(三版)严重精神障碍患者随访本

合集下载

(完整版)严重精神障碍患者随访服务记录表(2018版)

长效药：每______周一次，每次______mg
药物2：
用法：早_____mg；中______mg；晚______mg
长效药：每______周一次，每次______mg
药物3：
用法：早_____mg；中______mg；晚______mg
长效药：每______周一次，每次______mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□/□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定2基本稳定3稳定
□
下次随访日期
________年月日
随访医生签名
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全2自知力不全3自知力缺失
□
睡眠情况
1良好2一般3较差
□
饮食情况
1良好2一般3较差
□
社会功能情况
个人生活料理
1良好2一般3较差
□
家务劳动
1良好2一般3较差
□
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不适用
□
学习能力
1良好2一般3较差
□
社会人际交往
严重精神障碍患者随访服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
随访日期
年____月____日
本次随访形式
1门诊2家庭访视3电话□
本次随访对象*
1患者本人 2患者家属、监护人 3其他知情人□/□/□
若失访，原因
1外出务工2迁居他处3走失4连死亡日期
年____月____日
死亡原因
1躯体疾病
传染病和寄生虫病肿瘤心脏病脑血管病
呼吸系统疾病消化系统疾病其他疾病不详□
2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其他□

(三版)严重精神障碍患者随访服务记录表

作品编号：DG13485201600078972981
创作者：玫霸*
严重精神障碍患者随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
随访日期
年月日
本次随访形式
1 门诊 2 家庭访视3 电话□
若失访，原因
1外出打工 2迁居他处 3走失 4连续3次未到访 5其他□
如死亡，日期和原因
死亡日期
年月日
死亡原因
住院情况
0 未住院 1 目前正在住院 2 曾住院，现未住院
末次出院时间年月日□
实验室检查
1 无 2 有□
用药依从性
1按医嘱规律用药 2间断用药 3不用药 4医嘱勿需用药 □
药物不良反应
1无 2有9此项不适用□
治疗效果
1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重9此项不适用□
是否转诊
1否 2是
转诊原因：□
转诊至机构及科室：
生产劳动及工作
1良好 2一般 3较差 9此项不适用 □
学习能力
1良好 2一般 3较差 □
社会人际交往
1良好 2一般 3较差 □
危险行为
1 轻度滋事次 2 肇事次 3 肇祸次
4 其他危害行为次5 自伤次 6 自杀未遂次 7 无 □
两次随访期间
关锁情况
1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 □
两次随访期间
用药情况
药物1：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
药物2：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
药物3：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
用药指导
药物1：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
药物2：

重性精神疾病患者随访服务记录表填写规范

实验室检查
记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。
服药依从性
“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
药物不良反应
如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。
自知力：
是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失（必须没有精神症状），真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：（一般都是）患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病。
睡眠、饮食情况
根据实际填写
社会功能情况
不稳定：危险性为3～5级，或精神病症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良访时间，并告知患者和家属。病情稳定的患者无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。随访分类基本稳定的，若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。一个半月就要随访一次。全年增加8次。不稳定患者对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。注意妇幼人员不能为随访医生（卫生院）
康复措施
根据患者此次随访的社会功能情况，给出应采取的康复措施，可以多选
此次随访分类
稳定：危险性为0，精神症状基本消失（没有精神症状）社会功能一般或良好，自知力基本恢复。无严重药物不良反应，无严重躯体疾病或躯体疾病稳定，无其他异常的患者。
基本稳定：危险性为1-2级，精神症状、社会功能、自知力至少有一方面较差。
根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。

精神障碍基本公共卫生表格

表5 参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书患者姓名：性别：出生日期（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区、旗) 乡镇 (街道) 村(居委会) （详至门牌号）诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟)县(市、区、旗) 乡镇 (街道)村(居委会) （详至门牌号）联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复服务，根据《国家基本公共卫生服务规范》和《严重精神障碍管理治疗工作规范》的规定，同意将本人（患者）在医院就诊的诊疗情况、治疗方案及康复措施建议等转至居住地的社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）。

同意由社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）收集本人（患者）的相关信息，并录入信息系统。

②同意参加居住地的严重精神障碍管理治疗服务，并接受社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）的随访和康复指导。

