现代因果连锁理论
注册安全工程师-安全生产管理高频考点总结
第一章、安全事故概述一、安全本质安全（安全生产最高境界，通过设计手段使其本身具有安全性）：失误—安全功能；故障—安全功能；二、危险：根据系统理论观点，危险指系统中存在导致发生不期后果超出承受范围，R=F*C;海因里希法则：机械事故比例：伤亡（1）：轻伤（29）：不安全行为（300）；330（意外事件）三、危险源：第1类：发生意外释放的能力；具有的能量越多，发生事故的后果越严重；（涉及能量源、能量载体或危险物质）;第2类：导致能量或危险物质约束或限制措施破坏失效；出现的越频繁，发生事故的可能性越大。
涉及：物的故障、人的失误、环境不良及管理缺陷）（安全管理的重点）四、事故制因原理：(一)事故频发倾向理论：如果在生产操作过程中发生过一次事故，则会造成胆怯或神经过敏，当再继续操作时，就有重复发生第二次、第三次事故的倾向，频发倾向理论是早期的事故致因理论，显然不符合现代事故致因理论的理念。
(二)事故因果连锁理论1.海因里希事故因果连锁理论海因里希将事故因果连锁过程概括为以下五个因素：遗传及社会环境（M）。
人的缺点（P）。
人的不安全行为或物的不安全状态（H）。
事故（D）。
伤害（A）。
认为，企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或者物质的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。
海因里希认为事故的主要原因是由于人的不安全行为或者物的不安全状态造成的，但是二者为孤立原因，因此，研究结论是：几乎所有的工业伤害事故都是由于人的不安全行为造成的。
尽管海因里希事故因果连锁理论有其优势，但是它也和事故频发倾向理论一样，把大多数工业事故的责任都归因于人的不安全行为，过于绝对化和简单化，有一定的时代局限性。
2.现代因果连锁理论博德事故因果连锁理论主要观点包括以下5个方面。
1)控制不足—管理事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。
2)基本原因—起源论3)直接原因—征兆4)事故—接触5)受伤—损坏—损失(三)能量意外释放理论能量意外释放理论揭示了事故发生的物理本质，认为“人受伤害的原因只能是某种能量的转移”。
博德的因果连锁理论
博德的因果连锁理论主要观点
---
----
控 制 不 足
根
直
受
本 原 因接 原 因Biblioteka 事 故伤 、 损 坏
管 理
起 源 论
征 兆
接 触
损 失
Frank Bird 博德 1970年 损失起因模型
博德的因果连锁理论主要观点
损失
人、环境、财产、生产、声誉等
事故
接触危险能源或物质
直接起因
不安全行为或不安全状态
系统原因
程序不妥或未被遵守
缺乏控制
管理系统的缺陷
损失起因和事故调查模型
引发事故
博德的因果连锁理论主要观点 现代因果连锁理论认为： 人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因；间接原因是人
的缺点；根本原因是管理失误。 预防控制事故： 首先要在管理上下功夫，从控制间接因素入手，来控制人的不安全行
为和物的不安全状态，最终防止事故的发生。 该理论的贡献： 找到了控制事故发生的关键是管理。
博德的因果连锁理论主要观点
博德的因果连锁理论主要观点
管
个
不安
理
人
全行
事
伤
失
原
为及
故
亡
误
因
状态
博德事故因果连锁
在海因里希事故因果连锁的基础上，博德提出了反映现代安全观点的事故因果连锁。 博德认为，尽管人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的重要原因。事故的产生是由于个人的原因：
为和物的不安全状态，最终防止事故的发生。 该理论的贡献： 找到了控制事故发生的关键是管理。
安全管理1-基本理论
第一章 安全生产管理基本理论
基本要求：
掌握安全生产管理的基本概念和现代安全生产 管理理论，辨识和分析生产经营过程中造成事故 的原因、存在的隐患和问题，制定相应的事故预 防对策。
第一节 安全生产管理基本概念 第二节 现代安全生产管理理论 第三节 我国安全生产管理概述
