完整病历-左股骨颈骨折
股骨颈骨折手术记录
股骨颈骨折手术记录手术日期：XXXX年XX月XX日手术者：XXXX医生手术室：XXXX手术室手术前准备：1. 患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁2. 术前检查：X线片显示右侧股骨颈骨折，骨折线稍偏后位，骨折类型为Garden III型，并无明显合并性疾病。
3. 术前准备：患者于手术前6小时禁食禁水，全身消毒，并将患肢置于无菌条件下。
手术操作：1. 麻醉方法：全麻2. 体位：患者平卧，右髋外旋，并加以固定3. 切口：采用高髋部侧方位切口，切口长约10cm。
4. 操作步骤：a. 切开皮肤和皮下组织，暴露股骨颈骨折部位。
b. 清除骨折血肿，并对骨折片进行清理，确保骨折面清晰可见。
c. 选择合适的内固定方案，根据骨折情况确定内固定位置和角度。
d. 钢板、螺钉等内固定材料按照预定的方案进行放置和固定。
e. 注意保护周围血管和神经，避免损伤。
f. 检查内固定的牢固性和骨折复位情况，并做必要调整。
g. 清洗切口，止血，将切口缝合。
术后处理：1. 患者转入恢复室，密切观察生命体征。
2. 恢复期间给予适当的镇痛、抗感染药物等治疗。
3. 床旁护理人员每2小时观察一次患者骨折部位皮肤颜色、温度等情况，记录观察结果。
4. 术后第二天，进行修复部位的X线检查，以评估骨折复位情况及内固定的稳定性。
5. 术后第三天，患者开始进行康复训练，包括早期被动活动和功能锻炼。
术后随访：1. 出院后，患者定期到医院进行复查，观察骨折愈合情况，检查内固定物的位置。
2. 术后3个月，复查X线片，评估骨折的愈合情况。
3. 术后6个月，复查X线片，评估内固定物的稳定性，确定是否可行撤除手术。
4. 术后1年，复查患者生活质量及股骨颈骨折的长期预后。
附录：术后病理分析1. 骨折类型：股骨颈骨折，Garden III型2. 骨折复位情况：骨折复位良好3. 内固定方式：采用钢板和螺钉内固定4. 术后处理：给予适当的镇痛和抗感染药物，并进行早期康复训练5. 术后随访计划：术后定期复查X线片，评估骨折愈合情况，并在6个月后考虑内固定物的撤除手术。
左胫骨骨折病历模板
以下是一个左胫骨骨折病历模板。
注意每个病历都会有所不同，取决于病人的具体情况和
具体病症。
在使用此模板时，一定要根据实际情况进行修改。
医院名称: ______________
病人姓名: ______________
年龄: _________
性别: _________
门诊号/病床号: _____________
入院日期: _________
主诉:
病人于_____ 日因“不慎跌倒左腿受伤”入院。
患者表示跌倒后左腿疼痛无法行走。
现病史:
患者于______ 日在______ 处不慎跌倒，左腿疼痛难忍，无法自行行走，立即被送至我院急诊，影像学检查显示左胫骨骨折。
体格检查:
生命体征平稳，疼痛明显，左腿肿胀，局部皮肤温度较热，无明显创面伤，关节活动受限，足背动脉搏动良好。
影像学检查:
X光片显示左胫骨骨折。
____(具体描述)____
诊断:
左胫骨骨折。
治疗计划:
1. 软组织疼痛和肿胀：使用______(药物名称)_______，每日______次，每次______mg，持续
______天。
2. 骨折修复：________(具体手术，如果需要)_______。
3. 康复治疗：________(详述)
预计出院日期: _________
出院指导:
1. 注意休息，避免使用受伤的腿。
2. 按照医生的指示，定期复查。
3. 注意饮食能量和营养的补充，有助于骨折愈合。
4. 出院后应继续通过理疗或其他建议的康复计划，恢复关节活动性和力量。
股骨颈骨折手术记录
股骨颈骨折手术记录患者信息：姓名：性别：年龄：病历号：手术日期：手术前准备：患者于手术前接受全面评估，包括临床检查、影像学检查以及相关实验室检查。
鉴于患者股骨颈骨折的情况，决定采用手术治疗方式，旨在重建骨折部位的稳定性，恢复患者的功能。
手术过程：1. 麻醉：患者被送至手术室后，经过全身麻醉师评估后，决定采用全身麻醉。
麻醉科医生进行麻醉阻滞，确保患者的手术过程中不会感到任何疼痛。
2. 体位：将患者置于背卧位，麻醉质量良好后，使用无菌覆盖物将手术区域暴露出来。
3. 切口：选择适宜的骨折切口，此处选择经大转子外侧切口。
医生小心地切开皮肤、皮下组织，并逐层扩展至骨骼表面。
4. 骨折复位：切开骨骼表面后，医生通过适当的牵引和旋转操作，成功将股骨颈骨折复位。
确保骨折部位恢复良好的解剖位置。
5. 骨折固定：根据骨折类型和患者的骨密度，医生选择合适的内固定方法。
本例中，我们决定使用钢板和螺钉来稳固骨折部位。
6. 切口缝合：骨折固定完成后，医生小心地清洗手术区域，并逐层缝合切口。
确保切口修复良好，并在皮肤表面贴上无菌敷料。
7. 结束手术：手术结束后，患者被转至恢复室，继续接受监测和护理，以确保患者的安全和舒适。
术后处理：1. 术后镇痛：为了减轻患者的术后疼痛，给予患者合适的镇痛治疗。
