右足跟骨折 大病历
骨科病历书写范文
骨科病历书写范文-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One11．现病史（1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。
（2）炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。
（3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。
（4）肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。
2．过去史（1）结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。
（2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。
（3）损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。
3．个人史与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。
4．家族史（1）先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。
（2）结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。
5．体格检查1）一般情况（1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。
（2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。
（3）运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）。
上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。
（4）测量：肢体：测量长度和周径。
关节活动：角度以关节中立位为0°，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。
记录方法：膝、肘关节记录如下：0°（伸）←30°（屈） 25°（收）← 30°（展）→→脊柱活动：记录如下：肌力测定：可用6级分类法。
感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（——————），痛觉边缘标记用锐角（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ），温度觉边缘标记用断续波浪线（～～～～～～），深感觉边缘标记用圆圈（○○○○○），位置感觉边缘标记用三角（△△△△△）表示。
中医骨科常见骨折病历书写模板
骨科常见骨折病历书写模板入院记录主诉：**致***部肿痛、畸形、活动受限**天。
现病史：自述**天前在****因****不慎跌倒，***最先着地，致伤***部，伤后觉***部**（疼痛类型）痛难忍，***部逐渐肿胀，并出现畸形，活动时疼痛加重，***关节活动受限，伤后***（处理情况）。
为求进一步治疗，于今（入院方式）我院门诊就诊，门诊拟“*****”收住我科进一步诊疗。
伤后无头晕头痛、恶心呕吐、胸闷气促、腹胀腹痛、二便失禁或血尿血便。
入院证见：**部肿痛、畸形、活动受限。
既往史：平素体健，否认有肝炎、肺结核、心脏病、糖尿病及肾炎等病史；预防接种史不详；否认外伤、手术及输血史，未发现药物过敏史。
其他系统回顾未见异常。
个人史：出生及生长于原籍，否认曾到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况，无烟酒、食鱼生及其他特殊嗜好，生活及居住条件一般。
否认有冶游史。
婚育史：**岁结婚，有*儿*女，子女及配偶均健康。
月经史：**岁*-*/**-**，既往月经量中等，颜色暗红，无血块，否认痛经、白带异常及闭经史等。
家族史：否认家族成员中有特殊的传染病及遗传病史。
体格检查T**℃，P**次/分，R**次/分，BP***/**mmHg，体重：**Kg，身高：***cm。
一般情况：神志清楚，**面容；面色红润、含蓄；音语清晰，语声如常。
发育正常，营养中等，自主体位,查体合作。
舌质淡红，苔薄白，脉***。
皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染，无水肿、皮疹、瘀斑、紫癜、皮下结节、肿块、焦痂、溃疡、瘢痕、肝掌及蜘蛛痣，全身毛发生长、分布正常。
淋巴结：全身或局部浅表淋巴结未触及肿大及压痛。
