医疗机构抗菌药物临床应用备案表

医疗机构抗菌药物采购目录备案表

400万单位
哈药集团制药总厂
2
26
替硝唑氯化钠注射液
0.4g*100ml/瓶
四川科伦药业有限公司
3
27
红霉素软膏
10g*支
重庆科瑞
1.2
28
红霉素眼膏
2g*支
马应龙药业集团股份有限公司.
1
29
氯霉素滴眼液
8ml*20mg/支
昆明振华制药厂
2
30
氯霉素片
0.25g*100#/瓶
昆明振华制药
14
31
氯霉素眼膏
云南省医疗机构抗菌药物采购目录备案表
医疗机构（盖章）：华宁瑞仁医院日期：
序号
药品名称
规格（剂型）
生产企业
售价
1
阿莫西林干混悬剂
0.125g*10袋
昆明贝克诺顿制药有限公司
8
2
阿莫西林胶囊
0.25g*50s/盒
哈药集团制药总厂
8
3
氨苄西林胶囊
0.25g*20#/盒
湖南中和制药有限公司
13.4
4
甲硝唑氯化钠注射液
3.8
20
注射用头孢西丁钠
1g*瓶
深圳致君制药有限司
22
21
注射用五水头孢唑林钠
1g
深圳华润九新药业有限公司
47.88
22
克拉霉素片
0.25g*6片/盒
浙江京新药业
6.4
23
注射用酒石酸吉他霉素(白霉素)
20万单位*/支
哈药集团制药总厂
0.9
24
注射用克林霉素磷酸酯
0.6g
山西普德药业
10
25
注射用青霉素钠

医疗机构抗菌药物供应目录(模板)

医疗机构抗菌药物供应目录（模板）
备案日期：单位公章:
分类
药品名称
剂型
规格生产厂家分级管理Fra bibliotek别备注
汇总
剂型
数量
备注
三代及四代头抱菌素（含复方制剂）类抗菌药物品规数
口服剂型
注射剂型
氟喳诺酮类抗菌药物品规数
口服剂型
注射剂型
头霉素类抗菌药物品规数
碳青霉烯抗菌药物注射剂型品规数
深部抗真菌类药物品种数
抗菌药物总品种数
注：1.标题划线“医疗机构”应修改为备案医疗机构名称。
2.同一通用名同一剂型同一规格但不同生产厂家按2个品规计算。

卫生部抗菌药物临床应用--38号文

附件常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）注：1. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。

卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知--卫办医政发〔2009〕38号发布时间：2009-08-16各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）下发以来，各级卫生行政部门和医疗机构认真组织学习、贯彻落实，取得了一定的成效，部分地区医疗机构抗菌药物应用比例有所下降，围手术期抗菌药物预防应用进一步规范。

为继续推进抗菌药物临床合理应用，根据2008年度全国抗菌药物临床应用监测与细菌耐药监测结果，现就抗菌药物临床应用管理有关问题通知如下：一、以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理医疗机构要严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。

医疗机构抗菌药物分级管理目录备案表1

头孢氨苄
2
颗粒剂
0.125g
非限制
片剂
0.25g
非限制
头孢呋辛
1
注射剂
1.5g
非限制
4
林可酰胺类
克林霉素
1
注射剂
0.3g
非限制
5
喹诺酮类
左氧氟沙星
2
注射剂
0.2g
非限制
片剂
0.1g
非限制
6
硝基咪唑衍生物
替硝唑
2
注射剂
0.8g
非限制
甲硝唑
胶囊剂
0.2g
非限制
主管科室意见
医疗机构意见（公章）
卫生计生行政部门审核意见
XX省医疗机构抗菌药物分级管理目录备案表
品种数
类别
通用名
品规数
剂型
规格
使用级别
1
大环内酯类
阿奇霉素
2
片剂
0.25g
非限制
颗粒剂
0.1g
非限制
罗红霉素

非限制
2
广谱青霉素类
阿莫西林
2
片剂
0.25g
非限制
颗粒剂
0.25g
非限制
美洛西林
1
注射剂
1.0g
非限制
3
β-内酰胺酶抑制剂

抗菌药物供应目录备案表

抗菌药物供应目录备案表
LT
表一：
淄博市医疗机构抗菌药物分级管理目录备案表
填报单位（公章）：沂源县妇幼保健院填报人：牛玉娟联系电话： 0533-*******
2
3
4
5
备注：1、具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权；特殊使用级抗菌药物不得在无住院床位的医疗机构使用；药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。

