4.20术中恶性高热的识别与治疗方案

术中恶性高热的识别与治疗方案

恶性高热的识别

恶性高热一种AD遗传的综合征。其特点是骤发的严重植物神经异常，包括心动过速、心律失常、低血压、紫绀、肌强直，伴发高热可达43℃ 。

恶性高热的早期识别与及时治疗对于患者的存活至关重要。在接受诱发药物期间或者使用之后都可能发生恶性高热，甚至既往安全接受过全麻的患者也有可能发生恶性高热。

诱发药物所有挥发性吸入麻醉药，去极化肌松药（琥珀酰胆碱）

临床体征

早期体征

代谢方面：体内异常生成过多的二氧化碳致呼末二氧化碳升高，或自主呼吸急促

氧耗量增加

代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒

大汗

皮肤红斑

心血管系统：心动过速

心律失常（特别是室性早搏及室早二联律）

血压不稳定

骨骼肌系统：咬肌痉挛（使用琥珀酰胆碱后）

全身性肌肉僵直

晚期体征

高钾血症

中心体温快速升高

血中肌酸磷酸激酶显著升高血中肌红蛋白显著升高

小便颜色加深（肌红蛋白尿）严重的心律失常或心脏停搏DIC

鉴别诊断

麻醉及镇痛不足

感染或败血症

通气不足或新鲜气流量过低麻醉机故障

过敏反应

嗜铬细胞瘤

甲状腺危象

颅内出血

神经肌肉性疾病

腹腔镜手术导致的呼末二氧化碳升高

迷幻药、毒品

恶性精神安定剂综合征

肌肉活检进行咖啡因氟烷收缩试验明确诊断；术后联系患者家属，建议其进行基因筛查或肌肉收缩试验。

恶性高热的处理

当怀疑发生恶性高热时，应尽快开始治疗。处理手段应根据恶性高热的即时临床表现进行调整。

立即：停用诱发药物

撤除挥发罐（可更换呼吸环路，但不要浪费过多时间去更换麻醉机）

以高流量纯氧（>10L/min）进行过度通气（分钟通气量达正常值的2~3倍）

病情汇报，寻求帮助（恶性高热处理小组）

换用非诱发药物维持麻醉（全凭静脉麻醉TIVA）

告知外科医生，终止或推迟手术

丹曲林：尽快获取足够丹曲林（36~50瓶），（药房，附近的其它医院）

静脉注射丹曲林首剂量2.5mg/kg，（每瓶丹曲林20mg以60ml灭菌注射用水溶解。注意：禁用生理盐水或葡萄糖溶液溶解丹曲林）

根据病情发展，每6小时静注/或静滴追加丹曲林1~2.5mg/kg

用药时间至少不短于24小时，直至体温退烧或血CK下降，心血管系统功能稳定。

用量一般为10mg/kg.d，但若病情需要，可使用更大剂量。

监护：常规监护（ECG，NIBP，SpO2，EtCO2）

中心体温

建立大口径静脉通道

动脉置管，中心静脉置管，留置导尿管

抽取血样测量K+，CK，肌红蛋白，血糖，动脉血气，肝功、肾功及凝血功能

留取尿样测肌红蛋白含量

检查是否有骨筋膜室综合征相关体征

严密监护至少24小时（ICU，HDU，PACU）

对症治疗

高热：静脉输注低温生理盐水（4℃，2000~3000ml）

体表降温：用冰水湿透布类覆盖体表并用风扇吹拂，或将冰袋置于腋窝或者腹股沟处冰盐水灌洗膀胱、胃腔或腹腔

体外循环降温

当体温<38.5℃后停止降温

高钾血症：葡萄糖50g + 胰岛素10u（成人），葡萄糖25g + 胰岛素5u（儿童），CaCl2：0.1mmol/kg，（7mmol =10ml，70kg），或葡萄糖酸钙

必要时进行血液透析

酸中毒：高容量通气使动脉血二氧化碳值维持在正常范围

pH<7.2时静滴碳酸氢钠

心律失常：胺碘酮：300mg（成人），3mg/kg（儿童）

β受体阻滞剂（艾司洛尔，美托洛尔）

其它抗心律失常药物（禁用钙通道阻滞剂，因其与丹曲林合用会加重高钾血症，导致心脏骤停）

维持尿量> 2ml/kg.h：呋塞米0.5~1mg/kg

甘露醇 1g/kg

充分静脉补液：晶体液（乳酸林格液或生理盐水）

（四川大学华西医院左云霞）

恶性高热病理、表现、救治示意路线图

--------四川大学华西医院刘进

（注：可编辑下载，若有不当之处，请指正，谢谢!）