2013版病历模板(手术科室)

主要化验
结果
血常规：WBC 6×109/L,N 0.65,L 0.30,RBC 4×1012/L,Hb 120g/L,PLT 150×109/L, CRP <8mg/L;
尿常规：RBC 3-5/HP,WBC 1-3/HP;
粪常规：正常；
血生化：血糖 mmol/L，果糖胺mmol/L，总胆固醇mmol/L，甘油三酯mmol/L，余肝肾功能、血脂、
诊断依据：患者，女性，86岁，有高血压病史多年，间断服用降压药，血压最高200／100mmhg。
三、鉴别诊断：
1、
2、
3、
四、症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义：
五、明确诊断的途径、措施和方法：
１、
２、
３、
六、注意事项：
1
2.
医师签名：XXX
2007-8-9 13:00 XXX主任医师首次查房记录（危重病例）
神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，营养中等，表情自如，发育正常，步入病房，自主体位，应答流畅，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅 无畸形，毛发分布均匀。巩膜无黄染，眼球无突出，瞳孔等大等圆,对光反射灵敏，听力正常，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，口唇红润光泽，口腔无特殊气味，伸舌居中，扁桃体无肿大，腮腺正常。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓无畸形，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率78次／分，律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音 次/分。肛门括约肌无松弛，直肠壁光滑，未触及肿块，无压痛，指套无染血。外生殖器未见异常。脊柱生理弯曲，活动度正常。四肢无畸形，各关节活动好。生理反射存在，病理反射未引出 。
今日XXX主任医师查看患者，听取病史汇报，查体并结合临床分析如下：
一、补充的病史及体征：（主任首次查房录的“补充的病史和体征”应与主治首次的“补充的病史和体征”不同。包括新的病史、体征、入院后情况以及检查结果。）
辅助检查：（重点入院后的辅助检查结果）
二、目前诊断及诊断依据:
1、主要诊断：肺部感染
诊断依据：患者，女性，86岁，营养状态差，表现为吐泻，咳嗽，气促，神清，精神差，双肺呼吸音粗，双肺可闻及明显干湿性啰音，急查血常规示WBC8.7×109,N85%,提示细菌感染，支持诊断，拟行胸片进一步明确。
3、有高血压病史5年，血压最高不祥，平时服用珍菊降压片，养老院多次随访血压正常，近半年停用降压药。
4、查体：T36.9oCP 96次/分R20次/分Bp 180/80 mmHg，神志清楚，精神差，消瘦，推入病房，平卧位，查体合作，对答切题，双瞳孔等大等圆，直径0.2cm，对光反射灵敏，口角无歪斜，伸舌不配合，颈软，双肺呼吸音粗，双肺可闻及明显干湿性罗音，心率96次/分，心律尚齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音．腹软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾未及，未及明显腹部包块，肠鸣音无明显亢进或减弱，四肢肌力，肌张力正常，双巴氏征(－)。
个人史：出生于原籍，长期居住于原籍，否认疫区驻留史；吸烟史：1包每天*30-40年，饮酒史：2两白酒每天*30余年。否认不洁性生活史。
婚育史：
月经史：
家族史：否认家族遗传性疾病史、肿瘤病史、传染病史、精神病史。
体 格 检 查
T： 36.5 ℃ P：78次/分 R:20 次/分 BP:100/60mmHg
2、次要诊断：原发性高血压3级（极高危）：
诊断依据：患者，女性，86岁，有高血压病史多年，间断服用降压药，血压最高200／100mmhg，
三、鉴别诊断：（不可与首次病程录相同）
1、
2、
四、诊疗计划：（不可与首次病程录相同（可部分一样））
1、
2、
医师签名：XXX
2007-8-9 13:00 XXX主任医师首次查房记录
今日XXX主任医师查看患者，听取病史汇报，查体并结合临床分析如下：
一、补充的病史及体征：（主任首次查房录的“补充的病史和体征”应与主治首次的“补充的病史和体征”不同。包括新的病史、体征、入院后情况以及检查结果。）
辅助检查：（重点入院后的辅助检查结果）
二、目前诊断及诊断依据:
1、主要诊断：肺部感染
诊断依据：患者，女性，86岁，营养状态差，表现为吐泻，咳嗽，气促，神清，精神差，双肺呼吸音粗，双肺可闻及明显干湿性啰音，急查血常规示WBC8.7×109,N85%,提示细菌感染，支持诊断，拟行胸片进一步明确。
