完整病历-左股骨颈骨折
入 院 记 录
姓名：陈华 工作单位：——
性别：女性 地 址：XX 市XX 区XX 路11号 年龄：83岁 入院时间：2016-11-28 10：00 婚姻：已婚 记录时间：2016-11-28 12：00 民族：汉族 病史陈述者：患者及其家属
职业：-- 可靠程度： 可靠
籍贯：XX 省XX 市 联系人及电话：陈伊 139******** 主 诉：摔伤左髋部肿痛，活动障碍30分钟。
现病史：患者约于入院前30分钟前行走时不慎摔倒，致伤左髋部、左踝部、右膝部等全身多处，伤后患处肿痛，以左髋部明显，伴活动障碍，不能站立及行走。患者当时无昏迷，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无大小便失禁，无四肢抽搐情况。伤后未做任何处理，患者家属急送来我院门诊就诊，门诊医师行骨盆正侧位片检查提示：“左股骨颈骨折”。遂为进一步治疗，拟“左股骨颈骨折”收入院。
既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。 系统回顾：
五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。 消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。 血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
月经史：14岁302854--50岁，绝经后无阴道流血。 婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。
家族史：否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。
体 格 检 查
生命体征：体温：36.4℃,脉搏：88次/分,呼吸：20次/分,血压：120/80mmHg。
一般情况：发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。
皮肤全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。
淋巴结颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。
头部
头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发黑，有光泽，无脱发。
眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体清亮透明。视力正常。
耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。
鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。
口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿，无龋病。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。
颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。
胸部
胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。胸壁无肿块及血管扩张。
肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。
听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。
心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。
触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。
叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm 。
右侧（cm）肋间左侧（cm）
2 Ⅱ 2
2 Ⅲ 4
3 Ⅳ 6
Ⅴ8
听诊：心率88/min，律齐，无杂音，未闻及心包摩擦音，
腹部视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。
叩诊：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛，
听诊：肠鸣音正常，无气过水声及血管杂音。
外阴及肛门外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发现。
脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接叩痛阴性。活动好。四肢情况详见专科情况。
神经系四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。
专科情况
左髋部局部肿胀，触有压痛，左下肢外旋畸形，左下肢较右下肢短缩约 1.5cm，轴向叩击痛，左髋关节活动障碍，左足背动脉搏动好，左下肢感觉正常。左踝部、右膝部皮肤肿胀，可见皮肤破损，大小分别约1.5×1.0cm、1.0×1.0cm，边缘不齐，深达皮内，伤口少许渗血，触痛，未触及骨擦感，左踝部、右膝关节活动正常。
辅助检查
（2016-11-28 ；XX市人民医院）骨盆DR：左股骨颈骨折。
摘要
患者男性，83岁。因摔伤左髋部肿痛，活动障碍30分钟入院。查体：左髋部局部肿胀，触有压痛，左下肢外旋畸形，左下肢较右下肢短缩约1.5cm，轴向叩击痛，左髋关节活动障碍，左足背动脉搏动好，左下肢感觉正常。左踝部、右膝部皮肤肿胀，可见皮肤破损，大小分别约1.5×1.0cm、1.0×1.0cm，边缘不齐，深达皮内，伤口少许渗血，触痛，未触及骨擦感，左踝部、右膝关节活动正常。辅助检查：骨盆DR：左股骨颈骨折。
入院诊断：初步诊断：
1、左股骨颈骨折。
2、左踝部、右膝部软组织挫擦伤。
医师签名：医师签名：
病例库
