尿毒症血透护理查房

一般资料： 肾内科 101床 姓名：陈冬浩 性别：男 年龄：28岁 民族：汉 入院时间：2012年07月14日 职业： 驾驶员 经济状况 ：农保
病例简介
病情介绍
1.入院原因：慢性肾衰竭半年 2.现病史：患者于2011年上半年体检发现蛋白尿，血肌酐
二百多，诊断为慢性肾功能不全（CKD3期），予以口服 药治疗（具体药物不详），患者于2012年07月07日无明显 诱因出现胸闷，气喘伴恶心呕吐，立即至上海长征医院就 诊，收住入院，入院后查血肌酐1732umol/L BUN43.4mmol/L BG5.5mmol/L,诊断尿毒症，立即行右 股静脉插管，于2012年07月07日行首次血液透析代替治疗， 并于2012年07月10日行左上肢动静脉内瘘成形术，术中过 程顺利，术后瘘口杂音响，现为进一步治疗收入我院。
胃肠道表现：食欲不振是常见的最早期表现。此外，恶 心、呕吐、腹胀、腹泻、舌和口腔黏膜溃疡，也很常见， 晚期病人呼气中可有尿味。部分尿毒症病人可发生上消 化道出血，主要与胃黏膜糜烂和消化性溃疡有关，以前 者常见，慢性肾衰竭病人的消化性溃疡比常人发生率要 高。
【临床表现】
皮肤表现：畅游皮肤瘙痒，面色深而萎黄，轻度浮肿， 呈“尿毒症”面容、此与贫血、尿素霜的沉积有关。
白细胞异常：部分病人可有白细胞计数减少，中性粒细 胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，因而易发生感染，透 析后可改善
【临床表现】
神经、肌肉系统表现：神经系统异常包括中枢神经系统 和外周神经系统的病变。中枢神经系统异常称为尿毒症 脑病，早期表现疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状， 后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、 昏迷等。外周神经系统的变化多见于晚期的病人，可出 现肢体麻木、感觉异常，深反射消失。终末期尿毒症病 人常可出现肌无力和肌肉萎缩等。
肾性骨营养不良：简称肾性骨病，可出现纤维性骨炎， 尿毒症骨软化，骨质疏松症和骨硬化症，但有症状者少 见，早期诊断主要靠骨活组织检查。肾性骨病的发生与 活性维生素D3不足，继发生甲状旁腺功能亢进等有关。
内分泌失调：肾衰出现多种内分泌功能紊乱。如空腹血 胰岛素、肾素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲状腺 激素、睾丸素及皮质醇偏低，甲状腺和性腺功能低下， 生长发育障碍。
450~707
贫血较明显，夜尿增 多，水、电解质紊乱， 并可有轻度胃肠道、心 血管和中枢神经系统 症状
尿毒症期
10%以下
<10
>707 肾衰晚期，肾衰 的临床表现和 血生化异常十 分显著
【发病机制】
CRF发病机制
慢性肾功能衰竭是多种肾脏疾病晚期的最终结局，南京 军区总医院解放军肾脏病研究所1984~1993年10年的资 料分析显示，在我国原发肾小球肾炎仍是导致终末期肾 病的第一位原因，占48.1%，在原发性肾小球肾炎中， 以IgA肾病最为常见，占38.2%。不同国家、地区和种 族，导致终末期肾病的基础疾病不尽相同，在西方发达 国家，糖尿病肾病已成为导致终末期肾病的第一位原因。 目前，在我国肾小球肾炎是导致终末期肾病的第一位原 因，但糖尿病等代谢疾病导致的终末期肾病，有逐年增 加的趋势。
【临床表现】
血液系统表现：
贫血：几乎所有病人均有贫血，且多为正细胞、正色素 性贫血。导致贫血的原因包括：肾脏促红细胞生成素 （EPO）生成减少、铁摄入不足、各种原因造成的急慢 性失血、体内叶酸和蛋白质缺乏、血中存在抑制血细胞 生成的物质以及红细胞寿命缩短等
出血倾向：常表现为皮下出血、鼻出血、月经过多等。 出血倾向与外周血小板破坏增多、血小板聚集与粘附能 力下降以及凝血因子减少等有关。
• 时 间： 2017年9月20日 15:00 • 地 点： 血透室 • 查房内容：尿毒症护理 • 查房形式：个案查房 • 查房目的： • 1.熟悉尿毒症的定义、病因诱因、诊断、临床表
现及治疗要点。
• 2.掌握尿毒症的护理诊断护理措施及健康教育相 关内容。
• 3.护士能够应用护理程序的方法解决临床护理问 题，为患者提供个性化的整体护理。
病历汇报
【定义】
慢性肾衰竭（chonic renal railure, CRF）,简称肾衰， 是常见的临床综合症。它发生在各种慢性肾脏疾病的基 础上（包括原发性和继发性），缓慢出现肾功能渐进性 不可逆性减退，最终以代谢产物潴留、水、电解质和酸 碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合症。慢性肾衰竭 根据其肾脏的损害分4期：肾储备能力下降期、氮质血 症期、肾衰竭期、尿毒症期。（该分期标准，患者已有 肾功能减退）
【临床表现】
水、电解质和酸碱平衡的失调：可出现高钾或低钾血症、 高钠或低钠血症、水肿或脱水、低钙血症、高磷血症、代 谢性酸中毒。
感染：感染为主要死因之一，期发生与机体免疫功能低下， 白细胞功能异常有关。最常见的感染为肺部和尿路感染， 而血透病人易发生动静脉瘘感染以及肝炎病毒感染等。
代谢失调：可有体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸 血症和脂代谢异常等
【治疗】
治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素： 纠正某些可逆因素，如水、电解质紊乱、 感染。尿路梗阻、心力衰竭等。以防止肾 功能进一步恶化，促使肾功能不同程度的 恢复。
【治疗】
1、饮食控制:可以缓解尿毒症症状，延缓“健存”审单 位的破坏程度。给予低蛋白低磷饮食，并密切监测营养 指标，避免发生营养不良。
2、应用必需氨基酸：适当地应用必需氨基酸可使尿毒 症病人维持较好的营养状态，并有助于减轻尿毒症症状
3、控制高血压和肾小球内高压力：全身性高血压不仅 会促使肾小球硬化，而且可增加心血管并发症，故必需 控制。首选药物为血管紧张素Ⅱ抑制药，包括ACEI和 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，如氯沙坦）
病例简介【分期】源自分期GFR（占正常的%）
内生肌酐清
除
率
（ml/min）
血肌酐（μ
mol/L）
临床症状
肾储备能力 下降期 约 50%~80% 80~50
正常
无症状
氮质血症期
约 25%~50%
50~25
高于正常，<450 肾衰早期，通常 无明显症状，可 有轻度贫血、多 尿和夜尿
肾衰竭期
约 10%~25%
25~10