直肠癌术前及术后放化疗局部晚期直肠癌术前放化疗

循 证 放 射 肿 瘤 学
Evidence -Based Radiation Oncology
直肠癌术前放化疗 vs术前放疗
循证医学
直肠癌同步化放疗vs术前放疗
EORTC 22921:
45 Gy vs 45 Gy + 5-FU 同步化放疗 vs 辅助化疗
FFCD 92-3: 45 Gy vs 45 Gy + 5-FU
R+S Swedish 例数 5年局部复发率 5年总生存率 Dutch (TME) 例数 3年局部复发率 2年总生存率 553 11% 58% 924 3.4% 82% S 557 27% 48% 937 10.1% 81.8% P
<0.001 0.004
<0.001 0.84
Swedish, NEJM, 336:980-987, 1997 Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638-646, 2001
TME的局部复发率
5年局部复发率
全组 R1 12% 30%+
穿透肠壁
30%+
Colorectal disease, 5:471-477-211, 2003
II-III期直肠癌术前放疗和放化疗
循证医学证据
术前放疗和单纯手术比较，降低了局部区域复
发率，提高了无病生存率和总生存率(I类)
术前放化疗和术前放疗比较，进一步降低了局
(25Gy/5次, 5 X 5 Gy)
手术
(Dutch:TME, Swedish:常规)
Swedish, NEJM, 336:980-987, 1997 Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638-646, 2001
直肠癌术前放疗随机分组
— Swedish and Dutch Trials
术前同步放化疗和术前放疗RCT
EORTC 22921：随机分组
随 机 分 组
99年后建议TME手术 45 Gy, 1.8 Gy/f
术前放疗(45Gy, 1.8 Gy/次) 术前同步化放疗(5-FU+LV) 术前放疗+术后化疗(5-FU+LV)
术前同步化放疗+术后化疗
5-FU 350mg/m2, d1-5, IV, 28天一周期 LV 20mg/m2, d1-5, IV
直肠癌根治术前放疗和单纯手术比较
荟萃分析: 死亡率(BED30Gy)
BED30 Gy术前放疗RCT荟萃分析
Lancet, 358:1291-1304, 2001
直肠癌术前放疗随机分组
— Swedish and Dutch Trials
可切除直肠癌, cT3-4或N+
随 机 分 组
术前放疗+手术
14
P=0.001
52.8
56
66
FFCD 9203 Gerard 2006
RT 5-FU/FA RT/5-FU 5-FU/FA
733
3.6 11.4 P=0.001 0.7 15.2 P=0.001
52 53
56 59
66 67
Polish Bujko 2007
RT(5 x 5) RT/5-FU
312
可切除直肠腺癌 临床分期为T3-4 无括约肌受侵 DRE可及直肠下缘(2-10 cm)
年龄75岁, WHO状态评分0-2
1999年至2002年, 共316例
Bujko K, et al. Radiother Oncol, 72:15-24, 2004
术前短分割和常规分割放化疗RCT
Poland: 术后病理结果
II-III期直肠癌术前和术后放化疗 局部晚期直肠癌术前放化疗
中国医学科学院 肿瘤医院放疗科 中国协和医科大学
李晔雄，金晶
TNM分期的生存率
分期
I
TNM分期
T1-2N0M0
5年生存率
90% 60-85%
如 何 提 高 生 存 率 ？
IIA IIB IIIA
IIIB IIIC IV
T3N0M0 T4N0M0 T1-2N1M0
Bonadeo FA, et al. Dis Colon Rectum, 44:374-9, 2001
TME的局部区域复发率
阿根廷研究
全组局部区域
5年局部区域 复发率(%)
分期 I 3.1
P值
复发率为9.7%,
中位复发时间 为15个月.
<0.0001
II
III
4.1
24.1
Bonadeo FA, et al. Dis Colon Rectum, 44:374-9, 2001
建议TME手术，但未做特别培训和监督
Gerard J, et al. JCO, 24:4620-25, 2006
直肠癌同步化放疗vs术前放疗
FFCD-9203：结果
RT (n=363)
p CR 5年局部复发 3.6% 16.5%
RT+CT (n=370)
11.4% 8.1%
P
<0.0001 0.004
5 x 5 Gy (n=155), % 50 Gy+CT (n=157), % P
病理完全缓解率
T1-2比例 N0比例 切缘阴性率
1
4 52 87
Bosset JF, et al. NEJM, 355:1114-1123, 2006 Bosset JF, et al. JCO, 23:5620-5627, 2005 Collette L, et al. JCO, 25:4379-4386, 2007
DFS
直肠癌同步化放疗vs术前放疗
FFCD-9203：入组条件
RT + RT/CT Adj CT
8.7 33.7 9.6 35.3
RT/CT Adj CT
7.6 30.7
P 0.002 0.4687
17.1 38.2
Bosset JF, et al. NEJM, 355:1114-1123, 2006 Bosset JF, et al. JCO, 23:5620-5627, 2005
未接受术前或术后放疗
III期接受术后化疗
中位随访时间5.2年
Bonadeo FA, et al. Dis Colon Rectum, 44:374-9, 2001
TME的局部区域复发率
阿根廷研究
1980-1996年直肠癌根治术: 417例 上段: 直肠系膜切除至瘤下5cm 中下段: 接受TME手术 未接受术前或术后放疗 III期接受术后化疗 中位随访时间5.2年
波兰研究: 25 Gy/5f vs 50.4 Gy+5-FU
