2020医院评审细则任务分解-医疗-口腔科

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2020年三级综合医院评审标准任务分解模板可编辑

2020年三级综合医院评审标准任务分解模板可编辑三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）为全⾯推进深化医药卫⽣体制改⾰，积极稳妥推进公⽴医院改⾰，逐步建⽴我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强⾃⾝建设和管理，不断提⾼医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履⾏社会职责和义务，提⾼医疗⾏业整体服务⽔平与服务能⼒，满⾜⼈民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第⼀周期医院评审和医院管理年活动等⼯作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。

为增强评审标准的操作性，指导医院加强⽇常管理与持续质量改进，为各级卫⽣⾏政部门加强⾏业监管与评审⼯作提供依据，制定本细则。

⼀、本细则适⽤范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适⽤于三级综合性公⽴医院，其余各级各类医院可参照使⽤。

本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。

第⼀章⾄第六章共67节342条636款标准，⽤于对三级综合医院实地评审，并作为医院⾃我评价与改进之⽤；在本说明的各章节中带“★”为“核⼼条款”，共48项。

第七章共6节36条监测指标，⽤于对三级综合医院的医院运⾏、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

⼆、细则的项⽬分类（⼀）基本标准适⽤于所有三级综合医院。

（⼆）核⼼条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常⽤、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核⼼条款”，带有★标志。

（三）可选项⽬主要是指可能由于区域卫⽣规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，⽽不能由医院⾃⾏决定即可开展的项⽬。

表1 第⼀章⾄第六章各章节的条款分布三、评审结果表2 第⼀章⾄第六章评审结果⽬录第⼀章坚持医院公益性 (1)⼀、医院设置、功能和任务符合区域卫⽣规划和医疗机构设置规划的定位和要求 (1)⼆、医院内部管理机制科学规范 (3)三、承担公⽴医院与基层医疗机构对⼝协作等政府指令性任务 (8)四、应急管理 (13)五、临床医学教育 (17)六、科研及其成果推⼴ (20)第⼆章医院服务 (24)⼀、预约诊疗服务 (24)⼆、门诊流程管理 (25)三、急诊绿⾊通道管理 (29)四、住院、转诊、转科服务流程管理 (32)五、基本医疗保障服务管理 (34)六、患者的合法权益 (36)七、投诉管理 (39)⼋、就诊环境管理 (42)第三章患者安全 (46)⼀、确⽴查对制度，识别患者⾝份 (46)⼆、确⽴在特殊情况下医务⼈员之间有效沟通的程序、步骤 (48)三、确⽴⼿术安全核查制度，防⽌⼿术患者、⼿术部位及术式发⽣错误 (50)四、执⾏⼿卫⽣规范，落实医院感染控制的基本要求 (52)五、特殊药物的管理，提⾼⽤药安全 (53)六、临床“危急值”报告制度 (55)七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发⽣ (57)⼋、防范与减少患者压疮发⽣ (58)九、妥善处理医疗安全（不良）事件 (59)⼗、患者参与医疗安全 (61)第四章医疗质量安全管理与持续改进 (63)⼀、质量与安全管理组织 (63)⼆、医疗质量管理与持续改进 (66)三、医疗技术管理 (73)四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 (78)五、住院诊疗管理与持续改进 (82)六、⼿术治疗管理与持续改进 (95)七、⿇醉管理与持续改进 (104)⼋、急诊管理与持续改进 (115)九、重症医学科管理与持续改进 (125)⼗、感染性疾病管理与持续改进 (130)⼗⼀、中医管理与持续改进 (137)⼗⼆、康复治疗管理与持续改进 (140)⼗三、疼痛治疗管理与持续改进 (146)⼗四、精神科疾病的管理与持续改进（可选） (149)⼗五、药事和药物使⽤管理与持续改进 (154)⼗六、临床检验管理与持续改进 (176)⼗七、病理管理与持续改进 (193)⼗⼋、医学影像管理与持续改进 (212)⼗九、输⾎管理与持续改进 (219)⼆⼗、医院感染管理与持续改进 (234)⼆⼗⼀、介⼊诊疗管理与持续改进 (246)⼆⼗⼆、⾎液净化管理与持续改进 (254)⼆⼗三、临床营养管理与持续改进 (267)⼆⼗四、医⽤氧舱管理与持续改进（可选） (272)⼆⼗五、放射治疗管理与持续改进（可选） (278)⼆⼗六、其他特殊诊疗管理与持续改进 (285)⼆⼗七、病历（案）管理与持续改进 (293)第五章护理管理与质量持续改进 (304)⼀、确⽴护理管理组织体系 (304)⼆、护理⼈⼒资源管理 (308)三、临床护理质量管理与改进 (314)四、护理安全管理 (321)五、特殊护理单元质量管理与监测 (325)第六章医院管理 (335)⼀、依法执业 (335)⼆、明确管理职责与决策执⾏机制，实⾏管理问责制 (338)三、依据医院的功能任务，确定医院的发展⽬标和中长期发展规划 (342)四、⼈⼒资源管理 (345)五、信息与图书管理 (352)六、财务与价格管理 (358)七、医德医风管理 (366)⼋、后勤保障管理 (369)九、医学装备管理 (380)⼗、院务公开管理 (389)⼗⼀、医院社会评价 (392)第七章⽇常统计学评价 (395)第⼀节医院运⾏基本监测指标 (396)第⼆节住院患者医疗质量与安全监测指标 (398)第三节单病种质量指标 (420)第四节重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标 (435)第五节合理⽤药监测指标 (440)第六节医院感染控制质量监测指标 (442)第⼀章坚持医院公益性⼀、医院设置、功能和任务符合区域卫⽣规划和医疗机构设置规划的定位和要求⼆、医院内部管理机制科学规范三、承担公⽴医院与基层医疗机构对⼝协作等政府指令性任务四、应急管理。