镇痛治疗应根据患者的描述和疼痛评估结果进行调整。
2. 术后康复：在术后早期，鼓励患者进行床边活动，包括主动肢体活动和肌肉的紧张松弛运动。
术后第二天，患者可根据医生指示开始进行物理治疗，并逐渐增加肢体负重。
3. 护理观察：术后定期观察患者的伤口愈合情况、体温、血压、心率等生命体征。
及时发现并处理任何并发症。
4. 康复计划：制定个性化的康复计划，并指导患者进行相应的康复训练，以促进股骨颈骨折的愈合和功能的恢复。
随访与总结：我们将定期进行随访，确保患者的康复进展良好，并根据情况作出必要的调整。
通过手术的有效治疗，我们期望患者能够恢复正常的生活和工作能力。
股骨骨折内固定术后病历模板
(左)股骨干骨折入院记录（男）主诉：车祸摔伤致左大腿肿痛、活动障碍2小时现病史：惠者白诉2小时前因车祸摔伤致左大腿肿胀、疼痛、活动障碍。
无昏迷，无恶心、区吐、无呼吸困难等。
急送入我院急诊。
查X一ry示：“左股骨骨折”。
予左下肢夹板外固定后为进一步诊治急诊以“左股骨骨折”收入我院。
患者自受伤以来精神可，饮食可，大小便未解，体重无明显变化。
既往史：无肝炎病史及其密切接触史，无结核病史及其密切接触史，无手术史，无外伤史，无血制品输注史，无过敏史，预防接种史按计划进行。
平素身体一般，无肝炎病史，无肝炎、结核密切接触史，无手术史，无外伤史，无输血制品史，无过敏史，顶防接种史按计划进行。
否认心脏病、肝病及肾脏病史个人史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无重大精神创伤史，能胜任工作。
生活较规律，无特殊嗜好。
无治游史。
婚有史：22岁结婚，有有2子1女，家庭和睦，配偶体健，儿女体健。
家族史：无家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无高血压家族史，无糖尿病家族史。
家族中无类似疾病史者。
体格检查：体温：36.5℃，脉搏：84次/分，呼吸：19次/分，血压：154/75mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，被动仰卧位，急性病容，平车推入病房，查体合作。
皮肤粘膜色泽正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛悲，无皮疹，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕，毛发分布正常。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，眼脸正常，结膜正常，巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，左3mm,右3mm,双侧对光反射灵敏。
乳突无压痛，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无肿大。
颈部无抵抗，颈静脉正常，肝一颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。
气管位置居中，甲状腺正常，甲状腺血管无杂音。
胸廓无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛。
肺部呼吸运动度对称，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，无罗音。
股骨颈骨折病例4
手术治疗的选择
• 切开复位动力加压螺钉钢板内固定术（DHS)？ • 闭合复位空心加压螺钉内固定术？ • 切开复位空心加压螺钉内固定术+植骨术或肌
骨瓣移植？ • 人工关节置换术？
人工关节置换术
• 人工股骨头置换术？
年龄大 • 人工全髋关节置换术？
双极头手术治疗的选择
• 骨水泥型？ • 生物型（非骨水泥型)？
实验室检查
2013-11-20）血气分析：氧分压：55mmHg 二氧 化碳分压：33mmHg 钾:3.1mmol/L 130mmol/L 血糖：9.9mmol/L 氧饱和度：91.0% （2013-11-21）血气分析：氧分压：89mmHg 二 氧化碳分压：39mmHg 钾:2.8mmol/L 钠： 133mmol/L 血糖：9.5mmol/L 氧饱和度：98.0% 血凝：D-二聚体：4.57mg/l，余阴性， 大生化：间接胆红素：30.4umol/l，总蛋白： 59.4g/l，球蛋白：17.5g/l，白蛋白：41.9g/l， 谷草转氨酶：12.3u/l，血糖：7.14mmol/l，肌酸 激酶：73.6mmol/l，肌酸激酶同工酶：9.80u/l， K:3.1mmol/l，Na：133mmol/l，余阴性。 血常规、免疫等检查阴性。
生物型双极股骨头
•
体格检查
• 查体:右下肢屈曲、外旋位，右髋部肿胀触
痛明显，大粗隆部压痛尤甚，叩击痛阳性， “4”字试验阳性，患肢纵行叩击痛阳性， 可及骨擦感，右髋关节活动受限，患肢较 腱侧短缩约3cm，双下肢肌力约IV级，末 梢血运及感觉正常。
