腰椎间盘突出症的诊断和鉴别诊断
腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断
腰椎间盘突出症的相关解剖
椎体间结构整体观
患者女，23岁。因“再发腰痛伴右臀腿部牵痛不适3月， 加重10天” 入院，查体：胸腰部脊柱生理曲度变直，腰部 活动度明显较小，L3-L5棘间及两侧有压痛、叩击痛，未 引出下肢放射痛，腰5/骶1棘间及右侧有压痛、叩击痛， 伴有右臀部后方放射痛，直腿抬高试验：左侧达70度，加 强试验阴性，右侧达20度，加强试验阳性。双侧膝跟腱反 射引出不明显，下肢肌力：髂腰肌:左4级+，右4级+；股 四头肌:左侧4级+，右4级+；踝背伸肌力:左4级+，右4级+； 踇背伸肌:左4级+，右4级；足跖屈肌:左4级+，右3级+； 双下肢皮肤感觉正常。挺腹加压试验阳性，屈颈试验阳性， 腰后伸试验阳性，股神经牵拉试验阴性，双巴彬斯基征阴 性，腰功能活动度受限。腰椎间盘CT片:腰椎退变，腰5/ 骶1椎间盘突出。入院检查：全胸片：胸片未见明显异常； 骨盆平片：骶管关节退变，余无明显异常；腰椎X片：腰 椎未见明显异常；骨盆CT：双侧骶髂关节改变，考虑致密 性髂骨炎。腰椎MR示：腰5/骶1椎间盘突出。入院诊断为： 腰椎间盘突出症，强直性脊柱炎。
患者女，56岁。因“腰痛伴左下肢牵痛20余年，再发四个 月”入院。查体：腰椎稍有后凸畸形，L1-S1棘间及两侧 压痛、叩击痛，未引出放射痛，双侧骶髂关节后方无压痛、 叩击痛。左侧“4”字试验引起左髋部疼痛，左侧腹股沟中 点压痛明显，右侧“4”字试验阴性，左侧屈膝屈髋试验引 起左髋部疼痛，双下肢直腿抬高试验：右侧70度，加强试 验阴性，左侧70°，引起左髋部疼痛。双侧膝、跟腱反射 减弱。下肢肌力检查因疼痛不能很好配合完成，下肢肌力： 髂腰肌:左3级+，右4级+；股四头肌:左4级，右4级+；踝 背伸肌力
腰椎间盘突出症的诊断鉴别诊断与分型 ppt课件
腰椎间盘突出症的相关解剖
椎体间结构侧面观
腰椎间盘突出症的诊断鉴别诊断与分型
腰椎间盘突出症的相关解剖
椎体间结构上面
椎体间结构前面
腰椎间盘突出症的诊断鉴别诊断与分型
腰椎间盘突出症的相关解剖
椎间盘与神经根的关系 腰3及腰4神经根皆自相应的椎体上1/3或中1/3水
平出硬膜囊，紧贴椎弓根入椎间孔，在椎管内走 行过程中不与同序数椎间盘相接触。
腰椎间盘突出症的诊 断与鉴别诊断
腰椎间盘突出症的诊断鉴别诊断与分型
腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点 腰椎间盘突出症的病因、病理 腰椎间盘突出症的分类及临床表现 腰椎间盘突出症的诊断 腰椎间盘突出症的鉴别诊断
腰椎间盘突出症的诊断鉴别诊断与分型
腰椎间盘突出症的相关解剖
椎体间结构整体观
腰椎间盘突出症的诊断鉴别诊断与分型
腰椎间盘突出症的诊断鉴别诊断与分型
腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点
L5-S1
腰椎间盘突出症的诊断鉴别诊断与分型
腰椎间盘突出症的病因
一般认为腰椎间盘突出是在椎间盘退变的基础上发生的， 而外伤则常为其发病的重要原因。日常生活中腰椎间盘反 复承受挤压、屈曲和扭转等负荷，容易在腰椎间盘受应力 最大处，即纤维环的后部由里向外产生裂隙，这种变化不 断积累而逐步加重，裂隙不断加大，使此处的纤维环逐渐 变为薄弱。在此基础上，由于一次较重的外伤，或反复多 次轻度外伤，甚至一些日常活动使椎间盘的压力增加时， 均可促使退变和积累性损伤的纤维环进一步破裂，已变性 的髓核组织由纤维环软弱处或破裂处突出，纤维环损伤本 身可引起腰痛，而突出物压迫神经根或马尾神经，引起放 射性痛，故有腰痛和放射性下肢痛，以及神经功能损害的 症状与体征。
腰椎间盘突出症的诊断鉴别诊断与分型
腰椎间盘突出症 最全内容(课堂PPT)
解剖结构
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概况 解剖结构 病因病机 临床分型 临床表现
诊断及鉴别诊断
治疗 预防与调摄
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1、病因
病因病机
（1）内因：椎间盘本身退变（髓核脱 水、韧带松弛） （2）外因：损伤（急性损伤、劳损、 腰骶部持续震动），风寒侵袭。
（3）其他因素：遗传因素，吸烟、饮 酒、妊娠等。
