黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书

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版眼科手术知情同意书

版眼科手术知情同意书尊敬的患者：在您进行眼科手术之前，我们需要您仔细阅读并同意下列内容。

请在签字前确保您已充分理解以下事项：1.手术目的这次眼科手术旨在改善您眼部的病情，恢复您的视力或者缓解眼部不适。

根据您的病情，医生会在手术中采取合适的治疗措施。

2.手术过程我们会根据您的具体情况选择适合的手术方法，可能包括但不限于以下内容：白内障切除术：针对白内障引起的视力下降问题，医生会通过去除患眼的混浊水晶体并植入人工晶体的方式来改善视力。

角膜移植术：针对角膜损伤或疾病引起的视力问题，医生会将损坏的角膜组织替换为供体角膜组织来修复视力。

激光手术：针对近视、远视、散光等问题，医生会使用激光技术改变角膜形状来修复视力。

3.手术风险任何手术都存在一定的风险，眼科手术也不例外。

虽然我们会尽最大努力保证手术的安全和成功，但您仍然需要了解以下可能的风险：感染：手术过程中会伤及眼部组织，存在感染的风险。

出血：手术过程中可能会发生出血，虽然一般会很少，但仍需要考虑。

异物感：手术后，一些患者可能会感到眼部异物感，不适的感觉可能持续一段时间。

视力恢复较慢：手术后，您的视力恢复需要一定的时间，可能需要多次眼科随访。

此外，还有其他风险和并发症，具体情况请和医生详细咨询。

4.术后注意事项手术后，您需要注意以下事项以确保手术效果的最优化：遵循术后护理：根据医生建议，使用眼药水或滴眼液，注意眼部清洁和保湿。

避免碰撞或刺激：手术后，避免接触或撞击眼部，以免对手术效果造成不良影响。

遵循医嘱：按照医生指导进行复诊和随访，及时向医生汇报术后的状况。

5.保密和知情同意我们会严格遵守医疗保密原则，您的身体信息和手术记录将不会外泄。

同时，您在签署本知情同意书前已经充分了解并接受了相关手术的风险和注意事项。

请您在签字前再次核对以上内容，如有任何疑问请咨询医生。

感谢您的配合与理解！患者签字: __________________________日期: __________________________。

北京大学人民医院知情同意书

眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书1)2)3)3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书1.2.3.4.4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书北京大学人民医院视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书患儿姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的眼患有玻璃体出血和/或牵拉性视网膜脱离，需要在麻醉下进行手术。

能引起玻璃体出血的视网膜血管性疾病主要有：视网膜静脉阻塞、增殖性糖尿病视网膜病变、视网膜静脉周围炎等，这些都是常见的致盲性眼病。

发病后，患者视力突然或逐渐下降，严重者可降至眼前手动或仅存光感。

长期反复的玻璃体出血不吸收，可引起玻璃体纤维增殖、机化，视网膜牵拉，严重者导致牵拉性视网膜脱离，并引起白内障、继发青光眼等并发症，这时患者视力会进一步下降，甚至失明，并出现眼疼，眼胀，头疼等症状。

