预检分诊登记本(每日填报)
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预 检 分诊登 记 表
日期： 年 月 日- 月 日
序号
姓 名
性别
年龄
体温
职业
主要症状
流行病史
详细居住地址（单位或学校）
及身份证号码
接诊单位与日期
联系电话
病人去向
发热
咳嗽
腹泻
其他症Leabharlann Baidu（酸痛、乏力等）
是否接触疑似、确诊新冠病例
是否到过疫区
是否与到过疫区的人接触
日期： 年 月 日- 月 日
序号
姓 名
性别
年龄
体温
职业
主要症状
流行病史
详细居住地址（单位或学校）
及身份证号码
接诊单位与日期
联系电话
病人去向
发热
咳嗽
腹泻
其他症Leabharlann Baidu（酸痛、乏力等）
是否接触疑似、确诊新冠病例
是否到过疫区
是否与到过疫区的人接触