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2、病机
病因病机
1、急性腰扭伤 有明显外伤史，病程短，局部压痛明 显，痛点进行封闭后，疼痛明显减轻或消失，无放射 性坐骨神经痛。CT检查无腰椎间盘突出。 2、腰椎结核 可有腰腿疼征象，病程长，常伴有全 身症状，如低热、盗汗、消瘦、乏力、血沉加快，下 腹部有时可触及冷性脓肿。X线片可显示椎间隙模糊、 变窄，椎体相对边缘有骨质破坏。
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临床分型
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临床分型
5、根据突出间隙的多少分型
1、单发型 仅1个腰椎间 盘突出者占85%，仅压迫 相应的一个神经根。
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临床分型
2、多发型 2个或2个 以上腰椎间盘突出者占 15%，可压迫多个神经 根。
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概况 解剖结构 病因病机 临床分型 临床表现
诊断及鉴别诊断
治疗 预防与调摄
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临床表现
解剖结构
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解剖结构
2、腰椎间盘的结构
髓核 纤维环
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解剖结构
棘突
髓核 纤维环
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解剖结构
3、韧带
a.前纵韧带：限制脊柱过 伸 b.后纵韧带：限制脊柱过 屈 c.黄韧带：协助围成椎管， 限过屈 d.棘间韧带 e.棘上韧带 f.横突间韧带
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解剖结构
4、腰部肌肉
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解剖结构
5、椎间盘与神经根
腰椎间盘突出症
二、病因病机： * 20-30岁：纤维环开始变性，弹性变小，应力作用下易造成纤 维环破裂，但髓核尚能保持胶质状态和膨大。
*
30-40岁：若髓核内纤维组织增多，但尚未引起椎间盘变窄， 则髓核对变性抗力可增大，髓核突出可能性变小。
40-50岁：若髓核、纤维环、软骨板等变性明显，椎间盘萎缩 变化广泛，则受损后破裂、突出多细小，且不引起 典型症状；若髓核变性已至晚期，而纤维环尚保 持完整，则椎间隙可显著变窄，致椎体边缘有骨 刺或唇形变发生。
腰椎间盘突出症
八、注意事项：
腰椎间盘突出症
六、鉴别诊断：
* 梨状肌综合征： 臀部及下肢疼痛，行走时加 重，休息后减轻，臀肌萎缩， 屈髋位抗阻外 旋或被动外旋 髋关节诱发或加重疼痛。
腰椎间盘突出症
六、鉴别诊断：
* 腰椎结核： 臀慢性发病，进行性加重， 除腰痛外还有午后发热、盗 汗等症状，血沉块，X线可发 现椎体边缘缺损及寒性脓肿影。。
腰椎间盘突出症
三、分类：
* （3）据髓核突出程度： ① 幼弱型（隐藏型） ：为纤维环不完全破裂，外 层可完整。症状特点时好时坏、时轻时重； ② 成熟型（破裂型）：即纤维环完全破裂，髓核 向外膨出与周围组织部分可发生粘连、部分尚 可游离于椎管内，甚至压迫马尾神经； ③ 移行性（突出型）：介于幼弱与成熟之间，纤 维环接近完全破裂，髓核膨出也较大，可转变 为成熟完全突出也可缩回完全消失。
腰椎间盘突出症
五、检查： * （3）特殊检查：
腰椎间盘突出症
五、检查：
（4）腱反射及皮肤感觉改变： ① 腰3-4受压，可使同侧膝腱反射减弱或消失； ② 骶1神经根受压，跟腱反射减弱或消失； ③ 早期患侧小腿后外侧及足背外侧的痛觉过敏， 稍后为减退； ④ 感觉减退在小腿上外侧及踇指根部，为腰5 神经根受压；外踝部及足背外侧感觉减退， 为骶1神经根受压。
腰突的诊断及鉴别诊断
安全在于心细，事故出在麻痹。20.11.220.11.215:17:5215:17:52November 2, 2020
