直肠癌放射治疗PPT参考幻灯片
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直肠癌放射治疗靶区勾画ppt课件
右髂内动脉 总动脉
PS
Ing
Ob t II
PS
骶 前 淋 巴 结
淋巴结 上界
下界
前界
骶前
髂总分叉 S2下缘或梨 骶前 状肌上缘 10mm
后界
外侧界
L5－骶骨 梨状肌（连接髂 外或髂内区）
直肠癌放疗靶区勾画
• 必须照射的靶区（CTV）：整个直肠及系膜、髂内 淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前
直乙交界
直肠癌放疗靶区勾画
下盆腔区 （坐骨直肠窝/ 肛门括约肌） 盆腔前区
吻合口
all patients
22% 6%
4%
5% /
patients with recurrence
49% 21%
12%
17% 10-21%
盆腔淋巴结勾画
髂
总
CI
淋
巴
结
淋巴结 上界
下界 前界
后界
外侧界
髂总
主动脉分叉或 髂总动 腰4－5间隙 脉分叉
也可向两侧 • 只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转
向下
直肠淋巴结分区
• MLN：直肠系膜淋巴结 • ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结 • LLN：闭孔和髂内淋巴结 • ELN：髂外淋巴结 • ILN：腹股沟淋巴结
MLN：直肠系膜淋巴结
• 向下转移淋巴结距肿瘤不超 过 4 cm
• 向上转移淋巴结距肿瘤超过 10 cm机率 2%
直肠癌放射治疗靶区勾画
靶体积的定义
• ICRU Report #50: Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy(2003)
Gross target volume Clinical target volume Planning target volume Irradiated volume
直肠癌放疗PPT讲稿
直肠癌放疗课件
•
一、放疗基本原理简介
•
二、直肠癌NCCN指南推荐
•
三、直肠癌放疗流程
• 肿瘤内科
肛肠外科
放疗科
X线产生原理
•
电离辐射对DNA损伤的直接作用和间接作用
NCCN指南推荐
• 问题1：为什么要放化疗？ • 问题2：为什么指南推荐II/III期直肠癌术前
放疗而不是术后放疗？
• 不可切除肿瘤照射剂量在54Gy以上。
• 照射野范围：
• 1.肿瘤或者瘤床及 2-5cm 的安全边缘、骶
前淋巴结、髂内淋巴结。T4 肿瘤侵犯前方 结构时需照射髂外淋巴结。
• 2.腹会阴联合切除术后患者照射野应包括会
阴切口。
直肠淋巴引流
上、中、下三组 • 上组：沿直肠上血管上行，
注入直肠上淋巴结和肠系膜 下淋巴结 • 中组：向两侧延盆膈肌内侧， 经侧韧带内淋巴结扩散至髂 内淋巴结行 • 下组：穿过盆膈肌经坐骨直 肠窝内淋巴结向上达骼内淋 巴结 • 少数淋巴管注入骶淋巴结
到闭孔区域） 大肌或髂肌）
ILN：腹股沟淋巴结
ILN
前界 后界
外侧界
内侧界
髂外淋 巴结后 界
上：骶岬翼 中下：梨状肌 或臀下动静脉 前缘
上：腰大肌、 动静脉 髂肌或骶髂 内 关节外侧缘 7mm
ELN：髂外淋巴结
ELN
淋巴结 上界 下界 前界 后界
外侧界
内侧界
髂外
髂总 股骨头 动静脉 动静脉后
动静脉外 动静脉
分叉 上缘 前7mm 7mm（连接 7mm（腰 内7mm
