慢阻肺的评估与稳定期的管理
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急性加重和合并症对个体患者的整体疾病的严重程度产
生影响
*本定义以呼吸生理障碍为特征，有别于慢性支气管炎和肺气肿,
并且排除支气管哮喘（气流受限完全可逆）
主要内容
慢阻肺的临床评估
慢阻肺的治疗药物 慢阻肺稳定期的管理
3
慢阻肺的临床评估
目 的 判断患者疾病的严重程度、疾病对患者生活质量的影响 以及未来发生急性加重的风险，最终目的是指导治疗
名 称 慢阻肺中的应用 作用机制 使用方法 副作用 现有剂型
异丙托溴铵
急性发作期缓解用药
噻托溴铵
稳定期治疗基础用药 高选择性M-R拮抗剂 一天一次
口干少见 粉雾剂
非选择性M-R拮抗剂
2～4喷，每天3～4次 口干、口苦、口中金属味， 青光眼发作（少见） 气雾剂
16
2受体激动剂作用机制
--信号传导途径
状，减少急性加重
次数，改善健康状 况，增加运动耐量
有一种药物可
以延缓肺功能 的持续下降
体化的药物治疗，根
据病情严重程度、药 物适应证和治疗反应 来选择药物。
12
慢阻肺主要治疗用药：
抗胆碱能药 •SAMA •LAMA（噻托溴铵） β 2受体激动剂 •SABA •LABA（福莫特罗）
糖皮质激素
(吸入用与全身用)
CAT < 10 ≥ 10 < 10 ≥ 10
CCQ 0~1 ＞1 0~1 9 ＞1
其它评估方法
肺容积和 弥散功能 运动试验 综合评分 血氧或动脉血 气分析
影像
α 1抗胰蛋白酶缺 乏的筛查
10
主要内容
慢阻肺的临床评估
慢阻肺的治疗药物
慢阻肺稳定期的管理
11
慢阻肺药物治疗的总体观点
1 药物治疗可减轻症 2 至今为止，没 3 慢阻肺患者应进行个
缓解用药
长效2激动剂 (LABA)
福莫特罗
规律使用，药效不会减低
应用
起效时间 药效持续时间 副作用 现有剂型
数分钟
4 ∼ 6小时 肌肉震颤、心动过速 气雾剂、片剂
3 分钟
12小时 较少 干粉剂
18
抗胆碱能药＋β 2受体激动剂
GOLD2014指出：联合噻托溴铵和福莫特罗，已被证实比单用对
FEV1有更大的改善[1,2]。
[1].COPD2009;6:17-25. [2].Eur Respir J 2005;26:214-22. [3].PulmonaryPharmacology&Therapeutics23(2010)257-267. [4].Rabe KF et al. Chest 2008;134:255-62. 19
过去的1年中急性加重次数≥2次，或只要住院1次即为
高风险。
FEV1 <50%预计值
GOLD 2014
7
慢阻肺的临床评估--合并症
常见的合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合
征、骨质疏松、抑郁和肺癌
慢阻肺常发生于长期吸烟的中老年人，因此常不同程度合并
与吸烟、老龄相关的其它疾病
慢阻肺本身引起明显的肺外（全身）效应
2015 评估风险时，选择GOLD GOLD 分级或急性加
重病史最高风险（因病情加重住院＞1 次考虑为高风险）
（ C）
（ A）
（ D） （ B）
CAT ≥ 10 mMRC ≥2 mMRC 0-1 ≥2 0-1 ≥2
≥2 1 0
险 2 1
急 性 加风 重险 病 史 )
(
急性加重次数/年 ≤1 ≤1 ≥2 ≥2
14
抗胆碱能药物
正常 迷走神经 乙酰胆碱 慢阻肺
迷走神经 张力增高
正常气道有一定的胆碱能张力，
使气道处于轻微收缩状态，且
对抗胆碱能药物有轻微反应
吸烟等因素导致迷走神经张力
增高，乙酰胆碱分泌增多，气 道管径缩小。
阻力 1/半径4
Barnes PJ (1999)
15
短效抗胆碱能药 长效抗胆碱能药 (SAMA) (LAMA)
慢阻肺可增加罹患其它疾病的风险
8
慢阻肺综合评估
4 气 流 受 3 限 的风
分 类 ( GOLD )
CAT < 10 mMRC <2 患者 A B C D 特征 低风险、症状较少 低风险、症状较多 高风险、症状较少 高风险、症状更多 肺功能分级 GOLD1-2 GOLD1-2 GOLD3-4 GOLD3-4 症状 呼吸困难
症状 气流受限程度
急性加重的风险
合并症
4
慢阻肺的临床评估--症状
最新版GOLD推荐使用：
mMRC问卷
仅评估呼吸困难对患者活动能力的影响 更广泛的覆盖了慢阻肺对患者日常生活和 身心健康的影响
