偏瘫上肢的运动障碍

偏瘫上肢的运动障碍

关键词：上肢瘫痪；脑中风；康复；肌电图

摘要偏瘫上肢运动障碍是脑中风常见的症状和体征之一，临床检查肌力分为6级，为精细观察肌力减弱程度提出一种补充分级法。其他尚可应用握力针、量角器、磁刺激反应和经皮氧张力检测等方法。中风偏瘫上肢运动障碍早期为弛缓性瘫，在恢复期中逐渐转变为痉挛性瘫。可伴有瘫侧上肢疼痛和反射性交感神经营养不良现象，并伴有各型病理性联合运动。肌电图表现为主动肌拮抗肌3

相型电活动。脑内不同部位病变的上肢运动障碍各具不同特点，一些征象可预测中风瘫痪上肢的功能预后。

肢体运动瘫痪是脑中风常见的临床症状、体征,由于病变部位不同可导致不同肢体、不同严重程度的瘫痪，如偏瘫、单瘫、四肢瘫或交叉性肢体瘫痪等。皮层运动神经元包括运动神经细胞及其轴突（锥体束）病损均可导致肢体瘫痪，内囊区病变可引起对侧上下肢偏瘫。大脑中动脉供血区病损引起的偏瘫一侧以上肢严重，下肢较轻；而大脑前动脉供血区脑中风引起的偏瘫则以下肢严重，上肢较轻。脑干部位脑中风多引起四肢瘫，也可以引起病灶侧面瘫和病灶对侧肢体瘫即交叉性瘫。脑中风所致的瘫痪多以肢体远端严重，近端较轻。大脑皮层（中央前回运动区）限局性病变可引起对侧上肢瘫或下肢瘫等单瘫。偏瘫是脑中风常见的症状、体征之一，尤其是偏瘫上肢运动功能障碍对病人的日常生活能力影响较大，也是康复治疗中难于解决的问题之一，现将偏瘫上肢的运动功能障碍问题简述如下：

1上肢运动功能及其检查方法[1,2]

上肢运动主要包括肩、肘、腕和指关节活动，肩部运动包括肩部上提、下降、肩关节外展、内收、内旋、外旋、前屈和后伸。肘关节为屈曲、伸展、旋前和旋后，腕关节为屈、伸、内收、外展和环转活动。掌指、指间关节活动主要包括屈、伸、内收和外展等动作。脑中风早期由于病变部位、大小不同，可发生上肢轻度或完全瘫痪，正确评价中风后运动功能障碍对于指导康复治疗及功能预后判断具有重要意义。

上肢肌力最常用的临床评定方法是RobertLovett提出的肌力分级法，共分6级，0级为肌肉完全无收缩力；1级见有肌肉收缩，关节无活动；2级关节能动，不能抗重力；3级关节活动能抗重力；4级关节可抗部分阻力的全范围活动，较正常肌力为弱；5级为正常肌力。为精细观察康复进展情况提出一种补充分级法，即减弱的肌力比标准肌力级数稍弱或稍强时采用“＋”、“－”表示。1＋：肌肉收缩较强，但不能引起关节活动。2－：关节能动，但活动范围不全。2＋：关节活动范围正常，抗重力时可作小范围的关节活动。3－：抗重力时关节可作大部分范围的运动。3＋：抗重力作全范围的关节活动，可对抗小阻力活动。4－：抗部分阻力且能完成关节大部分范围的活动。4＋：抗充分阻力时关节能完成小部分范围的活动。5－：肌力较正常稍弱，抗充分阻力时关节可作大部分范围的动作。除临床检查外，尚有各种握力计、测力计、肌力计等定量检测手段，对于关节运动范围的测量采用各种量角器在正确体位下进行测量，上肢各关节均有一定的正常活动范围。上肢运动障碍时相应关节的活动范围角度缩小。Kurabayas hi等应用经皮氧张力检测方法（TcO2）判断瘫痪上肢的严重程度，于上午9时在前臂屈侧肘远端5cm处放置电极，结果严重瘫痪病人经皮氧张力改变重于轻瘫病人，而在康复之后经皮氧张力明显增高，血氧张力却无相应改变。因此认为，经皮氧张力检测对判断瘫痪上肢功能具有实用价值[1]。