骶髂关节 闭孔上部 的下界 分（股骨 （连接髂 颈上缘） 内区）
前界
上中： 连接髂 外区 下：耻 骨后缘
•
一、放疗基本原理简介
•
二、直肠癌NCCN指南推荐
•
三、直肠癌放疗流程
• 肿瘤内科
肛肠外科
放疗科
X线产生原理
•
电离辐射对DNA损伤的直接作用和间接作用
NCCN指南推荐
• 问题1：为什么要放化疗？ • 问题2：为什么指南推荐II/III期直肠癌术前
放疗而不是术后放疗？
• 不可切除肿瘤照射剂量在54Gy以上。
• 照射野范围：
• 1.肿瘤或者瘤床及 2-5cm 的安全边缘、骶
前淋巴结、髂内淋巴结。T4 肿瘤侵犯前方 结构时需照射髂外淋巴结。
• 2.腹会阴联合切除术后患者照射野应包括会
阴切口。
直肠淋巴引流
上、中、下三组 • 上组：沿直肠上血管上行，
注入直肠上淋巴结和肠系膜 下淋巴结 • 中组：向两侧延盆膈肌内侧， 经侧韧带内淋巴结扩散至髂 内淋巴结行 • 下组：穿过盆膈肌经坐骨直 肠窝内淋巴结向上达骼内淋 巴结 • 少数淋巴管注入骶淋巴结
到闭孔区域） 大肌或髂肌）
ILN：腹股沟淋巴结
ILN
前界 后界
外侧界
内侧界
髂外淋 巴结后 界
上：骶岬翼 中下：梨状肌 或臀下动静脉 前缘
上：腰大肌、 动静脉 髂肌或骶髂 内 关节外侧缘 7mm
ELN：髂外淋巴结
ELN
淋巴结 上界 下界 前界 后界
外侧界
内侧界
髂外
髂总 股骨头 动静脉 动静脉后
动静脉外 动静脉
分叉 上缘 前7mm 7mm（连接 7mm（腰 内7mm
骶髂关节 闭孔上部 的下界 分（股骨 （连接髂 颈上缘） 内区）
前界
上中： 连接髂 外区 下：耻 骨后缘
直肠癌综合治疗55张幻灯片课件
优势： 增加保肛率； 血供好，放疗敏感性高； 放射性肠炎发生率低 劣势： 部分患者可能过度治疗（PT1-3N0的近端直肠
癌无危险因素者无需放疗）
术前同步放化疗vs术前放疗
优势： 复发率更低（8.1%vs16.5) 病理CR率更高(11.4%vs3.6%) 降低分期 减少脉管侵犯、神经侵犯 OS及保肛率相当 劣势： 3/4度毒性更多见（14.6%vs2.7%)
（R0切除），并保证足够器官功能 除个别情况外（肠梗阻、严重出血），
任何姑息性切除应避免 可切除的直肠癌肝转移5年生存率＞50%
转换性化疗
转换性化疗：由不可切除转换为可切除， 同时可能消除亚临床的转移灶，检验化 疗敏感性
同样适用于可切除的转移性直肠癌（新 辅助化疗）
可能造成肝损伤，因肿瘤进展或者可见 病灶完全缓解丧失手术机会
开普拓
CYP3A
氧化伊立替康
CE
活化 SN-38
拓扑异构酶I
DNA单链不可逆断裂， 抑制DNA复制和转录，
导致细胞死亡
UGT1A1 SN-38 （失活）
肝脏内
胆汁
CE: 羧基酯酶 UGT1A1: 肝脏葡萄糖醛酸羧基
转移酶1A1
A. Russo et al. J. Cell. Physiol. 204:742-749,2005.
卡培他滨的作用机理
小肠
肝
希罗达®
卡培他滨
CE
肿瘤 >> 正常组织
5'-DFCR CyD
5'-DFCR CyD
5'-DFUR
5'-DFUR
胸苷磷酸化酶(TP)
5-FU
5'-DFCR = 5’-脱氧-5-氟胞嘧啶核苷; 5'-DFUR = 5-脱氧-5氟嘧啶; CyD =胞嘧啶脱氨酶; CE =羧酸脂酶
癌无危险因素者无需放疗）
术前同步放化疗vs术前放疗
优势： 复发率更低（8.1%vs16.5) 病理CR率更高(11.4%vs3.6%) 降低分期 减少脉管侵犯、神经侵犯 OS及保肛率相当 劣势： 3/4度毒性更多见（14.6%vs2.7%)