患者，女性，50岁，65kg，163cm，BMI 24.5，ASAⅠ级 主诉：右上腹间歇性疼痛1年余 既往史及个人史：2年前曾于外院在全麻下行“腹腔镜下左侧卵巢囊肿剥除术”，术顺，术后有恶心呕吐史；无吸烟、饮酒史 体格检查及气道评估：无殊 实验室检查：无殊 腹部B超：胆囊炎，胆囊结石 初步诊断：慢性胆囊炎，胆囊结石 病例2 基本：女，22岁，已婚，产1子 既往：子宫肌瘤核除手术、引产手术 入院：7月2日凌晨 手术：7月5日晚，腹腔脓肿清除 检验：白蛋白23g/L，WBC 20.76*109/L，Hb 8.1g/dl 检查：窦过速、双侧胸腔少量积液、心包积液 入室体征：HR 145bmp，BP 129./70mmHg 精神状态：极度紧张，焦虑，疼痛，不愿配合 身体状态：70kg，163cm，全身浮肿 病例3 病人女，38岁。 孕24周时超声示胎儿颈部肿物。 孕38周时，超声示肿物大小约7.3×11.2×5.5 cm。 磁共振成像（MRI）示多囊性淋巴管瘤可能性大，压迫气管。
男性，79岁，体重55kg 既往高血压、阿尔茨海默病 主诉摔伤致右髋疼痛，活动受限1天 生命体征 : P 78次/min，BP 167/88 mmHg，RR 15次/ min ，SPO2 95% 患者神志一般，不配合，双肺呼吸音清，有7颗活动牙齿（4颗明显活动） 辅助检查：Hb:106g/L，D-二聚体：7650μg/L 心电图：窦性心律，房性早搏，完全性右束支传导阻滞 超声：双下肢动脉硬化伴斑块形成 入院前诊断：股骨颈骨折、高血压、阿尔茨海默病（早期） 病例5 患儿，男，4岁，16Kg,近半年，睡眠打鼾，经常咽痛发热，为求诊治入院。近期无咳嗽咳痰，无发热，血常规及血凝检查均正常。肺部听诊：双肺呼吸音粗。余未见异常 诊断：慢性扁桃体炎腺样体肥大 拟行手术:全麻内镜下扁桃体、腺样体切除术 病例6 患者，女，36岁，159cm, 150 Kg, BMI: 59 因睡眠呼吸憋喘，发现血糖异常1年入院 诊断为：代谢综合征，肥胖症，糖尿病 拟在全麻下行胃减容术 体格检查：腰围 144 cm; 颈围 46.5 cm， 实验室检查：血糖 6.8 mmol/L ，高密度脂蛋白 0.9 mmol/L ECG：窦速，HR 110 bpm。 胸部X-线：心影稍大，肺动脉段突出。
股骨颈骨折护理查房
股骨颈骨折护理查房 日期：2016年8月18日14：00 主持人：孙芳晖责任护士：李梦琪 参加人员：孙芳晖、田洋洋、刘旦、李梦琪 病历介绍：17床，李记丰，男，67岁，“左髋部疼痛、肿胀伴活动受限2 小时”。患者自诉2小时前工作时被重物碰撞身体倒地不起，当时左髋部先着地，立即感到左髋部疼痛、肿胀伴左髋部活动受限，无头晕、头痛，无昏迷，无恶心、呕吐，左下肢无明显麻木，受伤后未做任何处理，来我院就诊。外科门诊骨盆正位片+X线检查示：“左股骨见横行骨折线清晰，骨皮质不连续”；关节CT显示：“左侧髋关节在位，髋臼形态正常，左髋关节间隙无狭窄，左侧股骨颈可见不规则骨折线。”门诊以“左股骨颈骨折”20:15分轮椅收入院。查体：T:36.8℃P：72次/分R：16次/分BP：142/90mmHg，患者神志清楚，精神一般，急性痛苦面容，左髋部局部压痛明显，肿胀，未触及骨折端，未闻及骨擦音，主动活动受限，被动活动疼痛加剧，左下肢无短、畸形；右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。入院后遵医嘱予骨外科护理常规、二级护理、普食、髋关节外固定，补液、促进骨折愈合等对症治疗，协助完善相关检查。 患者现存的护理问题有： P1、疼痛：与骨折、软组织损伤有关 P2、焦虑：与担心疾病有关 P3、自理缺陷：与骨折后活动限制有关 P4、知识缺乏：缺乏与功能锻炼有关的知识 P5、有皮肤受损的危险：长期卧床、患肢制动有关 P6、便秘：与长期卧床、活动受限有关 P7、有肌肉萎缩的危险：与骨折固定、患肢制动有关 P8、有下肢深静脉血栓形成的危险 P9、有感染的危险：肺部感染 护理措施： I1、评估患者疼痛部位、性质、程度、疼痛时间及伴随症状，鼓励患者说出自己的感受，给予精神安慰；指导患者正确的体位，提高安静舒适的环境减少外界刺激，必要时遵医嘱使用止痛药并观察用药的效果。 I2、主动与患者交流，了解其心理状态、焦虑原因，有针对的进行心理疏导。向患者介绍手术的相关事宜，介绍主治医生技术水平及成功病例，增加患者战胜疾病的信心。 I3、备床头铃在床边，常用物品在患者容易拿取得地方；协助患者做好生活护理，洗漱、更衣、床上擦浴等；鼓励患者做力所能及的自理活动。 I4、积极解答患者的疑虑并鼓励患者，指导患者进行功能锻炼，从肌肉的舒缩活动，足部的运动开始逐步过渡到膝关节的运动，再到被动的髋关节运动，屈曲不宜超过90度。 I5、评估压疮危险因素，受压皮肤的局部情况如范围、部位等，协助患者翻
肱骨骨折病历修订稿
肱骨骨折病历 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-
主诉：左上臂外伤伴疼痛、畸形、活动受限2小时。 现病史：患者入院前2小时行驾驶摩托车不慎摔倒，左上臂直接与硬物撞击，当即觉左上臂疼痛，呈持续性剧痛，左上臂畸形、活动障碍。无不省人事，无头晕、呕吐，无呼吸困难，无肢体麻木，无大汉淋漓，无皮肤湿冷。伤后由120送我院急诊，行X线检查示：左肱骨中下段骨折。遂收入我科进一步诊治。患者伤后精神可，未进食，能自解小便，大便未解。 既往史：平素体格良好。否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。否认有“肝炎、肺结核”病史。否认有手术、外伤史，否认有输血史。否认有药物、食物过敏史。预防接种不详。 个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。否认有烟酒不良嗜好史，否认有冶游史。 婚育、月经史：已婚，育有1子女，均体健。月经史15岁（3-6）/（28-30）2011-10-01，已绝经，无阴道异常出血史。 家族史：家人体健。无家族传染病、遗传病及精神病史。 体格检查 T o P 85次/分R 20次/分BP 114/71mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。全身皮肤无黄染。无皮下出血点及异常结节。皮温正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。无头颅大小形态异常。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。胸廓无先天畸形，无压痛。呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧处；无震颤，无心包摩擦感；叩诊心浊音界不大；心率85次/分，心音有力，心律齐，各瓣
肱骨骨折病历