玻璃体切割手术的目的是清除血性、混浊、机化的玻璃体，并针对病变部位进行激光治疗，稳定病情。

如果已经发生了视网膜脱离，需要缓解玻璃体对视网膜的牵拉，封闭视网膜裂孔，必要时行眼内填充，帮助视网膜复位。

改善或稳定视功能。

预后与眼部或全身情况有关。

手术后视力恢复的情况取决于黄斑部受累情况，如果黄斑部未明显受累，术后视力预后较好。

如果黄斑部大量的出血、渗出、视网膜水肿严重，牵拉性视网膜脱离波及黄斑，术后视力预后较差。

黄斑水肿者，手术后需要针对黄斑部病变继续治疗。

如果病变已到晚期，继发青光眼，则预后更差。

糖尿病肾病患者和合并视网膜血管闭锁的患者视力预后差。

术后复查，行荧光素眼底血管造影检查，必要时补充激光治疗。

根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。

手术潜在风险和对策以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。

1) 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

眼外伤玻璃体手术知情同意书

绝大部分后段眼外伤患者需要Ⅱ期手术，Ⅱ期手术的目的是争取解剖复位和恢复视功能，需要施行玻璃体手术或联合其他手术，但眼外伤目前仍是世界范围内的难题，严重伤眼中仅约20%－30%可挽救解剖和(或)视功能，对此您应有充分的心理准备。对大部分合并外伤性白内障者需Ⅱ期白内障摘除术；对于合并眼后段损伤的晶状体损伤或缺失者一般在伤后酌情行人工晶体植入术；对合并眼后段损伤者（玻璃体出血、视网膜脱离、眼内异物等）需伤后再次行玻璃体手术；严重的眼后段损伤常常需要硅油填充术，面临多次手术的风险。
极少数情况下会出现眼前节缺血综合征；
因存在的其他器官损伤，增加手术难度，手术可能因此终止或推迟进行；可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中Байду номын сангаас术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
眼外伤玻璃体手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的眼患有外伤性（视网膜脱离、玻璃体出血、眼内异物、眼内炎、），需要在麻醉下进行手术。
眼外伤指眼球受到机械性损伤后导致的一系列损伤，如角膜/巩膜裂伤、泪小管裂伤、外伤性白内障、玻璃体积血、眼内异物、视网膜脱离、眼内炎等。发生眼外伤后需即刻到医院就诊，行急诊手术。对眼球壁的损伤如角膜/巩膜裂伤和眼睑损伤、泪小管断裂需急诊手术，手术目的为眼球重建，为Ⅱ期手术创造条件，即外伤缝合术，防止眼球内外交通导致的眼球进一步损害和眼内炎的发生，对严重的眼球破裂、眼内容脱出导致无法缝合者，需眼球摘除。急诊手术为外伤后抢救非复明手术，最终视功能的恢复很大程度与自身条件（损伤程度/部位及治疗时间）有关，绝大部分患者需要通过Ⅱ期手术解决。但早期如不积极、正确的治疗可导致眼球萎缩、眼内炎等，最终需要眼球摘除。

玻璃体视网膜手术知情同意书

玻璃体视网膜手术知情同意书患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}目前诊断及根据：（左、右）白内障（老年性、并发性、外伤性、其他）拟行手术/操作的名称：□右眼□左眼□玻璃体切除术□晶体切除术□眼内光凝术□硅油取出术□眼内硅油充填术□视网膜脱离复位术□眼内气体充填术□联合白内障摘除+人工晶体植入术□眼内机化膜剥除术□联合抗青光眼手术□黄斑前膜剥除术□其他麻醉方法：○全麻○局麻+强化○局麻风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项手术/操作,但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：□麻醉意外、心脑血管意外：心电监护、及时抢救□视网膜裂孔产生：眼内激光、眼外冷冻□术中、术后手术：止血□术后感染：抗感染□视网膜脱离：再次手术□术后高眼压：对症处理、必要时抗青光眼手术□术后白内障：必要时白内障手术□术后视力不增、下降或视物变形：诊断原因采取不同措施□术后屈光不正：验光矫正□术后斜视或复视：必要时手术矫正□术后俯卧位产生眼睑水肿或皮下出血：对症处理□硅油填充眼角膜变性：必要时手术□脉络膜爆发性出血：止血、必要时终止手术□白内障术后人工晶体偏位、后发障：必要时手术、后发障激光治疗□抗青光眼手术后眼压控制不满意：药物治疗、必要时激光或手术□其他：如果不进行手术/操作，患者可能面临的风险是：医师签字：年月日手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。

患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日手术/操作拒绝声明部分：经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。

视网膜手术与视网膜手术知情同意书

视网膜手术与视网膜手术知情同意书[您的姓名]（以下简称"患者"）同意接受视网膜手术，并在此向医疗团队（以下简称"医生"）表明自愿承担手术带来的风险和可能的并发症。

