氧化钙制剂治疗后所发生的持续钙化 过程，尤其对于需利用根管进行牙体修复的病例， 在牙根发育完成之后，需及时去除全部牙髓并进 行根管充填，因而，外伤的年轻恒牙，活髓切断 术常常只作为过渡性的治疗。
➢动物实验研究也表明，MTA能够促进硬组织的再 生。MTA用于直接盖髓的动物试验中，在动物牙髓 与MTA间常有骨样硬组织沉积，形成修复性牙本质 桥，且牙髓组织没有或较少有炎症反应。
氢氧化钙
性质： 白色粉末，强碱性。 pH值 9-12
作用： 中和炎症反应的酸性产物，有利于消炎
止痛。 有一定抗菌作用。 激活碱性磷酸酶，促进牙本质桥形成。
修复机制
根尖部残留的生活牙髓 根尖部的牙乳头 根尖部未受损的赫氏上皮根鞘
愈合类型
根尖发育完成，管腔缩小，根尖封闭。 根尖发育完成，管腔未缩小，根尖封闭。 根尖未发育完成，根尖处有钙化屏障。 根尖未发育完成，根端1/3处有钙化屏障。
氧化锌丁香油粘固剂
丁香油酚是一种酚的衍生物，具有麻醉作用， 因而丁香油氧化锌糊剂作间接盖髓时对牙髓刺 激作用较轻，并对炎性牙髓有安抚作用。另外 它还有抑菌作用。
牙本质桥（dentin bridge）
药物覆盖在暴露牙髓的创面上形成的修复性牙 本质称为牙本质桥。
盖髓剂组
盖髓剂+Nd∶YAG激光照射组
• 原理
利用牙髓组织的防御和修复能力； 利用盖髓剂的温和刺激或诱导能力，维持局部的碱性 环境，促进成牙本质细胞样细胞的分化，形成修复性 牙本质。
适应证
深龋或外伤引起的近髓患牙； 深龋引起的可复性牙髓炎； 无自发痛史、未穿髓而难以判断牙髓状态者。
操作步骤
去龋、放置盖髓剂、暂时充填
软龋能去尽 1-2周
MTA(mineral trioxide aggregate) 无机三氧化聚合物
➢MTA是近年来进入牙髓治疗领 域的一种最新和最具有前景的材 料。
➢1993年Lee等首次报道
➢1998年获得美国FDA许可应用 于临床治疗
MTA(mineral trioxide aggregate) 无机三氧化聚合物
直接盖髓术
• 定义
用药物覆盖牙髓暴露处，消除感染和炎症， 以保存牙髓活力的方法。
• 原理
牙髓组织受刺激后，牙髓细胞分化为成牙本 质样细胞，使损伤的牙髓愈合。
• 适应证
根尖孔未发育完成，意外穿髓的年轻恒牙。 根尖孔已完全形成，机械或外伤露髓，露髓范围 较小的恒牙,穿髓孔直径不超过0.5mm。
• 禁忌证
目的
使牙根继续发育完成
适应证
根尖未发育完全但根髓有炎症的年轻恒牙。 根尖未发育完全但牙髓全部坏死的年轻恒牙。
根尖诱导剂
氢氧化钙 MTA
诱导治疗的两阶段
根管内感染的控制，药物诱导。 根管永久充填，封闭根尖孔。
操作方法
根管预备： 根管消毒： 药物诱导： 定期复查： 根管充填：
工作长度比根尖短1-2mm 樟脑酚、氢氧化钙、碘仿糊剂 氢氧化钙，暂封 3-6月复查一次，观察6月-2年。 常规治疗
两种方法：氢氧化钙/甲醛甲酚
原理
在判断牙髓炎症范围的基础上，通过临床 征象确定切除组织的深度，彻底切除髓室 内有炎症反应的牙髓，将盖髓剂覆盖于健 康的牙髓组织断面，维持牙髓正常的状态 和功能。
适应证
根尖未发育完成的各型露髓年轻பைடு நூலகம்牙
操作步骤
无菌操作 去龋 揭髓室顶 切除冠髓 放盖髓剂 永久充填
牙髓切断术存在的问题
• 不能确定所有病变组织是否被去除 • 保存的根髓组织可能钙化、慢性炎症或根 管内吸收
预后和转归
预后与患者年龄、牙位、病变程度有关，炎症 局限在冠髓的年轻恒牙较易成功。
预后的三种形式： 断面出现牙本质桥封闭根管口，根髓健康； 断面处形成不规则钙化物，根髓健康； 断面部分钙化，根髓慢性炎症或根管内吸收。
氢氧化钙作为盖髓剂的局限性：
①强碱性造成与之接触组织发生变性和坏死， 具有较强的组织和细胞毒性；
②还需增加一些防腐抗菌、促进黏性、便于操 作的药物成分配制成氡氧化钙制剂，通常是在制剂 中加入碘仿后配制成氢氧化钙碘仿制剂；
③盖髓后短期效果较好，长期则可能引起牙髓 退变，以及引起修复性牙本质的持续沉积，严重者 使根管变窄或堵塞，从而给活髓保存治疗失败病例 的继续治疗造成障碍。
去龋穿髓
机械穿髓
外伤穿髓
意外穿髓和去龋穿髓的不同点：意外穿髓牙
髓是健康的，后者牙髓可能存在炎症。
龋坏穿髓时须直接盖髓只是暂时措施
定期复查（1次/半年，2年）
根尖孔发育完成后，常规应行RCT
牙髓及根尖周病的治疗学
第一讲
活髓保存治疗
间接盖髓术
• 定义
用盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质上，保存具有生理 功能的活髓的方法。
无症状 牙髓测试正常
6-8周 留有未去尽软龋
去龋 更换盖髓剂
永久充填
间接盖髓术争论 支持者：认为牙髓机械暴露应避免，而不至于给牙 髓造成额外损伤
反对者：该种治疗不保险 •在龋坏牙本质未去净前不能确定牙髓的状态 •大量细菌侵入牙髓，可能已经形成不可逆性
牙髓炎
牙髓切断术(Pulpotomy)
定义
指切除炎症牙髓组织，以盖髓剂覆盖于牙髓 断面，保留正常牙髓组织的治疗方法。
➢MTA作为一种髓病治疗的新兴材料，具有良 好的生物相容性、封闭性、抗菌、防水性能 而被广泛的用于牙髓病治疗中。
➢MTA能够促进软硬组织的再生。
➢体外细胞毒性试验研究显示：MTA的细胞毒性低 于银汞合金、2一乙基水杨酸粘固粉、玻璃离子粘 固粉和氧化锌丁香油粘固剂等；
➢它可刺激细胞因子的释放和白介素的产生，能诱 导牙周组织的间充质细胞分化。