辅助检查： （2013-11-19 骨盆正位片）：右侧股骨颈骨折。 （2013-11-19 胸部正位片）：主动脉硬化。 （2013-11-19 心电图）：1.窦性心律2.电轴左偏74°3.T波改变。 （2013-11-20 双下肢动静脉）：1.双下肢动脉硬 化并散在多发斑块形成。2.双下肢深静脉未见明 显异常。 （2013-11-21 心脏彩超):主动脉硬化 并主动脉瓣 关闭不全（轻度） ，
完整病历-左股骨颈骨折(修订版)
入 院 记 录姓名：陈华 工作单位：——性别：女性 地 址：XX 市XX 区XX 路11号 年龄：83岁 入院时间：2016-11-28 10：00婚姻：已婚 记录时间：2016-11-28 12：00民族：汉族 病史陈述者：患者及其家属职业：-- 可靠程度： 可靠籍贯：XX 省XX 市 联系人及电话：陈伊 139******** 主 诉：摔伤左髋部肿痛，活动障碍30分钟。
现病史：患者约于入院前30分钟前行走时不慎摔倒，致伤左髋部、左踝部、右膝部等全身多处，伤后患处肿痛，以左髋部明显，伴活动障碍，不能站立及行走。
患者当时无昏迷，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无大小便失禁，无四肢抽搐情况。
伤后未做任何处理，患者家属急送来我院门诊就诊，门诊医师行骨盆正侧位片检查提示：“左股骨颈骨折”。
遂为进一步治疗，拟“左股骨颈骨折”收入院。
既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾： 五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。
否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
月经史：14岁302854--50岁，绝经后无阴道流血。
股骨颈骨折病例
股骨颈骨折病例集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]姓名:蒋志根职业:农民性别:男工作单位:--年龄:82岁住址:泰州市开发区野徐镇城中15组65号婚姻:已婚供史者:患者本人出生地:江苏省泰州入院日期:2013-09-1014:02民族:汉族记录日期:2013-09-1014:53主诉：左髋部疼痛伴活动受限20余天。
现病史：患者20余天不慎摔倒致伤左髋部，当即感左髋部疼痛明显，无法站立，左髋关节活动障碍，左下肢负重时疼痛明显，未伤及身体其他部位。
立送至当地医院就诊，行X片检查提示左股骨颈骨折，予以夹板固定，卧床休息，近期感左髋部仍疼痛，左下肢肿胀，立来我院要求进一步治疗，门诊行X线检查提示：左股骨颈骨折，门诊拟“左股骨颈骨折(头下型)”收住入院。
病程中，患者一般情况良好，无昏迷，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无心悸、胸闷、胸痛，无腹部不适，无大小便失禁。
既往史：患者既往自诉体健。
否认高血压、糖尿病史。
否认无肝炎、结核、伤寒等传染病史。
有系统性免疫接种史。
无青霉素等药物过敏史，无手术及外伤史，无输血史。
个人史：患者出生成长于本地，否认疫水疫区接触史。
无毒物及放射性物质接触史。
吸烟60年、5支/天，偶尔饮酒，子女体健。
家族史：家族中无结核、肝炎、性病等传染性疾病。
无糖尿病、血友病、白化病等家族性遗传性疾病史。
体格检查体温36℃脉搏76次/分呼吸16次/分血压140/80mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，查体合作，局部被动体位，平车送入病房。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无皮下结节，未及肝掌及蜘蛛痣。
左锁骨上、双侧腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常、无畸形，头皮无外伤及疤痕。
眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻翼无煽动，鼻腔通气畅，鼻中隔无偏曲，上颌窦无压痛。
口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，牙齿无脱落。
颈椎骨折完整病历模板
颈椎骨折完整病历模板姓名:XXX科室:外科住院号:XXXXX入院记录姓名:XXX 年龄:45岁民族:汉族出生地:XXXX2022-XX-XX病史叙述者:患者本人性别:男婚姻:已婚职业:务农住址:XXXXXX记录时间:2022-XX-XX可靠程度:可靠主诉:右手拇指及食指麻木10天现病史:10天前患者受凉后感肩部疼痛,并从肩至手麻木,以拇指及食指最显著。
5年前无明显诱因腰部在坐位站起时疼痛,活动后可从事任何工作,后逐渐发展到两臀部及右大腿外侧,右大腿外侧麻木,最近一年向上发展感颈肩背不适,尤其右侧明显。
3天前来医院理疗治疗,无明显改善。
最近大便次数增多,曾在滕州市中医院检查,无明显异常。