医院三级评审细则（科室任务分解详情）

医院三级评审细则（科室任务分解详情）XXXX医院三级医院评审细则（科室任务分解详情）目录1. 院办篇2. 纪检监察篇3. 党办篇4. 人事科篇5. 医务科篇6. 护理部篇7. 质控科篇8. 院感科篇9. 发展科篇10. 医保科篇11. 信息科篇12. 总务科篇13. 保卫科篇14. 财务科篇15. 核算室篇16. 药械科篇17. 检验科篇18. 病理科篇19. 放射科篇20. 介入中心篇21. 急诊科篇22. 感染科篇23. 供应室篇24. 血透室篇25. 儿科篇26. 手术室篇27. 麻醉科篇28. 高压氧室篇29. 电子胃肠镜室篇30. 各临床科室篇31. 各临床医技科室篇（院办篇）第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（六）控制公立医院特需服务规模。

（责任部门：院办）三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办；执行部门：医务科教科、发展科）。

（五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：院办）。

四、应急管理（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办、医务科、急诊科）。

（三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力（牵头部门：院办）。

（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。

（责任部门：院办、相关行政职能总务后勤部门）。

（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

（责任部门：控烟办）六、科研及其成果（责任部门：医务科教科）（一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。

（二）承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。

口腔科品质审核规则

口腔科品质审核规则目标本文档旨在制定口腔科品质审核规则，确保口腔科医疗服务的质量和安全达到最高标准。

审核标准1. 医疗设备：口腔科医疗设备必须符合国家相关法规和标准，且经过合格的检测和认证。

2. 医疗材料：口腔科医疗材料必须符合国家相关法规和标准，且经过合格的检测和认证。

3. 医疗技术：医疗机构必须配备合格的医疗技术人员，确保提供的口腔科医疗服务符合专业标准。

4. 卫生环境：口腔科医疗机构的卫生环境必须符合相关法规和标准，包括设施清洁、消毒和废物处理等方面。

5. 医疗流程：口腔科医疗机构必须建立规范的医疗流程，确保诊疗过程中的每个环节都能按照标准操作。

6. 医疗记录：口腔科医疗机构必须建立完整、准确的医疗记录，包括患者基本信息、诊断治疗过程、用药情况等。

审核程序1. 准备阶段：明确审核目标、确定审核范围和时间计划，并收集相关文件和信息。

2. 审核准备会议：组织审核准备会议，明确审核程序和责任分工。

3. 现场审核：按照审核程序，对口腔科医疗机构进行现场审核，包括设备、材料、技术、环境、流程和记录等方面。

4. 审核报告编写：根据现场审核情况，编写审核报告，包括存在的问题、建议的改进措施等。

5. 审核结果确认：与被审核口腔科医疗机构确认审核结果，并提出改进要求。

6. 跟踪审核整改：对被审核口腔科医疗机构的改进措施进行跟踪审核，确保问题得到解决。

7. 审核结论及认证决策：根据审核结果，做出审核结论和认证决策。

监督和改进1. 定期监督：定期对口腔科医疗机构进行监督，检查其是否持续符合审核标准。

2. 不定期监督：根据需要，不定期对口腔科医疗机构进行监督，确保其行为合规。

3. 改进措施：根据监督结果和反馈意见，提出改进措施，促使口腔科医疗机构不断提升品质水平。

总结口腔科品质审核是确保口腔科医疗服务质量和安全的重要手段。

通过制定审核标准、执行审核程序，并进行监督和改进，可以有效提高口腔科医疗服务的品质，保障患者的权益和安全。

三级综合医院口腔科评审标准实施细则

三级综合医院口腔科评审标准实施细则一、概述本文档的目的是为三级综合医院的口腔科评审提供实施细则。

该细则将确保评审的公正性、科学性和有效性，并提升口腔科的服务质量和专业水平。

二、评审范围评审范围包括但不限于以下内容：1. 口腔科医疗技术水平；2. 口腔科服务质量；3. 口腔科患者满意度；4. 口腔科专业人员的资质和能力；5. 口腔科设施设备的完备性和先进性；6. 口腔科管理和运营机制。

