病历.冠心病

住院病历科别：内科住院号:201 姓名：XXXXX 籍贯：XXXXXX性别：男出生：1963年12月13日年龄：50岁民族：汉现住址：杭后婚姻：已工作单位：无职业：无入院日期：2013年6月7日上午11时0分病史陈述者：本人病历完成日期：2013年6月7日可靠程度：可靠过敏史：无主诉：反复心悸、胸闷2年，加重一周。

现病史: 患者于2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，在巴市医院检查确诊为冠心病，确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转。

近一周生气后复发心悸、胸闷症状，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。

以“冠心病”收入院。

患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食差，二便正常。

既往史：既往冠心病史2年，腰椎间盘突出3年。

否认有肝炎、结核等传染病史。

无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。

系统回顾呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。

循环系统：胸闷、气短，偶有心前区疼痛、呼吸困难，无咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。

无风湿热等病史。

消化系统：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。

血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。

内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。

神经精神系统：无眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。

肌肉骨骼系统：四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍，无外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。

个人史:出生原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉入史。

无烟酒嗜好，否认吸毒史。

婚育史: 已婚，21岁结婚..生育1男2女均体健。

家族史: 否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。

体格检查一般情况：体温：℃，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：140/90mmHg。

发育正常，营养欠佳，体型匀称型，神志清楚，自动体位，面色红润，步态平稳，对答切题，体检合作。

皮肤：皮肤：无苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着，皮肤湿度如常、弹性可，无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕，毛发分布正常。

淋巴结：全身或局部浅表淋巴结{颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟及锁骨上}未触及肿大，及压痛。

头部头颅：大小、形状正常，无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕，头发量、色泽、分布如常。

眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，双眼睑未见浮肿、下垂、闭合不全。

眼球无突出、凹陷，运动自如，结膜无充血、水肿、苍白、出血点，巩膜瓷白色，角膜透明，两侧瞳孔等大等圆，左直径3mm，右直径3mm，对光反射灵敏，调节与辐辏反射灵敏。

耳部：耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力双侧正常。

鼻部：无鼻翼煽动，畸形、阻塞、分泌物、鼻衄，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，副鼻窦区无压痛。

口腔：口唇红润，无疱疹、皲裂、溃疡，有龋齿、义齿、缺牙，无残根，齿龈无肿胀、出血及溢脓，舌质红，未见镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌，伸舌居中，舌肌无震颤，口腔粘膜无溃疡、充血，咽后壁无淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大及脓性分泌物，软腭运动对称，悬雍垂居中。

颈部：对称，活动自如，颈无抵抗，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大、结节、触痛及血管杂音。

胸部胸廓：胸廓如常，无肋间隙增宽或变窄。

弹性可，无压痛，两侧运动对称，无静脉曲张及压痛，双侧乳头对称。

肺脏视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。

触诊：两侧呼吸动度相等，语颤对称，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

叩诊：两肺呈清音，两侧肺下界在大致相同。

听诊：正常呼吸音，两肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。

心脏视诊：心尖搏动位置、范围如常，心前区无异常搏动、隆起。

触诊：心尖搏动最强位于左锁中线第五肋间隙内 cm处，无抬举性搏动、震颤或心包摩擦感。

叩诊：心浊音界正常。

锁骨中线距离前正中线8cm。

听诊：心率88次/分，心律齐，未闻及杂音，无心音分裂、第三、四心音及杂音，无心包摩擦音。

血管桡动脉：脉搏频率88次/分、节律、强度两侧对称，无奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌。

周围血管征：无毛细血管搏动、枪击音、动脉异常搏动。

腹部视诊：腹部平坦，两侧对称，无腹壁静脉显露、怒张、曲张、胃肠型、蠕动波、异常搏动及手术疤痕。

触诊：腹柔软，无腹壁水肿、压痛、反跳痛、包快及异常搏动，肝、脾、胆囊未触及肿大和疼痛，肝颈静脉回流征阴性，墨菲氏征阴性，肾脏无触痛，各输尿管点无压痛。

叩诊：呈鼓音，肝浊音上界位于右锁骨中线第6肋间，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。

听诊：肠鸣音无增减，胃区无振水音，未闻及血管杂音。

肛门及外生殖器：无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘，直肠指诊未查，尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。

脊柱及四肢脊柱生理弯曲，无压痛、叩击痛，肋脊角无压痛，叩击痛，四肢无畸形，无杵状指（趾）、无水肿、无静脉曲张、未见肌肉萎缩，关节无红肿。

无畸形及运动障碍。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，未见病变。

辅助检查：心电图示：心肌缺血病例摘要：（专科情况）反复心悸、胸闷2年，加重一周诊断：冠心病诊断依据：１．反复心悸、胸闷2年，加重一周２．既往冠心病史2年处理原则：１．扩张冠脉，改善心肌供血２．保持情绪稳定，支持治疗３．完善相关检查医师：2013-6-7首次病程记录科别：内科住院号：入院时间：2013年5月15日11时0分姓名：XXX 性别：X 年龄：65岁主诉：反复心悸、胸闷2年，加重一周。