③本人（患者）的个人信息以及有关治疗、康复、随访等信息受到隐私保护，所有信息仅用于提供服务。

以上《参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

□同意参加社区服务管理□不同意参加社区服务管理签字人（签名）：签字日期：年月日告知人（签名）：签字日期：年月日表6 居民个人健康档案-个人基本信息表填表说明略。

表7 严重精神障碍患者个人信息补充表障碍患者管理服务规范的附件1《严重精神障碍患者个人信息补充表》的基础上新增了6个条目，以*标注，原有条目填表说明略，个别新增条目说明如下：1.关爱帮扶小组服务对象是指由关爱帮扶小组2名以上成员共同随访的患者。

2.社区康复服务是指在相关工作人员的指导下有计划地开展的康复活动。

表8 严重精神障碍患者随访服务记录表理服务规范的附件2《严重精神障碍患者随访服务记录表》的4个条目进行修订，以*标注，填表说明略。

(三版)严重精神障碍患者随访服务记录表

1不波动 2基本波动 3波动 □
下次随访日期
年月日
随访大夫签名
末次出院时间年月日□
实验室检查
1 无 2 有□
用药允从性
1按医嘱规律用药 2间断用药 3不必药 4医嘱勿需用药 □
药物不良反应
1无 2有9此项不适用□
医治后果
1痊愈 2 好转 3 无变更 4 加重9此项不适用□
是否转诊
1否 2是
转诊缘由：□
转诊至机构及科室：
用药情况
药物1：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
进修能力
1良好 2普通 3较差 □
社会人际交往
1良好 2普通 3较差 □
风险行为
1 轻度滋事次 2 闯祸次 3 肇祸次
4 其他风险行为次5 自伤次 6 他杀得逞次 7 无 □
两次随访期间
关锁情况
1 有关锁 2 关锁 3 关锁已解除 □
两次随访期间
住院情况
0 未住院 1 目前正在住院 2 曾住院，现未住院
药物2：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
药物3：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
用药指点
药物1：
用法：每日(月：每日(月) 次
每次剂量 mg
药物3：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
康复措施
1生活劳动能力 2职业练习 3进修能力 4社会交往 5其他
□/□/□/□
本次随访分类
严重精神妨碍患者随访服务记录表之杨若古兰创作
姓名：编号□□□-□□□□□
随访日期
年月日
本次随访方式
1 门诊 2 家庭访视3 电话□
若失访，缘由
1外出打工 2迁居他处 3走失 4连续3次未到访 5其他□

严重精神障碍患者随访服务记录表(2019)

⑤呼吸系统疾病⑥消化系统疾病⑦其他疾病⑧不详□
2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其他□
危险性评估
0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）
□
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
表8严重精神障碍患者随访服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
随访日期
年月日
本次随访形式
1门诊2家庭访视3电话□□
本次随访对象*
1患者本人2患者家属、监护人3其他知情人□/□/□
若失访，原因
1外出务工2迁居他处3走失4连续3次未访到5其他□
如死亡，日期
和原因
死亡日期
年月日
死亡原因
1躯体疾病
①传染病和寄生虫病②肿瘤③心脏病④脑血管病
自知力
1自知力完全2自知力不全3自知力缺失
□
睡眠情况
1良好2一般3较差
□
饮食情况
1良好2一般3较差
□
社会功能情况
个人生活料理
1良好2一般3较差
□
家务劳动
1良好2一般3较差
□
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不适用
□
学习能力
1良好2一般3较差
□
社会人际交往
1良好2一般3较差
□
危险行为
1轻度滋事次2肇事转诊原因：□
是否已转诊：1否2是，转诊的机构及科室□
用药情况*
药物1：
每日(月)剂量mg
药物2：
每日(月)剂量mg
药物3：
每日(月)剂量mg

严重精神障碍患者服务随访制度

严重精神障碍患者服务随访制度随着社会的发展，精神健康问题日益受到关注。

在我国，严重精神障碍患者的治疗和管理已经成为公共卫生服务的重要内容。

为了提高严重精神障碍患者的生活质量，保障社会稳定和谐，建立一套科学、规范、有效的服务随访制度显得尤为重要。

本文将从严重精神障碍患者的特点、服务随访制度的重要性和内容、以及如何落实服务随访制度等方面进行探讨。

一、严重精神障碍患者的特点严重精神障碍患者是指那些患有精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等严重精神疾病的患者。