踏实肯干，努力奋斗。2020年11月2日 下午3时17分20.11.220.11.2
追求至善凭技术开拓市场，凭管理增 创效益 ，凭服 务树立 形象。2020年11月2日 星期一 下午3时17分52秒15:17:5220.11.2
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严格把控质量关，让生产更加有保障 。2020年11月 下午3时 17分20.11.215:17November 2, 2020
2、造影检查
常用的造影剂有碘油和碘水两种，相对而 言，后者对神经根的显影比前者好。
操作方法：将腰3、4常规穿刺成功后注 入造影剂，一般用2-4ml，注射造影剂速度要 慢，注射完后，拔出穿刺针，病人俯卧位，抬 高X线检查台的头侧，使造影剂向尾侧弥漫。 同时进行X线透视，观察造影剂流动的动态情 况，特别是椎管充盈情况，待下部椎管完全充 盈时，再拍摄腰椎正侧位X线片。
造影表现：用碘剂造影可看见碘剂的影像，充盈缺损， 部分梗阻和完全梗阻等种种表现。若见到局部充盈缺损， 部分梗阻或完全梗阻，则说明脊髓或神经根有受压表现。
注意事项：造影术前要做碘过敏试验。目前此种方法 已经不常用。
3、CT扫描
CT扫描能显示黄韧带、椎间盘、脊髓及 神经根的图像，故CT扫描对腰椎间盘突出症 诊断意义较大。
鉴别诊断
6、腰3横突综合征 本征疼痛主要在腰部，少数可沿骶棘肌向
(完整word版)腰椎间盘突出症鉴别诊断
首都医科大学附属北京朝阳医院骨科杜心如写在课前的话腰椎间盘突出症需要与其他疾病进行诊断、进行鉴别；与其有相同症状与体征疾病主要有腰椎管狭窄、肿瘤和结核，还有一些内脏疾病。
通过本课件的学习，学员将掌握上述疾病与腰椎间盘突出症不同。
一、腰椎管狭窄症腰椎间盘突出症是压迫神经和刺激为主造成的症状。
而腰椎管狭窄症主要是神经根受压缺血，表现为容积减少，椎管狭窄，神经根受到挤压；其结果是导致静脉的回流障碍、瘀血，最后出现神经根的动脉供血发生改变，出现神经根缺血；以间歇性跛行作为主要的临床表现。
间歇性跛行主要表现为腰臀部疼痛，包括大腿后、小腿外、足底、足背等的疼痛。
开始走路的时候不疼，以后逐渐加重，休息以后缓解，再走再疼。
可表现为疼痛、麻木和胀痛。
而骑自行车不痛，因为骑车的时候椎管相对宽敞，这时候神经根缺血反而有所改善，也就是骑车能骑40里，走路不到400米。
对于腰椎管狭窄症的病人足背动脉搏动是正常的，下肢的血运末梢循环也是好的，这点和动脉缺血有明显的不同。
脉管炎也可造成间歇性跛行，它涉及的血管主要是四肢的中小动静脉，它可以继发神经病变，所以产生的症状是缺血性的疼痛；范围往往是以肌肉为主要表现，小腿后部的肌肉，三头肌为最疼。
表现为一走就疼，休息就好，有时候这种间歇性跛行不走也疼。
足背动脉的脉搏搏动会减弱或者消失；皮温较低。
病人下肢静脉曲张和腰椎狭窄并存也会出现间歇性跛行，但是同时还会出现小腿的酸胀、沉重感。
这可能是两个原因叠加导致，是既有腰椎管狭窄的症状，又是有下肢静脉曲张的症状体征。
二、腰椎肿瘤腰椎肿瘤也产生腰疼，它刺激神经根以后也产生放射痛。
但是腰椎肿瘤疼痛的特点是夜间痛，肿瘤的病人往往是晚上疼的厉害。
白天轻、晚上重，这与腰间盘突出症的白天重、晚上轻正好相反；疼痛是活动轻、休息重。
腰椎肿瘤的病人平片或者CT，会发现有椎体的破坏。
椎间盘突出症合并血液性疾病也会出现腰疼，并产生放射痛；同时有贫血、无力等其他表现。
(完整word版)腰椎间盘突出症的14个鉴别诊断
腰椎间盘突出症的14个鉴别诊断一、急性腰扭伤多数有急性腰扭伤史,可出现各种不同的症状和功能失调，以及突然发作的急性疼痛,常处于强迫体位,由于保护性肌紧张使脊柱强直或侧凸，疼痛可向臀部放射。
屈髋屈膝时可引起腰部疼痛，直腿抬高试验可为阳性，但无坐骨神经牵拉痛，直腿抬高加强试验阴性。
二、慢性腰部劳损可由急性腰扭伤后未经及时合理治疗或长期积累性腰部组织损伤引起.常表现为腰骶部酸痛或钝痛,劳累后疼痛加重，休息、改变体位及局部捶打按摩后症状减轻，不能坚持弯腰工作，疼痛严重时可牵掣到臀部及大腿后侧。
腰骶部竖脊肌附着点处是最常见的压痛点，椎旁、棘间及第3腰椎横突深压痛，臀肌起点及臀部可有压痛点.直腿抬高试验无放射痛。
东南大学附属中大医院骨科蒋赞利三、退行性变腰椎骨关节病以腰椎退行性改变为主，有腰椎广泛骨与关节增生性改变，并继发一系列临床症状与体征。