在签署本同意书之前，患者已经接受了详细的解释，并对手术的过程、风险和可能的结果有充分的了解。

手术目的和描述视网膜手术是一种治疗视网膜疾病的外科手术，旨在改善或纠正患者的视力问题。

手术主要包括以下步骤：1. 确定患者的病情和手术需求；2. 麻醉患者，使其处于舒适和无痛的状态；3. 使用微创技术进入患者的眼内，操作视网膜并修复其中的问题；4. 对手术部位进行适当的封闭和敷料；5. 提供术后护理和指导。

手术的具体细节和步骤可能因患者的具体病情和医生的判断而有所不同。

手术风险和并发症患者在接受视网膜手术时，需要了解以下风险和潜在并发症：1. 出血：手术可能导致眼内出血，可能需要进一步的治疗或手术干预；2. 感染：手术过程可能导致眼内感染，需要及时治疗；3. 视力问题：手术后可能出现视力模糊、散光、色觉异常或其他视力问题；4. 眼压升高：手术可能导致眼内压力升高，需要监测和治疗；5. 视网膜脱落：手术可能导致视网膜脱落，需要紧急处理；6. 眼睛移位：手术可能导致眼睛位置的变化，可能需要进一步的手术矫正；7. 其他风险：手术还可能引发其他未知或罕见的风险和并发症。

对于患者而言，了解并接受上述风险和可能的并发症是接受手术的前提。

相关注意事项和同意条款在签署本同意书之前，患者应该仔细阅读并理解以下内容：1. 患者了解并同意手术的目的、过程和可能的结果；2. 患者已经咨询过医生，提出了自己的疑问并得到了满意的答复；3. 患者了解手术带来的风险和可能的并发症，并接受这些风险；4. 患者同意医生进行必要的检查和测试，以确定手术方案；5. 患者将按医生的建议进行术前准备，并按照术后护理方案进行恢复；6. 患者同意在手术中可能需要紧急处理或其他干预措施；7. 患者同意医生在必要时向他人（如家属或其他医生）透露手术相关的信息；8. 患者同意参与可能的后续随访和复查；9. 患者保证提供准确的个人和医疗信息，以便医生制定合适的治疗方案；10. 患者清楚地了解，签署本同意书不代表医生对手术结果的保证。

北京大学人民医院知情同意书

眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书1)2)3)3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书1.2.3.4.4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书出血的眼底手术后的眼底你的医生将会和你讨论具体的内以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列1)2)3)4)5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书12346、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书1.2.3.4.8、角膜手术知情同意书□改善外观1.2.3.4.9、结膜手术知情同意书1.2.3.4.10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书正常眼晶体视网膜视网膜脱离眼视网膜脱离14、眼外伤缝合术知情同意书1.2.3.4.15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书1.2.3.5.20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书6.7.8.9.22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书1.2.3.23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书1.2.3.4.25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书1.2.3.。

眼科手术知情同意书模板

眼科手术知情同意书模板
尊敬的患者：
您好！在您进行眼科手术之前，请仔细阅读以下内容，并签署此知情同意书以确认您对手术的理解和同意。

手术类型：[手术类型名称]
手术目的：[手术目的描述]
手术过程：[手术过程描述]
手术风险：[手术风险描述]
手术后护理：[手术后护理建议]
同意书内容：
1. 我理解并知晓上述手术的类型、目的以及过程。

2. 我已经了解并得到解答关于手术风险、并发症和可能的后果的问题。

我明白风险和并发症可能会导致不良后果，包括但不限于失明、感染、过敏反应、术后不适和疼痛等。

3. 我同意在手术过程中可能需要采取紧急措施，以确保手术的安全和成功。

4. 我将按照医生的指示进行术前准备，并在术后按照医生的建议进行护理和恢复。

5. 我理解手术的治疗效果因个体差异可能有所不同，且并非每个病情都能完全治愈。

6. 我同意在手术过程中可能需要进行补充或更改手术方案，如果情况需要，医生有权在手术中调整手术方案。

7. 我明白手术后的康复过程需要时间和耐心，我将积极配合医生的治疗计划和康复建议。

我已阅读并理解上述内容，同意进行上述眼科手术，并确认自愿承担手术风险和后果。

患者（签字）：____________________ 日期：
____________________
医生（签字）：____________________ 日期：
____________________
请在双方签字处签名，并日期确认。