三、评审准则评审准则应具备以下特点：1. 公正客观：评审应基于客观、科学的标准，避免主观偏见和人为干预。

2. 可操作性：评审准则应具备清晰明确的操作性，便于评审人员进行实际操作。

3. 多维度评估：评审准则应涵盖口腔科的多个方面，综合评估整体水平。

4. 量化指标：评审准则应包含适当的量化指标，以便进行可比较和可衡量的评估。

四、评审流程评审流程应包括以下环节：1. 评审申请：口腔科向评审机构提交评审申请，并提供相关资料。

2. 材料审核：评审机构对提交的材料进行审核，确保其符合评审要求。

3. 实地考察：评审机构组织专家进行实地考察，深入了解口腔科的实际情况。

4. 评审报告编写：评审机构根据审核和考察结果，编写评审报告，包括评审结论和建议。

5. 评审结果反馈：评审机构将评审报告反馈给口腔科，并与其进行沟通交流。

6. 效果跟踪：评审机构对改进措施的实施和效果进行跟踪，确保评审的长期效果。

五、评审结果和奖励措施评审结果应根据口腔科的综合表现进行评价，并采取相应的奖励措施，包括但不限于：1. 评优奖励：对综合表现优秀的口腔科给予表彰和奖励。

2. 改进建议：对评审中发现的问题和不足提出具体的改进建议。

3. 学术交流：鼓励口腔科开展学术交流和合作，提升专业水平。

4. 管理辅导：提供管理辅导和培训，帮助口腔科提升管理水平。

六、实施和监督本细则的实施应由评审机构和三级综合医院共同负责，定期进行细则的评估和修订，确保其符合口腔科发展的需要。

1、三级医院评审标准细则简介及任务分解

Ａ
优秀
达标率≥90%
完全达到有持续改进，成效良
好ＰＤＣＡ
Ｂ
良好达标率≥80% 一般水平以上有监管有结果
ＰＤＣ
Ｃ
Ｄ
合格
不合格
达标率≥60%
达标率≤60%
一般水平
一般水平以下
ห้องสมุดไป่ตู้有机制且能有效执行
仅有制度或规章或流程，未执行
ＰＤ
仅Ｐ或全无
第一章至第六章获得通过的要求
项目类别
第一章至第六章标准条款
核心条款数 5 5 4 31 3 6 54
第一章：坚持医院的公益性（医院功能与任务）
★医疗临床科室设置：26个一二级专科，承担疑难与急危重症的诊疗医技科室设置：人员、设备设施、技术能力规范诊疗：诊疗指南、操作规范、临床路径、单病种质量管理合理流程、合理用药指导下级医院
★预防传染病防治 ★医教临床医学教育、住院医师培训、继续教育、培训下级医院 ★科研 ★应急管理
其中核心条目
C级或5分 B级或7分 A级或10分 C级或5分 B级或7分 A级或10分
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
1O0%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
1O0%
≥60%
≥l0%
分解的任务书
第一部分分解的任务是各部门要建立的内容，如制度、流程、预案等，此外在下达给临床医技科室任务中，属于主管部门监管的内容，正体现通过督察、监管实现持续改进，各职能部门要对照评审标准细则 “建”：制度、流程、规范、预案.......................................C “管”：监管、督察（表格）..............................................B “写”：分析、总结（月、季、年）....................................A 使医院管理标准化、规范化、制度化，全面提升管理水平

口腔科医疗质量评价体系与考核标准

2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。
2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务。