临床表现为晨起腰部僵直或酸胀感明显，活动后症状逐渐减轻，但活动时间较长后病人又可出现腰痛加重，卧床休息、局部按摩后可以缓解。
腰部常无明显压痛点，局部按压后有舒适感.退变较严重的患者，小关节不对称,该节段的腰椎间盘变性的发生率明显增高，以致骨质增生，向后压迫神经根,或因腰椎不稳、小关节增生内聚而刺激神经根，而出现下肢放射痛，疼痛以股部前外侧为主，有时可表现为根性痛，此时应注意与腰椎间盘突出症相鉴别，必要时结合影像学检查。
四、第三腰椎横突综合症为腰椎管外病变，该横突尖部软组织因损伤而引起一系列的病理变化，并导致腰痛或腰臀痛。
多发于青壮年、腰背肌较弱者，男性多见,有外伤史和长期工作姿势不良者。
主要症状表现为腰部及臀部疼痛，活动时加重，俯卧位检查时可触及一侧或两侧竖脊肌轻度痉挛及压痛，可在第三腰椎横突末端扪及硬结和条索状物，触压痛明显,有时可在臀中肌后缘或臀大肌上缘扪及条索状物及压痛.直腿抬高试验阴性，无神经根刺激症状，化验及影像学检查无特殊异常。
五、腰椎椎弓崩裂与滑脱指腰椎椎弓在上下关节突之间的峡部缺损或断裂，使椎弓失去完整的骨性连接,又称峡部不连。
腰椎间盘突出症诊断与鉴别诊断
腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断
• 突出物纤维化及钙化 在突出物表面有毛细血管侵入，包绕，发生无
菌性炎症反应，最终导致突出物纤维化及钙化。钙化可局限于突出物 的周边，也可发生钙化全部呈骨样结节。
• 神经受损 突出物刺激和压迫神经根，早期发生充血、水肿、变粗等
急性创伤性炎症反应。如长期受压，则可引起神经根粘连，变性和萎 缩。其支配区的感觉、运动和反射障碍。如压迫马尾神经，常引起大 小便及性功能异常。
侧这溢侧型主出型要 ，突突是大出出突量物物出“间位位物H于于”盘刺神神物激经经突质和根 根释压出前前放迫方方，者本中中使体部部，神感，，经觉小主主根和要要和腿触引引窦觉起起前—纤根根椎维外性性神所刺刺经侧致激激遭。或或、受压压刺足迫迫激症症而背状状引。。和起的母化学趾性感神经觉根炎减所退致。。腰5骶1椎间盘突出
• 腰椎痛的发生机理主要为突出髓核对邻近的神经根和窦—椎神经的机
械性刺激和压迫引起机械性神经根炎以及髓核内糖蛋白和β-蛋白溢出， 大量“H”物质释放，使神经根和窦—椎神经遭受刺激而引起的化学性 神经根炎所致。
• 马尾神经受损症状 会阴部麻木、刺痛，大小便功能和性功能障碍及
双下肢根性痛。
• 间歇性破行 由于腰椎间盘突出压迫神经根，造成神经根充血水肿和
腰检压5查痛痛骶时 呈 点1脊持椎棘椎续间突向性盘脊旁痛剧突有柱侧痛出深侧，，压则弯夜压痛，间迫弯。肌尤骶向痉甚1神挛，患经，M根R腰侧I，检4、小查，腰腿可5如三证、头实腰突肌椎3和棘管出屈突内物趾旁肿肌有瘤位肌压存力痛在于减点。神退，。如经骶髂根关外节有侧压痛，，则直腿弯抬高向试健验，侧阴性。。
感神经纤维，引起下肢血管收缩的缘故。
如压迫马尾神经，常引起大小便及性功能异常。
• 伴直有腿腰 抬椎高管试狭验步窄记态者录，抬则高可后角伸出度活。现动亦跛受影行响。。
腰椎间盘突出症的诊断与治疗
腰椎间盘突出症的诊断与治疗中国中医科学院望京医院何海军一、概述腰椎间盘突出的定义，是因椎间盘的蜕变，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根以及马尾神经所表现的一种综合征。
是腰腿疼最常见的原因之一。
它的发病率与各种因素有关，占门诊下腰痛的 10-15% ，占骨科因腰腿痛住院的 25-40% 。
男女的发病率相差比较大，一般认为是 7~12 ： 1 ，可能与和男性劳动强度大有关系。
发病年龄主要见于青壮年，其中 80% 以上分布与 20-40 岁之间。
它发病的部位可见于腰椎的各个节段，但以 L 4-5 最为多见，大概占 60% 左右。
L5-S1 占到 30-40% ，其它的分布在 L3-4 或者以上节段，其中同时两节突出者占 5-10% 。
二、历史回顾有史记载以来，人类就受到腰腿痛的烦扰。
在原始文化中将其归罪于魔鬼在作怪。
后来古希腊人认识到下腰痛症状系由疾病引起，并以休息和按摩作为主要治疗手段。
到公元 15 世纪才明确地描述了坐骨神经痛的症状。
到公元 18 世纪提出这种疼痛是由坐骨神经引起的。
三、解剖概要椎间盘的构成由上、下软骨板，髓核和纤维环三部分组成。
椎间盘占脊柱全长的四分之一，其中腰部最大，颈部次之，胸部最小。