这些患者在病情发作时，可能出现幻觉、妄想、思维障碍、情感障碍、行为失控等症状，对自身、家庭和社会造成严重影响。

此外，严重精神障碍患者还存在以下特点：1. 病耻感：严重精神障碍患者及其家属往往对疾病存在病耻感，不愿向他人透露病情，导致患者无法得到及时、有效的治疗和管理。

2. 复发率高：严重精神障碍患者病情易反复，复发率高，给患者及其家庭带来沉重负担。

3. 社会功能受损：长期患病可能导致患者社会功能受损，如工作、学习、人际交往等方面受到严重影响。

4. 家庭负担重：严重精神障碍患者的治疗和管理需要家庭付出大量时间和精力，给家庭带来经济和精神负担。

二、服务随访制度的重要性和内容服务随访制度是指为严重精神障碍患者提供定期、持续的随访服务，以了解患者病情变化、用药情况、生活状况等，并及时给予干预和指导。

服务随访制度具有以下重要性：1. 提高患者治疗依从性：通过随访，了解患者用药情况，及时发现并解决患者在用药过程中遇到的问题，提高患者治疗依从性。

2. 预防病情复发：随访过程中，医护人员可以及时发现患者病情的变化，采取相应措施预防病情复发。

3. 提高患者生活质量：随访过程中，医护人员可以为患者提供心理疏导、健康教育、生活指导等服务，提高患者生活质量。

4. 减轻家庭负担：随访制度可以帮助患者家属了解患者的病情和治疗情况，提高家属的照护能力，减轻家庭负担。

第三版严重精神障碍患者管理服务规范

严重精神障碍患者治理效劳标准一、效劳对象辖区内常住居民诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者.主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍.二、效劳内容〔一〕患者信息治理在将严重精神障碍患者纳入治理时,需由家属提供或直接转自原承当治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息,同时为患者进行一次全面评估,为其建立居民健康档案,并根据要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表.〔二〕随访评估对应治理的严重精神障碍患者每年至少随访4次,每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况,包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等.其中,危险性评估分为6级0级：无符合以下1 ~ 5级中的任何行为.1级：口头威胁,喊叫,但没有打砸行为.2级：打砸行为,局限在家里,针对财物,能被劝说制止.3级：明显打砸行为,不分场合,针对财物,不能接受劝说而停止.4级：持续的打砸行为,不分场合,针对财物或人不能接受劝说而停止〔包括自伤、自杀〕.5级:持械针对人的任何暴力行为,或者纵火、爆炸等行为,无论在家里还是公共场合.〔三〕分类干预根据患者的危险性评估分级、社会功能情况、精神病症评估、自知力判断, 以及患者是否存在药物不良反响或躯体疾病情况对患者进行分类干预.1.病情不稳定患者.假设危险性为3~5级或精神病症明显、自知力缺乏、有严重药物不良反响或严重躯体疾病,对症处理后立即转诊到上级医院.必要时报告当地公安部门,2周内了解其治疗情况.对于未能住院或转诊的患者,联系精神专科医师进行相应处置,并在居委会人员、民警的共同协助下,2周内随访.2.病情根本稳定患者.假设危险性为1~2级,或精神病症、自知力、社会功能状况至少有一方面较差,首先应判断是病情波动或药物疗效不佳,还是伴有药物不良反响或躯体病症恶化.分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的举措,2周时随访,假设处理后病情趋于稳定,可维持目前治疗方案,3个月时随访;未到达稳定者,应请精神专科医师进行技术指导,1个月时随访.3.病情稳定患者.假设危险性为0级,且精神病症根本消失,自知力根本恢复, 社会功能处于一般或良好,无严重药物不良反响,躯体疾病稳定,无其他异常, 继续执行上级医院制定的治疗方案,3个月时随访.4.每次随访根据患者病情的限制情况,对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能练习等方面的康复指导,对家属提供心理支持和帮助.〔四〕健康体检在患者病情许可的情况下,征得监护人与〔或〕患者本人同意后,每年进行 1次健康检查,可与随访相结合.内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规〔含白细胞分类〕、转氨酶、血糖、心电图.三、效劳流程•检查有无危J 情况发生•对患者进行j 险性评估・检查患者的力神病症阳性病症阴性病症自知力・检查患者躯体疾病饮食情况睡眠情况社会功能状况相关实验室检查四、效劳要求〔一〕配备接受过严重精神障碍治理培训的专〔兼〕职人员,开展本标准规定的健康治理工作.〔二〕与相关部门增强联系,及时为辖区内新发现的严重精神障碍患者建立健康档案并根据情况及时更新.〔三〕随访包括预约患者到门诊就诊、追踪和家庭访视等方式.〔四〕增强宣传,鼓励和帮助病人进行生活功能康复练习,指导患者参与社会活动,接受职业练习.五、工作指标严重精神障碍患者标准治理率二年内辖区内根据标准要求进行治理的严重・指导患者和家属如何配合治疗•告诉家属出现何种异常应立即复诊・有针对性的康复指导・填写相应健康档案得定危险性评估级且无其他明显异常步•继续现治疗方案・3个月时随访得定病情波动或药物疗效不佳•继续现治疗方案・3个月时随访伴有药物不良反响或躯体症状恶化在规定剂量范围内调整现用药物剂量 2周时随访危险性 1〜2级或精神病症、自知力、社会功能至少一方面较差显、自知力缺乏、有严重物不良反响或严重躯体疾・请精指导・1个月时随访查找原因对症 *治疗2周时随访无效如有危险体征,须立即转2周内随访转诊情况.