头部及其器官：头颅五官大小正常，无肿块、压痛、瘢痕，双瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染，双眼睑无浮肿，乳突区无压痛，外耳道及鼻道未见异常分泌物，各鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，咽无红肿充血，双侧扁桃体无肿大。
骨科骨折病历模板范文
骨科骨折病历模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系方式：[电话号码]就诊日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这倒霉催的，[受伤部位]不小心就折了，疼得我嗷嗷叫啊！”患者一进门就带着一脸痛苦地喊道。
原来是在[受伤场景，如“今天早上赶公交，人太多了，被挤了一下，脚就崴得不成样子了，当时就感觉断了似的”]的时候受的伤。
三、现病史。
1. 受伤当时情况。
患者受伤的时候就听到“咔嚓”一声，感觉像是有什么东西断了（这时候患者还能幽默一下说自己以为是骨头在抗议被这么粗暴对待呢）。
受伤部位立马就肿起来了，像个小馒头似的，而且疼得厉害，那疼就像有人拿着小锤子不停地在敲，每动一下就钻心地疼。
2. 受伤后的处理。
受伤后，周围的好心人[描述一下好心人做了什么，如“赶紧找了个冰块给我敷着，说能止痛消肿”]。
然后患者就被送到咱们医院来了。
在来医院的路上，患者一直小心翼翼地护着受伤的部位，就怕再碰着，那表情就像护着稀世珍宝一样，不过这个“珍宝”带来的可是无尽的痛苦啊。
四、既往史。
1. 疾病史。
患者之前身体还挺硬朗的，不过有点小毛病。
[具体疾病，如“有个老毛病就是高血压，已经得了[X]年了，一直吃着药控制着呢，血压还算比较稳定，就像个调皮的孩子被管得服服帖帖的”]。
没有糖尿病、心脏病这些大病。
2. 手术史。
患者就小时候因为调皮捣蛋，[描述手术原因，如“爬树摔下来胳膊骨折做过一次手术，那时候可把家里人吓坏了，这次又骨折，患者自己都觉得自己像个容易碎的瓷娃娃了”]，除此之外，就没有其他手术经历了。
3. 过敏史。
患者对[具体过敏物质，如“青霉素过敏，上次生病医生给用青霉素的时候，身上起了好多小红疹子，就像被蚊子叮了一身包似的，从那以后就再也不敢碰青霉素了”]过敏。
五、体格检查。
1. 生命体征。
体温：[具体数值]℃，脉搏：[具体数值]次/分，呼吸：[具体数值]次/分，血压：[具体数值]mmHg。
骨折病历模板
骨折病历模板患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄]
- 性别：[患者性别]
- 职业：[患者职业]
主诉
[患者的主诉]
现病史
[患者骨折前的病史和病情]
既往史
[患者的既往疾病史和手术史]
个人史
[患者的个人生活惯和环境史]
体格检查
[医生的体格检查结果，包括受伤部位的触感、活动度、肿胀等]
辅助检查
- X光片：[受伤部位的X光片结果]
- CT扫描：[受伤部位的CT扫描结果]
- MRI：[受伤部位的MRI结果]
- 其他：[其他辅助检查结果]
诊断
[医生的骨折诊断，包括骨折类型、位置等]
治疗方案
- 手术治疗：[如果需要手术，列出手术方案，包括手术时间、手术方法等]
- 非手术治疗：[如果不需要手术，列出非手术治疗方案，包括使用的药物、物理治疗等]
随访计划
[患者的随访计划，包括复诊时间、复查项目等]
注意事项
[患者在康复期间需要注意的事项，如保持伤口清洁、避免剧烈运动等]
相关资料
- 骨折X光片
- CT扫描结果
- MRI结果
- 其他辅助检查结果
医生意见
[医生对该患者的骨折情况和治疗方案的意见和建议]
以上为骨折病历模板，供参考使用。
请根据实际情况填写相关内容。
骨折病历书写模板范文
骨折病历书写模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，比如上班族、工人啥的]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉。
大夫啊，我这[受伤部位，像左腿啊、右手腕啊之类的]老疼了。
就[具体受伤时间，比如说今天上午十点左右]不小心给弄伤了，当时就感觉“咔嚓”一下，像啥东西断了似的，然后就肿起来了，疼得我直冒冷汗，现在都不敢乱动呢。
三、现病史。
四、既往史。
我身体以前还挺不错的呢，没什么大病。
就是[如果有小毛病就说，像偶尔感冒啊，或者有点小胃病之类的]，不过都不严重。
也没有做过啥大手术，就是小时候打过预防针，像乙肝疫苗啊那些。
我也没有什么过敏的东西，什么药啊、吃的啊，都没过敏过，至少目前还没发现。
五、个人史。
我平时生活挺规律的，不抽烟，不过偶尔会和朋友喝点小酒，也就是一周喝个一两次，每次也就喝个一两瓶啤酒的样子，不会喝多。
我也不吸毒啊那些乱七八糟的东西。
我在[工作地点或者居住城市]生活了好多年了，环境啥的都适应得挺好。
我的工作呢，就是[简单描述工作内容，比如坐办公室对着电脑，或者在工地上搬搬东西]，有时候忙起来会有点累，但总体还能应付。
