心理访谈记录表

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心理咨询室访谈记录表三篇

心理咨询室访谈记录表三篇
篇一：心理咨询室访谈记录表
来访者姓名性别班级
类别（）学习指导（）同学关系（）亲人关系（）情感问题（）自我意识（）环境适应（）师生关系
来访者描述我为什么和同学接触不好？
具体访谈内容问：同学们为什么对我有意见？
答：因为你那些地方做的可能不太好，使同学们对你有意见。

问：那我该怎么办呢？
答：应该学会谦让、宽容，不要斤斤计较。

问：那同学们不接受我呢？
师：放心，日久见人心，坚持下去，大胆一试吧！
生：老师您要提醒我呀。

师：放心，我会做你坚强的后盾。

访谈结果
备注:
记录员签名：
编号_______ 日期________
姓
班级性别名
面谈日期面谈地点
面谈
主要
内容
来访日期：咨询时长：下次预约：
姓名性别年龄班级
家庭住址
兴趣、特长
自我性格描述
价值观
学业情况
关系职业学历性格工作情况家庭状况
曾经和现在有无重大疾病，填写疾病名称及时间：
健康史
本次咨询的主要问题：
咨询过程简记：
案例分析：
咨询效果评估：咨询师自评：。

心理咨询初始访谈表

7.危机评估情况(自伤、自杀或伤害他人情况)
处理建议：
危机程度：无危机/低中高极高
下一步工作建议：启动危机干预优先咨询正常咨询
医学转介：是
否，转介机构及理由：
其他备注：
暂缓预约(如就医)困扰
心理咨询初始访谈表
性别：咨询时间：
学号：年月日时分至时分
2.来访者基本情况(重大生活事件，家庭状况，人际关系状况，学习状况，恋爱状况等)
3.来访者认知、情感、行为及社会功能的基本状况 4.来访者主要社会支持和应对方式
5.来访者既往咨询(求助)史、精神疾病史和就诊、服药情况 6.来访者心理测试结果

幼儿园心理健康教育家访记录表

幼儿园心理健康教育家访记录表日期：年月日受访者信息：姓名：性别：年龄：家庭住址：职业：家庭环境描述：1.家庭成员：父亲姓名：母亲姓名：兄弟姐妹：2.居住条件：户型：卫生情况：环境卫生：家庭教育方式：1.父母对子女的期望：2.家长对子女的教育方式：3.子女的日常作息时间：孩子的性格特点：1.学习习惯：2.表达情绪的方式：3.与同龄人相处方式：4.喜欢的活动或游戏：5.孩子应对挫折和困难的能力：受访者在幼儿园的表现：1.是否听话守规：2.是否愿意与其他孩子互动：3.是否表现出自信心和勇气：4.是否独立完成任务：5.是否容易受惊或恐慌：受访者的心理健康问题：1.是否存在焦虑或紧张情绪：2.是否存在自卑或自尊心受挫：3.是否存在注意力不集中或分散：4.是否存在过度依赖他人情况：5.是否存在过度敏感或易激动：6.是否存在孤僻或孤独感：家长对孩子的期望：1.希望孩子在心理健康方面的成长：2.希望孩子在社交能力方面的提升：3.希望孩子在学业方面的进步：4.希望孩子在自信心和自尊心方面的发展：5.希望孩子能够更好地表达情绪和需求：幼儿园对家庭的支持：1.幼儿园的心理健康教育措施：3.幼儿园是否有家长沟通平台：家庭对幼儿园的需求：1.希望幼儿园在心理健康教育方面提供更多的支持：2.希望幼儿园加强家长之间的交流和合作：3.希望幼儿园能够更关注孩子的个性和需求：4.希望幼儿园能提供一些家庭和孩子成长的指导方法：其他备注：家庭访谈者签名：日期：。

