糖尿病高危人群筛查工作方案

2016年糖尿病患者及高危人群筛查工作方案

糖尿病是当前威胁全人类健康的最重要的非传染性疾病之一，不仅给患病个体带来肉体和精神上的损害并导致寿命的缩短，还给个人、家庭、社会带来沉重的经济负担，糖尿病正成为一个严重的公共卫生问题。因此，为提高发现我县糖尿病患者并规范患者治疗和自我管理，切实做好基本公共卫生服务慢病管理工作，特制定本工作方案。

一、工作目的

通过开展糖尿病筛查，发现辖区居民中的现患病人和无自觉症状的病人，提高病人发现率，及早将病人纳入管理，有针对性的进行健康教育，生活方式指导和非药物治疗及用药指导，控制病情，减少并发症，提高人群健康水平。

二、筛查标准

为提高糖尿病病人的发现率，筛查工作重点围绕下列高危人群进行：

①年龄40岁以上；

②有轻度血糖升高（糖调节受损史）者；

③肥胖和超重者（体重指数﹙BMI﹚≥24Kg/m2），中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；

④静坐生活方式，且常年不参加体育锻炼者；

⑤有糖尿病家族史者（双亲或同胞患糖尿病）；

⑥妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿﹙出生体重≥4Kg﹚的妇女；

⑦高血压患者﹙血压≥140/90mmHg﹚和﹙或﹚心脑血管病变者；

⑧血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl，即0.91 mmol/L），高甘油三酯血症（≥200mg/dl即2.22 mmol/L）者；

⑨有一过性类固醇糖尿病病史者；

⑩多囊卵巢综合征（PCOS）患者；

⑪长期接受抗精神病药物或抗抑郁药物治疗的患者。

三、筛查方法与建档管理

1、筛查渠道和方式

依据糖尿病高危人群筛查标准，逐村（社区）逐户和对就诊的居民进行高危人群筛选和确定，筛选过程发现未建立居民健康档案的居民要及时给予建档，筛查的所有对象要进行档案更新和体检表的录入。

前期组织大规模人群筛查以快速血糖仪测量为主。筛查时要严格对测量环节进行质量控制，对筛查发现的空腹血糖≥5.6mmol/L(100mg/dl)者,应建议其进一步明确诊断。

各镇卫生院、社区卫生服务中心在组织糖尿病高危人群筛查时，可结合慢病患者随访和体检工作,同时更新居民健康档案信息。对已纳入管理的糖尿病患者进行复核，排除高危人群筛查对象范畴，若有被糖尿病对象，应删除糖尿病专项卡。纳入管理对象，要确保糖尿病病人及高危人群分类准确，防止不真实信息录入系统。

2、复核诊断

糖尿病诊断标准是依据临床症状、空腹、任意时间血浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）的空腹和2小时血糖值来进行判定。对筛查发现的血糖异常者，要根据诊断的标准方法进一步确诊；对于血糖处于临界水平者，两周后重复检测空腹血糖或OGTT，以进一步明确诊断。

3、建档管理

对于筛查过程中发现已确诊或复核确诊的糖尿病患者，应根据糖尿病患者管理要求进行年度体检，及时建立糖尿病专项管理卡，并将信息录入到公共卫生服务信息系统，进行定期随访管理。同时对健康档案中的个人基本信息进行更新。

对复核诊断为空腹血糖受损或糖耐量减低的糖尿病高危人群，应录入公共卫生服务信息系统，纳入高危人群管理，每年至少进行一次血糖监测，跟踪干预指导和转归评估，提供膳食和身体活动等个体化行为指导服务。

四、工作安排

1、时间安排：2016年10月31日前完成糖尿病高危人群筛查工作，并完成信息报送、资料整理和撰写总结。

2、任务安排：根据各乡镇、街道辖区常住人口数和目前糖尿病患者管理情况分配任务目标。

五、组织实施及责任分工

1、县卫计局负责糖尿病高危人群筛查工作方案的制定、综合协调和组织安排。

2、县疾控中心负责筛查工作指导、质量控制、考核评价及资料收集汇总、撰写总结等工作。

3、各镇卫生院、社区卫生服务中心负责辖区内糖尿病高危人群的筛查、复核确诊、建档管理、信息收集、上报、录入、资料整理、撰写小结等工作。

4、村卫生室负责入户筛查、随访追踪、档案更新及相关表格填写。

六、督导与评估

根据工作要求，将对筛查工作的组织、实施过程、工作进度、筛查效果质量进行督导和考核，对最后工作任务完成的质量、效果将予以通报，同时作为年终考核依据。

附表

1、2016年糖尿病患者及高危人群筛查原始登记表

2、2016年糖尿病患者及高危人群筛查统计表

附表1

2016年糖尿病患者及高危人群筛查登记原始表县、区镇、街道村、社区筛查时间：

或无；4、综合判断：是根据体质指数、吸烟饮酒情况、血压血糖值、复查结果等进行综合判断，填写高血压、糖尿病、高危人群、正常。

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附表2

2016年糖尿病患者及高危人群筛查统计表