六、家族史。
我家里人身体都还不错。
我爸妈都健在，他们就是有点老年人常见的小毛病，像我爸有点高血压，我妈有点骨质疏松，不过都控制得挺好。
家里也没有什么遗传性的大病，像癌症啊那些都没有。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[具体体温数值]℃，正常着呢，没发烧。
脉搏：[具体脉搏数值]次/分，也挺规律的。
呼吸：[具体呼吸数值]次/分，呼吸平稳，没觉得气喘啥的。
血压：[具体血压数值，像120/80 mmHg]，也在正常范围内。
2. 受伤部位检查。
我一看[受伤部位]，肿得可厉害了，皮肤都有点发红。
用手轻轻一按，那疼得我差点叫出声来。
我感觉这个地方有点变形，不像正常的样子。
比如说我这手腕受伤了，就感觉手腕那里有点歪，不直溜了。
我试着活动了一下[受伤部位周围的关节，比如受伤是小腿，就活动一下脚踝和膝关节]，其他关节活动还可以，就是受伤的地方一动就疼得不行，感觉就像有东西在里面卡着似的。
跟骨骨折72例报告
１ 对 象与方 法
侧 Ｌ形切 口， 创理 念下 进行 手术 ， 微 皮肤 与皮 下组 织
性 固定 ， 在稳定 骨折 端 的情况 下 ， 骨折 端 间的微 动也 有 利于 骨痂形 成 ， 中心 固定 ， 折 端有 应 力 分 享 ， 骨 允
３． ． 钢板 螺 丝 钉 钢 板 放 在 骨 折 的 一 侧 ， 偏 心 ２２ 属
固定 ， 由此 而 产生 的应 力遮挡 效应 易 引起骨 不愈合 、
１２ 治疗 方法 ． 硬 膜外 麻醉 或腰 麻 ， 血带 下进行 止 手术 ， 单侧 取健 侧 卧位 ， 双侧取俯 卧位 。采用 跟骨外
碎片 复位再 在外 侧 放 置 跟 骨钢 板 固定 ， 缺 损 处 视 骨 情况 予 以 自体髂 骨移 植 。 冲洗 切 口， 置 引流 片 ， 放 逐
骨膜 有效 地减少 了骨 折 端 感 染机 会 和血 运 的破 坏 。
扩髓 产生 的骨碎 屑有 利 于骨折 愈合 。因此感 染率 极
济、 方便 。但容 易发 生 畸形愈 合 ， 关节 僵硬 发生 率 踝
约 占 ２ ％ ～３ ％。 ０ ０
低， 愈合快 。另 外 ， 扩大髓 腔使 较粗 的髓 内钉 顺 利进 入髓 腔 ， 能够提 供足 够 的稳定 性 ， 同时增 加 了髓 内钉 与髓 腔 的匹配 性 ， 少 髓 内钉 的疲 劳例 ， １ 车祸 伤 ２ 例 ， ５ 其他 ６例 。 １ 例 合 ０
并胸 腰椎 骨折 。损 伤 手 术 时 间为 ３ ７天 ， 均 ４ ２ 平 ． 天 。术前 均摄 跟 骨侧 、 位 片 及 跟 骨 Ｃ 轴 ｒ扫描 ， 中 其 ２ 例行 Ｃ １ Ｔ三维重 建 。术 前 均 在 ｘ线 上 测 量 Ｂ ｈ ｒ ｏｌ ｅ
(完整版)骨折病病历
(完整版)骨折病病历
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄]
- 性别：[患者性别]
- 职业：[患者职业]
- 联系方式：[患者联系方式]
就诊信息
- 就诊日期：[就诊日期]
- 就诊医院：[就诊医院]
- 主治医生：[主治医生姓名]
病情描述
患者在[发生骨折的日期]发生了[骨折部位]骨折，具体描述如下：
[详细描述骨折的发生过程及有关症状、疼痛等适用的病情描述]
检查结果
1. X光检查结果：
- [具体描述骨折的类型、位置、受伤程度等X光检查结果]
2. CT/MRI检查结果（如有）：
- [具体描述CT/MRI检查结果]
治疗方案
根据患者的病情和检查结果，医生制定了以下治疗方案：
1. 药物治疗：
- [列出使用的药物，包括药物名称、剂量和用法]
2. 保守治疗：
- [列出采取的保守治疗措施，如石膏固定、休息、物理治疗等]
3. 手术治疗（如有）：
- [描述手术的具体过程、手术日期、手术方法等]
治疗效果
患者按照医生的治疗方案积极治疗，取得了如下治疗效果：[描述患者的治疗效果，如疼痛减轻、骨折愈合等]
随访记录
- 第一次随访：[随访日期]
- [记录第一次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等]
- 第二次随访：[随访日期]
- [记录第二次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等]
- 第三次随访：[随访日期]
- [记录第三次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等]
结论
根据患者的病情、治疗方案以及随访记录，患者的骨折病情已取得较好的恢复效果。
以上为患者的(完整版)骨折病病历，仅供参考，详情请咨询医生。
跟骨骨折手术记录
右跟骨粉碎性骨折
右跟骨粉碎性骨折
右跟骨粉碎性骨折开复位钛板内固定术
麻醉生效后患者取左侧卧位，患肢在上，术野消毒，铺手术巾，驱血，上止血带。