对症治疗,建议转诊;周内随访根本稳定不稳定精神障碍患者人数/年内辖区内登记在册确实诊严重精神障碍患者人数X100%.六、附件1.国家根本公共卫生效劳工程严重精神障碍患者个人信息补充表2.国家根本公共卫生效劳工程严重精神障碍患者随访效劳记录表七、附录〔参考指南和标准〕重性精神疾病治理治疗工作标准〔2021年版〕?〔略〕附件1国家根本公共卫生效劳工程严重精神障碍患者个人信息补充表姓名：编号□□口-□□□□□附件1填表说明：1.对于严重精神障碍患者,在建立居民健康档案时,除填写个人根本信息表外,还应填写此表.在随访中发现个人信息有所变更时,要及时变更.2.监护人姓名：法律规定的、目前行使监护责任的人.3.监护人住址及监护人:填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的4.初次发病时间：患者首次出现精神病症的时间,尽可能精确可只填写到年份.5.既往主要病症：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况,填写患者曾出现过的主要病症.6.既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的,使用某种工具〔如绳索、铁链、铁笼等〕限制患者的行动自由.7.既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写.首次抗精神病药治疗时间,尽可能精确,可只填写到年份.假设未住过精神专科医院或综合医院精神科,填写“0〞, 住过院的填写次数.8.目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称,并填写确诊医院名称和日期.9.临床痊愈：精神病症消失,自知力恢复.10.危险行为:根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况,假设未发生过,填写“0〞；假设发生过,填写相应的次数.轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情,例如患者打、骂他人或者扰乱秩序,但没有造成生命财产损害的,属于此类肇事：是指患者的行为触犯了我国?治安治理处分法?但未触犯?刑法?,例如患者有行凶伤人毁物等,但未导致被害人轻、重伤的肇祸：是指患者的行为触犯了?刑法?,属于犯罪行为的.11.经济状况:指患者经济状况.贫困指低保户.12.专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见.如没有相关信息那么填写“不详".附件2国家根本公共卫生效劳工程严重精神障碍患者随访效劳记录表附件2填表说明：1.目前病症：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况.2.自知力：是患者对其自身精神状态的熟悉水平.自知力完全：患者精神病症消失,真正熟悉到自己有病,能透彻熟悉到哪些是病态表现, 并认为需要治疗.自知力不全:患者成认有病,但缺乏正确熟悉和分析自己病态表现的水平自知力缺失：患者否认自己有病.3.危险行为：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况.假设未发生过填写"0"；假设发生过,填写相应的次数.4.实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果,包括在上级医院或其他医院的检查.5.目前用药情况：填写患者当前实际使用的抗精神病药物名称、用法和用量6.用药依从性："规律〞为按医嘱用药“间断〞为未按医嘱用药,用药频次或数量不足；"不用药〞即为医生开了处方,但患者未使用此药“医嘱勿需用药"为医生认为不需要用药.7.药物不良反响:如果患者服用的药物有明显的药物不良反响,应具体描述哪种药物, 以及何种不良反响.8.康复举措：根据患者此次随访的情况,给出应采取的康复举措,可以多项选择.9.本次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择.10.通知联席部门：假设严重精神障碍患者不稳定,根据中央综治办、省综治办肇事肇祸等严重精神障碍患者救治治理暨精神卫生综合治理试点工作视频会议精神和国家标准要求, 须向公安部门和社区综治中央报告,并填写受理人姓名及联系方式.11.转诊：根据患者此次随访的情况,确定是否要转诊,如需转诊,填写转诊医院的具体名称、转诊科室、转诊医生和联系方式.假设未住院或转诊未成功,应联系精神专科医师, 记录医师姓名、联系方式及该患者最终处置结果12.调整用药情况：假设严重精神障碍患者根本稳定,基层医疗卫生机构随访医生具有精神专科执业资质,可根据患者情况直接为其调整用药,不具备资质的需要请精神专科医师调整用药.向上级转诊或请精神专科医师处置的不稳定和根本稳定患者,此处填写转诊机构医生及专科医师开具的药物名称、用法和用量.13.下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间,并告知患者和家属.14.严重精神障碍患者常规随访和2周追踪随访均需要完整填写此表.15.随访结束,随访医生及患者〔家属〕核实确认签字. 随访形式可不签名,需记录随访的号.。

