程序化镇静及安全护理

方
法
镇静或镇痛药：每日按10%~25% 剂量递减
指南推荐
大剂量或大约超过7天持续应用阿片类镇痛药、苯二氮卓类药物以及丙泊酚治疗后，应考虑撤药后戒断症状发生的可能性，应该 系统地逐渐减少给药剂量以防止发生戒断症状（B级）
提 纲
程序化镇静的合理实施
程序化镇静中的安全护理
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程序化镇静三要素
镇静镇痛评估 镇静镇痛联合 医护密切配合
程序化镇静及安全护理
陈旺
提 纲
程序化镇静的合理实施
程序化镇静中的安全护理
2
国内ICU患者的心理不良经历
31家三甲医院， 234例患者
病人是否发生心理 不良事件 1、害怕 2、紧张 3、情绪不良 满足一项即可
中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7
3
国内ICU患者的生理不良经历
ICU 期间生理不适 （睡眠、饮食、身体不
Ramsay评分的临床应用
对于一般的ＩＣＵ病人宜在3分
对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5～6分
对于病情平稳的患者只需达到2分
注意事项： （1）若Ramsay评分 > 5分超过 6小时需停药 （2）所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分 水平
镇静监测与评估中的记录单
ICU患者镇静评估记录单
Intensive Crit Care Nurs. 2006;22(6):338-345.
— 护士执行的镇静方案明显降低VAP发生率并缩短MV时间
护士在镇静管理中起重要作用
Crit Care Med 2007; 35:2031–6
护士在镇静管理中起重要作用 — 护士执行的镇静方案明显提高累积拔管成功率
镇静是一门艺术
— 镇静适度是患者舒适和安全的基础
程序化镇静
定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节 镇静剂用量的系统镇静，包括以下四个环节：
镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离
Crit Care Med. 2006 ;34-374
程序化镇静的意义
缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数
内科疾病患者
力月西 50mg 芬太尼0.2-0.3mg 加生理盐水至50ml
外科术后患者
力月西 50mg 芬太尼0.3-0.5mg 加生理盐水至50ml
临床镇静操作流程示例
—负荷量和维持量
负荷量: 每2—5min缓慢推注 2ml，观察患者反应，直至达
到目标镇静评分水平
维持量: 按3-5ml/h的维持量持续静脉滴注 老人、肝肾功能衰竭者酌情减量
——护士不可缺
程序化镇静
程序化镇静需要培训（医生和护士） 程序化镇静需要医护之间良好的沟通 护士需要具备有评估患者状态的能力
Crit Care Clin. 2009;25:489.
护士在程序化镇静管理中起重要作用
方法 共有107名大的教学医院的ICU的 注册护士参与，应答率为86%
结果 护士在镇静管理中起重要作用，所 起作用的大小与护士对自己所掌握的 知识和技能的信心及应用经历相关 为获得满意的镇静深度，需对护士 进行培训 为达到镇静目标，需医护密切配合
每日唤醒的注意事项
禁忌症
哮喘持续状态
严重ARDS 酒精戒断 高血压危象或心肌缺血等
每日唤醒对患者的益处有理论依据

每日唤醒前需对患者进行安全性筛查 实施每日唤醒时需加强监护，预防不良事件的发生
王艺萍、康焰， 华西医学 2007，22（3）：614－6
镇静镇痛的撤离
目 的
防止和避免镇静和镇痛药戒断现象的发生
镇静镇痛监测与评估的内容
环境评估
镇静镇痛评估（重点） 疼痛评估：主观意志的作用 镇静评估：主观评估系统和客观评估系统
患者各个脏器功能的评估
—避免镇静过度的有效措施
每日唤醒的目的：避免镇静镇痛过度，减少镇静过 度引起的并发症，并提高镇静镇痛的疗效安全性 如 减少自我拔管机率
每日唤醒
减少机械通气时间、ICU留治时间和住院时间
但为保证MV的顺利实施，需深度镇静 所期望的镇静目标：应在开始实施镇静时确定，并且常规根据病人临床情 况的变化进行调整
美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002
镇静/镇痛目标设定
镇静目标:
Ramsay’s评分：3-4级
镇痛目标:
NRS： >6 强镇痛 (芬太尼0.05-0.1mg/h) 3-5 中度镇痛(芬太尼0.03-0.0.05mg/h ) <3 轻度镇痛 (芬太尼0.01-0.03mg/h)
Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15.