取跟骨外侧“L"形切口，长度约12cm，注意将切口近端跟腱前缘腓肠神经及小隐静脉、远端腓骨长短肌腱及腓肠神经末枝保护好，皮瓣直达跟骨骨质并向上锐性剥离，利用克氏针将其翻开，显露跟骰关节及跟距关节，可见骨折位于跟骨后部，错位，无明显累及距下关节，足弓变小，从后侧穿入2根克氏针后复位，见复位好，放置一12孔跟骨钛板（13孔去掉1孔），位置合适后，分别钻孔，拧入11枚螺钉，见足弓及骨折复位好，生理盐水冲洗，全层缝合，加压包扎，石膏固定，手术顺利，麻醉满意。
术中出血约40ml，手术过程中患者生命体征平稳，患者安返病房。
测回房血压130/80mmHg。
骨折中医病历书写模板范文
骨折中医病历书写模板范文# 骨折中医病历一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]就诊日期：[年/月/日] [具体时间]二、主诉[左/右][骨折部位，如手臂、小腿等]骨折后疼痛、肿胀、活动受限[X]小时/天。
三、现病史患者于[受伤时间]，因[受伤原因，如不小心摔倒、被重物砸到等]，致使[骨折部位]受伤。
当时即感[骨折部位]疼痛剧烈，像有无数小针在扎一样，疼痛难忍啊，而且很快就肿起来了，肿得像个大馒头似的。
受伤的地方根本就不敢动，一动那疼得就更要命了，就像被电了一下。
受伤后患者自行简单处理了一下，比如用冷毛巾敷了敷（如果有此情况可写），但症状没有明显缓解，所以赶紧来咱们这儿看病了。
患病以来，患者精神状态还可以，就是被这骨折折磨得有点烦躁，食欲也不太好，毕竟疼得吃啥都不香，大小便倒是正常的。
四、既往史患者既往身体还算不错，没什么大毛病。
就是[如有慢性病，如高血压，就写“患有高血压病X年，一直规律服药（药名），血压控制得还比较平稳”；如果没有就写“否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史”]。
没有做过什么手术，也没有药物过敏史。
五、体格检查1. 整体情况患者神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，面色正常。
2. 骨折局部[骨折部位]可见明显肿胀，皮肤表面有瘀斑，就像被人泼了紫墨水一样，范围大概有[具体大小]。
局部压痛明显，轻轻一按，患者就疼得直咧嘴，感觉就像按在伤口上撒盐一样。
可触及骨擦感，就像摸到两块碎骨头在里面摩擦，怪吓人的。
[骨折部位]活动受限，想动也动不了，就像被定住了似的。
3. 肢体远端[如果是上肢骨折，检查手部；下肢骨折，检查足部]末梢血液循环良好，手指/脚趾甲床红润，就像刚涂了红指甲油一样。
感觉正常，能感觉到轻微的触摸，没有麻木的感觉，就像各个神经都在正常工作一样。
六、中医四诊1. 望诊患者面色正常，舌质淡红，舌苔薄白。
受伤部位肿胀瘀斑明显，就像前面描述的那样。
跟骨骨折手术记录
跟骨骨折手术记录手术日期：xxxx年xx月xx日手术名称：跟骨骨折手术患者姓名：（XXX）年龄：（XX）岁性别：（男/女）住院号：（XXX）主刀医生：（姓名）助理医生：（姓名）手术室护士：（姓名）麻醉方法：（全麻/局麻）手术过程：1. 术前准备：在手术室内，患者经过正确认证，身体部位标记，患者接受局麻/全麻麻醉。
2. 手术切口：主刀医生通过麻醉后的患者，在（特定骨骼结构）部位进行了清洗和消毒。
随后，通过（切口位置）处进行了皮肤切口。
3. 骨折复位：在骨折部位暴露后，医生使用适当的器械和技术对骨骼进行了复位。
确保骨骼的正确对位和稳定。
4. 骨骼固定：进行骨骼固定的方法包括：- 使用金属钉、钢板或螺钉将骨骼片固定在理想的位置。
- 使用外固定器将骨骼片固定在理想位置，并在周围创建一个支撑结构。
- 使用特殊的固定装置、支撑材料和合适的线缝将骨骼片固定在理想位置。
5. 术后处理：在骨折处完成固定后，医生进行了术后处理，包括：- 清洁手术切口，确保无明显感染迹象。
- 确保骨骼固定牢固，不存在移位或其他并发症。
6. 结束手术：手术结束后，医生进行了术后记录，包括手术持续时间、用药情况以及其他相关信息。
患者被转入恢复室，进入术后恢复期。
手术总结：本次手术是为了治疗患者（XXX）的跟骨骨折。
手术过程中，医生采取了（具体的治疗措施）进行骨骼复位和固定。
术后处理如期进行，手术切口整洁，固定牢固。
术后患者需遵守医生给出的康复计划，进行适当的康复治疗，以促进伤骨愈合。
该手术记录作为手术过程中的重要记录，将被妥善保存，并作为医疗文件的一部分。
审阅人员可以根据此记录进行患者术后跟踪和康复进展评估。
请遵循以上安排操作。
骨折病历入院记录病程记录出院记录
骨折病历入院记录病程记录出院记录骨折病历入院记录
主要信息
- 患者姓名: [患者姓名]
- 年龄: [患者年龄]
- 性别: [患者性别]
- 住院日期: [住院日期]
- 入院诊断: [入院诊断]
病史陈述
患者于[病史开始日期]因[骨折原因]导致[骨折部位]骨折。
患者描述疼痛程度为[疼痛程度]，并出现[其他症状]。
体格检查
- 一般情况: 患者一般状况良好，精神状态正常。