软骨终板上下各一，它的平均厚度大概是 1mm 。
作用主要是承受压力、保护椎体。
只要软骨终板保持完整，椎体不会因压力而产生吸收的现象，防止髓核突入椎体。
纤维环为纤维软骨组织，防止髓核向周围突出。
纤维环可以分为内、外两层。
外层由胶原纤维组成，内层由纤维软骨组成。
纤维环的前部和两侧部分最厚，几乎等于后侧部分的 2 倍。
纤维环比较坚固，它紧密附着于软骨终板上，可以保持脊椎的稳定性。
髓核是脊索残余的组织，黑白色，它的水份含量可以占髓核总量的 75-90% 。
随着年龄的增长，胶原物质逐渐被软骨组织所替代，各种成份组结合使髓核形成立体网状角状结构。
髓核具有可塑性，在压力下可以变成扁平。
纤维环与软骨板将髓核限制在球形腔内。
腰椎间盘突出症鉴别诊断
腰椎间盘突出症鉴别诊断引言腰椎间盘突出症是一种常见的脊柱疾病，其主要特征是椎间盘的变性、突出或脱出，导致神经根受压，进而出现腰痛、放射痛及相应的神经功能障碍。
然而，腰痛和放射痛是许多脊柱疾病的共同症状，因此在鉴别诊断时需要考虑其他可能的疾病。
本文将详细介绍腰椎间盘突出症的鉴别诊断方法及其与其他常见脊柱疾病的区别。
鉴别诊断方法1. 腰椎间盘突出症的临床表现腰椎间盘突出症的主要临床表现包括腰痛和放射痛，常常伴随以下症状：•神经根型疼痛：腰痛往往放射至下肢，呈现出典型的放射痛模式，如坐骨神经痛。
疼痛可由体位转换、咳嗽、打喷嚏等局部刺激引起。
•运动功能障碍：肌力减退、腱反射减退，甚至出现腰椎间盘突出症的特殊征象，如直腿抬高试验或坐骨神经牵拉试验阳性。
•牵涉症状：可能会出现膀胱、直肠功能障碍，如排尿困难、尿频、尿失禁等。
2. 脊柱其他疾病的临床表现在进行鉴别诊断时，需要考虑以下几种常见的脊柱疾病：2.1 椎管狭窄症椎管狭窄症是脊柱退行性病变的一种表现形式，其典型症状包括腰痛、放射痛及神经系统症状，但在脊椎活动度的改变和姿势不稳定时症状明显加重。
不同于腰椎间盘突出症，椎管狭窄症的疼痛放射范围较狭窄，症状往往集中在下肢特定的区域。
2.2 脊柱结核脊柱结核是由结核杆菌感染引起的慢性感染性疾病，其早期症状与腰椎间盘突出症相似，包括腰痛和放射痛。
然而，脊柱结核的特点是进行性的潜伏期，疼痛往往在几个月甚至更长时间内逐渐加重，并伴随其他症状，如进行性贫血、发热、消瘦等。
2.3 腰椎骨折腰椎骨折通常是由外伤引起的，既往有明确的外伤史是诊断的重要依据。
腰椎骨折的疼痛与腰椎间盘突出症相似，但骨折后的疼痛往往非常剧烈，并伴随脊柱畸形和运动障碍。
鉴别诊断方法鉴别诊断腰椎间盘突出症需要根据患者的症状、体征和影像学检查结果进行综合分析。
常见的鉴别诊断方法包括：1. 详细病史采集通过详细询问患者的病史，包括疾病的发生时间、起病方式、疼痛性质、疼痛部位及放射范围等，可以获得疾病的特点、持续时间和诱因等信息，为鉴别诊断提供重要线索。
腰椎间盘突出症的评定
评定结果可以为医生提供客观的依据帮助医生更好地了解患者的病情和制 定个性化的治疗方案。
通过定期的评定可以监测腰椎间盘突出症的病情变化和评估治疗效果为进 一步的治疗提供指导。
根据评定结果可以得出患者 病情的严重程度和制定相应 的治疗方案。
疼痛程度：评估患者疼痛的严重程度和影响范围 神经功能：检查患者的肌力、感觉、反射等神经功能状况 活动能力：评估患者日常生活活动和运动能力 心理状态：了解患者的情绪和心理状况评估其对疾病和治疗的态度和认知
疼痛程度评定： 采用视觉模拟 评分法（VS） 或数字评分法 （NRS）评定 患者疼痛程度。
功能障碍评定： 采用Oswestry 功能障碍指数 （ODI）评定 患者腰椎功能
受限程度。
日常生活能力 评定：采用
Brthel指数评 定患者日常生 活活动能力。
心理状态评定： 采用焦虑自评 量表（SS）和 抑郁自评量表 （SDS）评定 患者心理状态。
病史采集：了解患者的病史、症状、体征等信息 临床检查：进行详细的体格检查包括神经系统检查和腰椎活动度检查等 影像学检查：拍摄X光、CT或MRI等影像学检查以进一步了解腰椎间盘突出的程度和位置 综合评估：根据病史、临床检查和影像学检查结果进行综合评估确定治疗方案
况预测病情的发展趋势。
康复指导：评定结果可以为 康复治疗师提供指导制定个
性化的康复计划。
汇报人：
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汇报人：
目录
CONTENTS
诊断腰椎间盘突 出症
评估病情严重程 度