心理访谈记录模板

心理访谈记录模板被访者信息：姓名：（被访者姓名）性别：（被访者性别）年龄：（被访者年龄）职业：（被访者职业）婚姻状况：（被访者婚姻状况）访谈目的：本次访谈旨在了解被访者的心理状况，包括情绪、认知、行为等方面的情况，以便提供相应的心理支持和帮助。

访谈时间：日期：（访谈日期）时间：（访谈时间段）访谈记录：1. 背景信息被访者是一位（被访者职业）, 目前（被访者婚姻状况）。

在访谈开始前，我向被访者简要介绍了访谈的目的和流程，并确保被访者对访谈的保密性有充分的了解和同意。

2. 主要问题及回答2.1 情绪方面问：您最近的情绪状态如何？答：（被访者回答）问：您是否经常感到焦虑或压力？答：（被访者回答）2.2 认知方面问：您对自己的认知有何感受？答：（被访者回答）问：您是否有负面的自我评价？答：（被访者回答）2.3 行为方面问：您最近的行为有何变化？答：（被访者回答）问：您是否有不良的习惯或行为？答：（被访者回答）3. 问题追问3.1 进一步了解情绪方面问：您最近是否遇到了什么导致情绪波动的事件？答：（被访者回答）问：您是否有寻求过心理支持或咨询？答：（被访者回答）3.2 进一步了解认知方面问：您对自己的能力有何评价？答：（被访者回答）问：您是否有过度担心或消极思维的倾向？答：（被访者回答）3.3 进一步了解行为方面问：您是否有意识地改变了某些行为？答：（被访者回答）问：您是否有意识地寻求了某些行为的改变？答：（被访者回答）4. 结束语在访谈的最后，我向被访者提供了一些建议和心理支持，鼓励其积极面对问题并寻求适当的帮助。

同时，我也强调了访谈的保密性，并感谢被访者的参与和配合。

备注：（在此处可以添加一些额外的备注，如访谈过程中的观察、被访者的表情、语气等信息）访谈记录结束。

以上是根据您提供的题目“心理访谈记录模板”所编写的文章。

希望能满足您的要求，如有需要，可根据实际情况进行适当的修改和完善。

心理访谈记录表(老师)

来访者姓名张某性别女年龄26岁类别（）夫妻关系（）同事关系（）亲人关系（）子女教育（）自我发展（）环境适应（√）职业指导（）情绪情感来访者描述教师刚入职场一个月，在职业定位上有些迷茫，是专攻专业继续深造，还是和朋友合伙从商以及考公务员，主动前来咨询。

具体访谈内容一、咨询师询问来访者个人现状：从业时间、从业经验和个人的职场感受；二、咨询师询问来访者此次咨询的目的；三、明确目标，咨询师与来访者共同探讨各种职业选择的利弊；四、询问来访者个人对于专业工作的成就感和幸福感情况。

五、明确职业选择各有利弊，善于发现自我的兴趣所在进行职场选择。

访谈结果来访者和咨询者建立信任关系，对职业选择进行深入探讨，在咨询师的指导下最终来访者能够顺利的根据自身兴趣及特长进行选择。

备注来访者的个人信息遵循保密原则不允公布。

记录员签名：___________日期：__2011.9.15____来访者姓名王某性别男年龄30岁类别（）夫妻关系（）同事关系（）亲人关系（）子女教育（）自我发展（）环境适应（）职业指导（√）情绪情感来访者描述近两周的时间，来访者感觉情绪敏感、忧郁，常常难以入睡。

上班期间，常由于一些小事，和他人常出现交流问题，易发生口角。

经人劝说，前来咨询。

具体访谈内容一、咨询师了解来访者个人基本情况：工作经历、个人感情，生活自理情况，最近半个月来访者是否有重大事件发生；二、通过交谈来访者主动诉说个人最近情绪感受和困扰，想寻求解决方法；三、咨询师讲解“情绪ABC理论”，让来访者明了个人的情绪变化是因为个人认知不同，找寻不合理的认知理念；四、来访者自我分析不合理的认知，进行修正；学会建立良好的认知。