- 皮肤情况: 皮肤完整，无红肿，无渗液。
- 骨折部位: [骨折部位]处可见明显畸形，触及有明显压痛。
- 神经功能: 神经功能正常，无明显感觉丧失。
辅助检查
- X光片: 显示[骨折部位]骨折。
骨折线明显，未见明显移位。
- 其他检查: [其他检查结果]
治疗方案
- 患者接受以下治疗措施：
- [治疗措施1]
- [治疗措施2]
- [治疗措施3]
病程记录
- [病程记录1]
- [病程记录2]
- [病程记录3]
出院记录
经过[住院天数]天的治疗，患者[患者姓名]病情明显好转。
以下是出院记录的详细信息：
- 入院诊断: [入院诊断]
- 出院诊断: [出院诊断]
- 出院医嘱:
- [出院医嘱1]
- [出院医嘱2]
- [出院医嘱3]
随访计划
患者将按照以下随访计划进行复诊：
- [随访计划1]
- [随访计划2]
- [随访计划3]
结论
本次入院记录详细记录了患者骨折情况、治疗方案以及出院情况。
患者目前病情稳定，建议患者按照医嘱进行规定的复诊和康复训练。
足跟粉碎性骨折
主诉：摔伤左足，肿痛、功能障碍3天。
现病史：患者于2003年9月12日10时从约2米高处摔下，致伤左足跟部，当时神志清，左足跟部疼痛，畸形，肿胀，不能活动，无皮破出血。
送当地医院拍片，诊断为左跟骨粉碎性骨折，当时未做任何处理，今来我院求治，门诊以“左跟骨骨折”收住我科。
伤后患者精神差，纳呆，小便已排，夜寐尚可。
既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等传染病史，无高血压、心脏病史，无其它外伤史，无手术、输血及中毒史。
否认有药物、食物及其它过敏史。
个人婚育家族史：出生于原籍，已退休，否认外地长期居住史。
已婚，育一男孩，发育正常。
个人无特殊嗜好，否认有家族遗传病史。
体格检查T：36.7℃P：92次/分R：23次/分BP：110/80mmHg 神清，精神不振，表情痛苦，被动体位，查体合作。
双目有神，语言清晰，对答切题，未闻及咳嗽、呕呃、叹息之声。
舌质淡红，舌苔薄白，舌体大小适中，活动灵活，舌底脉络清晰，未见迂曲。
脉弦。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，无压痛，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口耳鼻未见异常分泌物。
颈软无抵抗，胸廓对称无挤压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心界大小正常，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝脾及双肾区无扣击痛。
脊柱无压痛，活动自如。
骨盆挤压、分离试验阴性。
除左跟部外，余肢体无异常发现。
生理反射存在，病理反射未引出。
二阴未查。
专科情况：左足部肿胀，跟部肿甚，局部皮肤有青紫瘀斑。
跟骨横径增宽，足弓减小，外踝下高突，压痛及扣击痛明显，且可触及异常活动，功能障碍。
足背动脉搏动可触及，胫后动脉搏动未触及，足趾活动及血循良好。
辅助检查：X片示:（本院：172977 ）左跟骨骨折，折块粉碎，横径增宽，外侧壁高突，关节面下陷，结节角减小，约-10º。
初步诊断：中医诊断：左跟骨粉碎性骨折骨断筋伤，血瘀气滞西医诊断：左跟骨粉碎性骨折住院医师：ysm首次病程记录2003-9-15病例特点：摔伤左跟部肿痛、畸形、功能障碍3天。
骨折病历模板
骨折病历模板患者信息：患者[姓名]，年龄[年龄]岁，性别[性别]，职业[职业]，住址[住址]。
病史记录：1.骨折原因及部位患者在[具体日期]因[骨折原因]导致[骨折部位]骨折。
患者在事发时处于[事发时的状态]，如运动、步行、骑车等。
当时的情况是[详细描述事发时的环境、动作等]。
2.就诊经过患者在事发后[具体时间]小时内被送往医院就诊。
首诊医生诊断为[骨折部位]骨折，并进行了[具体的治疗措施]，如复位、固定、手术等。
在接下来的治疗过程中，患者接受了[具体的治疗措施]，如药物治疗、物理治疗、康复训练等。
3.恢复情况患者在治疗期间进行了[具体的康复措施]，如功能锻炼、负重训练等。
医生定期对患者的恢复情况进行评估，并给予相应的指导和治疗建议。
经过一段时间的治疗和康复，患者的骨折愈合良好，但仍存在一些[描述康复过程中存在的症状、问题等]。
4.就诊建议医生建议患者在康复期间要注意休息，避免过度活动和剧烈运动，继续进行必要的康复训练，并在复查时及时返回医院就诊。
同时，医生也建议患者要注意保持良好的生活习惯和饮食习惯，以促进骨折愈合和身体恢复。
总结：患者因[骨折原因]导致[骨折部位]骨折，经过及时有效的治疗和康复，目前骨折愈合良好，但仍需继续进行必要的康复训练和注意生活习惯和饮食习惯的调整。
在今后的生活中，患者应避免再次发生类似的骨折事件，加强自我保护意识。
注意事项：1.定期复查患者需要在医生指定的时间进行复查，以评估骨折愈合情况和必要的康复指导。