20+天前颈椎X光片示项韧带钙化。
为求系统诊治,求治于我院。
门诊以“椎管外软组织损害性颈肩痛和腰腿痛”收入我科。
入院来患者精神好,饮食可,睡眠欠佳,二便未解。
既往史:否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史,否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史,否认外伤史,否认输血及使用血液制品史,否认食物、药物过敏史。
否认毒物及放射线物质接触史,按计划预防接种。
个人史:生于原籍,无外地久居史,未呈到过疫区,无烟酒嗜好,生活环境一般,否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。
婚育史:适龄结婚,育有1女3儿,均体健。
家族史:父母健在,兄弟姐妹体健。
否认类似病史及遗传病史。
体格检查 T:38.2℃P:78次/分R:20次/分Bp:89/56 mmHg姓名:XXX科室:外科住院号:XXXXX一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,查体合作。
全身皮肤颜色正常,无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。
毛发生长、分布正常,有光泽。
锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形,无肿块,无压痛,无瘢痕。
双侧眼睑无浮肿、下垂,眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤,眼球活动正常。
股骨颈骨折中医疑难病例会诊记录范文
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本次会诊旨在讨论股骨颈骨折患者的中医治疗方案，探讨中医在此类病例中的应用及疗效。
股骨颈骨折病例介绍ppt
D
康复指导
北京大学第一医院
1PART ONE 病例介绍
北京大学第一医院
基本情况介绍
36床患者赵素贞,女,80岁,主诉2014年1月27日行走时 不慎摔倒,致左髋部疼痛,活动受限,无法行走,未予特殊 处理。于2014年2月3日来我院就诊,摄片示：左股骨 颈骨折。自述患有冠心病多年,自行口服药物治疗,以 “1、左股骨颈骨折 2、冠状动脉性心脏病 ”为诊断收 住我科。 入院查体： T:36.5℃P:80/minR:18/min BP:135/80mmHg；患者 神志清楚,精神可,心肺腹查体未及明显异常。查患者左 髋部局部压痛、叩击痛明显,左下肢屈曲外旋短缩畸形, 左髋部肿胀,膝关节、踝关节活动尚可无压痛,趾端感觉 正常。 既往史：冠心病病史
静脉输液通畅,留置导尿,伤口引流管固定通畅,引出暗红
色血性液,患肢保持外展中立位,医嘱骨科术后一级护理,
治疗给予抗炎、活血、促进骨代谢、营养及保护胃黏膜
药物应用。根据病情,术后第一天拔除伤口引流管,遵医嘱
拔除尿管。
➢ 术后第二日治疗继续应用抗感染、抗凝、活血、营养药
物,指导患者做股四头肌静态舒缩运动及踝部运动。
处理原则 治疗方案选择取决于 1.骨折部位 2.骨折移位程度 3.病人年龄
北京大学第一医院
非手术治疗
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适用于：无明显移位、外展型或“嵌插”型等稳定性 骨折、外展骨折或患者不能耐受手术。
Pauwells角 <30°
牵引或防旋鞋：卧床6-8周,3个月后扶拐不负重下地,6 月弃拐行走。
北京大学第一医院
北京大学第一医院
2PART TWO 疾病知识介绍
北京大学第一医院
解剖（Anatomy）
股骨是人体中最大的长管状骨,其 上端朝向内上方,其末端膨大呈球 形,叫股骨头。头的外下方较细的 部分称股骨颈 ,颈体交界处的外侧, 有一向上的隆起,叫做大粗隆,其内 下方较小的隆起叫做小粗隆
外伤致左髋部肿痛 病历
住院病历主诉:外伤致左髋部肿痛、畸形、活动受限11小时。
现病史:患者自述11小时前下床上厕所时不甚摔倒，跌伤左髋部，当时即觉伤处剧痛，髋关节活动受限，不能站立及负重行走，伤处逐渐肿胀。
于今日上午来我院就诊，行X线拍片检查示：左股骨颈骨折，远折端向外上稍移位。
遂以“左股骨颈骨折”收住入院，入院时一般情况可。
伤后无意识障碍，无头、胸、腹部受伤史。
既往史：否认肝炎、结核等急慢性传染病史，既往有高血压脑出血病史6年余，无冠心病、糖尿病等疾病史。
无外伤手术史及输血史，否认药物、食物及花粉过敏史。
预防接种史不详。
婚育史：月经史体格检查T36.3℃发育正常常，,,双侧绀,大。
双0.5Cm分，心律齐,墨4次/关节活动受限。
左膝、踝关节及足趾活动均正常。
左下肢较健侧短缩约2.0cm。
双下肢无水肿。
四肢肌力：右Ⅴ级,左Ⅳ级，肌张力无增减。
双侧肱二、三头肌腱、膝腱反射存在,深浅感觉正常,双侧BaBingski's征阴性,Kernig征阴性。