第一节 安全生产管理基本概念
一、安全生产、安全生产管理
二、安全生产管理原理与原则
（二）人本原理
在管理中必须把人的因素放在首位，体现以人为本的指导思 想，这就是人本原理。 以人为本有两层含义：一是一切管理活动都是以人为本展开 的人既是管理的主体，又是管理的客体，每个人都处在一定 的管理层面上离开人就无所谓管理；二是管理活动中，作为 管理对象的要素和管理系统各环节，都是需要人掌管、运作、 推动和实施。 （1）动力原则。推动管理活动的基本力量是人，管理必须有能 够激发人的工作能力的动力，这就是动力原则。对于管理系 统，有三种动力，即物质动力、精神动力和信息动力。
（三）安全许可
第二节 现代安全生产管理理论
安全生产管理随着安全科学技术和管理科学的发展而发展， 系统安全工程原理和方法的出现，使安全生产管理的内容、 方法、原理有了很大的拓展。
一、安全生产管理发展历史
安全管理是随着生产的产生而生产，生产的发展而发展的。 我国公元前8世纪； 18世纪中叶，工业革命； 20世纪初；
安全生产管理的目标是，减少和控制危害，减少和控制事
故，尽量避免事故所造成的损失。 安全生产管理的基本对象是企业的员工及其物质。
第一节 安全生产管理基本概念
安全生产管理内容包括：安全生产管理机构和安全生产管 理人员、安全生产责任制、安全生产管理规章制度、安全 生产策划、安全培训教育、安全生产档案等。
安全事故致因理论介绍之现代因果连锁理论
安全事故致因理论介绍之现代因果连锁理论一、现代因果连锁理论的提出与早期的事故频发、海因里希因果连锁理论强调人的性格、遗传特征等不同。
第二次世界大战后，人们逐渐认识到管理因素作为背后原因在事故致因中的中重要作用。
人的不安全行为或物的不安全状态是工业事故的直接原因，必须加以追究。
但是，它们只不过是其背后的深层原因的征兆和管理缺陷的反映。
只有找出深层次的、背后的原因，改进企业管理，才能有效地防止事故。
博德（Frank Bird）在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了现代事故因果连锁理论，其事故连锁过程影响因素为：管理失误→个人因素及工作条件→不安全行为不安全状态→事故→伤亡。
二、博德的因果连锁理论主要论点1、控制不足——管理事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。
安全管理人员应该充分认识到，他们的工作要以得到广泛承认的企业管理原则为基础，即安全管理者应该懂得管理的基本理论和原则。
控制是管理机能中的一种机能。
安全管理中的控制是指损失控制，包括对人的不安全行为和物的不安全状态的控制，这是安全管理工作的核心。
大多数企业中，由于各种原因，完全依靠工程技术上的改进来预防事故既不经济，也不现实。
只有通过提高安全管理工作水平，经过长时间的努力才能防止事故的发生。
管理着必须认识到只要生产没有实现高度安全化，就有发生事故及伤害的可能性，因而他们的安全活动中必须包含有针对事故因果连锁中所有要因的控制对策。
在安全管理中，企业领导者的安全方针、政策及决策占有十分重要的位置。
它包括生产及安全的目标，职员的配备，资料的利用，责任及职权范围的划分，职工的选择、训练、安排、指导及监督，信息传递，设备器材及装置的采购、维修及设计，正常及异常时的操作规程，设备的维修保养等。
管理系统是随着生产的发展而不断发展完善的，十全十美的管理系统并不存在。
由于管理上的缺欠，使得能够导致事故的基本原因出现。
2、基本原因——起源论为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。
新疆2015年上半年安全工程师《安全生产管理》：现代因果连锁理论考试题
新疆2015年上半年安全工程师《安全生产管理》：现代因果连锁理论考试题一、单项选择题（共25题，每题2分，每题的备选项中，只有1个事最符合题意）1、《行政处罚法》规定，执法人员当场收缴的罚款，应当自收缴罚款之日起__天内，交至行政机关。
A．1B．2C．3D．52、根据预警指标的内在特点和对指标信息的掌握程度，可以采取的预警方法是__。