制定治疗方案
监测治疗效果
诊断与鉴别诊断：通过评定确定腰椎间盘突出症的诊断并与其他疾病进行鉴别。 评估病情严重程度：评定可以帮助医生评估患者的病情严重程度为制定治疗方案提供依据。 监测治疗效果：通过定期评定可以监测腰椎间盘突出症的治疗效果为调整治疗方案提供参考。 预测疾病进展：通过评定可以预测腰椎间盘突出症的疾病进展趋势提前采取干预措施。
腰椎间盘突出症的诊断鉴别诊断与分型
腰椎间盘突出症的诊断鉴别诊断与分型
33/75
腰椎间盘突出症诊疗-特殊检验
电子计算机X线体层扫描（CT）：对椎间盘 突出诊疗准确率为80%~92%。在CT图像上 椎间盘突出表现为向椎管内呈丘状突起， 或为软组织肿块影（如突出物钙化，则可 显示异常钙化影），以及神经根鞘和硬膜 囊受突出物挤压移位等。
腰椎间盘突出症的诊断鉴别诊断与分型
31/75
腰椎间盘突出症诊疗-特殊检验
X片
腰椎间盘突出症的诊断鉴别诊断与分型
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腰椎间盘突出症诊疗-特殊检验
造影检验：有脊髓造影、椎间盘造影、硬 膜外造影、椎静脉造影和腰骶神经根造影。 因各种造影方法存在一定缺点，且当前局 部CT及MR检验较广泛应用，造影检验已不 作为常规检验。
直腿抬高加强试验：在上述直腿抬高试验同一高度，再将 踝关节用力被动背屈，使受累神经根深入受牵拉，如神经 根放射痛更为加剧，即为阳性。
健腿抬高试验：当健侧下肢直腿抬高时引发患肢放射痛为 阳性。当椎间盘突出物位于神经根内前方时（根腋型）， 即可加重受累神经根压迫而出现患肢放射痛。如椎间盘突 出物位于神经根外前方（根肩型），此试验为阴性。
腰椎间盘突出症的诊断鉴别诊断与分型
25/75
腰椎间盘突出症诊疗-体格检验
仰卧挺腹试验：其机制为脑脊液和椎管内 压力增高，加重了对神经根压迫，因而出 现放射性下肢痛。
股神经牵拉试验：患者俯卧位，髋和膝关 节完全伸直，将下肢抬起使髋关节过伸， 如出现患肢大腿前方放射痛为阳性。在腰 2/3和腰3/4椎间盘突出症可为阳性，腰4/5 和腰5/骶1椎间盘突出者此试验为阴性。
腰椎间盘突出症的诊断鉴别诊断与分型
20/75
腰椎间盘突出症分类
依据临床症状和体征分类
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腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断发表者：一、一般体征1 、步态：症状较明显者行走时姿态不自然，较重者行走时身前倾而臀部以向一侧倾斜的姿态下跛行。
2 、脊柱外形：突出物刺激神经根而引起疼，脊柱为了减轻对神经根的刺激在外观上腰椎生理性前突变浅或侧弯，侧弯可凸向健侧也可凸向患侧，此与突出物与压迫神经根的位置关系有关。
3 、压痛点：多位于有病间隙的棘突旁，此压痛点并向同侧，臀部及沿下肢坐骨神经区放射区，压痛点的多少和程度不一。
4 、腰部活动度：腰椎间盘突出症病人在各方面的活动度都会有不同程度的影响。
5 、下肢肌肉萎缩：原因有两方面，一是由于坐骨神经痛使病人行走或站立时就很自然地多用健肢来负重，出现废用性肌肉萎缩，二是神经根受压所致肌肉萎缩。
6 、肌力改变，由于神经支配的肌肉营养障碍出现肌力减低。
7 、感觉减退：可以是主观麻木，也可以是客观麻木，皮肤感觉下降。
如针刺皮肤病人亦不觉疼痛等。
8 、反射改变：患侧有膝反射及跟腱反射减弱或消失，膝反射的减弱是于腰 4 神经根受侵犯，多为腰 3 4 椎间盘突出所致，跟腱反射减弱或消失是由于骶 1 神经损害所致。
二、各种特殊检查腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断坐骨神经痛的体征检查：压痛：腰部压痛，诱发下肢沿坐骨神经走向的放射痛。
Lasegue 征：患者仰卧，患肢屈髋屈膝各 90 度，逐渐伸膝，至任何角度发生疼痛为阳性。
直腿抬高试验：患者仰卧，膝伸直位屈髋关节至任何角度产生沿坐骨神经走向疼痛为阳性。
Bragard 征：即加强试验，直腿抬高试验阳性时，保持抬高角度，医生一手托患者小腿，另一手使其足背伸，疼痛加剧为阳性。
坐骨神经张力试验：又称弓弦试验，患者端坐检查台边缘，屈膝 90 度，小腿下垂，检查者一手提小腿使膝关节逐渐伸展，有疼痛时稍回屈少许，以另一手指腘窝中央，剧痛为阳性。