二、门诊医疗质量与持续改进
1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。
1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，服从门诊部统一安排。
2、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、培训生、实习生单独上门诊。
2、严格遵循病历的真实性，如实记录患者的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。
3、严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不泄密。
5、加强医患沟通，维护患者权益。
1、应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患者家属的诊疗方案及临床路径，并有记录。
8）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求；输血前患者应签署用血知情同意书，并进行输血前检查；血袋必须及时回收；输血应有记录。
9）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。
4、严格执行《病历书写基本规范》。
1、严格执行病历的时效性。应及时完成病历书写，要求24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，6小时内完成抢救记录，24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论记录。24小时内完成手术记录，术后连续三天有病程记录。住院病程满一月需进行阶段小结。毒麻药品有销毁记录，空安瓿回收。

口腔科细则(三甲医院标准,版)

口腔科细则一﹑第一阶段（1-3年）通过临床实践和部分教学实践，参加医院组织的公共基础理论课学习，要求掌握口腔各专业常见病的诊治原则和基本操作技能，能独立和熟练承担本专业学科的低年住院医师工作。

（一）要求掌握的理论知识和临床技能【口腔颌面外科】1、掌握口腔颌面外科疾病的病史采集、检查方法、病历书写以及各种申请单的正确填写。

2、初步掌握口腔颌面外科常见病、多发病以及急诊的诊治原则和方法。

3、熟悉口腔颌面外科病区、门诊各项诊疗常规和技术操作常规，并能认真执行。

初步掌握涎腺造影、血管瘤瘤腔造影检查的操作检查。

了解颞颌关节造影、血管造影检查的操作过程。

4、门诊要求顺利完成普通口腔麻醉和拔牙（至少200例），阻生齿埋伏牙或复杂拔除（至少20例），牙槽突手术，其他种类门诊小手术至少30例（包括间隙感染切开排脓术，黏液腺囊肿切除术，肿物切取活检术10例，颌面部外伤清创缝合术）。

【口腔内科】1、掌握口腔内科疾病的病史采集、检查方法、病历书写以及各种申请单的正确填写。

检查方法包括问诊、视诊、探诊、叩诊、触诊、咬诊、嗅诊以及牙齿松度的检查。

病历书写力求做到准确、扼要、字迹清楚；病历内容应能反映治疗方案的根据及全部治疗过程和结果，包括常规资料、主诉、现病史、既往史、家族史、口腔检查记录、会诊记录、诊断、计划治疗，治疗过程记录。

掌握牙齿公式记录法。

2、初步掌握口腔内科常见病、多发病及急诊的诊治原则和方法。

3、基本熟练口腔内科常见药物及修复材料的性能和应用，如丁香油、樟脑酚、碘酚、碘甘油、三聚甲醛、亚砷酸、氯亚明、2%碘酒、2%双氧水、碘化钾、10%硝酸银、75%氟化钠、塑化液、氧化锌糊剂、磷酸锌粘固粉、氢氧化钙糊剂、银汞材料、光固化材料、玻璃离子、碘仿糊剂、牙胶尖、自攻螺纹钉等药物和材料。

