烧伤患者的护理查房

烧伤严重程度（小儿）
• 小儿烧伤严重程度和成人不同，分类如下。 • 1.轻度烧伤：总面积在5%以下的Ⅱ度烧伤。 • 2.中度烧伤：总面积在5%～15%的Ⅱ度烧伤或Ⅲ度 烧伤面积在5%以下的烧伤。 • 3.重度烧伤：总面积在15%～25%或Ⅲ度烧伤面积 在5%～10%之间的烧伤。 • 4.特重度烧伤：总面积在25%以上或Ⅲ度烧伤面积 在10%以上者。
潜在并发症：应激性溃疡
护理： •给予胃肠减压，及时吸出胃内容物。平卧予头偏向一侧， 以防误吸。 •遵医嘱用药，抑制胃酸分泌，保护胃黏膜防止溃疡出血。 合并穿孔或药疗无效者，应做好术前准备。
潜在并发症：废用综合征
• 护理： 评估病人引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险程 度。向病人反复强调有关废用综合征的不良后果。 保持各关节部位的功能位置。按时翻身改变体位。 采用减轻或控制病人疼痛的方法，减轻病人痛苦。 鼓励并指导病人在床上进行主动和被动的功能锻炼。 遵医嘱使用抗生素，避免创面感染。
如无条件可选用右旋糖酐，羟乙基淀粉等暂时代替。
烧伤补液补给的具体方法
烧伤第1个8h内输入总补液量晶体、胶体的一半 及生理需要量的1/3。估算补液总量的半量应在 伤后6～8h内补给，伤后第2和第3个8h各补给总 量的1/4量。 • 第2个24h补液量：胶体液和电解质液量按第1个 24h实际补液量的半量补充，基础水分不变。 • 如果Ⅱ度烧伤面积超过70%或Ⅲ度烧伤面积超过 50%者，晶体、胶体量可按1：1的比例补给。
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烧伤程度图片
三、烧伤面积怎么算？
九分法： 1.成人头面颈部体表面积为9%(1个九)；双上肢为 18%(2个九)；躯干(含会阴1%)为27%（胸腹前侧13% ，背部13%）(3个九)；双下肢(含臀部)为46%(5个 九+1)；共为11′9%+1%=100%。 2.小儿头面颈部[9+(12—年龄)]%；双上肢为18%(2 个九)；躯干(含会阴1%)为27%（胸腹前侧13%，背 部13%）(3个九)；双下肢[46—(12—年龄)]%。 .手掌法 即以病人自己一只手五指并拢的手掌面积为1%。
六、烧伤处理原则
• 5.预防和治疗多系统器官衰竭。 • 对于轻度烧伤的治疗，主要是处理创面和防止局部感 染，并可使用少量镇静药和饮料。 • 对于中度以上烧伤，因其余全身反应较大和并发症较 多见，需要局部治疗和全身治疗并重。在伤后24～48 小时内要着重防治低血容量性休克。对于创面，除了 防治感染以外，要尽力使之早日愈合、对Ⅲ度者尤应 如此。如能达到这两点要求，则中度以上烧伤也能较 顺利地治愈。
病史介绍
• 一般情况： • 姓名：伍国晖 ,性别：男 ,年龄：31岁 ,因 "汽 油烧伤致面部、颈部、胸部、四肢多处疼痛渗液7 小时" 2018-07-03 12:30:00急诊平车入院。初步 诊断：面部、颈部、胸腹部、四肢汽油烧伤，面 积35%，I°5%，浅Ⅱ°30%。入院时T：36.4℃ P： 92次/分 R：20次/分 BP：141/92mmHg 身高未测 cm 体重100Kg。
二、烧伤深度的分类
• • • • • 三度四分法 一度烧伤 二度烧伤：浅二度烧伤 深二度烧伤 三度烧伤
烧伤分度（成人）
1.轻度烧伤：
Ⅱ°以下烧伤
B
2.中度烧伤： Ⅱ°烧伤面积 10%～29%或Ⅲ°总面 Nhomakorabea在9%以
下
A
烧伤面积不足
10%。
烧伤分度（成人）
3.重度烧伤：总面积30%～49%或Ⅲ°烧伤面积10% ～19%或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积虽不达上述百分比，但 已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤 ； 4.特重烧伤：总面积50%以上或Ⅲ°烧伤20%以上或已 有严重并发症。
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烧伤补液如何计算？
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伤后第1个24h补液总量： 1、成人Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积（%）×体重（kg） ×1.5（ml）+生理需要量（2000ml)。 2、儿童：Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积（%）×体重（kg） ×1.8（ml）+生理需要量（60-80ml/kg)。
•