2.功能锻炼患者在康复期间应积极进行功能锻炼，以促进骨折愈合和肢体功能的恢复。
3.合理饮食患者应保持良好的饮食习惯，多摄入富含钙质和蛋白质的食物，以促进骨折愈合。
4.避免感染患者在康复期间应保持伤口清洁干燥，避免感染。
如有异常情况应及时就医。
5.应急措施如患者在康复期间出现疼痛、肿胀等不适症状时，应及时就医。
医生会根据具体情况给予相应的治疗措施。
后续治疗建议：1.继续康复训练患者需要在医生的指导下继续进行康复训练，以促进骨折愈合和肢体功能的恢复。
跟骨骨折(已修改)
住院志医保号足踝科住院号 1006553 姓名：高世君单位及职业：无，农民性别：男家庭住址：四川省仁寿县高家镇石寿村9组年龄：45岁入院日期：2010-7-24 民族：汉族记录日期：2010-7-24籍贯：四川省仁寿县病史叙述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：基本可靠主诉：右足疼痛、肿胀、活动困难1天。
现病史：1天前从约3米高处货车上坠落后右足着地，当时即感右足剧痛不能站立、肿胀、活动困难。
无头晕、昏迷、意识障碍等。
无麻木、放射痛，右足无皮肤破溃。
被工友送到当地医院就诊，拍X线片示“右跟骨骨折”，予石膏托固定，静滴抗生素及七叶皂苷等治疗，患者病情平稳，为进一步治疗于今日转我院就治，经急诊科检查，拍片，以“右跟骨骨折”收入院。
自发病以来，患者神清，精神好，饮食及睡眠正常，大、小便正常。
住院志足踝科住院号 1006553 既往史：否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术及输血史。
否认食物、药物过敏史。
个人史：生于原籍，无疫源地久居史，无放射性物质及毒物接触史。
烟酒少量。
婚育史：已婚，育1子，妻子及儿子身体健康。
家族史：否认家族性遗传病及传染病史。
体格检查体温 36.4℃，脉搏 80 次/分，呼吸 20 次/分，血压 110/ 70 （mmHg）一般情况：体位自主神志清楚面容自然发育良好营养中等体型正力型皮肤粘膜：颜色正常皮疹无出血点及瘀斑无肝掌无蜘蛛痣无其他无浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大头部：眼：角膜透明巩膜无黄染瞳孔等大等圆对光反射对称，灵敏耳：耳廓无畸形外耳道通畅听力粗测正常乳突压痛无鼻：鼻中隔居中分泌物无口腔：粘膜红润，无异常分泌物咽：不红，双侧扁桃体无住院志足踝科住院号1006553颈部：颈静脉无怒张颈动脉无异常搏动肝颈静脉回流征阴性气管居中甲状腺无肿大颈抵抗阴性胸部：胸廓：无畸形肺：呼吸运动规律语颤对称皮下捻发音未闻及叩诊清音，对称肺肝界右锁骨中线第Ⅴ肋间罗音未闻及胸膜摩擦音未闻及心：心前区隆起未见心界不大右（厘米）肋间右（厘米）心尖搏动无弥散震颤未触及 2 Ⅱ 2.5 心率 80 次/分 2.5 Ⅲ 4 心律规整杂音未闻及 3 Ⅳ 5.5 心包摩擦音未闻及Ⅴ 7.周围血管征阴性 MCL至正中线距离= 8 厘米腹部：外形正常腹式呼吸存在胃肠蠕动波未见腹壁静脉无曲张肌紧张无压痛（部位、程度）无反跳痛无包块未触及移动性浊音阴性肝（胆）肋下、剑下未及，Murphy‘s sign（-），无叩痛脾未及，无叩痛肾双侧未及，无叩痛血管杂音阴性肠鸣音 4次/分外阴及肛门：未查脊柱四肢：脊柱后可见手术切口瘢痕，无压痛、叩痛，可见轻度侧弯。
JOT：7大病例详解跟骨骨折畸形愈合的保关节截骨术
JOT：7大病例详解跟骨骨折畸形愈合的保关节截骨术文章要点•首先要恢复跟骨的解剖力线•即使治疗得当，也要注意可能发生复位丢失•解剖复位是后期重建的基础•先天性或获得性腓肠肌性马蹄足需要进行腓肠肌松解截骨术治疗跟骨骨折跟骨截骨是跟骨骨折治疗失败的一种挽救性功能重建手术。
可以有效地恢复跟骨的形态，重建后足外侧面，以及距骨、跗骨和胫腓骨的解剖关系，进一步改善肢体功能。
本文总结了7例行跟骨截骨的患者术中和术后的经验，并且对术中的技巧和细节进行了阐述。
1受伤时采用保守治疗病例1的跟骨舌状骨折（见图1）以及病例2的跟骨关节面压缩骨折（见图2）；2最初被误诊的有移位的跟骨舌状骨折病例3—最初被误诊的有移位的跟骨舌状骨折（见图3）；3切开固定没有达到解剖复位这一类患者，对跟骨骨折进行手术治疗，但是没有达到解剖复位。
病例4（见图4）伴有跟骨舌状骨折，当时没有行距下关节融合，病例5（见图5）伴有关节压缩骨折，由于后关节面发生退行性变，需要行距下关节融合；4 高能量冲击伤导致的跟骨骨折此类骨折伴有后关节面的骨折塌陷。
病例6和病例7（见图6和图7）。
尽管伴有跟骨塌陷骨折，但是伤后行切开复位内固定治疗，主要是因为：1）可以维持复位；2）可以为后期进行重建提供良好的基础。
足功能的好坏取决于后足（距骨+跟骨）的解剖关系。
距骨分别和远端的胫腓关节、足舟骨以及跟骨维持良好的解剖关系。
当跟骨骨折时，这些解剖关系往往被破坏。