程序化镇静的意义
显著降低30天死亡风险
Skrobik Y, Anesth Analg. 2010;111(2):451-63.
镇静/镇痛目标设定
确定恰当的镇静目标主要根据病人急性疾病过程以及所
需要的支持治疗干预措施而设定
通常的镇静目标： 病人安静、易被唤醒、并保持正常的睡眠—觉醒周期，
8
镇静是ICU治疗最基本的环节
使危重病患者维持在一个理想的舒适
和安全水平是所有危重病临床医生的普
遍追求和目标......使用镇静药保持患
者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节。
————《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》
9
镇静应作为ICU病人的常规治疗
重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在 抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时 注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使 病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种 痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影 响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为 ICU内病人的常规治疗。
重新以原镇静剂量的0.5倍开始给药并滴定至目标镇静水平 （Ramsay评分3~4分） 待脱机条件成熟后停止镇静
Kress JP , et al. N Engl J Med , 2000 , 342 (20) : 1471 - 7
每日唤醒时需观察的指标
基本观察指标
病人的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射、生命体征
确配置和使用
护理
注意肢体功能锻炼，加强镇静患者的基础护理和安全
贾巍 ,陆翠玲，护理学杂志[J]，2010 ，25（7 ）：27－28
临床镇静操作流程示例
—确定镇静目标及药物配制
根根据患者循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系统 功能和肝肾功能等情况确定目标镇静评分，一般在 Ramsay3-4级，同时评价镇痛需求
（心 率、血压高低及波动幅度、脉搏次数及强弱、呼吸频率等）
特别关注指标
（1）呼吸机的工作状况、使用模式、参数、人机协调情况 （2）镇静药物用法及用量、镇静药物与其他药物和手段之间的关系
Harvey . Am J Crit Care , 1996 ; 5(1) : 7 - 16 Hooper VD ,etal. . Crit Care Nurs Clin North Am , 1997 , 9 ( 3 ) : 395 -410
——《ICU病人镇痛镇静治疗指南》
10
镇静是一门艺术 — 镇静不适危害大
镇静不足的危害:
焦虑、躁动，增加护理工作量 意外翻动、意外拔管 镇静过度的危害:
抑制胃肠蠕动和心血管系统
中心静脉压降低 撤药综合征
中心静脉压升高导致缺血
创伤后应激综合征 人机对抗
机械通气时间延长
瞻妄 睡眠障碍
通气/血流不匹配
耐药
n=58
n=20
n=54
6
计划镇静 显著改善机械通气患者预后
（小时） （日）
机械通气时间
ICU留治时间
Mascia MF, CCM 2000
7
ICU病人镇痛镇静的目的与意义
1 2 3
消除人机对抗 ，减少焦虑、 躁动，保证治 疗顺利进行
降低病人代谢 和氧需氧耗， 为器官功能的 恢复赢得时间
改善睡眠，诱 导遗忘，减少 病人对ICU不良 经历的ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ忆
Anesthesiology. 2007;106:687.
Ramsay评分最常用的主观评分
—加拿大各类镇静评分使用的比例
Ramsay评分
67% 70
%
10%
SAS评分
Crit Care Med. 2006; 34:374.