直肠癌术前放疗vs同步化放疗
术前 EORTC 22921 Bosset 2006 术后 例数 1011 pCR (%) 5 保肛 (%) 50.5 局部复 发 (%) 17.1 9.6 8.7 7.6 P=0.002 16.5 8.1 P=0.003 9 14 5年DFS 5年OS (%) (%) 54 65 RT RT 5-FU/FA RT/5-FU RT/5-FU 5-FU/FA
部区域复发率，但两组生存率相同(I类)
术前放化疗和术后放化疗比较，毒副作用低，
显著降低了局部区域复发率，生存率相似(I类)
术前放化疗之新辅助化疗，未提高近期疗效，
生存率有待长期随诊(III类)
直肠癌术前放疗和单纯手术比较
荟萃分析: 局部复发率
13项术前放疗RCT荟萃分析
Lancet, 358:1291-1304, 2001
病理证实的直肠癌 T3-4NxM0 <75岁
733例入组，供分析
Gerard J, et al. JCO, 24:4620-25, 2006
直肠癌同步化放疗vs术前放疗
FFCD-9203：随机分组
随 机 分 组
术前放疗(45Gy/25f/5W) 术前同步化放疗(45Gy/25f/5W)
5-FU 350mg/m2, d1-5, IV, on Weeks 1, 5 LV 20mg/m2, d1-5, IV, on Weeks 1, 5
术前同步放化疗和术前放疗RCT
EORTC-22921：结果
RT (n=505) 5年无病生存率 5年生存率 54.4% 64.8%
RT+CT (n=506) 56.1% 65.8%
P 0.52 0.84
来自百度文库
Bosset JF, et al. NEJM, 355:1114-1123, 2006 Bosset JF, et al. JCO, 23:5620-5627, 2005
T3-4N1M0 TanyN2M0 TanyNanyM1 5-7% 25-65%
直肠癌根治术后局部复发率
T1-2N0M0:
<10%
T3-4N0M0,
T1N1M0: 15-30%
40-50%
T3-4N1-2M0:
TME的局部区域复发率
阿根廷研究
1980-1996年直肠癌根治术: 417例 上段: 直肠系膜切除至瘤下5cm 中下段: 接受TME手术
辅助化疗vs无辅助化疗
EORTC-22921：结果
Bosset JF, et al. NEJM, 355:1114-1123, 2006 Bosset JF, et al. JCO, 23:5620-5627, 2005
辅助化疗vs无辅助化疗
EORTC-22921：结果
辅助化疗 ypT0-2 5年DFS 5年OS ypT3-4 5年DFS 5年OS 45.1 76.7 无辅助化疗 P 65.6 HR 0.64 48.9 HR 1.19 0.013 0.03 0.244 0.337
61 58
58 (4) 55 (4)
67 (4) 66 (4)
直肠癌同步化放疗vs术前放疗
EORTC-22921：入组条件
病理证实的直肠癌 T3-4NxM0
肿瘤位于距肛缘15cm以内
<80岁，WHO状态评分0-1
99年后建议TME手术
1993-2003，1011例入组
Bosset JF, et al. NEJM, 355:1114-1123, 2006 Bosset JF, et al. JCO, 23:5620-5627, 2005
RT+CT (n=370)
14.9%
20.9%
P
<0.0001
>0.05
2.9%
26.9%
保肛手术瘘发生率
手术30-60天死亡率
7.6%
2%
7.4%
2%
>0.05
>0.05
Gerard J, et al. JCO, 24:4620-25, 2006
术前短分割和常规分割放化疗RCT
Poland: 入组条件
Bosset JF, et al. NEJM, 355:1114-1123, 2006 Bosset JF, et al. JCO, 23:5620-5627, 2005
术前同步放化疗和术前放疗RCT
EORTC-22921：结果
RT (n=505)
pCR 前切除 5.3% 52.8%
RT+CT (n=506)
部位 上段 5.1 0.002 P值
中段
下段
7.1
17.9
Bonadeo FA, et al. Dis Colon Rectum, 44:374-9, 2001
TME的局部复发率
5年局部复发率
全组 Duke’s C 12% 20%+
临床分期和复发率的相关性
Colorectal disease, 5:471-477-211, 2003
TME的局部区域复发率
阿根廷研究
5年局部区域 复发率(%) 淋巴结
P值
N0 N1 N2 N3
4.1 12.6 32.1 59.3
<0.00001
Bonadeo FA, et al. Dis Colon Rectum, 44:374-9, 2001
TME的局部区域复发率
阿根廷研究
5年局部区域 复发率(%)
5年PFS
5年OS 括约肌保存手术
55.5%
66.9% 58.3%
59.4%
67.4% 57.7%
NS
0.684 NS
Gerard J, et al. JCO, 24:4620-25, 2006
直肠癌同步化放疗vs术前放疗
FFCD-9203：毒副作用
RT (n=363)
术前III-IV度急性毒性
手术相关并发症 (瘘/脓肿/出血/心梗)
14% 55.3%
P
0.005 0.005
Bosset JF, et al. NEJM, 355:1114-1123, 2006 Bosset JF, et al. JCO, 23:5620-5627, 2005
术前同步放化疗和术前放疗RCT
EORTC-22921：结果
RT
5年局部复发率(%) 5年远处转移率(%)
直肠癌术前放疗—荟萃分析
术前放疗比单纯手术
降低5年死亡率: OR 0.84, p=0.03 降低癌症相关死亡率: OR 0.71, p<0.001 降低局部复发率:OR 0.49, p<0.001
远处转移率无变化:OR 0.93, p<0.54
Camma et al, JAMA, 2000