仰卧挺腹试验：对于一些关节韧带松驰者，直腿抬高到 90 度时，往往仍不受限且无疼痛，此时病人仰卧，作抬臀挺腹的动作，使臀部背部离开床面出现患肢放射痛即为阳性。
股神经体征检查：股神经伸张试验（ FNS test ），俯卧位，膝伸直，使髋后伸，患侧股前方疼痛为阳性，常提示 L3-4 腰椎间盘突出症。
神经障碍体征：皮肤感觉：腰神经分布区痛觉及触觉检查。
运动障碍：拇指背伸肌力，踝背伸肌力。
肌肉萎缩：测量下肢周径。
腱反射：膝腱反射，跟腱反射。
三、影像学检查1 、腰椎平片：腰椎正位片腰椎棘突偏斜，侧弯，当突出位于神经根腋下时侧弯向健侧当突出位于神经根肩上时侧弯凸向患侧。
2 、 CT 报告：腰椎间盘突出或膨出、硬膜受压、侧或双侧侧隐窝变窄等。
3 、 MRI 报告：腰椎间盘突出或膨出。
4 、髓核造影：了解纤维环及髓核退变程度四、腰椎间盘突出症的诊断标准综合临床病史，体征和影像学检查，对腰椎间盘突出症有诊断应依据如下：1 、腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神经分布区域的疼痛。
2 、按神经分布区域的皮肤感觉麻木。
3 、直腿抬高较正常减少 50% ，兼或有好腿抬高试验阳性，作弓弦试验即腘窝区域指压胫神经引起肢体的远近两端的放射痛。
4 、出现四种神经体征中的两种征象（肌肉萎缩，运动无力，感觉减退和反射减弱）5 、与临床检查一致水平的影像学检查发现，包括椎管造影， CT 或MRI 等。
腰椎间盘突出症是骨科临床的常见多发病，它以腰痛、腿痛或腰腿痛并存为症状。
对于腰椎间盘突出症，在全国范围内已较普遍地开展各种方式的非手术或手术治疗，大多数都取得较满意的疗效。
然而，引起腰腿痛的原因很多，诊断时应当全面考虑。
作者近年来遇到的对该病的误诊误治病例亦屡见不鲜。
因此，临床医生在实际工作中熟悉、掌握腰椎间盘突出症的鉴别诊断非常必要。
临床常见需要与腰椎间盘突出症鉴别的病例，大致可分为如下几类：一、腰、臀及下肢软组织疾患1 ．骨盆出口综合征：骨盆出口综合征是指坐骨神经经过盆腔出口时受到刺激或压迫所产生的症状群，到 8O 年代才被命名，其全称为坐骨神经盆腔出口狭窄综合征。
以往常与”梨状肌综合征”相混淆，经研究表明，梨状肌病变只是构成本病的原因之一，而且仅占很少一部分，据统计约只有 10 ％左右。
坐骨神经的盆腔出口是由骨盆后壁的多层肌肉、韧带及结缔组织所构成的一个骨纤维性管道；上起盆腔口，下至闭孔内肌下缘。
坐骨神经自盆腔后壁穿过其间进人臀部。
梨状肌自骶骨前缘起始，横行穿过坐骨大孔止于股骨大转子上窝，将盆腔出口分为上下两段；臀上神经及动脉从上段穿出；下段即为梨状肌下孔，由梨状肌下缘与子子上肌上缘构成的宽度只有2 ． 7 ＋O ． 6cm 的三角形裂隙，坐骨神经。
股外侧皮神经及臀下动脉由此穿出。
此处软组织的损伤或病变以及梨状肌的变异，均可使坐骨神经受到刺激或卡压，产生一系列临床症状。
盆腔出口综合征的主要临床表现为坐骨神经干刺激症状，起始于臀部的沿坐骨神经行走的放射性疼痛，并伴有其支配区的运动、感觉或反射障碍。
起病可缓可急，多有外伤、劳累、着凉或受潮史。
病程长时可呈间隙性起伏发作。
多为单侧发病，初为臀钝痛、酸胀或沉重感，有时也可表现剧烈锐痛。
疼痛向大腿后方，小腿后外侧放射，但很少达跟部及足底部，而且多无明确的根性界限。
走路可使疼痛加剧，或出现间隙性跛行。
检查时，在臀部坐骨神经出口部体表投影区，即坐骨结节与大粗隆连线的中、内 1 ／ 3 上方约 2 ． 54cm 处，有明显压痛，且向大腿后下方放射。
有时可在局部扪及痛性结节或痉挛的梨状肌。
在伸髋位被动内旋下肢（ Feibeng 征）或内收、屈曲及内旋髋关节（ Thiele 试验）均可使症状加重；坐位屈曲并拢双膝，对抗医师双手挤压分开膝部可出现力弱或疼痛加重；俯卧位伸髋屈膝，医生扶足跟强力内旋髋可诱发症状重现。
直腿抬高试验、屈颈试验多不典型。
腰部无阳性体征。
局部封闭可鉴别腰椎间盘突出症。
多次局封不愈者，考虑坐骨神经松解或梨状肌切断术。
2. 臀上皮：臀上皮神经来源于 L1 － 3 脊神经后支的外侧支，下行越过髂嵴进人臀部时，经过腰背筋膜在髂嵴上缘附着处形成的骨纤维管，穿出到皮下，分布于臀部及股后外侧皮肤。
臀上皮神经在经过深筋膜孔处受到刺激或卡压可产生一系列症状。
临床表现为腰痛及臀部疼痛，可扩散到大腿及胭窝，但极少涉及小腿；在髂后上棘外上方髂嵴缘下有明显压痛点，有时可扪及条索节结或小脂肪瘤；可伴有臀肌痉挛。