专科情况：左下呈肢屈髋、屈膝、内收外旋、短缩畸形，左髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。
腹股沟中点触压痛明显，未触及明显骨察感，大粗隆及足跟部叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉正常。
左髋关节活动受限。
左膝、踝关节及足趾活动均正常。
左下肢较健侧短缩约2.0cm。
四肢肌力：右Ⅴ级,左Ⅳ级，肌张力无增减。
辅助检查：骨盆正位拍片检查示左股骨颈中部骨折，远折端向外上重叠移位。
诊断:1.左侧股骨颈骨折（经颈型）2.原发性高血压李江兴/罗建文首次病程记录2012-03-0314:30:00首次病程记录患者王子玉，女，63岁，汉族，已婚，农民。
住清水县永清镇杜沟村。
主因“外伤致左髋部肿痛、畸形、活动受限11小时”入院。
患者自述11小时前下床上厕所时不甚摔倒，跌伤左髋部，当时即觉伤处剧痛，髋关节活动受限，不能站立及负重行走，伤处逐渐肿胀。
于今日上午来我院就诊，行X线拍片检查示：左股骨颈骨折，远折端向外上稍移位。
股骨颈骨折住院病历范文
股骨颈骨折住院病历范文# 股骨颈骨折住院病历。
一、一般资料。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，比如退休工人、公司职员等]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 民族：[具体民族]7. 籍贯：[具体籍贯]8. 住址：[详细居住地址]9. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这腿啊，就是大腿根儿那啊，摔了一下，现在疼得厉害，动都不敢动，感觉好像断了似的。
”（患者原话，大概这么个情况，就是左侧/右侧股骨颈那摔了之后剧痛，不能活动）三、现病史。
患者于[入院前X小时/天]，在[具体地点，如自家门口、公园等]不小心摔倒了。
当时是怎么个情况呢？患者说他/她正走着呢，被个小石子儿绊了一下，然后就“扑通”一声摔地上了。
这一摔啊，就感觉右侧/左侧（注明受伤侧）大腿根部疼得像被刀扎了一样，一下子就站不起来了，想动一下那腿，稍微一动啊，疼得眼泪都快出来了。
旁边的人想扶他/她起来，可是根本就不行，一动就疼得嗷嗷叫。
摔倒后，周围的人帮忙打了120，就直接送到咱们医院来了。
在来医院的路上啊，这腿就一直疼，也没见好。
患者还说呢，从摔倒到现在，这腿就没敢再用力，就那么小心翼翼地放着，可还是疼得受不了。
患者受伤后无昏迷、无恶心呕吐、无大小便失禁这些情况，就是这股骨颈的地方疼得要命，别的地方倒是没觉着有啥不舒服的。
四、既往史。
1. 患者身体平时还算可以，不过呢，以前有过高血压病史，已经有[X]年了。
一直吃着降压药，叫[具体降压药名称]，血压控制得还算凑合，大部分时候量着都在正常范围稍微高一点的地方晃悠。
2. 还得过糖尿病，也有[X]年了。
每天都打胰岛素，自己在家也能把血糖控制个大概，但是偶尔也会高一点或者低一点的，就像个调皮的小怪兽，不太好完全驯服。
3. 没有做过什么大手术，就小时候因为阑尾炎做过一次阑尾切除手术，那都是好多年前的事儿了，恢复得还挺好的。
4. 没有什么药物过敏史，平常感冒发烧吃个药啥的，都没出过什么过敏的情况。
最新完整病历-左股骨颈骨折(修订版)
入院记录姓名：陈华工作单位：——性别：女性地址：XX市XX区XX路11号年龄：83岁入院时间：2016-11-28 10：00婚姻：已婚记录时间：2016-11-28 12：00民族：汉族病史陈述者：患者及其家属职业：--可靠程度：可靠籍贯：XX省XX市联系人及电话：陈伊139********主诉：摔伤左髋部肿痛，活动障碍30分钟。
现病史：患者约于入院前30分钟前行走时不慎摔倒，致伤左髋部、左踝部、右膝部等全身多处，伤后患处肿痛，以左髋部明显，伴活动障碍，不能站立及行走。
患者当时无昏迷，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无大小便失禁，无四肢抽搐情况。
伤后未做任何处理，患者家属急送来我院门诊就诊，门诊医师行骨盆正侧位片检查提示：“左股骨颈骨折”。
遂为进一步治疗，拟“左股骨颈骨折”收入院。
既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾：五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无暖气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。
否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
月经史：14岁仝丄50岁，绝经后无阴道流血。
28—30婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。
病历模板 骨折类
