重症医学护理基础

（二） 禁忌证 • • • • CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。 1、 wk.baidu.com法建立合适的血管通路。 2、 严重的凝血功能障碍。 3、 严重的活动性出血，特别是颅内出血
机械震荡排痰仪
• 胸部物理治疗有效仪器 • 促进痰液引流预防肺部感 染，减少抗生素的使用， 减少病员的住院时间 ，降 低费用。
重症医学护理基础
日照市人民医院重症医学科二病区
张雪
具体内容
一 重症医学的相关内容 二 危重症患者的观察和治疗护理要点 三 危重病人的抢救制度
一 、重症医学的相关内容
重症医学的涵义
是以救治各类重症及多系统功能衰竭患者为主 的诊疗体系，它集中必要的仪器和设备，集中多 科专家及经过专门训练的护士，对各科急危重症 病人集中加强治疗和护理。
系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、 代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治 疗方法或手段。可与其他血液净化方式结合形成 不同的联合式血液净化疗方法
适应证
• • • • • • 1、急性药物或毒物中毒。（HA230灌流器） 2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血 压。（HA130灌流器） 3、重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝 性脑病、高胆红素血症。 （HA330-Ⅱ灌流器） 4、脓毒症或系统性炎症综合征。（HA330灌流器） 5、银屑病或其他自身免疫性疾病。（HA280灌
正常值为：5～12㎝H2O
CVP 意义 • 正常值及临床意义： • CVP正常值5—12cmH20。 （1）CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血 容量不足。 （2）CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血 容量超负荷。 • CVP结合其它血流动力学参数综合分析，在临床 麻醉和ICU中，对病人右心功能和血容量变化的 评价有很高的参考价值
病情观察的内容4--皮肤观察的重点 压疮易发部位 采血部位 血压袖带的部位 约束带处 置胃管鼻翼处 气管切开颈部固定带处 长期潮湿的会阴部及腋 下
ICU中需掌握的特殊监测和护理技术
• • • • • • 有创血流动力学监测及相关管道的护理 颅内压监测 人工气道护理（气管插管口腔护理、吸痰护理） 血液灌流及血液滤过治疗 机械震荡排痰仪和气压治疗仪 用药的安全
ICU的各种仪器设备
• 床旁多功能监护仪、呼吸机、除颤仪、临 时起搏器、输液泵、急救车、机械震荡排 痰仪、气压治疗仪、床边B超、床边X线机 、 PICCO 、血液净化等
ICU的各种仪器设备
ICU的各种仪器设备
ICU收治范围
1、 急性、可逆、已经危急生命的器官功能不全 ，经过重症医学科的严密监护和加强治疗短期内 可能得到康复的患者。 2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过 重症医学科严密的监护和有效治疗可能减少死亡 风险的患者。 3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重 且危及生命，经过重症医学科的严密监护和治疗 可能恢复到原来状态的患者。 4、慢性消耗性疾病终末状态、不可逆性疾病和不 能从重症医学科的监护治疗中获得益处的患者， 一般不是重症医学科病房的收治范围。
• 瞳孔的形状与对光反应 正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形 并散大，常见于青光眼；呈不规则形，常见于虹 膜粘连。瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死 或深昏迷病人。 神经系统病变的病员必须每小时观察瞳孔情况，有 异常要及时通知医生处理
病情观察的内容4--皮肤
• 病员从院外及它科转入时做好皮肤的交接并及时 做好记录 • 已有皮肤问题时要填写好压疮登记表及危险因素 评估表并签名（院外的由家属签，它科的由交接 的且有证的护士签） • 对于高危病员要在入院第一时间填写危险因素评 估表并请家属签名（由当班护士来完成）。 • 每班认真做好皮肤的交接，有问题及时汇报，并 分析原因
中心静脉管路的护理
颅内压监测
正常成人平卧时的颅内压 为10～15mmHg（1.33～ 2kPa） 颅内压15～20 15mmHg （ 2～2.7kPa）为轻度增 高，20 ～40mmHg（2.7 ～5.3kPa）为中度增高 ，＞40mmHg（＞5.3kPa ）为重度增高
人工气道的护理--气管插管口腔护理 1）评估患者的意识、口 腔情况；检查气囊的充 盈情况及气管插管深度 2）彻底清洁口腔 3）妥善固定（棉带和绢 丝胶布固定）
病情观察的内容3--神经系统
1）意识状态的观察 正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流 畅，动作协调。 当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不 同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反 应、运动反应来区分意识障碍的程度。
格拉斯哥昏迷评分法
运动能力 语言能力 睁眼能力
6分 按吩咐运动 5分 对疼痛刺激产生定位反应 4分 对疼痛刺激产生屈曲反应 3分 异常屈曲（去皮层状态） 2分 异常伸展（去脑状态） 1分 无反应
3）呼吸 正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规则。 1）频率异常 • 呼吸过快：＞24次/分，见于发热、疼痛、甲亢 等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增 加10次/分。 • 呼吸过缓：＜12次/分，见于颅内高压、巴比妥 类药物中毒等。
2）深度异常 • 深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮 症酸中毒。 • 浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼 吸肌麻痹、濒死的病人。 3）节律异常 • 潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药 物中毒等。 • 间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼 吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生 。
有创血流动力学监测 • • • • 有创动脉血压监测 中心静脉压监测 肺动脉压监测 心排出量监测
（一）有创血压的监测 • 将动脉导管置入动脉内 • 反映每一心动周期的血压变化情况，直接显示收 缩压、舒张压和平均压 • 并可通过动脉留置导管取动脉血标本测定血气分 析，电解质变化。
（二）中心静脉压/CVP (Central Venous Press） 代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通 过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静 脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标 。
3）气味 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮 症酸中毒时尿有烂苹果味。 4）酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。 5）尿比重 正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若 尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严 重障碍。