访谈结果在信任、保密和包容的咨询原则下，来访者主动阐明不良情绪原因，咨询师帮助来访者剖析情绪ABC理论，让来访者顺利找寻解决不良情绪的方法和途径。

备注来访者的个人信息遵循保密原则不允公布。

记录员签名：___________日期：_2011.12.13__来访者姓名赵某性别男年龄42岁类别（）夫妻关系（）同事关系（）亲人关系（√）子女教育（）自我发展（）环境适应（）职业指导（）情绪情感来访者描述来访者子女即将中考，孩子厌学情绪严重，家长通过说服教育、体罚等教育措施，均无任何效果，主动前来咨询。

心理健康教育家访记录表内容

心理健康教育家访记录表内容一、基本信息1. 学生姓名：[具体名字]2. 性别：[男/女]3. 年级：[大一/大二/大三/大四]4. 专业：[具体专业名称]二、家庭环境1. 家庭住址：[大概的住址，如某小区名称之类，避免详细到门牌号]2. 家庭结构家里有几口人呢？有爸爸妈妈，还有没有其他的家庭成员呀，像爷爷奶奶或者兄弟姐妹之类的？感觉你们家氛围超级温馨呢，那平时家里谁做主呀？是大家一起商量事情呢，还是有一个特别能拿主意的人呀？3. 家庭经济状况叔叔阿姨的工作都还稳定吧？收入能满足家庭的日常开销吗？有没有什么特别的经济压力呀？像供孩子读书呀，或者家里有老人需要照顾之类的开销。

我看现在好多家庭都会有一些理财计划，你们家有没有类似的打算呢？比如说为孩子的未来储备资金之类的。

三、家长对学生心理健康的认知1. 对心理健康的理解叔叔阿姨，你们觉得心理健康是个啥呀？是不是就像身体好一样，心里头也舒舒服服的呢？我发现很多家长都觉得孩子只要学习好就万事大吉了，你们也是这么想的吗？还是觉得心理健康也特别重要呢？2. 关注程度那你们平时会特别留意孩子的情绪变化吗？比如说孩子突然变得沉默寡言了，或者特别容易发脾气之类的，你们会察觉到吗？有没有想过主动去了解一些关于孩子心理健康方面的知识呀？像看一些相关的书籍或者参加一些讲座之类的。

四、学生在家表现1. 日常行为在家的时候，[学生名字]是不是很听话呀？会主动帮忙做家务吗？还是有点小懒虫，需要你们催着才动呢？我听说有的孩子在家就特别爱打游戏，[学生名字]有没有类似的情况呀？如果有的话，他一般玩多久呢？2. 情绪状态孩子放假在家的时候，情绪看起来怎么样呢？是整天开开心心的，还是有时候会莫名其妙地不开心呢？要是孩子不开心了，你们一般会怎么哄他呀？是给他做好吃的，还是陪他一起出去玩呢？五、亲子关系1. 沟通频率叔叔阿姨，你们和[学生名字]平时交流多吗？是每天都会聊天呢，还是只有在有事情的时候才会说话呀？感觉你们家沟通氛围还不错呢，那一般是谁主动发起话题比较多呀？是你们关心孩子的学习生活，还是孩子会跟你们分享学校里的趣事呢？2. 沟通深度你们在聊天的时候，会聊到一些比较深入的话题吗？比如说孩子的梦想呀，或者他在学校有没有喜欢的人之类的。

大学生心理访谈记录表

学生姓名：
性别：
专业：
年级：
面谈日期：
1. 你认为大学生最大的心理问题是什么？为什么？
2. 你经常感到压力吗？你是如何应对的？
3. 你有没有遇到过学习、人际关系、情感问题？你是如何处理的？
4. 你认为大学生应该如何调节自己的情绪和
心态？
5. 你觉得大学生应该如何平衡学习和生活？
6. 你认为大学生应该如何处理自己的职业规划？
7. 你对大学心理辅导有什么看法？你认为大学应该为学生提供哪些心理支持服务？
8. 你有什么建议可以给其他有心理问题的大学生？
9. 你对未来有什么打算？
10. 你对自己未来的发展有信心吗？你对未来有什么担忧？
其他需要补充的内容：。