眼部手术知情同意书

手术知情同意书患者姓名性别年龄身份证号术前诊断手术名称、方案及麻醉方式需要在麻醉下进行手术。

手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术都有可能出现麻醉意外、血肿、感染、神经损伤、休克或其他意想不到的情况。

2.我理解美容整形手术受医学技术发展水平所限，目前医疗美容手术尚无法满足人们的所有需求，任何美容整形手术效果都是在原基础上改善，并不能任意塑造，故医生虽尽最大努力仍不能达到尽善尽美的程度，可能出现手术效果不理想或不能完全达到就医者的要求，若出现上述情况，我可在一年内来院复诊并认可医生根据具体情况采取相关的修复方案，不以任何理由及形式向院方提出经济方面的要求。

3. 我理解多数美容整形手术效果不会终生维持，随时间延长效果会逐渐减弱或消失。

使用组织代用品有发生排异、老化、变形、移位、破裂的风险，许多情况尚难预料，若发现异常反应及时就医处理。

此系就医者个体体质所致，本人认可医生的处理方案必要时同意取出或更换，处理类似情况的所有费用自理。

4. 术后或有伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合风险且手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在半年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生或瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

5.人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称。

6. 术后肿胀需1～2周基本消退，完全消退需1～6个月，少数人需更长时间。

因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

7. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、药物过敏、精神异常等病史及经期、孕期不宜手术的情况，会导致手术风险会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或其他意外，由此出现的不良后果院方不承担责任。

视网膜裂孔激光治疗知情同意书

6.除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，例如：
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
患者签名签名日期
如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期
某某眼科医院
视网膜裂孔激光治疗知情同意书
年龄：
医生已告知我的眼患有，需要在麻醉下进行激光治疗术。
手术潜在风部位视野有暗点；
3.视网膜脱离；
4.术后需要按医生要求定期复查，必要时补充激光治疗；
5.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

眼科手术前知情同意书(全)

眼科手术前知情同意书(全)尊敬的患者：您好！在接受眼科手术治疗前，请您仔细阅读本《眼科手术前知情同意书》（以下简称“本同意书”）内容，确保已充分知情并理解。

如果您对以下内容有任何疑问或不理解的地方，请随时与医生沟通，以便您更加清楚地了解手术的风险与效果，从而更加理性地作出是否接受手术治疗的决定。

在您阅读本同意书并确认无误后，您的签名代表着您已同意我们上海市第一人民医院为您进行以下的手术治疗：患者信息- 患者姓名：- 性别：- 年龄：- 病区：- 病床号：手术名称眼科手术手术方法及注意事项1. 手术目的：眼科手术是为了改善或纠正眼部疾病，如角膜病变、白内障、斜视、青光眼、屈光不正等，以达到保护视力、恢复视力和提高生活质量的目的。

