第08章 肺结核(讲义)(1)

肺结核

原发性肺结核

一、发病机制

原发性肺结核为原发结核感染所引起的病症，包括原发综合征及胸内淋巴结结核，在X线上典型病例呈现肺部原发灶-引流淋巴管炎-肺门或纵隔淋巴结的结核性炎症的三者组合。

二、临床表现

1. 长期不规则午后低热、盗汗、消瘦、乏力等。偶有急性起病者，突然高热，历时1～3周。

2.咳嗽是常见症状之一，少痰。

3.肿大的淋巴结可出现压迫和刺激症状，常见为干咳和刺激性咳嗽、哮鸣、声音嘶哑；发生支气管穿孔可出现呼吸困难甚至窒息；压迫静脉可出现胸部静脉怒张；部分患者有胸痛。

4.少数有结核变态反应引起的过敏表现结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核风湿症等。

5.患儿常发育迟缓、营养不良、消瘦、贫血，可同时伴浅表淋巴结肿大，以颈部和耳后常见。

6.常见并发症

有支气管结核、支气管淋巴瘘、肺不张及血行播散。

三、实验室和其他检查

（一）实验室检查

1.血沉在疾病进展期可增高。

2.痰涂片抗酸染色阳性率低。

3.血清结核抗体多阳性。

4.痰抗酸杆菌分离、培养。

5.支气管刷检、灌洗液、肺及支气管活检标本抗酸染色。

（二）结核菌素（简称结素）试验多强阳性。

（三）影像学检查

肺内原发灶、淋巴管炎和胸内肿大的淋巴结组成“双极像，或称“哑铃像”；偶表现为空洞；或表现为肺门阴影增宽，突向肺野内带。

（四）电子支气管镜或淋巴结活检对原发肺结核诊断有重要意义。

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

1.临床症状、体征

1）有结核病接触史。

2）结核中毒症状及淋巴结压迫和刺激症状。

3）结核菌素试验多呈强阳性反应。

2.结核分枝杆菌检查

1）痰涂片抗酸染色。

2）痰抗酸杆菌分离、培养。

3）支气管刷检、灌洗液、肺及支气管活检标本抗酸染色。

支气管受侵，进行刷检、活检及淋巴结穿刺有助于确诊。

3.X线检查应常规拍摄正、侧位胸片，必要时胸部断层或CT检查。

1）原发综合征的X线典型表现由肺内原发灶、淋巴管炎和胸内肿大的淋巴结组成“双极像”或称“哑铃像”。

2）胸内淋巴结结核X线上主要表现为三种类型:肿瘤型、炎症型、隐匿型。

4.电子支气管镜检查

1）胸内淋巴结结核形成淋巴结支气管瘘时纤支镜检查可确诊。

2）肿大淋巴结造成支气管外压，未形成支气管病变者可在纤支镜下行淋巴结穿刺活检，对诊断及鉴别诊断有重要价值。

3）痰菌阴性，经电子支气管镜检查可观察到气管外压及支气管受侵，进行刷检、活检及淋巴结穿刺有助于确诊。

（二）鉴别诊断

与肺炎、肺癌、肺脓肿、结节病、淋巴瘤、组织细胞增生症、纵隔肿瘤等相鉴别。

五、治疗

1.全身治疗

结核病是慢性、全身性疾病，合理的营养，适当的休息是治疗的基础。

2.抗结核化学治疗是结核病最主要的治疗方法。化疗原则为早期、规律、全程、适量、联合五项原则。整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段。