（R0切除），并保证足够器官功能 除个别情况外（肠梗阻、严重出血），
任何姑息性切除应避免 可切除的直肠癌肝转移5年生存率＞50%
转换性化疗
转换性化疗：由不可切除转换为可切除， 同时可能消除亚临床的转移灶，检验化 疗敏感性
同样适用于可切除的转移性直肠癌（新 辅助化疗）
可能造成肝损伤，因肿瘤进展或者可见 病灶完全缓解丧失手术机会
开普拓
CYP3A
氧化伊立替康
CE
活化 SN-38
拓扑异构酶I
DNA单链不可逆断裂， 抑制DNA复制和转录，
导致细胞死亡
UGT1A1 SN-38 （失活）
肝脏内
胆汁
CE: 羧基酯酶 UGT1A1: 肝脏葡萄糖醛酸羧基
转移酶1A1
A. Russo et al. J. Cell. Physiol. 204:742-749,2005.
卡培他滨的作用机理
小肠
肝
希罗达®
卡培他滨
CE
肿瘤 >> 正常组织
5'-DFCR CyD
5'-DFCR CyD
5'-DFUR
5'-DFUR
胸苷磷酸化酶(TP)
5-FU
5'-DFCR = 5’-脱氧-5-氟胞嘧啶核苷; 5'-DFUR = 5-脱氧-5氟嘧啶; CyD =胞嘧啶脱氨酶; CE =羧酸脂酶
2024年度直肠癌优秀课件pptx
病理分级
根据肿瘤细胞的分化程度进行分级，分化越差，恶性程度越高，预后 越差。
分子生物学标志物
如上述KRAS、BRAF、MSI/MMR和HER2等基因状态，也是影响直 肠癌患者预后的重要因素。
其他因素
如患者年龄、性别、合并症、手术方式和术后并发症等也会影响直肠 癌患者的预后。
12
03 直肠癌影像学检查方法
检查前准备
患者需进行肠道准备，如服用泻 药清洁肠道，确保检查视野清晰
。
2024/2/3
操作技巧
医生需熟练掌握内镜操作技巧，如 插入、旋转、退镜等，以充分观察 肠道黏膜。
注意事项
医生在操作过程中需关注患者反应 ，避免过度充气或损伤肠道黏膜。
15
CT、MRI在直肠癌诊断中应用价值
CT检查
CT可清晰显示直肠壁增厚、肿瘤浸润范围及淋巴结转移情况，为临床分期提供重 要依据。
早期活动
鼓励患者尽早下床活动，促进肠道功能恢复 和防止肌肉萎缩。
康复锻炼指导
指导患者进行正确的康复锻炼，包括呼吸训 练、肢体运动等。
2024/2/3
实施效果评价
定期评估患者康复情况，及时调整康复计划 ，确保康复效果。
32
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
2024/2/3
33
围。
技巧分享
精确的定位技术、多模态影像融 合、剂量优化算法等，可提高放 射治疗的精确度和效果，降低对
周围正常组织的损伤。
注意事项
放射治疗过程中需密切关注患者 反应和副作用，及时调整治疗方
案和剂量。
2024/2/3
20
化学治疗方案制定及调整策略
化学治疗方案制定
根据患者病情、身体状况、病理类型等因素，选择合适的化疗药物 和方案，可联合放疗或手术治疗。
根据肿瘤细胞的分化程度进行分级，分化越差，恶性程度越高，预后 越差。
分子生物学标志物
如上述KRAS、BRAF、MSI/MMR和HER2等基因状态，也是影响直 肠癌患者预后的重要因素。
其他因素
如患者年龄、性别、合并症、手术方式和术后并发症等也会影响直肠 癌患者的预后。
12
03 直肠癌影像学检查方法
检查前准备
患者需进行肠道准备，如服用泻 药清洁肠道，确保检查视野清晰
。
2024/2/3
操作技巧
医生需熟练掌握内镜操作技巧，如 插入、旋转、退镜等，以充分观察 肠道黏膜。
注意事项
医生在操作过程中需关注患者反应 ，避免过度充气或损伤肠道黏膜。
15
CT、MRI在直肠癌诊断中应用价值
CT检查
CT可清晰显示直肠壁增厚、肿瘤浸润范围及淋巴结转移情况，为临床分期提供重 要依据。
早期活动
鼓励患者尽早下床活动，促进肠道功能恢复 和防止肌肉萎缩。
康复锻炼指导
指导患者进行正确的康复锻炼，包括呼吸训 练、肢体运动等。
2024/2/3
实施效果评价
定期评估患者康复情况，及时调整康复计划 ，确保康复效果。
32
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
2024/2/3
33
围。
技巧分享
精确的定位技术、多模态影像融 合、剂量优化算法等，可提高放 射治疗的精确度和效果，降低对
周围正常组织的损伤。
注意事项
放射治疗过程中需密切关注患者 反应和副作用，及时调整治疗方
案和剂量。
2024/2/3