现病史患者诉一周前不慎跌仆，当即感左侧髋部剧烈疼痛，活动不利，渐肿胀，在家休息后无明显好转。
今来我院就诊，予相关查体，查X线片示“左侧股骨颈骨折”。
为求进一步系统诊治，予收住入院。
病程中患者无昏迷，无恶寒发热，无头痛头晕，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹胀。
刻下：神清，精神欠振，左侧髋部疼痛、肿胀、活动不利，食纳睡眠可，大小便正常。
望闻问切神志清楚，精神尚可。
痛苦面容，对答切题，未闻及异常气味。
舌暗苔薄白，脉弦，髋部疼痛，活动不利。
查体右侧髋部肿胀，局部压痛（），右下肢纵向叩击痛（），右髋“4”字征未查，右髋关节屈伸活动受限，右下肢末梢血运正常，右下肢皮肤温触觉未见明显异常。
余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
右下肢屈曲外旋、短缩畸形，左膝关节压痛（），左下肢纵轴叩痛（-），左髋“4”字征(-)，左下肢膝关节轻度肿胀，左下肢末梢血运正常，左下肢皮肤温触觉未见明显异常。
余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
左腕部肿胀，呈餐叉状畸形，左腕桡骨远端压痛（），左侧腕关节屈伸活动受限，前臂旋转受限，余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
左踝部肿胀，左侧胫腓骨远端压痛（），左侧踝关节屈伸活动受限，左下肢末梢血运正常，余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
脊柱生理曲度存在，棘突无压痛、叩击痛。
双上肢（-）。
左足明显肿胀，有压痛及叩击痛，左足第二、三、四跖骨触及骨擦感。
左足主动功能受限，被动功能拒动，左踝关节肿胀。
左足背动脉搏动较弱，末梢血供欠佳。
左下肢外观无明显畸形。
右锁骨中段肿胀、畸形，压痛阳性，可触及明显骨擦音，右肩关节活动受限，右上肢活动正常，右上肢末梢血运正常，右上肢皮肤温触觉未见明显异常。
余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。
颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
股骨颈骨折
• ⑵移位股骨颈骨折的治疗 移位型股骨颈骨折 如患者无手术禁忌症均应采取手术治疗，以减 少股骨头缺血性坏死等骨折愈合并发症和原有 心肺疾病的恶化。移位型股骨颈骨折的治疗原 则是解剖复位、骨折端获得加压、内固定。 • ①解剖复位：骨折的解剖复位是股骨颈骨折治 疗的关键因素，复位的方法有以下2种。 • a.闭合复位：通过手法复位、牵引等方式来达 到复位，复位后通常应用X线来评价复位的结 果。 • b.切开复位：一旦闭合复位失败，应考虑切开 复位，即直视下解剖复位。
• ⑶按骨折移位程度（Garden）分类 • Ⅰ型：不完全骨折。骨的完整性仅部分中断，股骨 颈的一部分出现裂纹，相对容易愈合。 • Ⅱ型：完全骨折无移位。若是股骨头下型骨折有愈 合可能，但常有股骨头坏死变形发生，如为颈中型 或基底型骨折，骨折容易愈合，股骨头血运良好。 • Ⅲ型：完全骨折并有部分移位。多属骨折远端向上 移位或骨折远端嵌插在近端的断面内形成股骨头向 内旋转移位，颈干角度变小。 • Ⅳ型：骨折完全移位。关节囊及滑膜有严重损伤， 血供亦受到破坏，易造成股骨头缺血性坏死。
7、如何治疗股骨颈骨折？
• 根据患者的年龄及骨折特点和类型，选择 不同的治疗方法。 • ⑴无移位型股骨颈骨折的治疗 对于无移位或
外展嵌插骨折，可将患肢置于轻度外展位，通过 患肢及时制动、丁字鞋固定或皮肤牵引等方式， 进行卧床8-12周的非手术治疗。但临床上经常遇 到骨折转变成移位者而且长期卧床易发生致命的 并发症，故近年来多主张采取内固定，以利于患 者早期活动。
股骨颈骨折（髋关节置换）
扬州市第一人民医院 东五骨科 高芳
一、病历汇报
• 病情 • 患者女性，77岁，摔伤后左髋部疼痛并活 动受限6天，平车入院。患者自起病以来， 精神食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，体 重无明显减轻。患者否认传染性疾病及家 族性疾病史，无药物、食物过敏史，否认 外伤手术史、输血史。
左股骨颈骨折
骨科护理个案姓名:吴成昌性别:男, 年龄:72岁住院号: 2013005230入院时间:2013-03-15 11:30主诉:左髋及右小腿外伤半小时临床诊断:左股骨颈骨折主诉：摔伤致左髋肿痛、畸形、活动受限半小时现病史：患者半小时前不慎摔倒，左侧肢体着地，致使左髋肿胀、疼痛，剧烈难忍，畸形，伴活动受限，行走不能。
急送至本院，查X 线片示“左侧股骨颈骨折” 诊拟“左股骨颈骨折”收住入院。
入院时，神志清，精神软，左髋部压痛明显，左下肢略缩，外旋外展畸形明显。
左下肢末梢感觉存在，肢端血供良好，各足趾活动自如，测T：37.0℃P：76 次/分R：19次/分BP：160/80mmHg，积极完善术前准备。