严重精神障碍患者随访技术

严重精神障碍患者随访技术（1）风险评估1）了解病情，安全随访首次随访前要了解患者的性别、年龄、病史、诊断、既往有无暴力和攻击行为等。

了解患者是否有酒或药物依赖、近期是否有重大生活事件等。

随访要在安全地点进行，对可能有暴力和攻击行为的患者，须两名工作人员共同随访，与患者接触时注意间隔安全距离，注意患者携带的可能变为凶器的物品（扁担，雨伞，小刀等），最好要求患者家属陪同，必要时请警察协助。

2）观察判断，综合随访首先观察患者的言谈举止、外表、穿着、情绪反应，初步判断目前状态；再通过询问患者生活状态、服药情况、精神症状、以及精神症状对患者的影响（如幻听能否支配患者行为等）等来综合判断病情。

3）特殊情况，请求支援遇严重精神障碍患者出现伤害自己时，应进行安抚同时与家属及时沟通，必要时通知公安部门协助；及时发现患者激越的迹象，遇患者有危害他人行为或有危险性时，应立即请求公安部门支持。

（2）沟通交流严重精神障碍的症状发现和严重程度判断主要依靠精神检查。

与患者建立关系可从询问日常生活开始，仔细观察、认真倾听、适时提问和澄清。

如患者认为饭菜有异味是有人给自己下毒，不要直接否定患者的陈述，应同情患者的感受，再进一步澄清症状。

应避免与患者长时间直接的目光对视，及时鼓励和肯定患者的努力和进步，随时给予安慰和希望。

（3）治疗安全性评估对服用精神科药物的患者要注意药物不良反应的监测。

包括：基本生命体征（心率、血压、体温），体重变化，皮疹，嗜睡，锥体外系症状（是否有身体僵硬、面容呆板、静坐不能、不由自主的扭转头颈部、手抖、嘴部不停的咀嚼状或吞咽困难等），女性患者月经紊乱等。

根据需要定期监测生物学指标(血常规、肝肾功能、血糖、血脂、心电图等)，发现异常者应根据严重程度，请精神卫生专业机构进行技术指导或建议患者至精神卫生专业机构就诊或启动应急医疗处置程序。

