职工吸烟戒烟调查表

职工吸烟和戒烟调查表

科室2014年度职工吸烟和戒烟调查表

调查员：调查时间：年月日姓名第一季度第二季度第三季度第四季度说明吸烟戒烟吸烟戒烟吸烟戒烟吸烟戒烟

创建“无烟医院”控烟监督员工作记录表监督日期：年月日监督员：

科室（部门）包干区

无人员吸烟

包干区

无烟具烟蒂

禁烟标识

醒目无缺损

对禁烟人员

有劝阻指导

病区家属是

否吸烟

备注

巡查员工作记录表

科室（部门）名称：填写日期：年月日巡查员：

1.是否看到科负责人在办公区域吸烟？是（）否（）

2.是否看到处（科）成员中有人在办公区域吸烟？是（）否（）如是，有（）人吸烟。

3.是否看到有人劝阻吸烟？是（）否（）

4.是否看到来访者在处（科）吸烟？是（）否（）

5.是否看到有人劝阻来访者吸烟？是（）否（）

6.是否看到该处（科）成员中有人敬烟？是（）否（）

7.是否看到该处（科）成员有人接受别人敬烟？是（）否（）

8.是否看到本处（科）成员在处（科）办公区域以外的其他公共场所吸烟？是（）否（）

如有，请填写该场所名称（）

9.处（科）处辖范围是否有明显禁烟标志？是（）否（）

10.处（科）处辖范围是否看到烟头？是（）否（）

11.处（科）处辖范围是否摆放烟具？是（）否（）

12.处（科）处辖范围是否闻到烟味？是（）否（）

13.处（科）负责人是否有人吸烟？是（）否（）

14.处（科）负责人是否有人戒烟？是（）否（）

15.处（科）其他成员是否有人戒烟？是（）否（）如有，是否记录？是（）否（）

16.其他，请填写（）