于2013-03-15日在硬膜外麻醉下行“左股骨颈头下行“左人工股骨头置换术”，手术过程顺利，术后安返病房，予吸氧3L/min，心电监护，抗炎等对症治疗，并密切观察患者的病情变化。
术中带回左下肢伤口引流管一根、静脉镇痛泵一只。
术后左侧髋部伤口敷料包扎，有少量渗血。
保持左下肢外展中立位，防止内收内旋位，指导早期功能锻炼，预防卧床并发症的发生。
伤口引流管通畅，引出血性液体共130ml，于术后两天拔除。
术后第一天床上自解大便。
导尿管引流畅，尿色清，于术后第2 天拔除。
本院X 线提示：人工髋关节置换术后，人工髋关节术后良好，未见断裂征象。
护理诊断：（一）知识缺乏：与患者文化知识水平不高，缺乏相关信息来源有关。
护理目标:患者能理解相关疾病及手术知识，对治疗有信心；掌握基本基本功能训练方法，能诉说值得值得注意的症状和体征。
护理措施：1.介绍手术治疗的方法和优缺点，介绍人工关节的良好性好，举例同类手术病人术后功能恢复情况和生活能力改善程度。
2.解释术前呼吸训练和下肢运动锻炼的方法、有关饮食结构，指导术前进行排尿排便训练。
3.讲解早期康复训练的重要性和一般方法、步骤。
4.讨论有关抗凝剂、抗菌素等药物治疗的目的和注意事项。
5.及时将康复过程中的进步信息反馈给病人，给予鼓励，增强信心。
完整病历-左股骨颈骨折
入 院 记 录姓名：陈华 工作单位：——性别：女性 地 址：XX 市XX 区XX 路11号 年龄：83岁 入院时间：2016-11-28 10：00 婚姻：已婚 记录时间：2016-11-28 12：00 民族：汉族 病史陈述者：患者及其家属职业：-- 可靠程度： 可靠籍贯：XX 省XX 市 联系人及电话：陈伊 139******** 主 诉：摔伤左髋部肿痛，活动障碍30分钟。
现病史：患者约于入院前30分钟前行走时不慎摔倒，致伤左髋部、左踝部、右膝部等全身多处，伤后患处肿痛，以左髋部明显，伴活动障碍，不能站立及行走。
患者当时无昏迷，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无大小便失禁，无四肢抽搐情况。
伤后未做任何处理，患者家属急送来我院门诊就诊，门诊医师行骨盆正侧位片检查提示：“左股骨颈骨折”。
遂为进一步治疗，拟“左股骨颈骨折”收入院。
既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾：五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。
否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
月经史：14岁302854--50岁，绝经后无阴道流血。
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入 院 记 录
姓名：陈华 工作单位：——
性别：女性 地 址：XX 市XX 区XX 路11号 年龄：83岁 入院时间：2016-11-28 10：00 婚姻：已婚 记录时间：2016-11-28 12：00 民族：汉族 病史陈述者：患者及其家属
职业：-- 可靠程度： 可靠
籍贯：XX 省XX 市 联系人及电话：陈伊 139******** 主 诉：摔伤左髋部肿痛，活动障碍30分钟。
现病史：患者约于入院前30分钟前行走时不慎摔倒，致伤左髋部、左踝部、右膝部等全身多处，伤后患处肿痛，以左髋部明显，伴活动障碍，不能站立及行走。
患者当时无昏迷，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无大小便失禁，无四肢抽搐情况。
伤后未做任何处理，患者家属急送来我院门诊就诊，门诊医师行骨盆正侧位片检查提示：“左股骨颈骨折”。
遂为进一步治疗，拟“左股骨颈骨折”收入院。
既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾： 五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。
否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
月经史：14岁302854--50岁，绝经后无阴道流血。
婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。
家族史：否认家族性遗传病史。
否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。
体 格 检 查
生命体征：体温：36.4℃,脉搏：88次/分,呼吸：20次/分,血压：120/80mmHg。
一般情况：发育正常。
营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。
皮肤全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。
无肝掌及血管蛛。