2. 手术所用的麻醉药物、止痛药物等，可能会引起过敏和其他不良反应。

为了减少风险，请告诉医生您是否对这些药物过敏。

3. 手术过程中，您需要保持头部、身体的固定不动，如有不适或者疼痛感，请立即告诉医生。

4. 手术后需要注意休息，控制用眼，避免感染和其他手术风险。

风险及并发症任何手术都有风险和并发症，眼科手术也不例外。

虽然成功的手术可以极大地改善您的看到，但同时也可能会出现以下风险及并发症：1. 出血：因手术损伤血管，出血是不可避免的。

出血严重可能会影响手术的效果。

2. 感染：细菌感染可能会在手术部位引起感染病灶，出现红肿、疼痛、视力下降、体温升高等感染症状。

3. 眼压升高：有些患者在手术后会出现眼压升高的情况，需要密切监护。

4. 视力改善不良：有些患者在手术后可能会出现视力改善不良，手术并不能达到预期效果。

5. 视网膜脱落：手术时，视网膜可能会因为各种原因而发生脱落，需要手术干预和处理。

术前准备1. 手术前需要进行全面的检查，如眼压、视力、眼底检查等。

2. 手术前需要空腹，遵照医嘱服用相关的药物。

3. 手术当天需要认真洗脸，避免化妆，不携带首饰、手表等不必要的物品。

4. 手术当天需要安排亲属或者朋友陪同，不建议自行乘车回家。

视网膜手术协议书

视网膜手术协议书1. 背景视网膜手术是一种介入性手术，用于治疗视网膜相关的疾病，如视网膜脱落等。

手术过程中需要医生对患者眼部进行操作，并进行相应的治疗。

为了确保手术安全和患者的知情同意，制定视网膜手术协议书是非常重要的。

2. 目的视网膜手术协议书的目的是确保患者充分了解手术的目的、风险、效果以及术后护理等相关事项，并根据个人情况做出知情同意。

同时，协议书也是医疗机构与患者之间法律关系的重要依据。

3. 内容3.1 手术目的明确手术的目的，如治疗视网膜脱落、修复视网膜裂孔等。

3.2 手术步骤详细描述手术的步骤和过程，包括术前准备、麻醉方法、手术器械使用以及可能的并发症等。

3.3 手术风险列出手术过程中可能出现的风险和并发症，如感染、出血、视力恶化等。

对于每种风险都应说明其发生的可能性和对患者的影响。

3.4 术后护理说明手术后的护理要求，包括卧床休息、眼部保护、使用眼药水等，以确保手术效果和患者的舒适度。

3.5 其他事项除了上述内容外，视网膜手术协议书还可以包括其他事项，如术前禁食禁水、家属陪护要求等。

4. 签署协议书应由医疗机构的负责人和患者本人（或其法定代理人）共同签署。

在签署之前，医生应向患者解释协议书的内容，并回答患者可能存在的疑问。

患者在明确了解手术相关信息后，可以自主选择是否签署协议书。

5. 有效性视网膜手术协议书一旦签署生效，将成为医疗机构和患者之间的法律文件。

如果在手术过程中出现纠纷或争议，协议书将成为解决问题的重要依据。

6. 结论视网膜手术对于患者来说是一项重要的治疗方法，但其中也存在一定的风险和不确定性。

制定视网膜手术协议书可以有效保障患者的知情同意和手术安全。

医疗机构应制定规范的协议书，并向患者进行详细的解释，以促进医患之间的良好沟通和信任关系。

玻璃体视网膜手术知情同意书

玻璃体视网膜手术知情同意书姓名：性别：年龄：岁床号：住院号：术前诊断：手术眼别：手术名称：[ ]视网膜脱离复位术 [ ]玻璃体切除术 [ ] 硅油填充术[ ]硅油取出术 [ ]联合白内障超声乳化术[ ] 黄斑前膜术[ ]联合抗青光眼手术 [ ]球内异物取出术 [ ]眼内光凝[ ]玻璃体腔注气术 [ ]巩膜外冷冻+垫压+环扎[ ]巩膜外冷冻+加压 [ ]巩膜外垫压+环扎 [ ]联合人工晶体取出[ ]联合白内障摘除+人工晶体植入麻醉方式：[ ]全麻 [ ]局麻 [ ]局麻+强化术中及术后可能出现的并发症及处理措施：（）麻醉意外、心脑血管意外抢救、对症治疗（）术后炎症不能控制继续治疗或再次手术（）交感性眼炎对症治疗（）视网膜脱离复发再次手术（）视网膜裂孔产生、视网膜脱离眼内激光、眼外冷冻（）术后白内障必要时手术（）术后人工晶体偏位必要时手术调整位置或取出晶体（）术后再发前房玻璃体出血止血、对症处理（）脉络膜暴发性出血止血、必要时终止手术（）术后伤口渗漏修补伤口（）术后高眼压、低眼压、脉络膜脱离对症治疗（）术后散光、屈光不正对症治疗（）术后视力不增，下降或视物变形对因治疗（）术后斜视或复视必要时手术（）联合抗青光眼手术后眼压控制不满意药物治疗、必要时手术（）硅油填充致角膜变性必要时角膜移植（）术后重水残留，硅油引起的毒副作用及硅油乳化需手术取出（）术中异物取不出再次手术可能（）术后俯卧位眼脸水肿或皮下出血对症治疗（）眼球萎缩对症治疗（）患者术中术后可能出现全身或眼部意料外的风险对症治疗虽有以上风险，但我仍同意手术治疗。