（4）个案管理个案管理技术通过制定“个案管理计划”、并定期检查进展落实情况来实施。

第三版严重精神障碍患者管理服务规范

严重精神障碍患者管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。

主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

二、服务内容（一）患者信息管理在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。

（二）随访评估对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。

其中，危险性评估分为6级0级：无符合以下1～5级中的任何行为。

1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。

2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。

3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。

4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。

5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。

（三）分类干预根据患者的危险性评估分级、社会功能情况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。

1.病情不稳定患者。

若危险性为3～5级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。

必要时报告当地公安部门，２周内了解其治疗情况。

对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。

2.病情基本稳定患者。

若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。

分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周时随访，若处理后病情趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访。

(三版)严重精神障碍患者随访服务记录表

用药依从性
1按医嘱规律用药 2间断用药 3不用药 4医嘱勿需用药 □
药物不良反应
1无 2有9此项不适用□
…
治疗效果
1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重9此项不适用□
是否转诊
1否 2是
转诊原因：□
转诊至机构及科室：
用药情况
药物1：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
药物பைடு நூலகம்：
用法：每日(月) 次
每次剂量 mg
下次随访日期
年月日
随访医生签名
1良好 2一般 3较差 □
危险行为
1 轻度滋事次 2 肇事次3 肇祸次
4 其他危害行为次5 自伤次6 自杀未遂次 7 无 □
两次随访期间
关锁情况
1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 □
{
两次随访期间
住院情况
0 未住院 1 目前正在住院 2 曾住院，现未住院
末次出院时间年月日□
实验室检查
1 无 2 有□
严重精神障碍患者随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
随访日期
年月日
本次随访形式
1 门诊2 家庭访视3 电话□
若失访，原因
1外出打工 2迁居他处 3走失 4连续3次未到访 5其他□
如死亡，日期和原因
死亡日期
；
年月日
死亡原因
1躯体疾病
①传染病和寄生虫病 ②肿瘤 ③心脏病 ④脑血管病
⑤呼吸系统疾病 ⑥消化系统疾病 ⑦其他疾病 ⑧不详 □
自知力
1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □
睡眠情况
1良好 2一般 3较差 □
饮食情况
1良好 2一般 3较差 □

第三版严重精神障碍患者管理服务规范

第三版严重精神障碍患者管理服务规范The pony was revised in January 2021严重精神障碍患者管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。

主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

其中，危险性评估分为6级0级：无符合以下1～5级中的任何行为。

1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。

2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。

3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。

4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。

5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。

1.病情不稳定患者。

若危险性为3～5级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。

必要时报告当地公安部门，２周内了解其治疗情况。

对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。

2.病情基本稳定患者。

严重精神障碍服务规范第三版

严重精神障碍患者管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。

主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

（二）随访评估对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访 4 次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、用药情况及各项实验室检查结果等。

其中，危险性评估分为 6 级。

0 级：无符合以下1-5 级中的任何行为。

1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。

2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。

3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。

4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。

5 级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。

三）分类干预根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。

1.病情不稳定患者。

若危险性为3～5 级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。

必要时报告当地公安部门，2 周内了解其治疗情况。

对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处臵，并在居委会人员、民警的共同协助下，2 周内随访。

2.病情基本稳定患者。

若危险性为1～2 级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化，分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2 周时随访，若处理后病情趋于稳定者，可维持目前治疗方案，3 个月时随访；未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1 个月时随访。

严重精神障碍患者管理服务规范(第三版)-PPT

随访日期本次随访形式若失访，原因
如死亡，日期和原因
年月日
1门诊 2家庭访视 3电话
□
1外出打工 2迁居他处 3走失 4 连续3次未到访 5 其他 □
死亡日期
年月日
死亡原因
1 躯体疾病 ①传染病和寄生虫病 ②肿瘤 ③心脏病 ④脑血管病 ⑤呼吸系统疾病 ⑥消化系统疾病 ⑦其他疾病 ⑧不详
□ 2 自杀 3 他杀 4 意外 5精神疾病相关并发症 6其他 □
□
睡眠情况
1良好 2一般 3较差
□
饮食情况
1良好 2一般 3较差
□
个人生活料理 1良好 2一般 3较差
□
家务劳动
1良好 2一般 3较差
□
社会
功能
生产劳动及工作 1良好 2一般 3较差 9此项不适用
□
情况
学习能力
1良好 2一般 3较差
□
社会人际交往 1良好 2一般 3较差
□
危险行为
1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次 4其他危害行为次 5自伤次 6自杀未遂次 7无
每次剂量 mg
每次剂量 mg 每次剂量 mg 每次剂量 mg 每次剂量 mg 每次剂量 mg
关于用药依从性
◦ “规律”为按医嘱用药， ◦ “间断”为未按医嘱用药，用药频次或数量不足； ◦ “不用药”即为医生开了处方，但患者未使用此药； ◦ “医嘱勿需用药”为医生认为不需要用药。
关于药物不良反应
既往史
手术 1无 2有：名称①
时间
/ 名称② 时间
□
个人基本信息表来自《居民健康档案》，新版在血型、文化与职业等有所修订。
外伤 1无 2有：名称①
时间