9% 8%
GCS评分 MASS评分
Ramsay 评分
分值
1 2
常规 3 镇静 目标 4
中国指南
2、应选择一个有效的评估方法对镇静程度 进行评估（B级） 3、在有条件的情况下，可采用客观的评估方法
中国实用外科杂志，2006；26:893. 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002
镇静镇痛监测与评估的目标
镇静的最佳水平： 患者安静合作 Ramsay′s评分3-4级
无循环波动 无躁动发生 及时诊断调整治疗
镇静剂的主要副作用及护理对策
呼吸抑制
• 无人工气道的患者床边备皮囊
血压下降 谵 妄
• 无创血压监测的患者勤测血压
• 评估和预防为主，治疗第二
其他
对护士进行评估手段培训 向家属或患者解释使用镇静的目的及必要性，消除患
者对镇静药物使用的误解
对患者进行充分的评估，创造良好的环境 了解常见镇静药物的特性，注意镇静药物的选择、正
— 研究组 —对照组
Crit Care Med 2008; 36:2054–2060
对护士进行评估手段培训可改善预后
——培训后疼痛和躁动率明显降低
Chanques G, etal .Crit Care Med 2006;34(6):1691-9
Ramsay评分最常用的主观评分
—法国镇静各阶段评分的应用
2006年国内镇痛镇静指南推荐： 对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级）
中国实用外科杂志，2006；26:893. 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002
每日唤醒的方法
2000年由Kress提出
每日定时暂时停止所有镇静药物输注
直至患者清醒并能正确回答至少3~4个简单问题 或者逐渐表现出不适或躁动
适、疲劳、出汗、口渴、
疼痛等7项指标中） 1. 严 重：4项以上
2. 较严重：1-3项
3. 无不适：0项
中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7
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ICU不良经历可影响病人预后
中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7
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计划镇静 显著减少对不良经历的记忆
P<0.001
n=24
镇静的监测与镇静深度调节
每2-4h进行镇静评分
镇静不足
在目标评分 范围内
镇静过度
每小时增加 力月西1mg
维持原剂量 继续输注
每小时减少 力月西1mg
每日唤醒（daily interruption)
BIS
签 名
24h镇静剂总量
(mg)
无 评 估，勿 镇 静
每日唤醒中的安全护理
深入理解每日唤醒的作用和实施方法 根据各科室的具体情况，决定实施每日唤醒的合适时间， 做好每日唤醒前的评估 每日唤醒过程中严密观察生命体征，达到唤醒标准后应 及时回归镇静目标，防止患者的应激和躁动 唤醒时间的预测比较困难，与患者的镇静深度、应用的 药物等因素有关
状态
清醒 清醒 清醒 睡眠
临床症状
焦虑和易激惹，或不安，或两者都有 能合作，定位感好，平静 只对指令应答 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快
5
6
睡眠
睡眠
对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓
对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应
Ramsay 评分 的特点
简单、易于记录 广泛应用于临床与研究 与其它评分系统一致性好 可缩短呼吸机使用时间，不用于使用肌松剂的病人 无躁动状态评价 不同等级间描述区别不大 2~5分之间难以准确区分
减少并发症如减少消化道出血、深静脉血栓等
N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477
Crit Care Med. 2004 ;32(6):1272-6.
每日唤醒指南推荐
2002年美国镇痛镇静指南推荐：
调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂量或每日中断镇静 治疗使患者清醒后再调整药物剂量来达到减少镇静作用延长的目的（A级）
日 期 床 号 住院号 页 码 姓 性 年 诊 名 别 龄 断 □ IV 镇静剂 A 镇静剂 B 镇静剂 C □ IVVP
时间
镇静评估 Cuff ABP MBP CVP ABP BP SPO MBP 镇静剂 镇静评分 体温 心率 呼吸 mm mm mm mm % mm 镇静剂 入量 Ramsay SAS评 Hg 2 Hg Hg Hg Hg （mg/h） 评分 分
镇静监测与评估的意义
—缩短ICU 留治时间
镇静监测与评估是程序化镇静的核心
Chanques G. Crit Care Med. 2006 ;34(6):1691-9.
镇静深度评估的指南推荐
美国指南
运用Ramsay评分可减少患者的机械通气
时间和ICU住院天数 1、应个体化制定ICU患者的镇静目标
并及时评估镇静效果（C级）