20
化学治疗方案制定及调整策略
化学治疗方案制定
根据患者病情、身体状况、病理类型等因素，选择合适的化疗药物 和方案，可联合放疗或手术治疗。
直肠癌放疗知识PPT课件
增加保存括约肌功能的机率 降低分期，提高切除率
不利点
早期或已有远处转移的病人得到不必要治疗
27
直肠癌术前放疗随机分组
— Dutch Colorectal Cancer Group
可切除直肠癌
术前放疗: 25 Gy/5F/7d 直肠切除术:全直肠系膜切除
Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638-646, 2001
直肠癌放疗知识
1
内容提要
➢ 临床流行病学 ➢ 术前分期 ➢ 外科治疗 ➢ 放射治疗 ➢ 放射性肠炎
2
临床流行病学 ❖发病率与死亡率 ❖发病趋势老龄化 ❖性别构成改变
3
发病率与死亡率
男： 16.6 / 10万 全世界结肠癌平均发病率 女：14.7 / 10万
直肠癌平均发病率
男： 11.9 / 10万 女： 7.7 / 10万
6
发病率与死亡率
新病例数
全世界 中国
1980年 1985年 1990年
57.21 万
67.75 万
78.3万
7.98万 9.12万 ＞10万
1985比1980年增 18.4% 14.3% 加
1990比1985年增 15.5% 加
7
发病率与死亡率
结肠癌增加显著，直肠癌也增加
芬兰 70→80年代
直肠癌发病率上升男 13.3% 女 10.9% 挪威 50年代中→90年代初
70岁以上
美国（1993）
上海（1972~1974）
（1990~1992）
13.7% 54.4% 20.4% 32.9%
10
发病趋势老龄化
大肠癌中位年龄增加
60年代 70年代 80年代 90年代
不利点
早期或已有远处转移的病人得到不必要治疗
27
直肠癌术前放疗随机分组
— Dutch Colorectal Cancer Group
可切除直肠癌
术前放疗: 25 Gy/5F/7d 直肠切除术:全直肠系膜切除
Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638-646, 2001
直肠癌放疗知识
1
内容提要
➢ 临床流行病学 ➢ 术前分期 ➢ 外科治疗 ➢ 放射治疗 ➢ 放射性肠炎
2
临床流行病学 ❖发病率与死亡率 ❖发病趋势老龄化 ❖性别构成改变
3
发病率与死亡率
男： 16.6 / 10万 全世界结肠癌平均发病率 女：14.7 / 10万
直肠癌平均发病率
男： 11.9 / 10万 女： 7.7 / 10万
6
发病率与死亡率
新病例数
全世界 中国
1980年 1985年 1990年
57.21 万
67.75 万
78.3万
7.98万 9.12万 ＞10万
1985比1980年增 18.4% 14.3% 加
1990比1985年增 15.5% 加
7
发病率与死亡率
结肠癌增加显著，直肠癌也增加
芬兰 70→80年代
直肠癌发病率上升男 13.3% 女 10.9% 挪威 50年代中→90年代初
70岁以上
美国（1993）
上海（1972~1974）
（1990~1992）
13.7% 54.4% 20.4% 32.9%
10
发病趋势老龄化
大肠癌中位年龄增加
60年代 70年代 80年代 90年代
直肠癌幻灯片
• 新业务简介：
• 对2例病人采用外照射的基础上加后装疗.500cgy/次左右. 每周一次.共2-3次.是总量达到6000cgy.在放疗期间及前 后选用整体护理.运用程序.对病人实施心理疏导.肠道准备. 加强饮食指导.采取保留灌肠.温水坐浴.肛周护理等.并及时 调整护理措施.治疗期内肿瘤消退较单纯外照射明显缩小.
外照射加后装腔内放疗治疗 直肠癌的护理
申报科室：肿瘤科 申 报 人：曹彩萍 高欢欢 杨雅琴 开展时间：2012 新业务领先程度：（省内） 新业务来源：（引进） 成功例数：2
理论依据：
直肠癌是常见的胃肠道肿瘤之一.临床治疗 以手术为主.放疗为辅.近年来由于高剂量后装机的 出现和使用.发现外照射加强内后装治疗有较好的 疗效.对病人进行术前放疗.能使肿瘤范围缩小.增 加手术切除率.减少直肠造瘘的痛苦.对于晚期或不 宜手术治疗的患者.外照射加腔内后装治疗.可以使 肿瘤缩小甚至消失.症状完全控制.很受病人欢迎. 尤其是根治术后吻合口.直肠残端.阴道部位复发. 利用自然管道进行腔内放疗.可使局部得到高剂量 照射而周围正常组织受量少.