现病史:患者于2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，在巴市医院检查确诊为冠心病，确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转。

近一周生气后复发心悸、胸闷症状，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。

以“冠心病”收入院。

患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食差，二便正常。

既往史：既往冠心病史2年，腰椎间盘突出3年。

否认有肝炎、结核等病。

无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。

查体：T ℃ P88次/分 R 20次/分 BP 140/90mmHg，发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，查体合作。

皮肤湿润，弹性可，无水肿及黄疸，未见皮疹及出血点，毛发分布无异常。

浅表淋巴结未触及肿大及压痛。

头颅无畸形及肿块。

睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。

耳无畸形，外耳道无分泌物。

双侧乳突无压痛，双耳听力正常。

鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。

口唇无发绀，齿龈无出血及溢脓。

口腔粘膜无出血点及溃疡，咽不充血，扁桃体不大。

颈软对称，无颈静脉怒张及异常搏动，甲状腺不大，气管居中。

胸廓两侧对称，无局部突出及凹陷，未见胸壁静脉曲张。

两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽或变窄。

两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。

两肺正常呼吸音，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界不大，心率88次／分，律齐。

心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、肠型、及局限性隆起。

腹壁柔软，无压痛及反跳痛，无振水音。

胆囊、肝脏、脾脏及双肾未触及。

肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。

肠鸣音正常，未闻及血管杂音，外生殖器及肛门未查。

脊柱弯曲度正常，无畸形活动自如。

无压痛及叩击痛。

四肢发育正常，无肢体活动障碍。

诊断：冠心病诊断依据：１．反复心悸、胸闷2年，加重一周２．既往冠心病史2年3. 心电图示：心肌缺血鉴别诊断：诊断明确无需鉴别。

处理原则：１．扩张冠脉，改善心肌供血２．保持情绪稳定，支持治疗３．完善相关检查医师：2013-5-15病程记录2013年05月16日8时患者晨起精神可，诉偶感心悸、胸闷症状，肢体力弱，查体无特殊，化验回报示血糖，肝功，正常，血脂偏高，嘱其继续降脂口服治疗，并注意饮食控制，治疗不变，同前，观察病情。

刘春梅2013年05月19日8时晨起患者生命体征平稳，心悸、胸闷症状改善较好，查体未见明显异常，继续目前扩冠、活血化瘀改善心肌供血治疗，观察病情。

2013年05月22日刘春梅起患者生命体征平稳，心悸、胸闷症状改善较好，查体未见明显异常，继续目前扩冠、活血化瘀改善心肌供血治疗，观察病情。

刘春梅2013年05月24日起患者生命体征平稳，未曾出现心悸、胸闷症状，查体未见明显异常，现患者病情已明显好转，其家属要求出院，请示上级医师同意出院，于今日给予患者办理出院。

刘春梅出院小结患者 XXX，女，65岁。

主因：“反复心悸、胸闷2年，加重一周”入院现病史:患者于2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，在巴市医院检查确诊为冠心病，确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转。

近一周生气后复发心悸、胸闷症状，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。

以“冠心病”收入院。

经扩张冠脉，改善心肌供血，完善相关检查，对症治疗 9天后，患者症状改善较好，主动要求出院，予以批准。

住院日期20 --2013--05-24出院诊断：冠心病出院医嘱：继续口服药物治疗，随诊。

医师：2013-5-24入院病人病情交待住院号：第 1次出院总结姓名：XXX 性别女年龄 65岁科别内科病室入院日期：2013年 5月15日出院日期2013 年 5月 24日共住院 9日入院病情摘要及入院诊断：主因“反复心悸、胸闷2年，加重一周”入院。

现病史:患者2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，当时在巴市医院检查确诊为冠心病，口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，好转。

近一周生气后出现，心悸、胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。

以“冠心病”收入院。

查体：血压：140/90mmHg。

既往冠心病史2年。

病程与诊疗结果：（包括症状体征及各种主要检查动态变化第）经积极扩张冠脉，改善心肌供血等药物治疗 9天，患者症状改善较好，无明显症状和阳性体征，主动要求出院，予以批准。

出院诊断：冠心病并发症、后遗症：无手术名称、手术日期效果：药物过敏：无注明药物：出院时情况：全愈、好转√、基本缓解如故、恶化、死亡、未治、转院、自动出院出院医嘱：（包括劳动鉴定）继续口服药物治疗，定期复查。

门诊随访要求：不适随诊特殊检查编号： X线号病理号心电图号超声波号内窥镜号其他功能科号附注如系死亡病例，在病程与诊疗结果栏内注明抢救情况，死亡日期及死因。