4、基本掌握口腔内科常用的医疗技术操作：各类窝洞的制备方法和要求，慢、快速机头的使用、清洁及保养，各类车针、髓针及根管扩大针的使用原理和方法，牙髓失活的操作方法、干髓治疗、根管治疗、活髓切断法、塑化治疗、光补治疗、攻纹钉固定技术，成型片及成型夹的正确使用，各类充填器的使用，开髓术、洁治和刮治术（包括机洁和手洁），翻瓣术、点磨和调磨术、牙齿松动钢丝夹板固定术，抗感染治疗。

《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》解读

《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》解读文章属性•【公布机关】国家卫生健康委员会,国家卫生健康委员会,国家卫生健康委员会•【公布日期】2021.10.22•【分类】法规、规章解读正文《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》解读一、为什么要制定实施细则？为指导各地做好医院评审工作，根据《医疗机构管理条例》《医疗机构评审办法》和《医院评审暂行办法》，我委于2020年制定发布了《三级医院评审标准（2020年版）》（国卫医发〔2020〕26号）（以下简称《标准》）。

《标准》颁布实施后，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导医院加强自我管理等方面发挥了重要作用。

为指导各地充分理解、掌握《标准》，运用《标准》开展医院评审工作，指导医院利用《标准》加强日常管理，我委组织制定了《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》（以下简称《细则》），供各地在评审工作中参照使用。

二、《细则》的主要内容？《细则》是对《标准》的解读和细化。

一是明确了评审结果判定要求。

明确各等次总得分要求和第二部分得分要求由各省（区、市）卫生健康行政部门确定，并规定了第三部分的最低得分比例。

二是对《标准》的使用方法进行说明。

要求省级卫生健康行政部门在评审前向有关部门和社会公开征询参评医院是否存在违反前置条件的情况。

明确了第二部分的指标选择原则、数据采集原则、评分规则、数据核查原则，为各地评审工作提供基本遵循。

三是对《标准》现场检查部分的183条标准逐条进行概述和解读，便于各级卫生健康行政部门和医院理解和掌握。

对标准逐条拆分和细化，提升评审工作精细化程度。

同时，针对每条标准提出了现场评审方法建议，为各地开展现场评审提供指导。

三、如何使用《细则》？各省级卫生健康行政部门要参照《细则》，结合工作实际和本地特点，尽快制定本省（区、市）的评审标准实施细则，报我委备案后施行。

医院要将《细则》作为加强内部管理的重要工具，运用《细则》指导医院的建设发展，明确目标和方向，强化日常管理，并在全院范围内开展学习和培训工作，确保医务人员充分理解和掌握《细则》，为医院实现高质量发展提供有力支撑。

2020医院评审细则任务分解-医技-药物临床试验中心

对相关单位与部门稽查和视察所发现的问题有改进，有记录。
6.5.2.1.B.2 主管部门有检查与监管。
A 6.5.2.1.A.1 持续改进有成效，临床药物试验管理规范，资料完整。
-药物临床试验基地
自评等级
自评结果说明
存在问题
可自行需协调无法解解决解决决
备注
6.5.2.1.C.3 有可查询的安全记录；保证受试者在试验期间出现不良
事件时得到适当的治疗。
6.5.2.1.C.4
临床试验药品管理规范ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ试验用药品的供给、使用、储藏及剩余药物的处理过程有记录。
6.5.2.1.C.5
研究者将数据真实、准确、完整、及时、合法地载入病历和病例报告表。
6.5.2.1.B.1
等级医院评审责任分解---药物临床试验基
条目序号
条目内容
6.5.2.1.C.1 开展药物临床试验需有国家药物临床试验机构资质。
6.5.2.1 开展药物临床试验应符合《药物临床试验质量管理规范》（GCP）。 *
C B
6.5.2.1.C.2 有药物临床试验的管理制度与流程，并执行。
对研究者、受试者相关制度执行有监督和保障措施，并