新业务简介：
• 3.肠道准备.放疗前.予口服 蓖麻油30毫升或藩泻 叶 冲服.以清洁肠道 .必要时温水灌肠改善局部循 环.具有消肿.解痉.排空粪便.利于治疗时黏膜表面 麻醉.避免肠道刺激引起便 意. 污染治疗环境. • 4.肛周皮肤护理.放疗期间用温盐水或1/5000pp溶 液坐浴.每天1-3次.水温38-41度.每天10-20min以 改善局部循环.促进组织水肿或炎症吸收.解除痉挛. 并对局部起清洁作用.
• 在放疗前中后为病人提供准备及时安全.高质量的 程序活动.为病人提供动态的有反馈的人性化护理 服务.通过整体护理.护士应用自己的智慧..学识与 技巧.以病人为中心.作出护理决策.病人的治疗信 心增强.应对能力提高.治疗过程不良反应减轻.特 别是采用中药制剂进行保留灌肠的临床应用.在预 防和治疗放射性直肠炎取得明显效果.使高剂量率 后装腔内放疗加外照射治疗方法优点扬长.缺点减 少.疗程顺利进行.减少住院时间.提高治疗效理措施：
直肠癌放射治疗课件
Francois Y 等比较了术前放疗与手术的 不同间隔时间对生存率和保肛率的影响。 201例T2—T3 NXM0期直肠癌患者进入该 研究，术前照射DT39GY/13次，放疗结 束后2周内（SI组）或6—8周内 (LI组) 手 术，
结果
• LI组的有效率优于SI组（分别为71.7%和53.1% ， P=0.007）；
• 63例II 和 III期直肠癌符合入组条件，54 例患者完全切除了肿物。
• 平均术中放疗剂量是11.3GY，平均外照 射剂量是41.4GY。
Seventeen of the 26 patients (65%) who received IORT experienced pelvic complications, as opposed to two patients (28%) who did not receive IORT. The incidence of complications was similar in the patients with primary versus recurrent disease.
• LI组与SI组的分期降低率分别为26%和10.3%， P=0.005；
• LI组与SI组的保肛率分别为76%和68%，P=0.27； • 经过33个月的随访，两组的并发症、局部复发率
和生存率并无统计学上的差别。
结论
上述结果显示术前放疗与手术之间的长时 间间隔对早期临床结果并无有害的影响，如果 术前估计保肛手术较为困难时，长时间的间隔
Chakravarti A等分析了99例T1或T2期 直肠癌患者行肿瘤局部切除术后是否合 并盆腔照射的远期疗效，其中52例单纯 手术，47例术后放疗（ 有26例合并5FU 化疗）。
直肠癌的放射治疗ppt课件
显著降低了局部复发率 未提高总生存率
33
直肠癌根治术后放疗
单纯放疗 同步化放疗 ➢和手术、化疗和放疗比较 ➢化疗方案 ➢放疗的时间
34
直肠癌根治术后同步化放疗
术后化放疗(4 RCT) vs
单纯手术比较: GTSG 7175, Norway 术后放疗比较: GTSG 7175, Mayo/NCCTG 794751 术后化疗比较: GTSG 7175, NSABP R02
RT+TME 3.4%
TME
10.1% <0.00001
Update of Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638-64617, 2001
直肠癌术前放疗的重要目的
—保留肛门括约肌
应用常规照射剂量和技术 45-50 Gy, 1.8-2 Gy/F
放疗结束休息6-8周后手术， 以缓解急性毒副作用，并使 肿瘤退缩
500 cGy 1
2000
10
500
1
2000
10
3150
18
2500
5
3450
15
3150
18
7.5
P
24.0
P
7.5
P
24.0
P
37.0
PPA
37.5
PPA
42.4
PPA
37.0
PPA
P=Pelvis; PPA=Pelvis and Para-aortics
7
直肠癌术前放疗和单纯手术比较
荟萃分析: 局部复发率
41
直肠癌根治术后同步化放疗随机研究
GTSG 7175: 放化疗vs 放疗vs 化疗vs 手术
局部复发率 局部复发率 无病生存率 总生存率
33
直肠癌根治术后放疗
单纯放疗 同步化放疗 ➢和手术、化疗和放疗比较 ➢化疗方案 ➢放疗的时间
34
直肠癌根治术后同步化放疗
术后化放疗(4 RCT) vs
单纯手术比较: GTSG 7175, Norway 术后放疗比较: GTSG 7175, Mayo/NCCTG 794751 术后化疗比较: GTSG 7175, NSABP R02
RT+TME 3.4%
TME
10.1% <0.00001
Update of Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638-64617, 2001
直肠癌术前放疗的重要目的
—保留肛门括约肌
应用常规照射剂量和技术 45-50 Gy, 1.8-2 Gy/F
放疗结束休息6-8周后手术， 以缓解急性毒副作用，并使 肿瘤退缩