住院病历 科室：外二姓名：陈六床号：10 住院号：100010 主诉：左上臂外伤伴疼痛、畸形、活动受限2小时。 现病史：患者入院前2小时行驾驶摩托车不慎摔倒，左上臂直接与硬物撞击，当即觉左上臂疼痛，呈持续性剧痛，左上臂畸形、活动障碍。无不省人事，无头晕、呕吐，无呼吸困难，无肢体麻木，无大汉淋漓，无皮肤湿冷。伤后由120送我院急诊，行X线检查示：左肱骨中下段骨折。遂收入我科进一步诊治。患者伤后精神可，未进食，能自解小便，大便未解。 既往史：平素体格良好。否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。否认有“肝炎、肺结核”病史。否认有手术、外伤史，否认有输血史。否认有药物、食物过敏史。预防接种不详。 个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。否认有烟酒不良嗜好史，否认有冶游史。 婚育、月经史：已婚，育有1子女，均体健。月经史15岁（3-6）/（28-30）2011-10-01，已绝经，无阴道异常出血史。 家族史：家人体健。无家族传染病、遗传病及精神病史。 体格检查 T 36.7CoP 85次/分R 20次/分BP 114/71mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。全身皮肤无黄染。无皮下出血点及异常结节。皮温正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。无头颅大小形态异常。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。胸廓无先天畸形，无压痛。呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆
右股骨颈骨折病历模板
主诉：外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天. 现病史： 患者于2天前走路时不慎摔倒，伤及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。被人救起后急送往当地医院，拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折断明显移位”。该院建议手术治疗置换关节，患者及家属为求进一步治疗，特来我院，我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。 既往史（一般健康状况，传染病史各系统病史、手术外伤史及药物过敏）：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；有青霉素类药物过敏史。 个人史（出生地、居留史、生活习惯、嗜好）：生于原籍，无外地长期居住及疫区接触史，否认有性病史，有吸烟史20余年，无饮酒不良嗜好。 婚育史：女。已婚。 家族史（有无家族遗传病史）：否认家族遗传病病史。 体格检查 体温：℃脉搏： 78次/分呼吸：18次/分血压： 120/84mmHg 一般情况 发育：良好。营养：良好。 体位：被动。表情：痛苦。 意识：清醒。步态：平车推入病房。
皮肤粘膜 颜色：正常。 肿块：无 溃疡：无 疤痕：无 浅表淋巴结：正常。 头部： 眼：正常。耳：正常。 鼻：正常。口腔: 正常。 颌面：正常。 颈部： 颈部血管：正常。 气管位置：正常。 甲状腺：正常。 胸部：胸廓：正常。 心脏：正常。心律齐，心率：78次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肺脏：正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。 腹部：正常。腹平软，肝脾肋下未触及。脊柱：正常。 四肢： 上肢：右：正常。左：正常。
下肢：右：正常。左：见疾病特点。 四肢远端脉搏：正常。 肛门及外生殖器：正常。 神经系统： 感觉系统 浅感觉：正常。 深感觉：正常。 远动系统 肌容积：正常。肌张力：正常。 肌力（OⅠⅡⅢⅣⅤ）：右上肢Ⅴ级右下肢Ⅴ级左上肢Ⅴ级左下肢剧痛未查 反射活动（亢进+++，正常或阳性++,）减退或可疑+，消失或阴性O或拒痛未查） 浅反射腹壁反射上﹑中﹑下提睾反射（女）肛门反射 左 ++ ++ ++ 2、体征：患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。 3、辅助检查：拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显”。 图解：
梁家启(外科)左桡骨骨折外固定术后 住院病历
住院病历 姓名：梁家启性别：男 年龄：13岁籍贯：贵州兴仁 民族：汉婚姻：已婚 职业：学生现在住址：兴仁县东湖办瓦窑村店子组 入院日期：2013 年6 月13日记录日期：2013 年6月13日 病史叙述者：患者及家属可靠程度：可靠 主诉跌伤致左前臂疼痛6+h。 现病史6h前因玩耍不小心跌伤左前臂，当即感疼痛难忍，无昏迷及昏睡，无恶心、呕吐，无咯血及呼吸困难，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀。立即就诊于兴仁县人民医院，作X线检查，片示：“左桡骨骨折”。予作“外固定术”，术后患者及家属自行回家，为求治疗就诊于我村卫生室，我处以“左桡骨骨折外固定术后”收住入院。患来，神清，精神尚可，二便如常。 既往史既往体建，否认“结核、肝炎、伤寒和血吸虫病”等传染病史。无手术外伤及药物食物过敏史，无输血史。预防接种不详。 系统回顾 呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血呼吸困难史、无低热、盗汗史。 循环系统无心悸、心前区疼痛及高血压等病史。 消化系统无吞咽困难、呕血、无皮肤黄染，无慢性腹泻。 泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难和颜面水肿史。 造血系统无头昏、皮肤苍白、鼻出血、牙龈出血及皮下瘀斑史、无黄疸、淋巴结及肝脾肿大史。 内分泌与代谢系统无怕热、多汗、多尿、多饮、多食消瘦史。 神经精神系统无头痛、头晕、记忆力减退、语言障碍、瘫痪、抽搐。意识障碍等病史。 肌肉骨关节系统无游走性关节疼痛、关节红肿和畸形。无骨折、脱臼史。 个人史出生长于原籍，未到过疫区及其他地方居住史，无烟酒等不良嗜好。 婚姻史：未婚 月经史 生育史： 家族史父母体建，家族无遗传病史。 体格检查 T 36.4℃ P 84 次／min, R 20 次／min BP100 ／70 mmHg 一般情况发育正常，营养中等，神清合作，自主体位。 