小学生心理访谈家访记录

小学生心理访谈家访记录家访日期：XXXX年XX月XX日被访学生姓名：XXX被访学生性别：男/女被访学生年龄：XX岁家庭住址：XXXX一、访谈目的本次心理访谈旨在了解小学生的心理发展情况、家庭环境以及学习和生活中的困扰，以便为学生提供相应的心理支持和帮助。

二、家庭背景1. 家庭成员和角色：孩子是家中独生子/女，父亲是一名医生，母亲是一名教师。

2. 家庭氛围：家庭氛围和谐，父母注重对孩子的教育和培养，经常与孩子进行交流和互动。

三、学习情况1. 学习态度：学生对学习充满热情，乐意参加各类学科竞赛和活动。

2. 学习成绩：学生在学校表现良好，各项科目成绩稳定，但在数学方面存在一定的困扰。

3. 学习压力：学生存在一定的学习压力，常常感到对于学习进度的要求较高，希望能够在各方面都表现出色。

四、心理发展1. 年龄特点：学生处于心理发展的关键阶段，开始具备独立思考和自我调控的能力。

2. 情绪管理：学生能够较好地管理自己的情绪，在学习和生活中能够保持积极向上的态度。

3. 自尊心与自信心：学生具备较高的自尊心和自信心，但偶尔会因为学习方面的挫折感而动摇自信心。

五、家庭教育与亲子关系1. 家庭教育方式：父母采取了开放自由的教育方式，鼓励孩子发展独立思考和解决问题的能力，同时也给予了适当的指导和支持。

2. 亲子关系：父母与孩子之间的亲子关系良好，家庭成员之间经常进行沟通和交流，孩子能够获得家人的关心、支持和鼓励。

六、学生困扰1. 学习困扰：在数学学习方面，学生存在一定的困扰，感觉难以适应新知识的学习和应对数学题目的解答。

2. 社交困扰：学生在与同学相处时，有时会感到内向和不自信，希望能够改善和增强自己的社交能力。

七、建议和帮助1. 学习支持：提供针对数学问题的辅导和学习方法指导，让学生逐步掌握解决数学问题的技巧。

2. 心理支持：鼓励学生多参与社交活动，培养自信心和沟通技巧，帮助学生逐步解决社交问题，并提供心理上的支持和鼓励。

中学生心理健康访谈记录表

一般情况，当你遇到挫折和问题的时候，会怎么解决
面对现在的困难和不开心，你可以自己解决吗
不能自己解决的，你会不会去求助其他人
家庭成员间关系和谐吗
持续
时间
痛苦
程度
近期
一个
月的
整体
状态
如果给自己近期一个月的心情打分，你给自己打几分
如果很差，那么这种状态从什么时候开始
的，持续多长时间了
评估项目
具体情况
评分
不良情绪
近期在学校跟同学们相处怎么样（有没有跟同学发生矛盾或被欺负）
近期跟老师相处的怎么样（有没有跟老师发生冲突或者不愉快的事）
重大
生活
事件
近期有没有发生让你没办法接受的事情
这件事什么时候发生的
这件事发生后，你想了些什么
内心
痛苦
程度
家庭
及社
会支
持系
统
你觉得自己朋友多不多，最好的朋友有几个
你不开心的时候会不会找朋友、老师或者家长聊天
学习、社交受到明显影响，效率下降，部分学习社交活动或任务没法完成(2分)
完全没法学习和社交，已经到了需要休假或休学的地步（3分）
总分
最终评级注：总分≤2定为良好、总分=3定为班级关注、
总分4-6定为校级关注、总分>6上报相关部门做好心理辅导
中学生心理健康访谈记录表
姓名：性别：年龄：
年级：班级：时间：.
访谈项目
访谈内容
学生反馈
社会
功能
情况
近期睡眠情况
平时睡觉怎么样
有没有总是睡不着，或者醒的很早，或者
半夜醒来这些情况
学习
适应
情况
近期学习状态怎么样呀
对自己学习成绩满意吗