A．指标预警、因素预警、综合预警B．指数预警、单项预警、综合预警C．简单预警、复杂预警、因素预警D．指标预警、因素预警、复杂预警3、基于头脑风暴原理发展起来的安全评价方法是__。
A．安全检查表法B．故障假设分析方法C．危险和可操作性研究D．故障类型和影响分析4、__是负刑事责任的依据。
A．具备犯罪构成的要件B．具备犯罪构成的证据C．具备犯罪构成的现场D．具备犯罪构成的条件5、通讯设施是__的各种信息的电讯设施。
A．传递生产和安全管B．生产和管理C．传递组织生产和安全管D．安全管理6、《特种设备安全监察条例》规定，电梯应当至少每__天进行一次清洁、润滑、调整和检查。
A．15B．30C．45D．607、防止重大工业事故发生的第一步，是__高危险性的工业设施(危险源)。
A．评价B．控制C．辨识D．规划8、对煤矿生产经营单位新上岗的从业人员安全培训时间不得少于（）学时。
A．24B．36C．48D．729、企业安全生产培训管理一般包括：识别培训需求、制定培训计划、实施培训过程、评估培训效果和归档保存培训记录等环节。
下列关于安全生产培训管理的说法，正确的是__。
A．识别培训需求就是分析安全生产法律法规的要求B．制定培训计划就是制定培训大纲C．培训效果的评估方法之一是跟踪员工现场应用能力D．培训记录应上交安全生产监督管理部门归档保存10、下列关于危险化学品运输安全技术的说法错误的是__。
A．托运危险物品必须出示有关证明，到指定的铁路、公路交通、航运等部门办理手续B．运输爆炸、剧毒和放射性物品，应指派专人押运，押运人员不得多于2人C．运输易燃、易爆物品的机动车，其排气管应装阻火器，并悬挂“危险品”标志D．蒸汽机车在调车作业中，对装载易燃、易爆物品的车辆，必须挂不少于两节的隔离车，并严禁溜放11、__是影响道路交通安全的重要因素之一，科学健全的安全管理体制，是减少事故、防患于未然的必要条件。
安全生产管理学习笔记
安全生产管理学习笔记第一章安全生产管理理论第一节安全生产管理概述一、熟悉安全生产的有关内容安全生产-------指在社会生产活动中，通过人、机、物料、环境的和谐运作，使生产过程中潜在的各种事故风险和伤害因素始终处于有效的控制状态，切实保护劳动者的生命安全和身体健康。
辞海解释为一系列措施和活动；中国大百科全书解释为一项方针或一项原则。
安全生产管理：概念：针对人们在生产过程中的安全问题，运用有效的资源，发挥人们的智慧，通过人们的努力，进行有关政策、计划、组织和控制等活动，实现生产过程中人与机器设备、物料、环境的和谐，达到安全生产的目标。
目标：减少和控制危害，减少和控制事故，尽量避免生产过程中由于事故造成的人身伤害、财产损失、环境污染以及其他损失。
基本对象：企业的员工，涉及企业中的所有人员、设备设施、物料、环境、财务、信息等6个方面。
包恬：安全生产法制、行政、监督检查、工艺技术、设备设施、作业环境和条件管理6方面。
内容：安全生产管理机构和安全生产管理人员、安全生产责任制、安全生产管理规章制度、安全生产策划、安全培训教育、安全生产档案等6项。
二、掌握事故、事故隐患、危险、重大危险源等分类原则事故：现代汉语词典解释为意处损失或灾祸；职业病记录与通报中解释为事件导致致命或非致命伤害。
事故分类：我国在工伤事故统计中，按照《企业职工伤亡事故分类标准》将企业工伤事故分为20类：物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、瓦斯爆炸、火药爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其它爆炸、中毒和窒息及其他伤害等。
生产安全事故:生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的事件.死亡人数重伤人数经济损失特别重大30人以上100人以上1亿元以上重大10～30 50～100 5000万～1亿较大3～10 10～50 1000～5000万一般3人以下10人以下1000万以下注：以上三项为平行关系及只达到一项便可判定，重伤含急性工业中毒。
现代TRIZ理论中因果链分析应用研究
现代TRIZ理论中因果链分析应用研究1946年，前苏联著名的发明家阿奇舒勒创立了TRIZ理论。