脑出血与脑梗塞后偏瘫上肢对磁刺激可无反应，皮层潜伏期和中枢传导时间显著延长，其严重程度与病变部位及病变大小密切相关[2]。

2上肢轻瘫的临床表现

上肢轻瘫患者用一般检查方法有时难于发现，下列方法可供参考：⑴闭目双臂向前平举，手掌向下，轻瘫侧小指外展，上肢逐渐下落；⑵患者取坐位，闭双眼，双上肢水平向前平伸，手掌向上持续数分钟，轻瘫上肢逐渐内旋而下落；⑶数指试验：瘫手伸直时令其1个1个手指屈曲，或于手指屈曲时令其1个1个手指伸直，此时表现笨拙或不能；⑷用握力计或电子握力计作双手握力对比。

3脑中风时偏瘫上肢的运动障碍[3～6]

脑中风患者偏瘫多以上肢严重，远端关节更为严重，且恢复速度最慢，可伴有偏身感觉障碍、同向性偏盲，在痉挛性瘫痪期表现为肌张力高、强直、腱反射亢进，病理反射阳性，晚期则出现关节肌肉挛缩。中风后偏瘫侧除上肢运动障碍外，常伴有瘫侧上肢疼痛及反射性交感神经营养不良现象。肌电图研究表明，当

单关节快速运动时，主动肌拮抗肌呈3相型电活动，最初为主动肌活动（AG1），继之出现拮抗肌活动（AT1），再次出现主动肌第2次电活动（AG2），首次电活动代表开始的启动动作，AT1起阻挡制动作用，AG2为强化动作，使动作正确地趋向目

标位置。上肢瘫痪病人当肩关节水平外展运动时瘫侧上肢较健侧上肢反应时间延长，主动肌活动时间延长，这是由于所动员的运动神经元数量减少，因而用持续时间延长来代偿，偏瘫患者屈肘运动时比健康人AG1及AT1持续时间均延长，屈肘速度较健康人为慢，其肌电图不是3相电位，某些病例可出现6～7相以上的肌电位。此种多相型肌电位也可见于特发性震颤病人的手关节快速运动时，当偏瘫患者肘关节屈曲伸直交替运动时，主动肌活动的持续时间延长，在运动方向转换后仍可见有残存的主动肌活动。因此，偏瘫的运动障碍的主要原因是主动肌活动减少和运动终末时活动停止延迟。另外拮抗肌同时收缩也是运动障碍的原因之一，如能抑制拮抗肌同时收缩可期望偏瘫程度得到改善，在偏瘫肘关节屈曲伸展运动时，其拮抗肌活动增强，Eiabd[3]对比偏瘫组和正常组肘关节屈伸运动时的肌电图改变，正常组在慢活动时见主动肌持续电活动，而拮抗肌看不到电活动，而偏瘫组偏瘫侧上肢58％患者见有拮抗肌同时收缩现象，在快速运动时，正常组见有3相肌电活动，而偏瘫组66％患者见主动肌持续性电活动，全部病例见有拮抗肌同时收缩，拮抗肌同时收缩阻碍主动肌功能，如能抑制拮抗肌收缩可能对康复治疗有效。

4不同部位病变所致上肢瘫痪的临床表现

4.1脑叶病变[7]即皮层、皮层下病变所致偏瘫，主要为额顶叶病变波及中央前回及其传导束时可致对侧偏瘫，如病变位于半球背外侧面，则表现为上肢单瘫，或以上肢为主，常见于大脑中动脉供血区的病变，病变位于半球内侧面则出现下肢单瘫或以下肢为主的偏瘫，见于大脑前动脉供血区病变。如病灶不大，瘫痪较轻，一般以远端较重，近端轻微，经治疗及康复训练其功能恢复的可能性较大。

4.2额顶半卵圆中心白质病变即侧脑室旁白质病变，其前部病变表现为上肢瘫，后部病变表现为对侧下肢瘫，此部位病变肢体瘫痪较皮质病变为重[5]。