跟骨外侧壁破坏（见图2B），跟骨的后关节面会发生旋转或压缩（见图2A和5A，B）。
另外，跟骨结节会向侧方旋转移位，形成内翻畸形（见图1B），跟骨前突变短并向上旋转移位（见图1A）。
这些改变（后关节面的压缩和跟骨突起旋转移位）会使跟骨高度降低，从而改变了跟骨和距骨之间的关系（见图1A）。
跟骨前突发生短缩，跟骨的长度也会改变（见图1A）。
跟骨损伤导致跟骨的高度和长度发生改变，破坏正常解剖结构，致使前足、中足的解剖关系发生改变（见图1D，E）。
右跟骨粉碎性骨折病例分析PPT课件
2.关于抗生素使用减量问题？ 头孢米诺2g q12h（07.26-08.01）到 头孢米诺2g qd（08.01-08.09），目前还没有资料显示抗生素类似的 用法，需进一步探讨。
11
诊疗过程
术后其他药物
药品名称 重组人促红素注射液
维生素C注射液 维生素B6注射液 三磷酸腺苷二钠注射液
辅酶A 5%葡萄糖注射液
4
诊疗过程
酮咯酸氨丁三醇
非甾体抗炎药 非择性COX抑制剂
适应症:需要阿片水平镇痛药的急性较严重疼痛的短期治 疗，通常用于手术后镇痛，不适用于轻度或慢性疼痛的 治疗。
注射剂和口服制剂的连续用药时间一般不超过5天，口服 制剂仅用于酮咯酸氨丁三醇注射剂的后续治疗。
5
诊疗过程
酮咯酸氨丁三醇 在使用所有非甾体抗炎药治疗过程中的任何时候，都可能出
3
诊疗过程
07.22 （入院第1天）
药品名称 酮咯酸氨丁三醇注射液
0.9%氯化钠注射液 丙氨酰谷氨酰胺注射液
0.9%氯化钠注射液 注射用七叶皂苷钠 0.9%氯化钠注射液
剂量 60mg 100ml 10g 250ml 20mg 250ml
给药途径 ivgtt ivgtt ivgtt
频次 qd qd qd
10
诊疗过程
术后：头孢米诺2g+0.9%氯化钠注射液250ml q12h 07.26-08.01
头孢米诺2g+0.9%氯化钠注射液250ml qd
08.01-08.09
评价： 1.预防维持用药时间 I类切口24小时，心脏手术可视情况延长至48小 时。不推荐以预防SSI为目的延长术后预防性抗生素的使用时间。
200IU
250ml
【病例分享】——跟骨陈旧骨折
【病例分享】——跟骨陈旧骨折
跟骨陈旧骨折——上海六院施忠民病情介绍主诉症状及体征：（1）患者，男性，40岁。
（2）高处坠落伤致右足跟疼痛伴活动受限1年余
（3）查体：右足跟外侧膨隆、压痛，后足畸形，右足内外翻明显受限
外院门诊摄片既往史：患者伤后予石膏固定保守治疗
目前诊断？
当初治疗有何问题？
还需要哪些检查？
需要测量哪些解剖学数据？
治疗计划？
还需要做的检查？更多的摄片检查？加摄足部正斜、负重侧位及踝关节正侧位
同时予CT+三维重建及MRI
需要CT和MRI检查吗？MRI
治疗方案继续保守？手术治疗？
手术方式？
切口选择？
是否需要截骨？如何截骨？
内植物选择？
注意事项？
经典的L形外侧扩大切口
暴露骨折后见跟骨反屈畸形
因长期畸形导致跟腱挛缩，先对跟腱进行松解延长
去除膨隆的外侧壁
双截骨：首先行倒V形楔形截骨，降低跟骨结节，纠正反屈畸形然后再行顶点位于内侧的楔形截骨，纠正内翻畸形，同时清理关节面
植骨后，先行钢板内固定，重建跟骨框架
最后行距下关节融合术。
右足跟骨折 大病历
xxxx 医院住院病历科别：骨科病房：xx 床号：xx床门诊号：无住院号：xx骨科第1次住院记录主诉：右足跟部肿痛、畸形、活动受限2天。
现病史：2天前患者在家接灯泡时从梯子上滑下蹲伤，致右足跟部延续性剧烈疼痛、肿胀、畸形明显，足跟部活动受限，伤后无头晕、头痛、恶心、呕吐，在当地医院行右足跟骨正侧位片示：右足跟骨骨折，给予石膏外固定，门诊以“右足跟骨骨折〞收住我科。
近期患者饮食、睡眠可，大小便正常，近期体重无明显变化。
既往史：平素体健，无肝炎、结核病史，无高血压、糖尿病史，无食物、药物过敏史，无输血、献血史，预防接种随社会进行，其它各系统回忆未见异常。
个人史：生于原籍，无疫区生活史，无有害物接触史，无烟酒等特别不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，爱人体健，夫妻感情好，婚后育2子1女均体健。
家族史：父母已故〔死因不详〕，余近亲亲属均体健，家族成员中无遗传倾向疾病患者。
以上病史采集无误，请患者或家属签字确认：医师签名：体格检查T: 36.9℃ P：103次/分 R：21次/分 BP：138/67mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，精神可，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射正常，外耳道无异文档素材常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍。
嗅觉正常。
口唇无发绀，口腔粘膜正常。
舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。