经过60余年的应用和发展，TRIZ理论被逐步地传播到全世界各个国家。
而TRIZ理论自身也在不断地丰富和拓展，在经典TRIZ理论的基础上逐步发展成为现代TRIZ理论。
相比经典TRIZ，现代TRIZ在解题思路、工具内容、应用目的等多个方面都有所不同。
目前，越来越多的工程师将TRIZ应用到解决生产、研发和设计过程中的具体技术问题中。
本文围绕现代TRIZ中分析问题的工具—因果链分析，探讨应用该工具的使用流程和注意事项，使尽可能多的TRIZ应用者和爱好者更好的应用该工具。
一、因果链分析概述在应用TRIZ理论解决问题的过程中，首先需要明确技术问题本身，对所面对的初始问题进行分析和梳理，初步确定需要解决的问题。
明确解决问题后，需要梳理清楚造成该问题出现的原因。
目前能够满足分析因果关系的工具有很多种，如在六西格玛管理中经常应用的鱼骨头分析法、FEMA、故障树、因果矩阵等以及TRIZ中常用到的因果链分析。
因果链分析与其他工具相比，重点是在操作区域、系统内分析问题的原因，多数情况下一般不分析制度、人、环境等超系统因素，具有很强的实用性。
因为相比超系统而言，系统具有较强的可控性和可改变性，对于解决问题有很强的现实性。
1．因果链分析的概念和特点因果链分析是一种识别解析工程系统关键原因的分析手段。
它是通过建立因果链的缺陷而完成的，是将目标问题和关键原因联系起来。
相比其他TRIZ工具，因果链分析具有其明显的特点。
一是因果链分析虽然有较为明确的步骤和算法，但由于应用者的专业知识不同、分析问题的思维角度不同、出发点不同，往往分析的结果不同。
二是因果链分析是其他TRIZ解决问题的基础，只有通过因果链分析得到关键问题后才能进行解决。
三是因果链分析是为了搜索识别目标问题的关键原因，通过解决关键原因可消除目标问题。
而关键原因通常没有被明确地表示出来，需要通过不断的分析才能寻找到。
海因里希事故因果连锁理论模型及其应用
海因里希事故因果连锁理论模型及其应用一、本文概述本文旨在深入探讨海因里希事故因果连锁理论模型的核心思想及其在实际应用中的价值。
海因里希事故因果连锁理论模型是一种在安全管理领域具有广泛影响力的理论，它提供了一种理解和分析事故成因的框架，对于预防事故、提升安全水平具有重要的指导意义。
本文首先将对海因里希事故因果连锁理论模型的基本概念和原理进行介绍，帮助读者理解其核心思想。
随后，文章将探讨该理论模型在不同行业和领域的应用案例，分析其在事故预防和管理中的实际效果。
本文将总结海因里希事故因果连锁理论模型的应用价值，并提出一些建议，以期对实际的安全管理工作提供有益的参考。
通过本文的阅读，读者将能够更好地理解事故发生的深层原因，掌握事故预防的有效方法，提升安全管理水平。
二、海因里希事故因果连锁理论模型概述海因里希事故因果连锁理论模型，又称为海因里希多米诺骨牌理论，是由美国安全工程师海因里希在1931年提出的，用于解释工业伤害事故发生的因果关系。
该理论模型将事故的发生视为一系列相互关联的事件的连锁反应，这些事件按照特定的顺序依次发生，最终导致事故的发生。
遗传及社会环境：这是事故发生的最初原因，指的是个人的遗传特征和社会环境对个体行为的影响。
这些因素可能导致个体在安全意识、行为习惯等方面存在差异。
人的缺点：这里的缺点并不是指道德品质上的缺陷，而是指人在生理、心理、行为等方面的不足或缺陷。
这些缺点可能导致个体在操作过程中出现失误或违规行为。
人的不安全行为和物的不安全状态：这是直接导致事故发生的直接原因。
人的不安全行为包括操作失误、违反规章制度等；物的不安全状态则包括设备故障、作业环境不良等。
事故：当人的不安全行为和物的不安全状态同时存在时，就可能引发事故。
事故可能导致人员伤害、财产损失等后果。
伤害：事故发生后，如果个体受到的伤害足够严重，就可能导致人员伤亡。
海因里希事故因果连锁理论模型强调了事故发生的连锁反应特性，即一个因素的出现可能引发下一个因素的发生，最终导致事故的发生。
事故致因理论简介
三、能量意外释放理论
“人受伤害的原因只能是某种能量的转 移。”能量造成伤害分为两类：第一类伤害 是由于施加了局部或全身性损伤阈值的能量 引起的；第二类伤害是由影响了局部或全身 性能量交换引起的，主要指中毒窒息和冻伤。