皮肤黏膜皮温正常，有弹性，未见黄疸，皮疹或出血点。 淋巴结全身浅表淋巴结无肿大。 头部头型正常，头发色黑，有光泽， 眼眼睑无水肿，睑结膜未见出血点，眼球运动正常，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，调节反射存在。 耳外耳道无流脓，乳突无压痛。 鼻鼻形正常，鼻腔通畅，无分泌物，无鼻翼扇动，鼻窦区无压痛。 口腔口唇红润，口腔黏膜无溃疡。牙齿排列整齐，无龋齿。牙龈无红肿溢脓。舌形正常，无震颤。咽部充血，扁桃体不大。 颈部颈软无抵抗，两侧对称无畸形，未见蜘蛛痣、瘢痕及瘘管，未触及包快。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。 胸部胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽或变窄。两侧乳房对称，胸壁无静脉曲张
股骨颈骨折临床路径
股骨颈骨折临床路径 (2015年版) 一、股骨颈骨折临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为股骨颈骨折（ICD-10：S72.00） 行髋关节置换术（ICD-9-CM-3:81.51-81.52） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1.病史：外伤史。 2.体检有明确体征：患侧髋关节肿胀、疼痛、活动受限、下肢短缩外旋畸形。 3.辅助检查：髋关节X线片显示股骨颈骨折。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1.年龄65岁以上且骨折按Garden分型为Ⅲ型、Ⅳ型的患者。 2.无严重的合并症。 3.术前生活质量及活动水平较好。
4.术前生活质量及活动水平差，或相对高龄患者建议行半髋关节置换术。 （四）标准住院日10-18天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：S7 2.00股骨颈骨折疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.单纯闭合性股骨颈骨折。 4.除外病理性骨折。 （六）术前准备1-5天。 1.必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规、血型; （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂；血沉，C反应蛋白 （3）凝血功能; （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）髋关节正侧位X线片； （6）头颅CT、胸片、心电图。 ( 7 ) 双下肢动静脉超声检查 （七）选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 2.预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血
颈椎间盘突出 中病历模板
XXX 入院记录 科别：中医科病房：床号：住院号：13469 中医科住院病历第 1 次过敏史：无 姓名：XXX 性别：女年龄：45岁籍贯：XXX 职业：农民婚否：已婚民族：汉族入院日期：2018年3月12日10:45现住址：XXX邮编：453400 病史采集：2018年3月12日11:00工作单位：XXX入院情况：一般身份证明号：XXX 联系人：本人与患者关系：本人病史叙述者：本人 联系人地址：同上电话：XXX 可靠程度：可靠 主诉：颈项部疼痛20天，加重4天。 现病史：患者20天前无明显诱因出现颈项部疼痛，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，停药后复发，就诊于XXX，行颈椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，未曾治疗，4天来，患者上述症状逐渐加重，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎间盘突出”收住本科。刻下：颈项部疼痛，颈椎活动轻度受限，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，无双下肢踩棉花样感，舌质红，苔白，脉细数。入院以来，患者神清，精神可，睡眠、饮食可，二便调，体重无明显变化。 既往史：无“消渴、眩晕、心悸”等病史，否认“肺痨、黄疸”等传染病史，否认外伤、手术史及精神创伤史，无输血及制品史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生长于原籍，无长期外地居住史，无疫区接触史，无血吸虫病史，无放射性物质接触史，无吸烟、饮酒史，否认冶游史。 婚育史、月经史:适龄结婚，配偶体健。夫妻恩爱，家庭和睦，14岁月经初潮，量中等，色暗红，无痛经史，孕2产2，产1子1女，无难产史。 家族史：父母均体健,兄妹3人，余均体健。1子1女均体健，否认家族性遗传及传染性疾病史。 体格检查 T 36.6℃ P 70次/分 R 18次/分 BP 120/70mmHg 发育正常，营养中等。神志清，精神可。自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染
股骨颈骨折病例
股骨颈骨折病例标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
姓名:蒋志根职业:农民 性别:男工作单位:-- 年龄:82岁住址:泰州市开发区野徐镇城中15组65号 婚姻:已婚供史者:患者本人 出生地:江苏省泰州入院日期:2013-09-10 14:02 民族:汉族记录日期:2013-09-10 14:53 联系电话: 主诉：左髋部疼痛伴活动受限20余天。 现病史：患者20余天不慎摔倒致伤左髋部，当即感左髋部疼痛明显，无法站立，左髋关节活动障碍，左下肢负重时疼痛明显，未伤及身体其他部位。立送至当地医院就诊，行X 片检查提示左股骨颈骨折，予以夹板固定，卧床休息，近期感左髋部仍疼痛，左下肢肿胀，立来我院要求进一步治疗，门诊行X线检查提示：左股骨颈骨折，门诊拟“左股骨颈骨折(头下型)”收住入院。病程中，患者一般情况良好，无昏迷，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无心悸、胸闷、胸痛，无腹部不适，无大小便失禁。 既往史：患者既往自诉体健。否认高血压、糖尿病史。否认无肝炎、结核、伤寒等传染病史。有系统性免疫接种史。无青霉素等药物过敏史，无手术及外伤史，无输血史。 个人史：患者出生成长于本地，否认疫水疫区接触史。无毒物及放射性物质接触史。吸烟60年、5支/天，偶尔饮酒，子女体健。