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3、婴儿：Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积（%）×体重（kg） ×2.0（ml）+生理需要量（100ml/kg)。
烧伤患者的护理查房
一、烧伤的定义
• 烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线 等因素所致，始于皮肤、由表及里的一种损伤。 狭义的烧伤是指由热力所引起的组织损伤。 • 热力烧伤(thermalinjury)，一般是指由于热力如 火焰、热液（水、油、汤）、热金属（液态和固 态）、蒸汽和高温气体等所致的人体组织或器官 的损伤。主要是皮肤损伤，严重者可伤及皮下组 织、肌肉、骨骼、关节、神经、血管，甚至内脏， 也可伤及被黏膜覆盖的部位，如眼、口腔、食管、 胃、呼吸道、直肠、阴道、尿道等。临床上习惯 所称的“烫伤”。
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烧伤记忆口诀
• • • • • 烧伤面积记忆口诀为： 头面颈333（9%*1）； 手臂肱567（9%*2）； 躯干会阴27（13、13、1）（9%*3）； 臀大腿小腿足5、21、13、7（9%*5+1%）。
烧伤面积分布图
四、烧伤的分期
• 休克期: 伤后36-48小时 • 感染期：伤后2-4周 • 修复期：烧伤创面愈合时间长，浅Ⅱ°创面修复 需2周，深Ⅱ°创面有时需4周。Ⅲ°创面容易感 染，肉芽创面由于低蛋白而导致水肿，植皮失败 机会多，创面修复需要的时间更长。
七、烧伤病人补液原则
1.前8小时输入总量的一半，以后16小时输入总量的
另一半。面积大、症状重者需快速输注，但对原有 心肺功能不全者却应避免过快而引起心衰和肺水肿。 2. 晶体液首选平衡盐溶液，因可避免高氯血症和纠 正部分酸中毒，其次可选用等渗盐水、 5% 葡萄糖盐
水等。胶体液首选血浆以补充渗出丢失的血浆蛋白，
胶体液和电解质液一般按1：2比例分配，重度烧 伤的可按1:1分配。
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八、烧伤病人补液监测
1. 成人尿量以维持30～50ml/h为宜；小儿 1ml/kg(体重）/h。 2. 成人心率<120次/分，收缩压为90mmHg，脉压 20mmHg以上；小儿心率<140次/分，婴幼儿血压 大致为86/60mmHg,比成人稍低。 3. 呼吸平衡； 4. 神志清醒、安静，无烦躁及口渴。
五、烧伤引起的病理变化
• 局部： 轻度 毛细血管扩张、充血而致—红肿。 较重 毛细血管壁损坏，血浆渗出增多—水疱。 严重 损害达皮肤全层，甚至骨骼—炭化。 • 全身反应： 血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细胞丢失； 免疫功能降低。
六、烧伤处理原则
• 现场急救、抗休克、处理创面、防止感染。 1. 保护烧伤区，防止和尽量清除外源性沾染。 2. 预防和治疗低血容量或休克。 3. 治疗局部和全身的感染。 4. 用非手术和手术的方法促使创面早日愈合，并尽 量减少瘢痕所造成的功能障碍和畸形。
病史介绍
• 专科检查：头发、右耳廓、头面部、颈前、胸前、腹 前、双手、双前臂、左大腿前侧、右大腿近端内侧可 见明显汽油烧伤痕迹，局部较多水泡，部分水泡破裂， 渗液明显，局部创面较红，痛觉敏感。四肢活动良好。 烫伤面积约面积35%，I°5%，浅Ⅱ°30%。
护理
1.心理护理 耐心倾听病人的感受，对病人态度和蔼，给予真诚的安 慰和劝导，取得病人的信任。耐心解释病情，说明治疗 的必要性和安全性，使其了解病情、创面愈合和治疗的 过程，并消除顾虑，积极配合治疗。 黎平护士：多关心鼓励病人面对现实，乐观对待疾病， 增强生活信念，树立战胜疾病的信心。
护理
• 2.疼痛的护理 监测生命体征，注意病情变化，及时评估疼痛指数。 给予心理安抚。遵医嘱用药，以减轻疼痛。
• 3.营养支持护理 烧伤早期：因病人胃肠功能不好，需进食易消化的少渣食 物，如稠米汤、蛋白水、葡萄糖水、西瓜水、绿豆汤等。 忌用引起胀气和有刺激性的食物。 感染期：应给予高蛋白、高维生素易消化饮食。如鸡汤、 肉汤、肝泥、肉泥、蒸鸡蛋、蒸水果。 岑晓玲护师：恢复期：要补充足够的蛋白质与碳水化合物。 每餐饭间要加餐，晚饭要加夜餐，要多吃水果、蛋类、肉 类、糖类。
护理
护理
• 4.创面护理： 做好消毒隔离，大面积烧伤病人实施保护性隔离，严防交 叉感染。加强观察,保持敷料清洁、干燥。 抬高患肢，保持关节功能位，观察肢体末梢血运。定时翻 身,一般2-4小时翻身1次，防止创面受压过久而加深创面 损害。按医嘱按时使用抗感染药。 注意调节病室温度及相对湿度：室温要求冬天 30℃-32℃， 夏天28℃-30℃，相对湿度40%-50%。勤换床垫，保持床 单清洁干燥。加强营养支持。