三级医院评审细则各科室任务详细分解

三级医院评审细则各科室任务详细分解一、科室任务分解1. 住院部1.1 分解任务一：收治患者并完成初步诊疗1.2 分解任务二：负责住院患者的日常医疗管理和护理工作1.3 分解任务三：定期进行查房、评估患者病情并制定治疗方案1.4 分解任务四：协助医务人员完成手术前后的护理工作2. 药剂科2.1 分解任务一：负责医院内药品的采购和管理2.2 分解任务二：严格执行药品的调配和配药流程2.3 分解任务三：监督医护人员正确使用药品，避免患者用药错误3. 放射科3.1 分解任务一：开展各类影像检查，如CT、MRI等3.2 分解任务二：确保设备的正常运行和影像质量3.3 分解任务三：和临床医生协作，准确解读影像结果4. 护理部4.1 分解任务一：做好患者的生活护理工作，如洗浴、更衣等4.2 分解任务二：协助医生进行各类医疗操作，保障患者安全4.3 分解任务三：定期进行患者的健康宣教工作，提高患者自我管理能力5. 手术室5.1 分解任务一：准备手术器械和设备，确保手术顺利进行5.2 分解任务二：协助医生完成手术过程，做好患者的监护工作5.3 分解任务三：手术后的清洁消毒和感染预防工作二、评审细则1. 患者满意度评价1.1 判断标准一：患者对医疗服务、护理服务的满意度调查结果1.2 判断标准二：患者对医护人员沟通技巧、仪容仪表的评价2. 医疗质量评估2.1 判断标准一：手术室内无菌操作的符合率和感染率情况2.2 判断标准二：各科室医疗技术水平和医疗质量的综合评估3. 服务流程规范性3.1 判断标准一：各科室的工作流程和操作规范是否严格执行3.2 判断标准二：药剂科药品采购和配药流程是否符合规定4. 安全管理效果4.1 判断标准一：医院内医疗事故和医源性感染的发生率4.2 判断标准二：各科室医疗设备的维护和保养情况综上所述，三级医院评审细则对各科室的工作任务进行详细分解，通过患者满意度评价、医疗质量评估、服务流程规范性和安全管理效果等多个方面加以考核，确保医院运行的顺畅和高效。

三级综合医院评审细则任务分解(详细)

三级综合医院评审细则任务分解第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的评审标准评审要点支撑材料自评等级1.1.1 医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。

1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。

人事科负总责【C】1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。

（院办）2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15:1。

（人事科）3.病房护士与开放床位之比不低于0.4:1。

（人事科、护理部）4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50。

5.（人事科）6.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1。

（人事科）1.等级批准文件;2.3.4.5.6 人事科出具相关证明材料。

【B】符合“C”，并1.临床科室主任具有正高职称≥90。

（人事科、医务科）2.护士中具有大专及以上学历者≥50。

（人事科、护理部）3.平均住院日≤12 天。

（病案室）4.保持适宜的床位使用率≤93。

（病案室、信息科）5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。

（医务科）1-4.相关科室出具相关材料。

5. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。

【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。

（院办）1.1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。

1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。

医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务。

医务科、门诊部【C】1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。

（设备科、人事科、医务科）2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。

（门诊部、急诊科）3.重症医学床位数占医院总床位的2～5。

医院口腔科检查评分细则

7
5.严格执行医院感染管理制度。有医院感染相关知识培训。各种物品清洗消毒方法选择正确。
10
6.遵守标准预防的原则。个人防护到位；医务人员职业暴露知晓并处置规范。
10
7.遵守疾病隔离的有关规定，感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染病人单独安置，有医嘱，有标识。
10
8.有探视人员的管理制度，并严格执行。
医院口腔科检查评分细则
项目及要求
分值
考评要点
扣分
1.有医院感染管理小组和职责并开展工作。
8
2.有病房医院感染管理制度、消毒隔离制度。医务人员知晓。
8
3.按要求报告医院感染病例，科室有医院感染情况统计分析，医院感染相关记录完善。
10
4.布局合理，有器械清洗室和消毒室。分区明确，符合功能流程，标志清楚。
2
5.常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，无菌贮槽一经打开，使用时间不得超过24小时。
2
6.各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感染伤口依次进行。特殊感染伤口如炭疽等应在诊室或病室换药，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。
2
7.治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。
5
（二）治疗室、换药室、注射室、处置室
1.凡进入病人口腔的医疗器械必须一人一用一灭菌，保存符合要求。无菌物品无过期。
5
2.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用。
2
3.启封抽吸的溶媒（ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ括麻醉药物）超过24小时不得使用。
2
4.碘酒、酒精等皮肤消毒剂容器标注开瓶日期，开瓶后一周一换；复用容器每周灭菌2次，同时更换消毒剂。消毒液需根据不同类型定期进行有效浓度监测并记录，高危器材首选高压蒸汽灭菌或环氧乙烷灭菌。