高中生心理访谈提纲记录表

高中生心理访谈提纲记录表
背景介绍
在高中生阶段，许多学生面临来自学业、社交关系、家庭压力
等各种心理困扰。

为了更好地了解和支持高中生的心理健康发展，
进行心理访谈是一种有益的方法。

访谈目的
通过心理访谈，我们希望能够了解高中生的心理状态、关注点
以及他们可能面临的挑战。

这将有助于提供相应的心理支持和指导，促进他们的健康成长。

访谈提纲
1. 个人信息
- 姓名：
- 年级：
- 年龄：
- 性别：
- 家庭背景：（父母职业、家庭成员等）
2. 学业压力
- 学业成绩期望：
- 研究时间与效果：
- 学业规划与目标：
- 研究动力来源：
- 学业困扰与挑战：
3. 社交关系
- 与同学关系：
- 与老师关系：
- 与家人关系：
- 与朋友关系：
- 对社交圈子的期望与困惑：
4. 自我认知与情绪管理
- 自我评价：
- 对自己的期望：
- 面临的挑战与困难：
- 情绪管理策略：
- 情绪表达方式：
5. 健康与兴趣爱好
- 每天的休息时间：
- 是否参与体育活动：
- 是否有兴趣爱好：
- 喜欢的活动类型：
6. 心理健康问题
- 是否遇到心理健康困扰：
- 是否有焦虑、抑郁等情绪问题：
- 对自己的心理健康状况的看法：
- 是否有寻求过心理支持：
结语
通过以上的心理访谈提纲，我们将能够了解高中生的心理状态及挑战，并提供相应的支持和指导。

为了保护隐私，请确保访谈过程中的信息保密性。

谢谢您的参与！。

小学生心理访谈家访记录

小学生心理访谈家访记录一. 小学生心理访谈家访记录家访日期：XXXX年XX月XX日被访小学生信息：姓名：XX年龄：XX岁性别：X班级：X年级X班一、背景情况在与小学生家长交流中得知，被访小学生在学校的学习和交往方面存在一些问题，因此进行此次心理访谈，以了解更多关于小学生的心理状态和需求。