家族史：家族中无结核、肝炎、性病等传染性疾病。无糖尿病、血友病、白化病等家族性遗传性疾病史。 体格检查 体温 36℃脉搏 76次/分呼吸 16次/分血压 140/80mmHg。 发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，查体合作，局部被动体位，平车送入病房。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无皮下结节，未及肝掌及蜘蛛痣。左锁骨上、双侧腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常、无畸形，头皮无外伤及疤痕。眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻翼无煽动，鼻腔通气畅，鼻中隔无偏曲，上颌窦无压痛。口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，牙齿无脱落。咽后壁无充血，扁桃体无肿大。颈软、对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，乳腺正常发育。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及枪击音及水冲脉。双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音稍粗，可闻及少许痰鸣音。腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波。腹软，全腹无压痛及反跳痛，未及异常包块，肝、脾肋下未及，Murphy's征阴性。全腹扣诊呈鼓音，肝、肾区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分，腹部未闻及血管杂音。直肠、肛门及外生殖器未及异常。周围血管征阴性。脊柱及双下肢见专科检查。Hoffmann征、Babinski征阴性。 专科情况 骨盆挤压及分离试验（－）。左下肢外旋（90°）、稍肿胀，左髋部轻度肿胀，髋周皮肤完好，局部压痛（+），纵向叩击痛（+），左髋关节活动受限。左膝关节活动受限，
左肱骨骨折完整病历
入院记录 姓名：王爱菊单位：无 性别：女性住址：市区路6号 年龄：38岁入院时间：2016-11-02 18：00 婚姻：已婚记录时间：2016-11-02 19：00 民族：汉族病史陈述者：患者及 其家属 职业：可靠程度：可靠 籍贯：省市联系人及电话：李兴明（夫妻） 189******** 主诉：车祸致伤左上臂肿痛、活动障碍1小时。 现病史：患者1小时前乘坐摩托车时与小轿车相撞，并摔倒在地，左肩部先着地，伤致左上臂，伤后自觉左上臂疼痛、肿胀、活动障碍及流血、失血量不详。无头晕、头痛，无恶心呕吐、无心悸气促、无腹痛腹胀、无肉眼血尿、无大小便失禁。伤后由120接送至我院门诊，门诊行左上臂后拟“1、左肱骨中段骨折”收住院。 既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。 系统回顾：
五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。 呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。 消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。 血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。 神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。 个人史：原籍生长，生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。 月经史：14岁302865--2016-10-10，月经量中等，鲜红色，无血凝块，无痛经。 婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。 家族史：否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。 体 格 检 查 生命体征：体温：36.6℃，脉搏：90次/分,呼吸：20次/分，血压：130/90 一般情况：发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。 皮肤 全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。 淋巴结颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。 头部 头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发黑，有光泽，无脱发。 眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体清亮透明。视力正常。 耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。
2型糖尿病-病历模板
入院记录 姓名吴跃青合作医疗证编码：1402250901030120 性别女家庭住址蔡村镇蔡村 年龄48岁工作单位本村 婚姻已婚入院日期2013年6月6日9:00 时民族汉族病史采集日期2013年6月6日9:10 时职业农民病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史无记录日期2013 年6月6日9:10 时主诉：多饮、多食、多尿消瘦3年，加重伴足冷10天。 现病史：患者于3年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由70公斤渐降至60公斤，在县医院查血糖15.2mmol/l，诊断为糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，10天前因劳累上述症状加重，感觉双足明显怕冷，今天来我院就诊时测空腹血糖11.5mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，胃纳无减退。 既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。 个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、
粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。 家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史。 体格检查 T：36.5℃ P：86次/分 R：16次/分 BP ：130/70mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。
完整病历-左股骨颈骨折
入 院 记 录 姓名：陈华 工作单位：—— 性别：女性 地 址：XX 市XX 区XX 路11号 年龄：83岁 入院时间：2016-11-28 10：00 婚姻：已婚 记录时间：2016-11-28 12：00 民族：汉族 病史陈述者：患者及其家属 职业：-- 可靠程度： 可靠 籍贯：XX 省XX 市 联系人及电话：陈伊 139******** 主 诉：摔伤左髋部肿痛，活动障碍30分钟。 现病史：患者约于入院前30分钟前行走时不慎摔倒，致伤左髋部、左踝部、右膝部等全身多处，伤后患处肿痛，以左髋部明显，伴活动障碍，不能站立及行走。患者当时无昏迷，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无大小便失禁，无四肢抽搐情况。伤后未做任何处理，患者家属急送来我院门诊就诊，门诊医师行骨盆正侧位片检查提示：“左股骨颈骨折”。遂为进一步治疗，拟“左股骨颈骨折”收入院。 既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。 系统回顾： 五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。 呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。 消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。 血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。 神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。 个人史：原籍生长，生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。 月经史：14岁302854--50岁，绝经后无阴道流血。 婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。 家族史：否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。 体 格 检 查
普通外科常见病病历书写及病程记录范例
普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一） 1、急性阑尾炎 主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。 现病史 该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。 2、病程记录 何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。 该病例特点： 1、青年女性，起病急，病程短。 2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。 3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。 4、查体：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清。心律整，无杂音。专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。 5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：15.0×109/L，中性粒细胞：79.1%。 病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。2、右侧输尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。B超及X线下在输尿管走行部可见结石阴影。3、妇科疾病：异位妊娠破裂：可有月经期延迟，下腹痛，查体：下腹部压痛、反跳痛阳性等表现，腹穿及阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血，超声及血、尿妊娠试验阳性有助于诊断。 初步诊断： 急性阑尾炎 治疗计划 1、二级护理，禁食水。 2、急检血常规、尿常规、血凝、血生化、床头心电图（2小时内完成）。 3、急诊硬膜外麻醉下行阑尾切除术（6小时内完成）。 4、抗感染治疗。 2008-06-11 主任医师查房 张东宝主任医师查看患者，病人一般状况尚可，查体：心肺查体未见异常，右下腹压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张，肠鸣音3-5次/分。结肠充气试验阳性，血常规提示白细胞：15.0×109/L，中性粒细胞百分比79.1%。看过患者后指示：根据病史及查体，该患者急性阑尾炎的诊断可以明确，应行急诊手术治疗，积极完善各项术前准备。已按指示执行。 临床诊断： 急性阑尾炎
医患沟通之股骨颈骨折