三级综合医院评审细则任务分解

三级综合医院评审细则任务分解三级综合医院评审细则是医院评审的重要指导文件，下面将对该评审细则进行任务分解，以便更好地了解评审细则的内容。

1. 组织机构评审该部分主要对医院的组织机构进行评审，包括医疗机构的法人、管理机构、医务人员、技术人员等。

任务分解如下：（1）评审医疗机构的法人资格、经营范围和管理制度是否符合规定。

（2）评审医疗机构管理机构的组织结构、管理制度、管理人员素质和工作效能。

（3）评审医务人员的资格、数量、专业结构和工作质量。

（4）评审技术人员的资格、数量、专业结构和工作质量。

2. 临床医疗质量评审该部分主要对医院的临床医疗质量进行评审，包括医疗服务质量、医疗安全、医疗纠纷处理等。

任务分解如下：（1）评审医院医疗服务的质量，包括诊疗技术水平、医疗服务态度、医疗设备和药品的质量等。

（2）评审医院的医疗安全管理制度和实施情况，包括医疗事故预防、医疗事故的处理、医疗纠纷的处理等。

（3）评审医院医疗纠纷处理制度和实施情况，包括医疗纠纷处理程序、协商调解、仲裁和诉讼等。

3. 管理制度评审该部分主要对医院的管理制度进行评审，包括医疗质量管理制度、人事管理制度、财务管理制度等。

任务分解如下：（1）评审医院的医疗质量管理制度和实施情况，包括医疗质量管理的组织结构、医疗质量管理的制度和程序、医疗质量管理的效果等。

（2）评审医院的人事管理制度和实施情况，包括人事管理的组织结构、人事管理的制度和程序、人事管理的效果等。

（3）评审医院的财务管理制度和实施情况，包括财务管理的组织结构、财务管理的制度和程序、财务管理的效果等。

4. 医学教育与科研评审该部分主要对医院的医学教育和科研工作进行评审，包括医学教育质量、科研项目数量和水平等。

任务分解如下：（1）评审医院的医学教育质量，包括医学教育的组织结构、教学内容和教学方法、教学效果等。

（2）评审医院的科研项目数量和水平，包括科研项目的组织结构、科研项目的申报和实施、科研项目的成果和效益等。

2020医院评审细则任务分解-医疗-中医科

A 4.11.2.1.A.1 持续改进有成效，中医诊疗规范，特色质量得到保障。
4.11.2.2.C.1 有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度，并落实
C
4.11.2.2.C.2
通过科间会诊，开展疑难危急重症的病情评估，制定适宜的诊疗方案。
B 4.11.2.2.B.1 主管部门对中西医开展联合诊治工作有检查与监管。
A
4.11.2.2.A.1
持续改进有成效，中医特色诊疗在多学科综合诊疗工作发挥作用。
C
4.11.2.3.C.1 有中医护理常规、操作规程，体现辨证施护和中医特色 4.11.2.3.C.2 相关人员知晓本岗位的履职要求。
B
4.11.2.3.B.1
为患者提供具有中医特色的康复和健康指导、具有中医特色的优质护理等服务。
A 4.11.1.1.A.1 持续改进有成效，中医科设置独立病区。
C
4.11.2.1.C.1
有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，并落实。
4.11.2.1.C.2 根据中医特色，开展培训与教育活动。
4.11.2.1.C.3 相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。
B
4.11.2.1.B.1 科室内定期自查与整改。 4.11.2.1.B.2 主管部门对中医工作规范诊疗情况有检查与监管。
4.11.1.1.C.1 中医科为医院的一级临床科室、设立中医门诊。
C
4.11.1.1.C.2
科主任具有中医类别的任职资格。中医师具备中医类别任职资格。
护士接受过中医药知识技能岗位培训。护士长具有主管
4.11.1.1.C.3 护师任职资格，能够指导护理人员开展辨证施护和运用
中医护理技术。