CAT问卷
5
慢阻肺的临床评估--肺功能
慢阻肺气流受限严重程度——肺功能分级 （支气管扩张剂后FEV1） FEV1/FVC< 0.70
•磷酸二酯酶-4
抑制剂
茶碱
13
支气管扩张剂是慢阻肺治疗核心药物
支气管扩张剂的不同药理作用
M1
抗胆碱能 药物
M2
M3 cGMP 收缩 舒张 cAMP AMP
阻断乙酰胆碱结 合M受体,发挥支 气管扩张作用
激动气道平滑肌的β2
受体，发挥支气管扩
张作用。
平滑肌细胞
β 2受体 激动剂
茶碱
•减少细胞内cAMP分解，降低 •平滑肌张力，抑制炎性介质、 •细胞因子释放
β2激动剂 受体 腺苷酸 环化酶 G蛋白 细胞膜
细胞核 cAMP反应元件
2-AR
Gs激活
AC 激活
cAMP(胞内)
Ca2＋
支扩 作用
17
Gs – 兴奋性G蛋白 AC - 腺苷酸环化酶
cAMP - 环磷酸腺苷 PKA - 环磷酸腺苷依赖性蛋白激酶
短效2激动剂 （SABA）
名 称 沙丁胺醇、特布他林
GOLD 1 GOLD 2 GOLD 3 GOLD 4 FEV1 ≥80%预计值 50%≤FEV1 <80%预计值 30%≤FEV1 <50%预计值 FEV1 <30%预计值
GOLD 2014
6
慢阻肺的临床评估--急性加重风险
根据既往每年急性加重次数和肺功能
评估发生急性加重的风险
ห้องสมุดไป่ตู้提示高风险的预测指标是
LABA+LAMA 是潜在更强效的支气管扩张剂[3]，联用噻托溴铵和福 莫特罗，比沙美特罗氟替卡松对FEV1有更大的改善[4]。 两种药物相互作用机制可能基于以下：
1、交感神经和副交感神经的支气管扩张作用旁路相互独立
2、β2受体与M胆碱受体在大小气道中的分布不同 3、两种受体之间存在相互作用：阻断M胆碱受体可能增强β2受体的活化
什么是慢阻肺?
慢阻肺(慢性阻塞性肺病, COPD)
慢性： 意思是指长期的 阻塞性：意味着气道变窄，使空气进出肺
部受限
肺疾病：是指疾病发生在肺和气道
慢阻肺定义 GOLD2015
一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的
疾病
气流受限进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的
慢性炎症反应增强有关
生影响
*本定义以呼吸生理障碍为特征，有别于慢性支气管炎和肺气肿,
并且排除支气管哮喘（气流受限完全可逆）
主要内容
慢阻肺的临床评估
慢阻肺的治疗药物 慢阻肺稳定期的管理
3
慢阻肺的临床评估
目 的 判断患者疾病的严重程度、疾病对患者生活质量的影响 以及未来发生急性加重的风险，最终目的是指导治疗
名 称 慢阻肺中的应用 作用机制 使用方法 副作用 现有剂型
异丙托溴铵
急性发作期缓解用药
噻托溴铵
稳定期治疗基础用药 高选择性M-R拮抗剂 一天一次
口干少见 粉雾剂
非选择性M-R拮抗剂
2～4喷，每天3～4次 口干、口苦、口中金属味， 青光眼发作（少见） 气雾剂
16
2受体激动剂作用机制
--信号传导途径
状，减少急性加重
次数，改善健康状 况，增加运动耐量
有一种药物可
以延缓肺功能 的持续下降
体化的药物治疗，根
据病情严重程度、药 物适应证和治疗反应 来选择药物。
12
慢阻肺主要治疗用药：
抗胆碱能药 •SAMA •LAMA（噻托溴铵） β 2受体激动剂 •SABA •LABA（福莫特罗）
糖皮质激素
(吸入用与全身用)
CAT < 10 ≥ 10 < 10 ≥ 10
CCQ 0~1 ＞1 0~1 9 ＞1
其它评估方法
肺容积和 弥散功能 运动试验 综合评分 血氧或动脉血 气分析
影像
α 1抗胰蛋白酶缺 乏的筛查
10
主要内容
慢阻肺的临床评估
慢阻肺的治疗药物
慢阻肺稳定期的管理
11
慢阻肺药物治疗的总体观点
1 药物治疗可减轻症 2 至今为止，没 3 慢阻肺患者应进行个
缓解用药
长效2激动剂 (LABA)
福莫特罗
规律使用，药效不会减低
应用
起效时间 药效持续时间 副作用 现有剂型
数分钟
4 ∼ 6小时 肌肉震颤、心动过速 气雾剂、片剂
3 分钟
12小时 较少 干粉剂
18
抗胆碱能药＋β 2受体激动剂
GOLD2014指出：联合噻托溴铵和福莫特罗，已被证实比单用对
FEV1有更大的改善[1,2]。