2、抗菌药物类别和使用级别根据《山东省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012版）》和卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》中医师职称进行查对填写（可续页）。

3、一级医院抗菌药物总品种数为29种；一级以下医疗机构抗菌药物总品种数为19种。

同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种，具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种，头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。

6
表二：
张店区医疗机构人员情况备案表填报单位（公章）：填报人：联系电话：
7
备注：1、所填写的医师为注册在本单位的开具静脉输液处方的人员。

2、填表单位为各医院、社区卫生服务站、企事业卫生室（所）、个体诊所、村卫生室。

8。

河北省医疗机构抗菌药物采购备案表

注射剂
8万单位
18
依替米星氯化钠液
注射液
100毫升
19
琥乙红霉素
片剂
0.125克*20片
20
克拉霉素分散片
片剂
0.25克*6片
21
阿奇霉素片
片剂
0.25克*6片
22
阿奇霉素针剂
针剂
0.25克
23
罗红霉素胶囊
胶囊剂
0.15克*8粒
河北省医疗机构抗菌药物采购备案表
医疗机构名称（盖章）：张家口市宣化区医院
省卫生厅意见
（公章）
年月日
针剂
0.5克
7
头孢氨苄胶囊
胶囊剂
0.125克*50粒
8
头孢呋辛针
针剂
2克
9
头孢噻肟钠针
针剂
1克
10
头孢哌酮钠/舒巴坦钠针
针剂
1.5克
11
头孢替唑钠针
针剂
0.75克
12
头孢曲松钠针
针剂
1克
13
头孢克肟胶囊
胶囊剂
0.1克*12粒
14
头孢吡肟针
针剂
1克
15
头孢甲肟针
针剂
0.5克
16
头孢替安针
针剂
1克
17
庆大霉素
附件1
河北省医疗机构抗菌药物采购备案表
医疗机构名称（盖章）：张家口市宣化区医院
序号
品种名称
剂型
规格
1
青霉素钠
针剂
80万单位
2
哌拉西林/舒巴坦钠针
针剂
1.25克
3
美洛西林钠/舒巴坦钠针针剂源自2.5克4阿莫西林胶囊

医院抗菌药物临床应用情况调查表

医院名称:附件1： 2012年医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表统计时间范围：填表日期：开放床位数：填表人联系电话：填表人：使用金额排名前10位的抗菌药物品种（按销售金额计，万元）使用量排名前10位的抗菌药物品种（按通用名和累计DDD数统计）说明：1.该调查表所统计的抗菌药物指标不包括抗结核、抗病毒、抗寄生虫、植物类药、局部用药（皮肤科外用制剂、滴眼液、滴耳液等）2.抗菌药物费用占药费总额的百分率(%)＝已使用抗菌药物总金额/同期已使用药品总金额（含中药）×100%3.门诊抗菌药物处方比例(%)=门诊使用抗菌药物处方数/同期门诊处方总数×100%4.住院患者抗菌药物使用率(%)=出院患者使用抗菌药物总例数/同期总出院人数×100%5.特殊使用级抗菌药物使用率（%）=出院患者使用特殊使用级抗菌药物总例数/同期总出院人数x100%6.DDD值：WHO推荐的药物应用日处方协定剂量。

某一药品DDD数=使用该药品的总量（g)/该药DDD值7.注射剂型累计DDD数＝所有使用的抗菌药物注射剂DDD数之和。

8.口服剂型累计DDD数＝所有使用的抗菌药物口服剂DDD数之和。

9.住院患者抗菌药物使用强度=〔住院患者抗菌药物消耗量（累计DDD数）/同期收治患者人天数〕 ×100注：①抗菌药物消耗量（累计DDD数）＝所有抗菌药物DDD数的和。

②同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院天数10.特殊使用级抗菌药物使用强度=〔特殊使用级抗菌药物消耗量（累计DDD数）/同期收治患者人天数〕 ×100注：①特殊使用级抗菌药物消耗量（累计DDD数）＝所有特殊使用级抗菌药物DDD数的和。