淋巴结颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。
头部
头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发黑，有光泽，无脱发。
眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。
巩膜无黄染。
角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。
双侧瞳孔等大同圆。
对光反射敏感，调节反应正常。
晶状体清亮透明。
视力正常。
耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。
耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。
乳突无压痛。
鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。
通气良好。
鼻窦无压痛。
口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。
口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。
牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。
牙发育正常。
无缺齿及义齿，无龋病。
伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。
悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。
咽部无充血及滤泡。
咽反射存在，声音无嘶哑。
颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。
甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。
胸部
胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。
胸壁无肿块及血管扩张。
肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。
听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。
语音传导双侧相等。
心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。
触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。
叩诊：左右心界正常，如右表所示。
左锁骨中线距前距正中线10cm 。
右侧（cm）肋间左侧（cm）
2 Ⅱ 2
2 Ⅲ 4
3 Ⅳ 6
Ⅴ8
听诊：心率88/min，律齐，无杂音，未闻及心包摩擦音，
腹部视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。
无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。
叩诊：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛，
听诊：肠鸣音正常，无气过水声及血管杂音。
外阴及肛门外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发现。
脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接叩痛阴性。
活动好。
四肢情况详见专科情况。
神经系四肢运动及感觉正常。
膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。
专科情况
左髋部局部肿胀，触有压痛，左下肢外旋畸形，左下肢较右下肢短缩约 1.5cm，轴向叩击痛，左髋关节活动障碍，左足背动脉搏动好，左下肢感觉正常。
左踝部、右膝部皮肤肿胀，可见皮肤破损，大小分别约1.5×1.0cm、1.0×1.0cm，边缘不齐，深达皮内，伤口少许渗血，触痛，未触及骨擦感，左踝部、右膝关节活动正常。
辅助检查
（2016-11-28 ；XX市人民医院）骨盆DR：左股骨颈骨折。
摘要
患者男性，83岁。
因摔伤左髋部肿痛，活动障碍30分钟入院。
查体：左髋部局部肿胀，触有压痛，左下肢外旋畸形，左下肢较右下肢短缩约1.5cm，轴向叩击痛，左髋关节活动障碍，左足背动脉搏动好，左下肢感觉正常。
左踝部、右膝部皮肤肿胀，可见皮肤破损，大小分别约1.5×1.0cm、1.0×1.0cm，边缘不齐，深达皮内，伤口少许渗血，触痛，未触及骨擦感，左踝部、右膝关节活动正常。
辅助检查：骨盆DR：左股骨颈骨折。
入院诊断：初步诊断：
1、左股骨颈骨折。
2、左踝部、右膝部软组织挫擦伤。
医师签名：医师签名：。