患者及家属意见：患者及家属签名：主管医师：年月日第页。

玻璃体腔注药术手术知情同意书

玻璃体腔注药术手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的眼患有，需要在麻醉下进行玻璃体腔注药手术。
老年黄斑变性（AMD）、病理性近视及特发性视网膜下新生血管膜等疾病均可在眼底形成脉络膜新生血管膜，是严重的致盲性眼病。发病初期，患眼视物模糊、变形，如果不进行治疗，新生血管膜会继续生长，中央视力继续下降或者中央暗点继续扩大。这种视力的衰退是由在视网膜或脉络膜生长的新生血管（CNV）引起，它导致眼底出血、渗漏、并形成瘢痕，造成视力严重的不可逆的损害。
由以上疾患引起的脉络膜新生血管膜是一个世界性的医学难题。目前尚不清楚其确切的发病机理。因此一直没有比较有效的对因治疗措施。
自2005年以来，一种新的治疗方法，即抗血管生成药物（Avastin）通过行玻璃体腔注药术来治疗老年黄斑变性和病理性近视等由于脉络膜新生血管膜而引起的视力功能的损坏。 Avastin是美国FDA已批准使用的药物，在西方和全球很多国家已治疗了数以万计的老年黄斑病等病变患者，结果表明这种疗法对脉络膜新生血管有一定的疗效。Avastin注入眼内导致新生血管的闭锁，减少出血和液体的渗漏，达到稳定视力和减缓视力下降的目的。然而，Avastin仍然不是针对病因的治疗，有的患者病情重，视网膜结构已严重破坏，治疗效果不佳。有些患者一次治疗后新生血管复发，可能需要重复治疗。
8)眼内炎；
9)眼内出血；
10)视网膜脱离；
11)黄斑水肿病情不能控制；
12)心脑血管意外；
13)术中可能根据情况改变术式；
14)术后需要按医生要求定期复查，必要时重复注射治疗；
15)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：

黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书

CNV切除后造成RPE损伤，黄斑孔及视网膜脱离等。
术后视力恢复不定，它与术前本身条件相关（原有的眼底疾病、视网膜脱离时间、术后并发症等）。
术中、术后可能出血（前房、玻璃体、视网膜），控制不满意会严重影响手术效果，偶尔会发生驱逐性出血，后果将更严重，导致失明，最后有导致眼球萎缩的可能。
术后出现感染、眼内炎之可能，极少数治疗不满意有导致失明、眼球萎缩的可能。
根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，您的医生将会和您讨论具体的内容。
其他
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手术使用膨胀气体、硅油填塞、重水（全氟辛烷等）者，可能于术后发生多种并发症，如高眼压、继发青光眼、白内障、角膜混浊、硅油乳化、重水残留、视网膜再脱离、玻璃体再出血、人工晶状体移位等情况。
硅油取出术后，原有硅油并发症可能不恢复以及视网膜可能再脱离。
取硅油后眼内可能仍残留硅油小滴，特别是发生硅油乳化的患者。
术中可能根据情况改变术式。
少数患者发生交感性眼炎。
术后如需特殊体位，该体位对于术后恢复至关重要，但可能引起身体不适或眼肿，我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