[1].COPD2009;6:17-25. [2].Eur Respir J 2005;26:214-22. [3].PulmonaryPharmacology&Therapeutics23(2010)257-267. [4].Rabe KF et al. Chest 2008;134:255-62. 19
过去的1年中急性加重次数≥2次，或只要住院1次即为
高风险。
FEV1 <50%预计值
GOLD 2014
7
慢阻肺的临床评估--合并症
常见的合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合
征、骨质疏松、抑郁和肺癌
慢阻肺常发生于长期吸烟的中老年人，因此常不同程度合并
与吸烟、老龄相关的其它疾病
慢阻肺本身引起明显的肺外（全身）效应
2015 评估风险时，选择GOLD GOLD 分级或急性加
重病史最高风险（因病情加重住院＞1 次考虑为高风险）
（ C）
（ A）
（ D） （ B）
CAT ≥ 10 mMRC ≥2 mMRC 0-1 ≥2 0-1 ≥2
≥2 1 0
险 2 1
急 性 加风 重险 病 史 )
(
急性加重次数/年 ≤1 ≤1 ≥2 ≥2
14
抗胆碱能药物
正常 迷走神经 乙酰胆碱 慢阻肺
迷走神经 张力增高
正常气道有一定的胆碱能张力，
使气道处于轻微收缩状态，且
对抗胆碱能药物有轻微反应
吸烟等因素导致迷走神经张力
增高，乙酰胆碱分泌增多，气 道管径缩小。
阻力 1/半径4
Barnes PJ (1999)
15
短效抗胆碱能药 长效抗胆碱能药 (SAMA) (LAMA)
慢阻肺可增加罹患其它疾病的风险
8
慢阻肺综合评估
4 气 流 受 3 限 的风
分 类 ( GOLD )
CAT < 10 mMRC <2 患者 A B C D 特征 低风险、症状较少 低风险、症状较多 高风险、症状较少 高风险、症状更多 肺功能分级 GOLD1-2 GOLD1-2 GOLD3-4 GOLD3-4 症状 呼吸困难
症状 气流受限程度
急性加重的风险
合并症
4
慢阻肺的临床评估--症状
最新版GOLD推荐使用：
mMRC问卷
仅评估呼吸困难对患者活动能力的影响 更广泛的覆盖了慢阻肺对患者日常生活和 身心健康的影响
CAT问卷
5
慢阻肺的临床评估--肺功能
慢阻肺气流受限严重程度——肺功能分级 （支气管扩张剂后FEV1） FEV1/FVC< 0.70
•磷酸二酯酶-4
抑制剂
茶碱
13
支气管扩张剂是慢阻肺治疗核心药物
支气管扩张剂的不同药理作用
M1
抗胆碱能 药物
M2
M3 cGMP 收缩 舒张 cAMP AMP
阻断乙酰胆碱结 合M受体,发挥支 气管扩张作用
激动气道平滑肌的β2
受体，发挥支气管扩
张作用。
平滑肌细胞
β 2受体 激动剂
茶碱
•减少细胞内cAMP分解，降低 •平滑肌张力，抑制炎性介质、 •细胞因子释放
β2激动剂 受体 腺苷酸 环化酶 G蛋白 细胞膜
细胞核 cAMP反应元件
2-AR
Gs激活
AC 激活
cAMP(胞内)
Ca2＋
支扩 作用
17
Gs – 兴奋性G蛋白 AC - 腺苷酸环化酶
cAMP - 环磷酸腺苷 PKA - 环磷酸腺苷依赖性蛋白激酶
短效2激动剂 （SABA）
名 称 沙丁胺醇、特布他林
GOLD 1 GOLD 2 GOLD 3 GOLD 4 FEV1 ≥80%预计值 50%≤FEV1 <80%预计值 30%≤FEV1 <50%预计值 FEV1 <30%预计值
GOLD 2014
6
慢阻肺的临床评估--急性加重风险
根据既往每年急性加重次数和肺功能
评估发生急性加重的风险
ห้องสมุดไป่ตู้提示高风险的预测指标是
LABA+LAMA 是潜在更强效的支气管扩张剂[3]，联用噻托溴铵和福 莫特罗，比沙美特罗氟替卡松对FEV1有更大的改善[4]。 两种药物相互作用机制可能基于以下：
1、交感神经和副交感神经的支气管扩张作用旁路相互独立
2、β2受体与M胆碱受体在大小气道中的分布不同 3、两种受体之间存在相互作用：阻断M胆碱受体可能增强β2受体的活化
什么是慢阻肺?
慢阻肺(慢性阻塞性肺病, COPD)
慢性： 意思是指长期的 阻塞性：意味着气道变窄，使空气进出肺
部受限
肺疾病：是指疾病发生在肺和气道
慢阻肺定义 GOLD2015
一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的
疾病
气流受限进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的
慢性炎症反应增强有关