②同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院天数11.Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率（%）=Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物总例数/同期Ⅰ类切口手术总例数 ×100%12.经血管途径介入诊断手术抗菌药物预防使用率（%）=经血管途径介入诊断手术预防用抗菌药物总例数/同期经血管途径介入诊断手术总例数×100%13.介入诊疗抗菌药物预防使用率（%）=介入诊疗预防用抗菌药物总例数/同期介入诊疗总例数×100%14.外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时内的比例（%）=外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时内的手术例数/同期使用抗菌药物的外科手术总例数×100%15.Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物时间不超过24小时的比例（%）=Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物时间不超过24小时的手术例数/同期使用抗菌药物的Ⅰ类切口手术总例数×100%16.Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物人均用药天数（天）=Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物总用药天数/同期Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物总例数17.接受限制使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率（%）＝出院接受限制使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检例数/同期接受限制使用级抗菌药物治疗住院患者总例数×100%18.接受特殊使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率（%）＝出院接受特殊使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检例数/同期接受特殊使用级抗菌药物治疗住院患者总例数×100%。

抗菌药物临床使用调查表

医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表医疗机构名称: 开放床位数：张统计时间：年月填表日期：填表人：填表人联系电话：说明：1.该调查表所统计的抗菌药物指标不包括抗结核、抗病毒、抗寄生虫、植物类药、局部用药（皮肤科外用制剂、滴眼液、滴耳液等）2.抗菌药物费用占药费总额的百分率(%)＝已使用抗菌药物总金额/同期已使用药品总金额（含中药）×100%3.门诊患者抗菌药物处方比例（%）=门诊使用抗菌药物处方人数/同期门诊处方人数×100%4.门诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）=门诊静脉使用抗菌药物处方人数/同期门诊处方人数×100%（口腔医院：门诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）=门诊静脉使用抗菌药物处方人数/同期门诊就诊人数×100%）5.急诊患者抗菌药物处方比例（%）=急诊使用抗菌药物处方人数/同期急诊处方人数×100%6.急诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）=急诊静脉使用抗菌药物处方人数/同期急诊处方人数×100%（口腔医院：急诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）=急诊静脉使用抗菌药物处方人数/同期急诊就诊人数×100%）7.住院患者抗菌药物使用率(%)=出院患者使用抗菌药物总例数/同期总出院人数×100%8.特殊使用级抗菌药物使用率（%）=出院患者使用特殊使用级抗菌药物总例数/同期总出院人数x100%9.DDD值：WHO推荐的药物应用日处方协定剂量。

某一药品DDD数=使用该药品的总量（g)/该药DDD 值10.注射剂型累计DDD数＝所有使用的抗菌药物注射剂DDD数之和。

11.口服剂型累计DDD数＝所有使用的抗菌药物口服剂DDD数之和。

12.住院患者抗菌药物使用强度=〔住院患者抗菌药物消耗量（累计DDD数）/同期收治患者人天数〕×100注：①抗菌药物消耗量（累计DDD数）＝所有抗菌药物DDD数的和。

②同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院天数13.特殊使用级抗菌药物使用强度=〔特殊使用级抗菌药物消耗量（累计DDD数）/同期收治患者人天数〕×100注：①特殊使用级抗菌药物消耗量（累计DDD数）＝所有特殊使用级抗菌药物DDD数的和。

医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表(2013.09)

药品名称
用量（DDD数）
排序
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
13、外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时内的比例（%）
14、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时的比例（%）
15、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物人均用药天数（天）
16、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率（%）
使用量排名前10位的抗菌药物品种（按通用名和累计DDD数统计）
38
3、药物总品规
医院药品总品种数（个）
206
其中：
医院西药总品种数（个）
168
医院中成药总品种数（个）
38
4、抗菌药物使用量
注射剂型累计DDD数
17
均按统一DDD值计算，暂不考虑儿科用量的剔除
口服剂型累计DDD数
12
5、抗菌药物使用金额（按销售金额计，万元）
0.0125
6、药品总金额（按含中药销售金额计，万元）
1
三代及四代头孢菌素(含复方制剂)口服剂型品规数（个）
三代及四代头孢菌素注射剂型品规数（个）
1
碳青霉烯类注射剂型品规数（个）
氟喹诺酮类口服剂型品规数（个）
1
氟喹诺酮类注射剂型品规数（个）
深部抗真菌类品规数（个）
2、药物总品种
医院药品总品种数（种）
206
其中：
医院西药总品种数（种）
168
医院中成药总品种数（种）
医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表
医院名称:华山肝病医院开放床位数：20张
统计时间范围：2013年9月填表日期：2013/10/10Biblioteka 内容数值备注