局部封闭可立即消除疼痛。
腰部无体征，直腿抬高及加强试验阴性，可除外腰椎间盘突出症。
3. 第三腰椎横突综合征：第三腰椎横突综合征被误诊为腰椎间盘突出症的并不少见。
第三腰椎位于腰椎中部，其横突最长，向后伸曲度大，多条腰背腹部的肌肉与筋膜附着其上，形成腰椎活动枢纽及应力中心。
因此，容易受到肌肉筋膜的牵拉损伤。
第三腰椎横突尖端后方紧贴着第二腰神经根的后支，当腰前屈及向对侧弯时，便易受到牵拉与磨损而致其支配区产生疼痛、麻木等症状；并可牵涉到前支引发放射性疼痛，波及髋部及大腿前侧，少数放射至会阴部。
第三腰椎横突前方有腰丛神经的股外侧皮神经干通过，分布到大腿外测及膝部，该处病变也可产生股外侧皮神经痛的症状。
第三腰椎横突综合征起病可缓可急，可有外伤史。
临床表现除上述症状外，检查可发现第三腰椎横突尖端压痛明显，局部肌肉痉挛或肌紧张。
在瘦长型患者多可扪及第三腰椎横突过长。
局部封闭时，当针尖达到病变区，可诱发原有症状再现；局部封闭可立即解除疼痛。
4. 臀肌劳损：臀大肌是身体上最大的浅层肌肉，其覆盖筋膜菲薄，其起始部易受牵拉伤。
臀大肌的支配神经来自 L5 ～ S2 ，疼痛可牵涉到下肢而产生类似腰椎间盘突出症的症状。
急性臀肌损伤可引起肌肉痉挛，但其压痛点在髂后上棘外侧，局封可立即消除症状。
5. 棘间韧带劳损：是腰痛常见原因之一，一般表现为弯腰时下腰部酸疼无力，弯腰后伸直困难及局部疼痛等。
6. 脊神经后支综合征：脊神经后支由脊神经发出长约O ． 5 ～ 1cm ，在下位椎体横突的下缘，上关节突关节的外侧向后下走行，分为内、外侧支，其间夹角约呈 60 度。
内侧支经下位椎体的横突根部及上关节突外侧向下经骨纤维管下行 3 个椎体，在中线附近穿深筋膜到皮下。
沿途分支到下方相隔一、二节段的小关节突、筋膜和韧带。
外侧支向外下走行，分出肌支支配椎旁肌，皮支下行 3个椎体穿出腰背筋膜达皮下并继续下行： L1 外侧支至髂嵴下方； L2, L3 外侧支经臀部到股后； L4 、 L5 跨髂嵴经臀部到骶后。
内侧支的末梢一般分布在后正中线与小关节连线之间；外侧支的末梢分布在小关节连线以外。
内。
外侧支之间有吻合支，同一结构的神经支配是多源性的。
如 L4 － 5 小关节由 L2 、 L3 和 L4 脊神经后支的内侧支支配。
因此，某脊神经后支主于受刺激时可引起下方远隔部位的牵涉痛，将此神经主干封闭，所有症状均消失。
由于脊神经后支起始部及分叉部较固定，脊柱运动时易受牵拉伤。
脊椎。
椎间盘退变或术后等致椎体间相对位置改变，均可牵拉脊神经后支而产生症状。
临床表现为急性或慢性腰痛，可伴大腿痛，但不过膝关节，无感觉、运动和反射异常；主诉痛区上方 2 ～ 3 节段同侧横突根部压痛。
7. 腘绳肌及腓肠肌劳损：腘绳肌及腓肠肌劳损，一般也不应与腰椎间盘突出症相混淆。
本组 2 例因误将直腿抬高时可使局部症状加重当成直腿抬高试验阳性而致误诊。
说明临床医生正确理解掌握直腿抬高试验及其他神经根刺激的相关体征很重要。
耐心寻找局部压痛点进行封闭，既可明确诊断，又能达到治疗目的。
例 28 为右腓总神经卡压综合征，表现为胫前肌无力及足内侧麻木。
脊髓造影显示 L2 － 3 间隙后缘轻微压迹，无其他腰椎间盘突出症的体征。
误诊原因是对该病缺乏认识。
二、骶髂关节病变1. 骶髂关节劳损：骶髂关节由骶骨侧面与双侧髂骨构成，虽然是滑膜关节，但关节面高低交错，及强大的韧带固定，只有少量前后与旋转活动。
骶髂关节扭伤是下腰痛最常见的原因之一。
女性妊娠后期内分泌影响可使韧带松弛而易扭伤。
临床表现为持续局部疼痛，不敢负重，活动时加重，翻身困难。
检查呈 4 字试验（ Gaenslen 征）阳性。
治疗可行关节内封闭或臀围固定。
2 ．骶髂关节结核：骶髂关节结核可为单纯滑膜结核或骨关节结核。
起病缓慢，持续疼痛，局部肿胀压痛，休息减轻，活动、咳嗽加重，晚期可出现寒性脓肿。
X 线检查及 CT 可帮助确诊。
3. 肿瘤及瘤样病变：肿瘤及瘤样病变被误诊为腰椎间盘突出症者屡有报导，发病率仅次于盆腔出口综合征。
作者所遇 34 例误诊为腰椎间盘突出症的病例中有 7 例。
其中除 2 例确难鉴别诊断外，其余 5 例均为慢性进行性加重的病史特征，应考虑到肿瘤的可能性。
椎管内肿瘤以神经根性痛为首发症状者多达 57 ． 5 ％，而根性痛多由神经鞘瘤所引起，胸腰以下的根可表现为腰痛或腰腿痛，当单一神经根受累时可与腰椎间盘突出症的临床表现极相似，因此临床鉴别相当困难。