胸廓正常，无压痛，呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。
叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清楚，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心浊音界正常，心率103次/分，节律齐整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
右跟骨骨折伤残鉴定
右跟骨骨折伤残鉴定
xxxxxxx 出具
报告日期：xxxxx年xx月xx日
报告者签名：xxxx
被鉴定人：xxxx
本报告为受损部位的诊断性检查，以及所提供病史、影像资料、医生检查、治疗结果
等情况综合考虑，本鉴定报告仅针对被鉴定人所有损伤情况，严格按照我国《人民解放军
部队人员伤残鉴定标准（2019年修订）》（以下简称《标准》）的有关规定进行鉴定，结果仅限于本报告编号方可查验。
一、病史
2020年10月27日，患者在家中跑楼梯时，受外力作用，右跟发生背后外翻，导致跟骨骨折，伤及骨间关节处。
二、临床检查
入院后，患者右足受伤处肢体表现为跟骨骨折，无向外展、缩、内翻、外翻。
三、治疗情况及治疗效果
患者于2020年11月30日入院，接受外科修复手术和固定，2020年12月18日出院，手术完全恢复，间隙愈合稳定，术后没有发现神经血管损伤及其他并发症。
四、鉴定结论
根据病史、临床检查及治疗情况分析及与《标准》规定，被鉴定人右跟骨骨折伤残符
合《人民解放军部队伤残鉴定标准（2019年修订）》第四百五十六条规定：右跟骨骨折伤残定级5%，受伤部位彻底恢复正常功能。
本报告自签发日起生效。
鉴定人/单位：
XXXXXXXXXX
日期：
xxxxx年xx月xx日。
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xxxx 医院
住院病历
科别：骨科病房：xx 床号：xx床门诊号：无住院号：xx
骨科第1次住院记录
主诉：右足跟部肿痛、畸形、活动受限2天。
现病史：2天前患者在家接灯泡时从梯子上滑下蹲伤，致右足跟部持续性剧烈疼痛、肿胀、畸形明显，足跟部活动受限，伤后无头晕、头痛、恶心、呕吐，在当地医院行右足跟骨正侧位片示：右足跟骨骨折，给予石膏外固定，门诊以“右足跟骨骨折”收住我科。
近期患者饮食、睡眠可，大小便正常，近期体重无明显变化。
既往史：平素体健，无肝炎、结核病史，无高血压、糖尿病史，无食物、药物过敏史，无输血、献血史，预防接种随社会进行，其它各系统回顾未见异常。
个人史：生于原籍，无疫区生活史，无有害物接触史，无烟酒等特殊不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，爱人体健，夫妻感情好，婚后育2子1女均体健。
家族史：父母已故（死因不详），余近亲亲属均体健，家族成员中无遗传倾向疾病患者。
以上病史采集无误，请患者或家属签字确认：医师签名：
体格检查
T: 36.9℃ P：103次/分 R：21次/分 BP：138/67mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，精神可，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射正常，外耳道无异
续页
姓名：x x性别：男年龄：x x岁床号：x x床住院号：x x 常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍。
嗅觉正常。
口唇无发绀，口腔粘膜正常。
舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。
胸廓正常，无压痛，呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。
叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心浊音界正常，心率103次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块，肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy 氏征阴性，无移动性浊音，肠鸣音正常，4次/分。
肾脏无叩击痛。
脊柱四肢见专科检查。
肛门、生殖器未见异常。
生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查
脊柱生理弯曲存在，各棘突间及椎旁无明显压痛及叩击痛。
右足足跟肿胀、畸形，局部皮肤暗红，疼痛，足跟部活动明显受限，可闻及骨擦音，余肢体无明显异常。
辅助检查
右跟骨正侧位片示（外院）：右足跟骨骨折
初步诊断:右足跟骨骨折
住院医师：
医师签字：
2。