2016年预防接种工作督导检查记录表详解

2016年XX市预防接种工作督导检查记录表

被督导单位：陪同督导人员：

一、场所环境

1、接种门诊建筑面积 m2，按标准应具备面积 m2

与普通门诊、病房和放射科等医疗用房直接相邻（是，否）；如是，请描述：

2、入口的显著位置悬挂：①接种门诊名称牌匾②公布开诊时间③咨询电话

3、设置候诊室、体检室、登记室、接种室、观察室；各室有标志牌：是/否

4、布局合理，如不合理请说明：

2层及以上的接种门诊的走廊、窗户等有防护设备（是，否）

5、接种室：地面硬化：是/否；内墙硬化（指贴瓷砖）：是/否；如否，请说明：

其他各室地面硬化：候诊室、体检室、登记室、观察室（如无，请说明：）其他各室1.5米以下内墙硬化：候诊室、体检室、登记室、观察室（如无，请说明：）

二、设施

1、安装数字化管理系统：

已完成/正在建设中/未安装，如否，是否安装取号机：是/否

2、数字化管理系统使用：

与预防接种信息系统对接（是，否）

实现全部功能（取号、预体检、登记、接种、留观）或部分功能（请注明未实现的功能）；

3、接种室配有冷暖空调：是/否

匹数与空间相适应：是/否

有单冷型空调：候诊室、体检室、登记室、观察室

4、独立冷链室（服务人口大于2万）：是/否

配备普通冰箱台、冰柜台，其中医用冰箱台，数量满足要求：是/否

接种室使用接种台数台，配备小冰箱台

5、一、二类疫苗存放冰箱分开：是/否

冰箱上部和散热面留有30、10cm以上的空间，底部离地10-20 cm：是/否

一箱一插座电源：是/否

配备合格温度计：是/否

6、体检器械和急救药品配备：配备体温计、听诊器、压舌板、儿童血压计、止血带、氧气袋（瓶）、

输液设备和1:1000肾上腺素、10%葡萄糖水、地塞米松。

过期药品：有/无

配备专用急救药品柜/箱：是/否

附有一览表并及时更新：是/否

7、配备专用计算机（电脑配置为CPU主频2.4G及以上，内存2G及以上）台

（其中预检室台、登记室台、接种室台）；

配备打印机台（针式台、激光台、喷墨台）

宽带和政务网接入：是/否；

安装最新的信息管理系统：是/否

配备备份硬件：移动硬盘/U盘/无

备份时间：本机：当天/ 移动硬盘：当天/ 上传服务器：当天/

8、接种室配备：毁形器或截针器、污物桶和生物安全标示回收袋、接种器械（接种盘、注射器、酒精、

棉签）、医疗废弃物和非医疗废弃物分类存放（是/否，如否，请说明：）9、配备相关设施：洗手水池（是/否）、消毒液（是/否）、操作台个、紫外灯盏

紫外灯环境消毒记录：有/无；记录是否规范：是/否

紫外灯管消毒记录：有/无；记录是否规范：是/否

三、人员

1、服务人口人，应配备人数人，现有门诊工作人员人

2、门诊工作人员花名册（姓名、性别、年龄、学历、专业、从事免疫规划工作年限、承担免疫规划具

体工作内容）有/无

资格证书复印件：有/无；人数：

其中具备执业医师人、执业（助理）医师人、执业（助理）护士人

3、经过县级及以上卫生行政部门培训，取得上岗证人；最近一次培训时间：年月日

4、应急处置医生掌握接种异常反应处置流程：是/否流程上墙：是/否

四、规章制度和操作规程

1、在醒目位置张贴公示信息：

接种流程、预防接种注意事项、家长须知：有/无

一类疫苗（品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应及注意事项）：有/无二类疫苗（品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应及注意事项）、价格：有/无全市统一最新版本：是/否公示位置：候诊区/候种区/留观区/其他（）张贴、播放或变相协助疫苗生产企业和批发企业进行产品广告宣传：有/无，如有，请注明：

2、使用《XX市一类疫苗接种知情同意书》：是/否开始使用时间：年月日

发放对象：新建卡/全部适龄儿童/其他（请注明）

发放回执收集存档：是/否

3、工作制度上墙：是/否全市最新统一版本：是/否

预防接种预检制度----张贴在预检室/

预防接种登记制度----张贴在登记室/

预防接种信息化系统使用管理制度----张贴在登记室/

安全注射制度----张贴在接种室/

预防接种门诊消毒和医疗废物管理制度----张贴在接种室/

冷链管理制度----张贴在冷链室/

疫苗使用与管理制度----张贴在冷链室/

疑似预防接种异常反应监测报告和处理制度----张贴在AEFI处置室/

过敏性休克急救流程----张贴在AEFI处置室/

预防接种门诊工作制度----张贴在防疫人员办公室/

4、工作人员上班时穿戴好工作衣、帽，佩戴口罩（接种人员）：是/否

5、接种运转周期：周/旬/月门诊，具体时间：

6、使用《XX市预防接种告知、健康状况询问及接种前体检记录表》：是/否；

项目记录完整：10月第1个接种日登记儿童数人，完整人

全部儿童都有记录：10月第1个接种日客户端接种儿童数人，临时接种登记儿童人定期装订存档：是/否

7、接种信息登记在接种证、内卡，并录入信息系统：是/否

短期居住流动儿童：使用《XX市短期居住流动儿童免疫规划疫苗接种登记表》（是/否）

全部儿童都有记录（按第五部分第7点结果判定）：是/否

项目记录完整（是/否）：抽查10月第1个接种日短期居住儿童登记信息

定期统计流动儿童各苗接种数：每天 /每周 /每旬 /每月 /无

8、预约方式：一次性预约单、每次预约（填写在接种证/打印预约单/手工填写预约单/短信）

9、接种操作（考核当天随机抽查5人；若非接种日，提问接种人员，回答正确给分）：

查验核对：儿童姓名（是/否）、接种疫苗品种（是/否）、检查外观质量（是/否）操作正确：接种部位（对/错）、接种途径（对/错）、接种剂量（对/错）10、留观30分钟：

醒目告示：有/无张贴位置：接种室/留观室（区）/其他（）留观场所面积 m2，是否符合要求：是/否，如否，请说明

11、注射器使用（考核当天随机抽查；若非接种日，提问接种人员，回答正确给分）：