严重精神障碍患者随访服务记录表(2019最新)电子教案

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全2自知力不全3自知力缺失
□
睡眠情况
1良好2一般3较差
□
饮食情况
1良好2一般3较差
□
社会功能情况
个人生活料理
1良好2一般3较差
□
家务劳动
1良好2一般3较差
□
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不适用
□
Hale Waihona Puke 学习能力1良好2一般3较差
□
社会人际交往
□
药物不良反应
1无2有9此项不适用
□
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重 9此项不适用 □
转诊情况*
是否建议转诊：1否2是，需转诊原因：□
是否已转诊：1否2是，转诊的机构及科室□
用药情况*
药物1：
每日(月)剂量mg
药物2：
每日(月)剂量mg
药物3：
每日(月)剂量mg
用药指导*
药物1：
用法:早mg；中mg；晚mg
如死亡，日期
和原因
死亡日期
年月日
死亡原因
1躯体疾病
①传染病和寄生虫病 ②肿瘤 ③心脏病 ④脑血管病
⑤呼吸系统疾病 ⑥消化系统疾病 ⑦其他疾病 ⑧不详 □
2自杀 3他杀 4意外 5精神疾病相关并发症 6其他 □
危险性评估
0（0级） 1（1级） 2（2级） 3（3级） 4（4级） 5（5级）
□
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
1良好2一般3较差
□
危险行为
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4其他危害行为次

严重精神障碍患者服务-随访

严重精神障碍患者管理服务随访主要内容●1.为什么要随访●2.达到什么目的●3.随访主体●4.准备好随访●5.随访●6.随访内容●7.随访结束●8.随访时的其他事项1.为什么要随访？●《精神卫生法》第五十五条：社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室应当建立严重精神障碍患者的健康档案，对在家居住的严重精神障碍患者进行定期随访，………。

●《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》“严重精神障碍患者管理服务规范”对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4 次。

●落实各项救治救助政策。

●基本公共卫生服务的绩效考核核心内容。

●服务严重精神障碍患者的表现。

2.达到什么目的●履行职责（机构的、本人的、…）●完成绩效●国家法规政策落地●患者得到治病康复回归社会 90%以上患者是居家患者；严重精神障碍需要全程管理、治疗和康复服务，是最后的一公里；降低社会负面影响的最基本的措施3.随访主体-谁来实施？●实施机构：基层医疗卫生机构包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生室、社区卫生服务站。

主要职责：承担《国家基本公共卫生服务规范》中严重精神障碍患者管理服务内容。

让各项救治救助政策落地。

●实施个体：精防医生，也包括其他基层医疗卫生机构负责精神疾病防治的工作人员（精防人员）。

●也包括家属在内的关爱帮扶小组是共同的工作团队随访--难？不会吗？●慢性病人没希望？双相病的“热情”难对付？有风险？●预约拒绝！敲不开门！●被抱怨不及时响应！●找不到..●..●都不是真正、主要的理由………（我们的时间太不够了！！！）●其实，都会！！都不太难！！4.准备好随访？●掌握多少政策、规范？….各项政策：法律、各项政策（医保（住院、门特）、残疾人权益、贫困救助、监护补助、保险、…..）…..《服务规范》、《工作规范》….●根据相关的信息，决定随访的形式：预约到门诊就诊、电话追踪、家庭访视……等●人员组成：依患者病情轻重、对患者了解程度、与关爱帮扶小组人员的关系…….。