2020医院评审细则任务分解-医技-脑电图室、肌电图室、心电图、支气管镜室

4.26.4.2.C.2 具有相应的防护设备，工作人员做好相关防护。
C
4.26.4.2.C.3
候诊室应靠近给药室和检查室，有专用厕所，不得与工作人员共用。
4.26.4.2.C.4 相关人员对核医学工作防护知识有培训。
B
4.26.4.2.B.1
主管部门对核医学防护工作的管理及员工培训效果有检查、问题分析及改进建议。
A
4.26.1.2.A.1
持续改进有成效，放射性同位素相关管理制度有效落实，无患者和工作人员不安全事件。
实验室须保留放射性核素和放射性药物从进入实验室到
4.26.2.1.C.1
投药和最后被销毁的全程记录：提供部门记录的文件，注明放射性核素的标识、收到日期、接收方法、活性、
储存、制备、处理、容器的性质、投药日期、销毁的情
C
4.26.1.1.C.2 和操作、辐射监测及放射性废物处理符合临床核医学卫生防护国家标准要求。
4.26.1.1.C.3 具有省级环境保护部门的环境保护检测与合格文件。
4.26.1.1.C.4 所有诊疗活动均应符合医院感染管理的要求。
4.26.1.1.C.5 对相关人员有培训与教育的记录。
B
4.26.1.1.B.1
A
4.26.4.2.A.1
持续改进有成效，核医学诊断工作规范，员工培训效果好，所有防护符合要求。
C
4.26.5.1.C.1
有适宜的空间、设施，集中输液区域配备抢救设备与急救药物。
4.26.5.1.C.2 有非住院患者输液的管理制度、流程并实施统一管理。
4.26.5.1.C.3 有保障用药安全的措施，对输液患者实施观察，并有记
等级医院评审责任分解---脑电图室、肌电图室、

三级医院评审标准(2020年版)湖北省实施细则

三级医院评审标准（2020年版）湖北省实施细则三级医院评审标准（2020年版）湖北省实施细则说明为进一步提高医院科学管理水平，根据《医疗机构管理条例》《医院评审暂行办法》《医疗质量管理办法》，按照国家卫生健康委《三级医院评审标准（2020年版）》要求，结合我省实际情况，制定本细则。

本标准共三个部分，总分1000分。

适用于三级医院（含专科医院），二级医院可参照使用。

三级专科医院评审时将结合专科特点增加部分评价内容并调整不适用条款范围。

第一部分：前置要求一、共设3节 25条，不设分值。

二、评审周期为四年，医院在评审周期内发生一项及以上相关情形的，延期一年评审；延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。

三、医院在申请评审前，应向各市州卫生健康委提出前置条件符合情况审核的申请，由市州卫生健康委向有关部门和社会公开征询参评医院是否存在违反前置条件的情况，征询时间不少于7个工作日。

部省属医疗机构向所在地卫生健康委申请审核。

四、申请评审的医院无前置条款界定的情形，方可向省卫— 2 —生健康委提出评审的申请。

第二部分：医疗服务能力与质量安全监测数据一、本部分分值（一）共设五章74节，总分600分。

（二）赋分方法：第一章资源配置与运行数据指标共有5节，每节分值30分，共150分；第二章医疗服务能力与医院质量安全共有3节，每节分值100分，共300分；第三章重点专业质量控制指标包含13个重点专业，每个专业5分，共65分；第四章单病种（术种）质量控制指标和第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标共85分。

二、指标说明（一）第二部分指标内容包括医院资源配置、医疗服务能力、质量、安全和重点专业、病种（术种）、医疗技术质控等指标。

（二）单病种（术种）选取“平均住院日、次均费用、病死率”等指标进行评价。

（三）医疗机构所开展的限制类医疗技术、人体器官捐献、获取与移植技术，相关的质量控制指标必须纳入评审，未开展的医疗技术可不纳入评审范围；提供年度医疗质量安全改进目标相关医疗服务的医疗机构，必须将年度医疗质量安全改进目标全部纳入。