2、次要诊断：原发性高血压3级（极高危）：
诊断依据：患者，女性，86岁，有高血压病史多年，间断服用降压药，血压最高200／100mmhg。
三、分析讨论：
1、（简单表述病史、体查、辅检结果，表示主任同意目前诊断。）
2、（主任提出的进一步要做的检查项目、新的鉴别诊断和治疗方法。）
3、(重点记录此病目前发病情况、检查手段和治疗方法的综述，以及新理论、新进展、新方法。（仅就一方面记录）)
辅助检查：（重点入院后的辅助检查结果）
二、目前诊断及诊断依据:
1、主要诊断：肺部感染
诊断依据：患者，女性，86岁，营养状态差，表现为吐泻，咳嗽，气促，神清，精神差，双肺呼吸音粗，双肺可闻及明显干湿性啰音，急查血常规示WBC8.7×109,N85%,提示细菌感染，支持诊断，拟行胸片进一步明确。
2、次要诊断：原发性高血压3级（极高危）：
一、今日XXX主治医师查看患者，听取病史汇报，查体并结合临床分析如下：
补充的病史及体征：（不可拷贝现病史，不可拷贝病例特点，只能是补充，如没有，可记录入院后情况和检查、化验结果）
辅助检查：
二、目前诊断及诊断依据:
1、主要诊断：肺部感染
诊断依据：患者，女性，86岁，营养状态差，表现为吐泻，咳嗽，气促，神清，精神差，双肺呼吸音粗，双肺可闻及明显干湿性啰音，急查血常规示WBC8.7×109,N85%,提示细菌感染，支持诊断，拟行胸片进一步明确。
患者因于时间请会诊，会诊意见及结果：。会诊意见执行情况：
医师签名：XXX
2013-7-7 9:05转出科录
年月日
姓名：性别：年龄：
入院时间：
入院诊断：
目前诊断：
主诉：
入院情况：
诊疗经过：
转科目的：
医师签名：XXX
2013-7-7 9:05转入科录
年月日
姓名：性别：年龄：
入院时间：
入院诊断：
目前诊断：
2013-7-7 9:05输血病程录
患者一般情况，血常规情况，输血指征。现输，输前Dex2.5mg预防过敏，无输血不良反应。
医师签名：XXX
2013-7-7 9:05输血疗效评估病程录
患者昨日输注；目前病情改善，有/无输血反应；今查血常规：凝血功能；继观。
医师签名：XXX
2013-7-7 9:05会诊意见病程录
5、辅助检查：8.1血常规：WBC8.7×109，N85%。
二、诊断及诊断依据:
1、主要诊断：肺部感染
诊断依据：患者，女性，86岁，营养状态差，表现为吐泻，咳嗽，气促，神清，精神差，双肺呼吸音粗，双肺可闻及明显干湿性啰音，急查血常规示WBC8.7×109,N85%,提示细菌感染，支持诊断，拟行胸片进一步明确。
2、次要诊断：原发性高血压3级（极高危）：
诊断依据：患者，女性，86岁，有高血压病史多年，间断服用降压药，血压最高200／100mmhg，诊断明确。
三、鉴别诊断：
1、
2、
四、诊疗计划：
1、各项检查；
2、药物治疗；
3、其他治疗；
4、观察事项；
5、健康教育；
6、其他。
医师签名：XXX
2007-8-8 10:30 XXX主治医师首次查房记录
四、诊疗计划：
１、
２、
３、
五、注意事项：
1
2.
医师签名：XXX
2007-8-9 13:00 XXX主任医师首次查房记录（疑难病例）
今日XXX主任医师查看患者，听取病史汇报，查体并结合临床分析如下：
一、补充的病史及体征：（主任首次查房录的“补充的病史和体征”应与主治首次的“补充的病史和体征”不同。包括新的病史、体征、入院后情况以及检查结果。）
出院诊断
1、双基底节区脑梗死 2、 原发性高血压3级(极高危)； 3、 2型糖尿病 4、冠状动脉粥样硬化性心脏病 5、前列腺增生症 6脂代谢紊乱
入院时主要
症状及体征
患者主因＂反复头晕3年，再发2小时＂入院。
查体：Bp １５５/９０mmHg，神志清楚，精神差，查体合作，对答切题，言语清楚．双瞳孔等大等圆，直径２.５mm，对光反射灵敏，眼球水平震颤（＋），口角无歪斜，伸舌居中，颈部软，四肢肌力，肌张力正常，双巴氏征(－)，双chaddock征(－)
专科情况
辅助检查
初步诊断：
1、腹痛待查？
2、慢性胆囊炎，胆囊结石
签名：XXX
日期：
主治医师第一次查房诊断：
签名：XXX
日期：
补充诊断(更正诊断)：手写
签名：XXX
日期：
2007-8-716:10首次病程记录
一、病例特点：
1、患者XXX，女性，86岁,主因“呕吐腹泻一周，咳嗽气促伴上腹痛三天”入院。
2、（简要病史介绍：现病史、查体、辅助检查）患者一周前无诱因出现恶心呕吐，吐物具体不祥，伴稀水样大便数次，8月1日急诊于本院肠道门诊，查血常规WBC8.7×109,N85%,予磷霉素抗炎及补液对症治疗，呕吐腹泻好转，三天前出现咳嗽，痰不易咳出，呼吸困难，夜间可平卧，感上腹部持续性隐痛，与进食无关，今日再次就诊于本院，拟诊支气管炎，为进一步治疗收入科。
主诉：
入院情况：
诊疗经过：
转入后诊疗原则：
注意事项：
医师签名：XXX