×××人民医院 首次床旁医患沟通记录单 姓名：性别：年龄：住院号： 1、初步诊断：股骨颈骨折 2、诊断依据：1、髋部外伤病史；2、髋部疼痛，活动时加重； 3、患肢多有轻度屈髋屈膝、缩短外旋畸形； 4、X线检查作为骨折的分类和治疗上的参考，有些无移位的骨折在伤后立即拍摄的X线片上可以看不见骨折线，可行CT、磁共振检查，或者等2～3周后，因骨折处部分骨质发生吸收现象，骨折线才清楚地显示出来。 3、病情情况及病程阶段：股骨颈骨折多见于中老年人，患者往往伴有高血压、心脏病、糖尿病和血脂异常等脑血管病等基础性疾病的危险因素，其临床治疗中存在骨折不愈合和股骨头缺血坏死两个主要难题，同时在治疗过程中易并发肺部感染、褥疮、泌尿系感染、血栓栓塞等严重并发症而危及病人生命。现患者刚入院，除暂时必须行伤肢牵引制动外，还需要对患者进行相关的必要的医技辅助检查，然后根据检查结果、伤处局部情况及患者、家属意愿来决定治疗方案。 4、初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）：1、伤肢行牵引制动。2、药物治疗：抗血小板凝集，扩管，改善微循环等对症支持治疗。3、病因治疗：积极寻找病因，针对可能危险因素如高血压、糖尿病、血脂异常、心脏疾病等进行有效治疗。4、加强基础护理，指导督促患者及家属积极主、被功能锻炼，防止发生肺部感染、褥疮、泌尿系感染、血栓栓塞、肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。 5、进一步治疗及检查方案：1、血尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、血型、凝血功能、相关血生化检查。头胸X片、CT或MRI检查。心脏、颈动脉、腹部、双下肢彩超。心电图检查等。3、如身体条件允许建议行内固定或髋关节置换术。否则行牵引保守治疗。 6、拟行治疗时间：如手术治疗一般在伤后3-7天，如无并发症术后2周出院。保守治疗一般需6-10周。 7、治疗风险、药物副作用及花费估算： 1、手术及保守治疗在治疗过程中均可发生肺部感染、褥疮、泌尿系感染、血栓栓塞、肌肉萎缩、关节僵硬、股骨颈不愈合或畸形愈合及股骨头坏死等并发症，保守治疗发生并发症的几率明显高于手术治疗。2、手术治疗还可能发生相关并发症（祥见手术知情同意书）。3、保守治疗住院费用根据时间及身体状况决定；手术治疗费用在15000-80000元之间（具体以术者交待为准）。 8、需要患者及家属配合的事宜：1、严格遵循医嘱及医院相关规定，配合医院治疗； 2、积极准备必要医疗费用及相关证件。3、积极预防并发症的发生，如有病情变化及异议时及时反馈。 9、患者需要了解的其他情况：1、中老年股骨颈骨折是常见病多发病，一般通过积极手术治疗，如无并发症的发生，绝大部分患者能够取得良好疗效。2，只要身体条件允许手术治疗的临床效果明显优于保守治疗，是股骨颈骨折公认最佳治疗方案。3、在治疗过程中患者及家属要有承受发生并发症的心理素质。 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签名： 记录时间：
肱骨骨折病历
肱骨骨折病历 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
主诉：左上臂外伤伴疼痛、畸形、活动受限2小时。 现病史：患者入院前2小时行驾驶摩托车不慎摔倒，左上臂直接与硬物撞击，当即觉左上臂疼痛，呈持续性剧痛，左上臂畸形、活动障碍。无不省人事，无头晕、呕吐，无呼吸困难，无肢体麻木，无大汉淋漓，无皮肤湿冷。伤后由120送我院急诊，行X线检查示：左肱骨中下段骨折。遂收入我科进一步诊治。患者伤后精神可，未进食，能自解小便，大便未解。 既往史：平素体格良好。否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。否认有“肝炎、肺结核”病史。否认有手术、外伤史，否认有输血史。否认有药物、食物过敏史。预防接种不详。 个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。否认有烟酒不良嗜好史，否认有冶游史。 婚育、月经史：已婚，育有1子女，均体健。月经史15岁（3-6）/（28-30）2011-10-01，已绝经，无阴道异常出血史。 家族史：家人体健。无家族传染病、遗传病及精神病史。 体格检查 T P 85次/分R 20次/分BP 114/71mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。全身皮肤无黄染。无皮下出血点及异常结节。皮温正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。无头颅大小形态异常。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。胸廓无先天畸形，无压痛。呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧处；无震颤，无心包摩擦感；叩诊心浊音界不大；心率85次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。腹平，未见胃型、肠型及蠕动波；腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛、反跳痛，腹部未扪
右股骨颈骨折病历
右股骨颈骨折病历文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]
主诉：外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天. 现病史： 患者于2天前走路时不慎摔倒，伤及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。被人救起后急送往当地医院，拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折断明显移位”。该院建议手术治疗置换关节，患者及家属为求进一步治疗，特来我院，我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。 既往史（一般健康状况，传染病史各系统病史、手术外伤史及药物过敏）： 既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；有青霉素类药物过敏史。 个人史（出生地、居留史、生活习惯、嗜好）：生于原籍，无外地长期居住及疫区接触史，否认有性病史，有吸烟史20余年，无饮酒不良嗜好。 婚育史：女。已婚。 家族史（有无家族遗传病史）：否认家族遗传病病史。 体格检查 体温：℃脉搏： 78次/分呼吸：18次/分血压： 120/84mmHg 一般情况 发育：良好。营养：良好。