眼部手术知情同意书(2023)

Xxxxx医院眼部手术知情同意书顾客姓名性别年龄身份证号码病历号这是一份有关眼部手术操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。

1、术前诊断拟施行的手术/操作名称：2、医生会说明：手术/操作的性质、目的、预期的效果：告知可能出现的意外、并发症和风险：（一）一般风险整形、美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。

受医学发展水平所限，目前整形、美容手术尚无法满足人们的所有要求，术前就医者与医师应进行充分沟通，客观地认识手术效果，以免发生医患认知差异等不愉快事件。

（二）特殊风险眼部手术做不到双侧完全对称，存在溢泪风险。

眼部手术失败后的二期修整手术难度和风险更高，可能仍有部分缺陷，而达不到较理想的手术的效果。

眼部年轻化整形手术并不能改变眼周皮肤软组织正常衰老松弛进程，年轻化效果并不是永久性的。

重睑成形术、重睑修复术、上睑松弛整形术、内眦和外眦整形术、上睑倒睫矫正术、上眼睑退缩矫正术①重睑术后有一段较长时期的眼部肿胀、重睑皱襞曲折和不自然，年龄越大这一情况越明显；②埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失；③有上睑明显凹陷、眼球突出的患者术后有重睑不自然或"三眼皮"的风险。

④轻度上睑下垂者，虽可行重睑术，但效果欠佳；较严重的上睑下垂甚至不能形成重睑；⑤上睑皮肤松垂者需切除部分上睑皮肤，术后有产生眼睑额外皱襞，双眼眼睑不自然、不对称等风险；切口瘢痕也可能会超出重睑皱襞。

⑥有较严重内眦赘皮的患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或形成的重睑外观不自然；⑦内眦赘皮整形术后的瘢痕因难以隐蔽会较明显，两侧也会有不对称的风险，应慎重考虑选择；⑧内眦和外眦开大手术会有难以隐蔽的瘢痕，有造成下睑向下松垂等不自然的可能；⑨内眦和外眦开大手术后存在溢泪、内外眦角变形、结膜穹隆变浅、结膜外露等可能；⑩重睑失败后的修复常十分困难，术后可能无改善。

上睑下垂整形术①上睑下垂术后双眼不能完全对称，且不够自然；②上睑下垂患者术后会有眼睑闭合不全，有导致角膜炎甚至失明的风险，闭合不全期间需要每天使用眼膏（眼药水）滴眼、眼罩、绷带镜等保护角膜措施。

黄褐斑治疗知情同意书

黄褐斑治疗知情同意书治疗建议和介绍医生已告知我因黄褐斑需要进行激光等综合治疗，所选仪器为。

治疗潜在风险和对策医生告知我激光/光子等美容治疗可能发生一些风险，由于医疗个体上存在个体差异情况和医学技术发展水平所限，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与医生讨论有关激光/光子等美容治疗的具体内容，如果我有特殊的问题也可与我的医生讨论。

1.有关激光/光子等美容治疗的情况：1）.我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，激光/光子美容等治疗效果不一定能完全满足我的要求；2）.我理解我应严格遵守医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3）.我理解激光/光子等治疗后治疗部位可能有红斑、水肿等不适反应，根据个人年龄、体质、激光治疗部位和所用仪器的不同，恢复时间长短亦不同；4）.我理解如有妊娠或可能妊娠；药物过敏；系统性疾病如心脑血管疾病、肝肾疾患、癫痫、糖尿病、红斑狼疮等；活动性细菌、病毒和真菌感染者；使用免疫抑制剂或患有免疫功能缺陷疾病者；患有活动性白癜风或银屑病者；出血倾向、凝血功能障碍或正在使用抗凝药物者；精神异常病史及心理障碍者；光敏性皮肤或正在使用光敏剂者；治疗前3~4周有日光暴晒史或人工晒黑史者；有色素异常史者；瘢痕体质者；皮肤癌或癌前期病变者；对治疗有过高期望着等不宜进行激光/光子等美容治疗的情况，治疗前应如实告诉医师，若有隐瞒，由此产生的后果自负。