500 cGy 1
2000
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24.0
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7.5
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PPA
37.5
PPA
42.4
PPA
37.0
PPA
P=Pelvis; PPA=Pelvis and Para-aortics
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直肠癌术前放疗和单纯手术比较
荟萃分析: 局部复发率
41
直肠癌根治术后同步化放疗随机研究
GTSG 7175: 放化疗vs 放疗vs 化疗vs 手术
局部复发率 局部复发率 无病生存率 总生存率
直肠癌诊疗图解ppt课件
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MRI检测直肠周围组织浸润的敏感性为 82%，肿瘤侵犯或促结缔组织增生反应均可 表现为直肠周围浸润（图 7），为了避免分 期不足，出现直肠周围浸润即作为 T3期肿 瘤。
17
18
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20
21
22
1.分期不足或者分期过度。 2.原因：空间分辨率高，软组织分辨率低。 3.MRI禁忌症时选择。
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29
30
T1～T4期淋巴转移风险依次为 5%～10%、 15%～20%、> 30%、> 50%。
•经直肠 US、CT、MRI检查临近器官侵犯 的敏感性相似，但 MRI检测淋巴结转移的 敏感性和特异性较差。
•当淋巴结直径 > 5 mm、边界不清或呈现 异质性时可以确定存在淋巴结转移，但并非 所有阳性淋巴结均能满足上述条件。
7
Shin 等分析的 291 例 T3 直肠癌患者中， 按侵犯深度将 T3分为 4 个亚组: T3a 为肿 瘤 ＜1 mm，T3b 为肿瘤 1 ～5 mm，T3c 为肿瘤 5 ～ 15 mm，T3d 为肿瘤 ＞ 15 mm，5年 DFS 在 4 个亚组人群中分别为， 86． 5%，74． 2%，58． 3% 和 29% ( P ＜ 0． 001) 。
8
盆腔的磁共振 ( 特别是高分辨成像序列的 T2 加权成像)，除了常规的 T 和 N 分期之 外，在T3 的亚分期、环周切缘受累情况、 腔外脉管侵犯（EMVI）、以及盆腔淋巴结 转移具有非常明显的优势。
9
直肠位于肛门直肠交界处至乙状结肠之间， 直乙交接约在肛缘以上 15 cm处，距肛缘 15 cm以上的肿瘤为乙状结肠肿瘤。
25
用 MRI术前检查以明确直肠肿瘤边缘和直 肠系膜筋膜（ MRF）间的关系，是治愈性 TME是否可执行的解剖基础。
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MRI检测直肠周围组织浸润的敏感性为 82%，肿瘤侵犯或促结缔组织增生反应均可 表现为直肠周围浸润（图 7），为了避免分 期不足，出现直肠周围浸润即作为 T3期肿 瘤。
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1.分期不足或者分期过度。 2.原因：空间分辨率高，软组织分辨率低。 3.MRI禁忌症时选择。
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T1～T4期淋巴转移风险依次为 5%～10%、 15%～20%、> 30%、> 50%。
•经直肠 US、CT、MRI检查临近器官侵犯 的敏感性相似，但 MRI检测淋巴结转移的 敏感性和特异性较差。
•当淋巴结直径 > 5 mm、边界不清或呈现 异质性时可以确定存在淋巴结转移，但并非 所有阳性淋巴结均能满足上述条件。
7
Shin 等分析的 291 例 T3 直肠癌患者中， 按侵犯深度将 T3分为 4 个亚组: T3a 为肿 瘤 ＜1 mm，T3b 为肿瘤 1 ～5 mm，T3c 为肿瘤 5 ～ 15 mm，T3d 为肿瘤 ＞ 15 mm，5年 DFS 在 4 个亚组人群中分别为， 86． 5%，74． 2%，58． 3% 和 29% ( P ＜ 0． 001) 。
8
盆腔的磁共振 ( 特别是高分辨成像序列的 T2 加权成像)，除了常规的 T 和 N 分期之 外，在T3 的亚分期、环周切缘受累情况、 腔外脉管侵犯（EMVI）、以及盆腔淋巴结 转移具有非常明显的优势。
9
直肠位于肛门直肠交界处至乙状结肠之间， 直乙交接约在肛缘以上 15 cm处，距肛缘 15 cm以上的肿瘤为乙状结肠肿瘤。
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用 MRI术前检查以明确直肠肿瘤边缘和直 肠系膜筋膜（ MRF）间的关系，是治愈性 TME是否可执行的解剖基础。
直肠癌放疗PPT.