体位：被动。表情：痛苦。 意识：清醒。步态：平车推入病房。 皮肤粘膜 颜色：正常。 肿块：无 溃疡：无 疤痕：无 浅表淋巴结：正常。 头部： 眼：正常。耳：正常。 鼻：正常。口腔: 正常。 颌面：正常。 颈部： 颈部血管：正常。 气管位置：正常。 甲状腺：正常。 胸部：胸廓：正常。 心脏：正常。心律齐，心率：78次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 肺脏：正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。 腹部：正常。腹平软，肝脾肋下未触及。脊柱：正常。
骨科病例书写范文
骨科病历书写要求 骨科又称矫形外科，其基本内容与普通外科病历相同，但须特别注意下列各项： （一）病史 1.起病起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。 2.外伤史受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。对交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。对战伤应了解当时情况及致伤武器。 3.症状如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。 4.过去史应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，以及有无长期接受药物治疗（尤其是激素类药物）史、药物反应、过敏、出血倾向等。 5.个人史如职业、经历、劳力及工作情况等。 6.家族史询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。（二）体格检查 专科检查应注意下列各项： 1.视诊患肢所呈姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。并注意有无肿块及肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤及肢体末端血运情况。 2.触诊检查压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。（新鲜骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。有无肿块，并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。 3.叩诊有无纵轴叩击痛（传导痛）。 4.听诊关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。 5.测量（1）肢体长度测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。①上肢长度：自肩峰至桡骨茎突尖端（或中指尖端）。其中自肩峰至肱骨外上髁为上臂长度，外上髁至桡骨茎突为前臂长度。②下肢长度：自髂前上棘至内踝顶点为下肢真性长度，自脐至胫骨内踝顶点为相对长度。如测大腿长度，则以膝关节内侧间隙为起止点。 （2）肢体周径选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面，测量其周径，并量健侧对称部位的周径，分别记录，以资对比。 （3）肢体轴线测量①肘外翻：上肢伸直、前臂外旋后，测量前侧上臂中线与前臂中线在肘部所形成向桡侧偏斜的角度。②肘内翻：上肢伸直，前臂外旋后，测量肘部向尺侧偏斜的角度。③膝内翻：下肢直立时，两踝并拢，测量两膝间距离。④膝外翻：下肢直立时，两膝并拢，测量两侧胫骨内踝间距离。 （4）关节活动度测量观测（目测或测量角器测量），并记录被检关节向各个方向的主动与被动运动的范围与程度。每个关节从中立位到各方向运动所达之角度，并与健侧对比，同时记录。如关节在非功能位时，则应测量在该位置的活动幅度。 6.神经系统检查详见“周围神经损伤”。 7.各关节特殊检查
2021年股骨颈骨折汇报病历
●病例汇报 ● 欧阳光明（2021.03.07） ●姓名：蒋天朝 ●年龄：80岁 ●诊断：右股骨颈骨折 ●入院诊断：2012-01-17 ●主诉：摔伤后右髋部肿痛，活动受限8小时 ●现病史： ●患者8小时前不慎摔倒，伤后即感右髋部疼痛，呈持续性瑞痛，难 以忍受，右髋关节活动受限，无法站立行走，伤后不伴昏迷、头痛、头晕、腹痛等不适，今送人我院门诊拍片提示：“右股骨颈骨折”，门诊以“右髋部骨折”为诊断收住。患者伤后精神及饮食欠佳。 ●既往史： ●否认高血压，糖尿病，心脏病史； ●否认肝炎，结核等急慢性传染病， ●无特殊食物及药物过敏史；否认输血史。 专科检查: ●T:37.6℃ P：88次／分 R：18次／分 BP:120／80mmHg 神志清， 精神差，痛苦貌，右下肢呈外旋位，短缩约1cm,右髋部周围无青紫及破溃，右大腿肿胀，右腹股沟中点偏下深压痛阳性，右侧大粗隆部压痛阳性，叩痛阳性，右下肢主动活动不能，被动活动加重，右
下肢纵向叩痛阳性，末梢血运及皮肤感觉良好。舌质红，苔薄白，双侧脉弦数。 ●辅助检查： ●2012-01-17日有髋关节正侧位片：右股骨颈骨折； ●治疗： ●2012-01-20日08:00在硬外麻醉下行“右侧人工股骨头置换术”。手 术顺利，术后给予Ｉ级护理，心电监护，吸氧，测血压、脉搏、呼吸1小时一次，严观患肢末梢血运及感觉，伤口渗出及引流管情况，同时给予支持、抗炎、对症、预防静脉血栓等处理，观察病情。 护理计划 护理问题病人症 状 体征 护理措施效果评价 自理能力缺陷 1.备床头铃在床边，常用物品放置在病人容 易取到的地方。 2.协助患者做好生活护理，洗漱、更衣，床 上擦浴等患者对日常护理表示满 意（01-22） 疼痛右髋部 伤口轻 度疼痛 （01-26 09.00） 1.评估患者疼痛的部位、性质、程度及持续 时间，鼓励其说出自己的感受，给予精神上 的安慰。 2.指导患者深呼吸、分散注意力，全身肌肉 放松。 3.提高安静舒适的环境减少外界刺激。 4.遵医嘱口服止痛药并观察用药效果 伤口疼痛缓 解，较前感 觉舒适 01-29 有皮肤完整性受损的 可能长期卧 床，活 动受限 （01- 17） 1.评估压疮的危险因素，受压皮肤的局部情 况如范围、部位等。 2.协助每2小时翻身拍背。 3.及时更换潮湿的衣物被褥，保持皮肤及床 单位清洁干燥。 4.严格交接班，观察局部受压皮肤情况。 患者未出现 压疮 （02-14） 防止便秘发生未排便 （01-22 09：001.保证足够的饮水量，多食水果蔬菜。 2.每日数次按摩腹部，养成定时排便习惯。 3.必要时遵医嘱用药促进排便。 已排便一次 （01-24 16:00）