3.抗结核化学治疗方案

常用方案：2HRZS（E）/4HR方案

意义：

4.外科治疗

肺门淋巴结肿大发生广泛干酪样坏死或液化，化疗效果不佳或伴持久性支气管狭窄及肺不张者，可行胸腔内淋巴结摘除术。

血行播散性肺结核

一、发病机制

血行播散性肺结核是结核分枝杆菌进入血流后，播散到肺内形成的结核病。

分为：急性、亚急性、慢性血行播散性肺结核。此型多见于儿童和青少年。

常发生于免疫力低下者，诱因药物或疾病引起的免疫抑制，如糖尿病、分娩及长期使用免疫抑制剂等。

二、临床表现

1.急性

起病急骤，有明显的结核中毒症状。临床常为高热呈稽留热或弛张热型伴盗汗、乏力等严重中毒症状，多有咳嗽，偶可痰中带血。

2.亚急性及慢性

起病缓慢，可无明显自觉症状。临床常有长期低热或阶段性低热、轻度结核中毒症状。部分患者有咳

嗽、胸痛，偶可痰中带血。

3.体征

可有浅层淋巴结肿大和肝脾大。中晚期肺内病变可融合，形成空洞，可闻及湿啰音，也可并发自发性气胸、纵隔气肿、肺外结核，此时可出现相应的体征。

三、实验室和其他检查

（一）X线检查

1.急性

胸片上显示病灶常需2～3周，表现为两肺野弥漫的分布、大小、密度相近，直径1～3mm的粟粒状阴影。

早期胸片不能清晰显示，如作HRCT可显示粟粒状病灶，有助于早期诊断。

2.亚急性及慢性

粟粒大小不等，密度不均，新旧病灶不一，渗出与增殖性病灶相混杂，病灶多见于两上中肺野。

（二）实验室检查

1.急性

可有不同程度的贫血，有时也可出现白细胞总数减少或出现类白血病反应，血沉常增快。

2.痰结核杆菌

阳性率较低，血培养很少结核杆菌生长，抗结核抗体及结核菌素试验对诊断有参考价值。重症及老年人结核菌素试验可阴性。

（三）其他检查

1.如出现头痛、呕吐等症状，怀疑合并结核性脑膜炎时应行腰椎穿刺和脑脊液检查，必要时做头颅CT 或MRI除外脑实质病变。

2.支气管肺活检、浅表肿大淋巴结活检、肝穿刺活检等病理发现结核结节、干酪样坏死或涂片抗酸杆菌阳性或抗酸杆菌培养阳性可确诊。

3.痰菌阴性者可行纤维支气管镜下刷检或支气管肺泡灌洗液抗酸杆菌涂片或培养可提高阳性率，纤支镜下肺活检或经胸壁肺活检有助于确诊。

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断要点

1.临床症状、体征

（1）有结核病接触史。

（2）明显的结核中毒症状和相应的体征。

（3）PPD皮肤试验在急性血行播散性肺结核患者常呈阴性反应，在亚急性或慢性血行播散性肺结核常呈阳性反应。

（4）眼底检查:急性血行播散性肺结核1/3～1/2患者有脉络膜结核，对确诊有重要意义。

（5）血行播散性肺结核累及骨髓时可出现贫血、血小板减少、类白血病反应、粒细胞减少等。

（6）常见合并肺外结核，如结核性脑膜炎、肝脾结核、腹膜炎等。

2.结核分枝杆菌检查痰中找到结核杆菌是确诊的依据，急性血行播散性肺结核早期痰菌阳性率不高，当病变相互融合，形成空洞时阳性率较高。

3.典型的胸部X线表现。

4.支气管镜活检或淋巴结、肝穿刺活检等发现典型的结核病理改变。

五、治疗

1.全身治疗急性和亚急性血行播散性肺结核是重症结核病，应给予合理的营养，注意休息。

2.抗结核化学治疗

急性和亚急性血行播散性肺结核

强化期：2～3个月，采用异烟肼（H），利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）及链霉素（S）或乙胺丁醇（E）；

巩固期：4～9个月，采用异烟肼（H）、利福平（R）或加用乙胺丁醇（E）。

3.肾上腺糖皮质激素

用于中毒症状严重有呼吸困难，重症急性和亚急性血行播散性肺结核患者，在应用有效抗结核药物的同时可使用肾上腺糖皮质激素。成人常用泼尼松每日30～40mg，小儿为每日1mg/kg，清晨顿服或分次服用，3～4周后逐渐减量，疗程8～10周。可减轻中毒症状，降低变态反应，减轻炎症，促进渗出病变吸收。

继发性肺结核

—、发病机制

结核分枝杆菌初次感染后（多在儿童时期）体内潜伏病灶中的结核分枝杆菌重新繁殖，引起的病灶复燃为主要发病原因（称内源性复发）。也可再次由感染外界结核分枝杆菌而发病（称外源性重染）。

本型可发生在原发感染后任何年龄，以成人多见，是成人肺结核的最常见类型。

二、临床表现

1.起病缓慢，咳嗽、咳痰，可伴咯血、胸痛等症状。

2.常午后低热、可伴盗汗、乏力、食欲下降等。

3.少数患者可有结核变态反应引起的过敏表现。

4.肺部体征常不明显，病变广泛时可有相应体征。

5.干酪性肺炎者起病常急剧，可有高热等严重结核中毒症状。

6.糖尿病、尘肺、胃大部切除术、慢性肾衰竭、器官移植和骨髓移植术后、长期使用皮质类固醇或免疫抑制剂治疗的患者应警惕是否合并肺结核，HIV感染者肺结核发病率高。

三、实验室和其他检查

1.实验室检查

◆血常规：长期消耗可贫血。合并感染者，白细胞总数和中性粒细胞可有明显增加。

◆血沉：病变活动进展时，血沉快;

◆痰检：进展和空洞病例在痰内易查到结核菌。

◆结核菌素试验：一般为阳性或强阳性，重症免疫力低的病人亦可阴性，病情好转后转为阳性。