抗菌药物备案表范文

抗菌药物备案表范文一、基本信息。

1. 医疗机构名称：[具体医疗机构名称]2. 备案日期：[具体日期]二、抗菌药物信息。

1. 药物名称：[抗菌药物通用名]2. 商品名（如有）：[商品名]3. 剂型：[例如片剂、胶囊、注射剂等]4. 规格：[具体的含量规格，如0.5g/片]三、抗菌药物特性。

1. 抗菌谱。

咱这抗菌药可厉害啦，就像一个超级英雄战队，能对付好多细菌坏蛋呢。

它主要对[列出主要针对的细菌种类，如金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等]这些常见的捣乱细菌有很强的杀伤力。

就像一把万能钥匙，专门开这些细菌的锁，让它们没法在人体里兴风作浪。

2. 作用机制。

这药的作用机制啊，就像一个聪明的小侦探。

它[简单描述作用机制，比如干扰细菌细胞壁的合成或者抑制细菌蛋白质的合成等]，反正就是找到细菌的弱点，然后精准打击，让细菌要么没法构建自己的保护壳，要么不能正常生产自己生存需要的东西，最后只能乖乖投降。

四、临床使用情况。

1. 适用疾病。

这药在临床上可是个多面手。

主要用于治疗[列举适用的疾病，如呼吸道感染、泌尿系统感染等]。

比如说，当病人得了肺炎，肺部就像一个被敌人入侵的战场，这时候我们的抗菌药就像援军一样，冲进去把那些引起肺炎的细菌消灭掉，让病人的肺部重新恢复平静。

2. 用法用量。

成人：如果是一般的感染情况呢，就按照[具体用量，如每次X片/粒，每天X次]这样来用。

就像每天给身体的防御部队补充一定量的弹药，不多不少刚刚好，既能把细菌打败，又不会给身体造成太大负担。

要是感染比较严重，那就得加大火力啦，可能会用到[严重感染时的用量]，不过这都得根据病人的具体情况，在医生的严密监视下调整。

儿童：儿童用药可得更小心啦。

根据孩子的体重来计算，大概是每公斤体重[X]毫克，分成[X]次服用。

就像给小幼苗浇水施肥一样，得精准控制量，不然小幼苗（孩子的身体）可受不了。

3. 疗程。

一般来说，一个疗程大概是[X]天。

不过这也不是固定不变的，就像打仗一样，得根据战场上的实际情况（病人的恢复情况）来调整。

抗菌药物临床使用调查表

医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表医疗机构名称: 开放床位数：张统计时间：年月填表日期：填表人：填表人联系电话：说明：1.该调查表所统计的抗菌药物指标不包括抗结核、抗病毒、抗寄生虫、植物类药、局部用药（皮肤科外用制剂、滴眼液、滴耳液等）2.抗菌药物费用占药费总额的百分率(%)＝已使用抗菌药物总金额/同期已使用药品总金额（含中药）×100%3.门诊患者抗菌药物处方比例（%）=门诊使用抗菌药物处方人数/同期门诊处方人数×100%4.门诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）=门诊静脉使用抗菌药物处方人数/同期门诊处方人数×100%（口腔医院：门诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）=门诊静脉使用抗菌药物处方人数/同期门诊就诊人数×100%）5.急诊患者抗菌药物处方比例（%）=急诊使用抗菌药物处方人数/同期急诊处方人数×100%6.急诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）=急诊静脉使用抗菌药物处方人数/同期急诊处方人数×100%（口腔医院：急诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）=急诊静脉使用抗菌药物处方人数/同期急诊就诊人数×100%）7.住院患者抗菌药物使用率(%)=出院患者使用抗菌药物总例数/同期总出院人数×100%8.特殊使用级抗菌药物使用率（%）=出院患者使用特殊使用级抗菌药物总例数/同期总出院人数x100%9.DDD值：WHO推荐的药物应用日处方协定剂量。

某一药品DDD数=使用该药品的总量（g)/该药DDD 值10.注射剂型累计DDD数＝所有使用的抗菌药物注射剂DDD数之和。

11.口服剂型累计DDD数＝所有使用的抗菌药物口服剂DDD数之和。

12.住院患者抗菌药物使用强度=〔住院患者抗菌药物消耗量（累计DDD数）/同期收治患者人天数〕×100注：①抗菌药物消耗量（累计DDD数）＝所有抗菌药物DDD数的和。