2.我理解激光/光子等美容治疗是一种微创性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1）.轻度疼痛和/或瘙痒感；几乎所有治疗都可能有不同程度的疼痛感，但一般能够忍受；2）.局部红斑、水肿、糜烂、渗出、水疱、表皮破损、出血、紫癜、粟丘疹、皮肤干燥等；3）.局部感染、术后溃疡、伤口延迟愈合或不愈合、4）.瘢痕：增生性或萎缩性瘢痕，甚至瘢痕疙瘩，见于创面感染、治疗后护理不当或瘢痕体质者等；5）.局部皮肤色素沉着、色素减退或色素脱失；6）.疗效较慢或不确切，极少数病例出现加重情况，黄褐斑的改善需要多次治疗及综合治疗；7）.病变复发：如存在暴晒、妊娠、内分泌疾病等因素，不排除复发可能性。

玻璃体积血手术协议书

玻璃体积血手术协议书甲方：患者 - 姓名：__________________________性别：__________________________年龄：__________________________联系方式：__________________________身份证号：__________________________乙方：医院 - 医院名称：__________________________医院地址：__________________________医院联系方式：__________________________鉴于甲方因眼部疾病需进行玻璃体积血手术，经双方协商一致，特订立本协议。

一、手术内容及风险1.1 乙方将为甲方实施玻璃体积血手术。

1.11 该手术旨在清除积血，恢复视力，但并不能保证完全治愈。

1.12 手术过程中可能出现的风险包括但不限于感染、出血、视网膜脱落等。

1.13 若发生并发症，乙方将积极采取措施治疗，但不能确保一定可以解决所有问题。

二、双方权利与义务2.1 甲方的权利与义务：2.11 有权了解手术详情及可能产生的风险。

2.12 需要如实告知个人健康状况及过敏史等重要信息。

2.13 应遵守医嘱，配合治疗和术后护理。

2.2 乙方的权利与义务：2.21 有责任向甲方详细介绍手术方案及其可能产生的风险。

2.22 需要根据甲方的具体情况制定合理的治疗计划。

2.23 负责提供必要的医疗服务，并对治疗过程中的突发情况进行及时处理。

三、费用支付3.1 甲方应按照乙方规定的收费标准支付手术费用。

3.11 手术费用包含手术费、住院费、药品费等，具体金额以医院出具的收费单为准。

3.12 若出现额外医疗需求或并发症治疗，产生的费用由甲乙双方协商确定。

四、保密条款4.1 乙方承诺对甲方个人信息及病情资料严格保密，未经甲方同意不得泄露给第三方。

4.11 甲方同意乙方可以将相关信息用于学术交流和科研活动，但须去除可识别身份的信息。

眼科手术知情同意书

眼科手术知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1手术知情同意书医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。

手术目的1、进一步明确诊断2、切除病灶3、缓解症状4、其他:预期效果1、疾病诊断进一步明确2、疾病进展获得控制/部分控制/未控制3、症状完全缓解/部分缓解/未缓解4、其他手术潜在风险和对策医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、我理解任何手术麻醉都存在风险。

2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3、我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：（1）麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命（2）术中根据病变情况或因解剖部位变异变更术式（3）脉胳膜上腔大出血（4）感染（5）视力下降（6）复发（7）慢青光眼（8）并发性白内障（9）眼内炎（10）眼球摘除（11）需二次手术（12）角膜溃疡（13）矫正效果不佳或欠矫或过矫（14）复视（15）疤痕畸形愈合（16）吻合失败（17）流泪（18）心脑血管异外危及生命（19）交感性眼炎（20）因病灶或患者健康的原因，终止手术，或急诊请上级专家会诊或转上级医院（21）病灶切除不全，或肿瘤残体存留；4、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓\慢支\肺气肿等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外, 甚至死亡。

5、我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法，并且解答了我关于此次操作的相关问题。