在医疗行为的社会舆论及法律环境背景下
大肠癌综合治疗的几种模式
• 传统模式： 手术治疗
• 手术治疗－辅助化疗（结肠癌） • 手术－放化疗（直肠癌）
• 放化疗－手术－化疗（直肠癌）
• 化疗－手术治疗－化疗（肠癌肝转移） • 手术＋化疗 ＋生物基因治疗（晚期肠癌）
手术治疗
• 只要能根治性切除，首选手术治疗 • 无造口的手术方式
• 遗传因素 • 结直肠癌家族史 • 家族性腺瘤性息肉病
• 环境因素 • 水源污染 • 空气污染
正常肠粘膜
C 长海医院肛肠外科 hanghai Hospital
ห้องสมุดไป่ตู้
癌前病变
肠癌！
5
直肠慢性 炎症刺激
直肠癌慢 性炎症刺 激、息肉
病因
遗传 因素
饮食因素： 高脂
如何预防结直肠癌发生
• 积极治疗与癌症有关的疾病：如结、直肠息肉、溃疡 性结肠炎，克罗恩病，血吸虫病等
• 合理调整饮食结构 饮食要多样化，避免高脂肪、高蛋 白、低纤维素食谱，少食用刺激性食物，保持大便通 畅，防止大便秘结
• 开展普查，争取做到早发现、早治疗，对相类疾病要 明确诊断，积极治疗，以免误诊和漏诊
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危险信号
直肠癌在我国发病率较高。由于直肠癌早期症状不典型， 甚至无症状，经常会被误诊，误诊率高达30%。 以下10个症状，可视为直肠癌的危险信号：
1.大便中有脓血、粘液。 2.大便习惯改变，次数增多或腹泻，里急后重。 3.大便带血或出现黑色粪便。 4.大便形状发生改变，变稀、变扁或带槽沟。 5.腹泻与便秘交替出现。 6.突发的体重减轻。 7.原因不明的贫血。 8.腹胀、腹痛、消化不良、食欲减退。 9.肛门部或腹部有肿块。 10.发现有多发性息肉或乳头状腺瘤。
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局部晚期、肺、骨转移等
姑息放疗 减症放疗
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靶区勾画
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原直肠系膜区复发
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盆腔后部（骶前区）
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盆腔下部复发
2020/3/25
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盆腔前部复发
2020/3/25
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盆腔侧壁复发
2020/3/25
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髂内血管周围淋巴结转移
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如何勾画——指南&建议
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RTOG共识
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腹股沟淋巴结
2020/3/25
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2020/3/25
术后放疗vs术后同步放化疗结论： 术后同步放化疗与术后单纯放疗相比，可以降低局部复
发率，无生存获益。
2020/3/25
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术后放疗的缺点是增加了照射野内的小肠的毒性反应，术 后局部组织含氧量低，有更强的放疗抵抗作用，而且因术 后并发症，术后放疗经常被延期。
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同步放化疗：术前vs术后
型）。 5、盆腔CT或MRI或直肠腔内B超（T分期的诊断） 6、腹部B超或CT（观察有无肝脏或腹膜后LN转移） 7、胸部正侧位片（排除肺转移） 8、实验室检查（粪便潜血、肝肾功、CEA等）
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Dukes于1932年将直 肠癌分三期：A期： 肿瘤局限于肠壁，B 期：肿瘤已侵及肠
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注意事项
正常组织和器官的勾画包括双侧股骨头、膀胱、照射 范围内的小肠和睾丸（男性）。
正常组织限量 50%膀胱照射剂量小于50Gy，照射50Gy 的股骨头体积小于5%，50%小肠照射剂量小于15-20-Gy。
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直肠癌的放疗/放化疗
用于：
辅助治疗：II-III期为主（术前、术后） 姑息、减症：IV期、局部复发、远地转移 根治性放疗/放化疗：不能耐受手术，或保肛意愿强烈
的早期病变或伴有内科疾病属于手术禁忌症的直肠癌患 者
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直肠癌放疗适应症