②同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院天数13.特殊使用级抗菌药物使用强度=〔特殊使用级抗菌药物消耗量（累计DDD数）/同期收治患者人天数〕×100注：①特殊使用级抗菌药物消耗量（累计DDD数）＝所有特殊使用级抗菌药物DDD数的和。

抗菌药物供应目录备案

医疗机构抗菌药物供应目录备案表
分类
品种编号
通用名
普通青霉素类 1
2 广谱青霉素类
3
4 青霉素类复方制剂（β-内 5 酰胺酶抑制 6
剂） 7
第一代头孢菌 8
素类
9
10
第二代头孢菌 11 素类 12
13
第三、四代头孢菌素类
14
15
16
17
大环内酯类 18
19 20 林可胺类 21 22 氨基糖苷类 23
√
0.5g
√
0.1g
√
0.1
√
0.2g
√
0.2g
√
0.5g
√
0.5g
√
0.1g
√
剂型
粉针剂胶囊剂粉针剂粉针剂片剂粉针剂粉针剂胶囊剂粉针剂胶囊剂粉针剂颗粒剂片剂粉针剂片剂粉针剂胶囊剂片剂颗粒剂片剂分散片注射剂粉针剂注射液注射液注射剂注射剂胶囊剂
注射剂片剂注射剂
片剂
规格 0.48g
分级非限制使限制使用特殊使用用级（共级（共7 级（共2
24
喹诺酮类 25
26
27
硝基咪唑衍生 28
物
29
30 抗真菌药
31
注射用青霉素阿莫西林胶囊注射用美洛西林注射用阿莫西林克拉维酸钾阿莫西林克拉维酸钾片哌拉西林钠他巴唑坦钠注射用美洛西林舒巴坦钠头孢氨苄胶囊注射用头孢唑啉头孢呋辛酯胶囊注射用头孢呋辛酯头孢克洛颗粒头孢克洛咀嚼片注射用头孢曲松钠头孢克肟片注射用头孢他啶红霉素肠溶胶囊地红霉素肠溶片阿奇霉素颗粒阿奇霉素肠溶片罗红霉素分散片阿奇霉素注射液注射用盐酸克林霉素硫酸庆大霉素注射液硫酸阿米卡星注射液盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液左氧氟沙星胶囊

医疗机构抗菌药物临床应用管理检查表(最新)

看资料
是否制定抗菌药物遴选和定期评估制度，制定严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例措施。
看资料
单位是否开展抗菌药物临床应用培训，取得相应权限，并制定抗菌药物分级管理权限目录。建立医师、调剂人员权限档案，配备具备资质的专业技术人员。
看资料
是否将抗菌药物购销、临床应用情况与个人或者科室经济利益挂钩。
看处方医嘱、医疗纠纷登记
镇卫生院负责对辖区内村卫生室抗菌药物使用量、使用率等情况进行检查排名并予以公示，并向县级卫生行政部门报告。辖区内诊所、村卫生室是否存在未经县卫生局核准，擅自使用抗菌药物开展静脉输注活动的现象。
看资料、看现场、看诊所及村卫生室《医疗机构执业许可证》备注栏
指标
管理
检查住院及门诊患者抗菌药物使用率不超标（分别为60%、20%）。
看点评资料
对处方点评结果进行公示，对不合理使用排名靠前的医师进行通报批评，纳入绩效奖罚考核，采取预警干预。必要时取消其处分权，涉嫌药师的取消调剂权。
看公示资料、绩效奖罚记录、干预措施等
注：检查结果符合规定要求，直接打√；不符合规定要求，在相应栏目中注明存在问题及整改措施。
检查人员（签字）：单位负责人（签字）：
查看有无违反第四十五、四十六、四十七条情形
是否使用未取得抗菌药物处方权或被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方，无调剂资格者从事调剂工作。
查看有无违反第五十条、第五十三条情形
是否存在非药学部门从事抗菌药物购销、调剂活动。
看资料、现场
是否在抗菌药物购销、临床应用中牟取不正当利益。
看投诉、调查
是否对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并纳入医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核。
医疗机构抗菌药物临床应用管理检查表