6）常见的排尿异常 • 尿失禁：外部引流（外接尿套），导尿术。进 行必要的膀胱训练，防止感染。 • 尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐 蔽的排尿环境，必要时行导尿术。 • 留置导尿时必须保持导尿管的通畅和准确记录 尿量
ICU 病人来源 急 诊 病 人 外院重症病人
重症肺炎或感染 术后并发症
急 诊 科
重症
中毒
大面积烧伤 等
ICU 病房
院内病区
各病区重症病人 并发症的治疗 内科（循环呼吸 消化等） 小儿科 产科 外科
手术室
（重大手术、严重创伤等）
接受新病员时的准备
二 危重症患者的观察 治疗护理要点
ICU护士素质标准
5分 正常交谈 4分 胡言乱语 3分 只能说出单词 （不适当的） 2分 只能发音 1分 不能发音
4分 自发睁眼 3分 能通过语言吩咐睁眼 2分 通过疼痛刺激睁眼 1分 不能睁眼
13-15分为轻型颅脑损伤，9-12分为中型颅脑损伤 3-8分为重颅脑损伤，8分以下预后较差
2）瞳孔的观察 • 瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔呈圆形，直径25mm，两侧等大等圆，对光反射灵敏。 (1)双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、 癫痫大发作，阿托品类药物、CO、CO2中毒，颅 脑损伤等。 (2)双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗 啡中毒等。（使用镇静药物的病员） (3)一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列 孔疝的发生。 (4)一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经 麻痹。
病情观察的内容2--泌尿系统 1）常见的尿量异常 • 多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、 糖尿病等。 • 少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于 17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。 • 无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。
2）常见的尿色异常 • 血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管 结石、泌尿系肿瘤、感染等。 • 血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血 、恶性疟疾等。 • 胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝 细胞性黄疸。 • 乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于 丝虫病。
人工气道的护理——吸痰护理
• 采用一次性吸痰包取替了吸痰盘 • 操作中严格无菌技术，保持持吸痰管的手是无菌的，观察 痰液的量、性状、颜色等。 • 气道的湿化方法： • 1 呼吸机湿化罐的温度以32—37℃为 宜
• 2 湿纱布覆盖法
• 3 气管内滴注法 • 4 雾化吸入 • 5 人工鼻
血液灌流
• 血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环
流器）
• •
6、其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、 肿瘤化疗等。
目前科室使用的灌流器
血液滤过治疗
• 连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一 组体外血液 净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗 方式的总称 。 传统 CRRT 技术每天持续治疗 24 小时， 目前临床上常根据患者病情治疗时间做 适当调整。 CRRT 的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏， 近来更扩展 到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救 治中最重要的支持措施之一，与机械 通气和全胃肠外营 养地位同样重要。
（一） 适应证
1、肾脏疾病 • （1） 重症急性肾损伤（AKI） 伴血流动力学不稳 定和需要持续清除过多 水或毒性物质，如AKI合并严重 电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿 、 脑水 肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感 染等。 • （2） 慢性肾衰竭（CRF） 合并急性肺水肿、尿毒症 脑病、心力衰竭、血 流动力学不稳定等。 • 2、非肾脏疾病 包括多器官功能障碍综合征 （MODS）、脓毒血症或败血 症性休克、急性呼吸窘迫 综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重 症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、 药物或毒物中毒、严 重液体潴留、需要大量补液、电解 质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。
正常心电图
2）血压 正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg， 舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg. 体位影响：立位＞坐位＞ 卧位 部位影响：右上肢＞左上肢10－20mmHg ，下肢＞上肢20－40mmHg。
• 测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太 宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低，过松测 得数偏高
• 4）呼吸困难 • 吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异 物、喉头水肿等。 • 呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性 肺气肿。 • 混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺 纤维化、肺不张、大量胸腔积液
体温
1）体温过高 • 发热程度的判断 低热 37.3—38 0C 中等热 38.1—39 0C 高热 39.1—41 0C 超高热 41 0C以上 及时行降温处理。 2）体温过低 • 分期 轻度 32—35 0C 中度 30—32 0C 重度 30 0C以下 致死温度：23—25 0C 马上行保暖处理及环境升 温
有效获取知识的能力 敏锐精细的观察力
突出的应变能力
非语言交流能力
情绪的调节与自控能力
扎实的操作动手能力
病情观察的内容1--生命体征的观察
生命体征是机体内在活动的一种客观反映， 是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命 体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生 命体征会发生不同程度的变化。
1）心率（HR） 成人60-100次/分。窦性心率＜60次/分，正常 时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅 内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。 HR＞100次/分， 常见于发热、血钾低、甲亢 、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。