二、访谈记录1. 自我介绍小学生心理访谈员向被访小学生进行自我介绍，解释访谈的目的，并说明访谈内容将保密。

2. 学习态度和进步情况小学生心理访谈员询问小学生对学习的态度和对自己学习进步情况的感受。

被访小学生表示在学习方面感到压力较大，常常觉得自己的成绩不够好，对此有一定的焦虑情绪。

同时也提到自己在某些科目上的进步，例如数学和音乐。

3. 日常生活状态小学生心理访谈员询问小学生的日常生活状态，包括作息时间、饮食习惯、喜欢的活动等方面。

被访小学生表示自己经常熬夜学习，导致缺乏充足的睡眠时间。

在饮食方面，小学生喜欢吃零食，较少摄入蔬菜和水果。

喜欢的活动包括绘画和阅读。

4. 与同学相处情况小学生心理访谈员询问小学生与同学相处的情况，包括是否有朋友、与同学之间是否存在问题等。

被访小学生表示认识一些朋友，但不是特别亲近，有时候感到孤单。

在与同学相处时，经常遇到不同意见和冲突，很多时候自己选择退让以避免纷争。

5. 兴趣爱好和个人成就小学生心理访谈员询问小学生的兴趣爱好和个人成就，以了解小学生在此方面的情况。

被访小学生表示喜欢绘画和阅读，并在绘画方面取得了一些奖项和认可。

6. 家庭环境和支持小学生心理访谈员了解小学生的家庭环境和家庭对他的支持情况。

被访小学生表示在家庭中感到温暖和关爱，家长经常鼓励他努力学习。

7. 心理需求和困扰小学生心理访谈员询问小学生的心理需求和困扰，以确定接下来的帮助方向。

被访小学生表示希望能够更好地管理自己的情绪和压力，同时希望能够与同学们建立更深入的友谊关系。

三、总结与建议根据以上访谈内容，小学生心理访谈员得出以下总结与建议：1. 学习方面：鼓励小学生保持积极的学习态度，更加关注自己在学习中的进步，避免过度焦虑，建议制定合理的学习计划并保证充足的休息时间。

心理访谈记录表 - 副本

二、通过交谈来访者主动诉说个人最近情绪感受和困扰，想寻求解决方法；
三、咨询师讲解“情绪ABC理论”，让来访者明了个人的情绪变化是因为个人认知不同，找寻不合理的认知理念；
四、来访者自我分析不合理的认知，进行修正；学会建立良好的认知。
访谈结果
在信任、保密和包容的咨询原则下，让来访者了解“情绪ABC”理论，学会改变不合理认知，树立合理认知，让自己生活、工作更加愉悦！
备注
来访者的个人信息遵循保密原则不允公布。
记录员签名：___________
日期：心理咨询室访谈记录表
来访者姓名
孙某
性别
女
年龄
50岁
类别
（）夫妻关系（）同事关系（）亲人关系
（）子女教育（√）自我发展（）环境适应
（）职业指导（）情绪情感
来访者描述
来访者即将退休，心中有喜悦：不用为工作中的烦心事而困扰；心中有困扰：退休后不知做些什么事，想通过咨询解决自身的困扰。
二、咨询师询问来访者此次咨询的目的；
三、明确目标，咨询师与来访者共同探讨各种职业选择的利弊；
四、询问来访者个人对于专业工作的成就感和幸福感情况。
五、明确职业选择各有利弊，善于发现自我的兴趣所在进行职场选择。
访谈结果
来访者和咨询者建立信任关系，对职业选择进行深入探讨，在咨询师的指导下最终来访者能够顺利的根据自身兴趣及特长进行选择。
备注
来访者的个人信息遵循保密原则不允公布。
记录员签名：___________
日期：心理咨询室访谈记录表
来访者姓名
王某
性别
男
年龄
30岁
类别
（）夫妻关系（）同事关系（）亲人关系
（）子女教育（）自我发展（）环境适应

心理健康研究员访谈记录表

心理健康研究员访谈记录表
介绍
心理健康研究员访谈记录表是用于记录与心理健康研究员进行访谈时相关信息的表格。

以下是一份示例记录表，其中包括了一些常见的问题和答案。

访谈基本信息
- 日期：[日期]
- 访谈者：[访谈者姓名]
- 受访者：[受访者姓名]
问题与答案
1. 请简要介绍一下您的职业背景及相关经验。

- [回答]
2. 您目前的研究方向是什么？
- [回答]
3. 您在心理健康领域有哪些重要的发现或成就？
- [回答]
4. 您如何评估一个人的心理健康状况？
- [回答]
5. 在您的研究过程中，遇到过哪些挑战？您是如何应对的？
- [回答]
6. 您认为在心理健康研究中最重要的因素是什么？为什么？
- [回答]
7. 在您的研究中是否发现了任何与心理健康相关的性别差异，您认为这种差异的原因是什么？
- [回答]
8. 您认为在提高心理健康水平方面，社区与个人的角色各占多大比重？
- [回答]
9. 您最推荐的心理健康提升方法是什么？为什么？
- [回答]
10. 在您的研究中发现了哪些可以改善心理健康的有效策略或措施？
- [回答]
结束语
以上是根据本次访谈记录的问题与回答。

感谢受访者的参与和宝贵意见。

如有疑问或需要进一步了解，请随时与我们联系。

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【联系方式】。