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我国结直肠癌的高发省份有辽宁、山东、甘肃、江苏、 福建等
近年来浙江、上海、江苏等地发病率的增速远超西方 国家
高危因素：常年高脂饮食、缺少膳食纤维摄入、久坐 少动、不按时排便等生活习惯。
如能早期发现、合理治疗，治愈率高。
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高脂肪饮食 4
中医肿瘤科 刘海明
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流行病学
结直肠癌(colorectal cancer，CRC)是最常见的消化 道恶性肿瘤。随着饮食习惯和饮食结构的改变以及人 口老龄化，国内外发病率和死亡率均呈上升趋势。
2011年我国CRC发病率、死亡率均列恶性肿瘤第五位，
5年生存率47.2%。
2013年CRC已跃居美国第4位常见肿瘤及第2位肿瘤死 因。
量至DT66-70Gy。
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局部复发
根据病变具体情况评估
可切除或潜在可切除，争取手术，术前、术后放化疗等 不可切除，放化疗为主的综合治疗
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肝转移
放疗不仅增强了肝脏病灶的局部控制，对仅有肝 转移的结直肠癌患者还可延长生存期。
2012年全美放射肿瘤学会的肝转移放疗证据回顾 显示，肝转移SBRT的2年局部控制率可达60-90%， 2年生存率30-80%。
作者陈雪，曹海龙，王斯南，王邦茂 摘要： 结直肠癌 （colorectal cancer,CRC）是消化道常见肿瘤之一,在我国已 成为发病率居第三位的恶性肿瘤。CRC病因复杂,主要包括遗 传背景和环境因素,而后者与生活方式关系密切。高脂饮食通 过影响胆汁酸代谢,改变肠道通透性、固有免疫及肠道菌群,进 而诱发低度炎症等,增加了CRC的发病风险并促进了CRC的发 生发展。出版源《肿瘤药学》, 2016, 6(1):11-14
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高脂肪饮食促使结直肠癌发生的 机制
某些胆汁酸可与肠粘膜细胞相互作用，改变细胞通透性，促 进肠道对致癌物质的吸收；
初级胆汁酸与次级胆汁酸增加多安合成酶的活性；（次级胆 汁酸可能是促癌物）胆汁酸能促进肠上皮增生。《药品评 价》, 2012(36):4-7 作者：罗沈晖，曹海龙，王邦茂
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术前放疗的缺点是由于术前准确分期存在一定的困难，可 能对一部分早期患者（T1-2 N0M0）或术前未发现已存在 转移的患者进行了过度治疗。
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术后放疗的优势：
直肠癌术后放疗vs单纯手术结论： 术后放疗与单纯根治术相比，能够降低局部复发率，但
没有生存获益。
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术前放疗的优势
术前放疗相比于术后放疗具有明显的理论优势
使肿瘤降期，提高手术切除率及保肛率； 未行手术的组织结构血供丰富，肿瘤对放射治疗敏感； 术前盆腔结构未破坏，盆腔中受照射的小肠组织较少； 术前放疗可降低肿瘤术中播散的机会。 术前放疗可使骶筋膜纤维化而增厚，术中损伤骶前静
脉的机会减少，可以提高手术安全性。
壁外但无淋巴结转
移，无论肿瘤是否
局限于肠壁，只要 出现淋巴结转移即 为C期。
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直肠癌分期（AJCC, 2010）
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目前主要治疗手段
根治性手术仍是直肠癌的主要治疗手段，放射治疗可 提高手术的R0切除率，预防局部复发，提高局控率。
Ⅱ期、Ⅲ期直肠癌推荐行术前放疗或术前同步放化疗； 局部晚期不可手术直肠癌(T4)必须行同步放化疗，放 化疗后重新评估，争取手术。
和术后同步放化疗相比，术前同步放化疗 提高了局部控制率 未降低总生存率 毒副作用减少，未增加手术后并发症 有可能提高肛门括约肌保留率
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直肠癌的术前放化疗（T3、4/N+）
联合放化疗：45-50Gy+5-Fu/卡培他滨，4-8w后手术 短程放疗：5Gyx5f，1-7d后手术 晚期或复发直肠癌：真骨盆 50Gy/25F/5周，肿瘤区补
2020/3/25
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临床症状：
排便习惯的改变，如排便次数增多、便秘，以及排便 性状的改变，如排便不成形、稀便、排便困难或排便 带血、肛门疼痛或肛门下坠等。
2020/3/25
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检查手段：
1、详细病史询问，包括家族史。 2、全身体格检查，重点为直肠指诊。 3、乙状结肠镜检查及活检。 4、结肠气钡双重造影（病变部位、大小、形态、和类