在一定条件下某种形式的能量能否产 生伤害造成人员伤亡事故取决于能量大小、 接触能量时间长短和频率以及力的集中程度。 根据能量意外释放理论，可以利用各种屏蔽 来防止意外的能量转移，从而防止事故的发 生。
（3）不可能根除一切危险源和危 害，但可以减少来自现有危险源的危险 性，宁可减少总的危险性而不是只彻底 去消除几种选定的危险。
（4）由于人的认识能力有限，有 时不能完全认识危险源和危险，即使认 识了现有的危险源，随着生产技术的发 展，新技术、新工艺、新材料和新能源 的出现，又会产生新的危险源。
由于受技术、资金、劳动力等因素的 限制，对于认识了的危险源也不可能完全 根除。由于不能全部根除危险源，只能把 危险降低到可接受的程度，即可接受的危 险。
（三）海因里希因果连锁理论 海因里希把工业伤害事故的发生、发展
过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁， 即：
( 1 )人员伤亡的发生是事故的结果。 ( 2 )事故的发生原因是人的不安全行为 或物的不安全状态。 ( 3 )人的不安全行为或物的不安全状态 是由于人的缺点造成的。 ( 4 )人的缺点是由于不良环境诱发或者 是由先天的遗传因素造成的。
海因里希将事故因果连锁过程概括为以下五 个因素：
（1）遗传及社会环境。遗传因素及社 会环境是造成人的性格上缺点的原因。遗传 因素可能形成鲁莽、固执等不良性格；社会 环境可能妨碍教育、助长性格的先天缺点发 展。
（2）人的缺点。人的缺点是使人产生 不安全行为或造成机械、物质不安全状态的 原因，它包括鲁莽、固执、过激、神经质、 轻率等性格上的先天缺点，以及缺乏安全生 产知识和技术等后天的缺点。
亚当斯事故因果连锁论
亚当斯事故因果连锁论亚当斯事故因果连锁论是一种著名的安全管理模式，它是由英国安全专家詹姆斯·哈灵顿·亚当斯提出的。
该理论将事故的因果关系划分为五个层次，分别是人的不安全行为、机器的不安全状态、环境的不安全条件、管理的不完善和领导的不重视。
这五个层次相互关联，相互作用，最终导致事故的发生。
第一层次：人的不安全行为人的不安全行为是事故发生的直接原因。
亚当斯认为，人的不安全行为是由人的错误、缺陷和不良习惯引起的。
这些不安全行为包括错误操作、违反安全规定、缺乏自我保护意识等。
这些行为可能会导致机器的不安全状态和环境的不安全条件，进而引发事故。
第二层次：机器的不安全状态机器的不安全状态是事故发生的间接原因。
机器的不安全状态包括设计缺陷、制造错误、维护不当等。
这些不安全状态会增加人的不安全行为对事故的影响，同时也可能对人的生命和财产造成直接损失。
第三层次：环境的不安全条件环境的不安全条件是事故发生的背景原因。
环境的不安全条件包括温度、湿度、噪声、振动等物理环境因素，以及管理混乱、资源匮乏等社会环境因素。
这些条件会影响人的行为表现和机器的运行状态，增加事故的风险。
第四层次：管理的不完善管理的不完善是事故发生的组织原因。
管理的不完善包括安全政策的制定和执行、培训和教育、监督和检查等方面的问题。
这些因素可能导致员工的安全意识和技能不足，同时也可能影响机器和环境的安全条件，进而导致事故的发生。
第五层次：领导的不重视领导的不重视是事故发生的根本原因。
领导的不重视包括对安全问题的忽视、对员工生命安全的漠视等。
这些因素可能导致组织在安全管理方面的投入不足，同时也可能影响员工的安全意识和行为表现，进而导致事故的发生。
针对以上五个层次的因果关系，亚当斯事故因果连锁论提出了一系列安全管理措施：针对人的不安全行为，需要加强员工的安全培训和教育，提高员工的安全意识和技能。
同时，需要建立完善的安全管理制度，加强安全监管和考核，对违规行为进行严厉处罚。
安全管理 分类版(无翻译)
一、名词解释1、安全生产管理(safty management)：针对人们在生产过程中的安全问题，运用有效的资源，发挥人们的智慧，通过人们的努力，进行有关决策、计划、组织和控制等活动，实现生产过程中人与机器设备、物料、环境的和谐，达到安全生产的目标。
2、事故：指在生产、工作上发生的意外损失或者灾祸。
（指人员伤亡，设备损坏，财产损失或环境破坏）3、安全生产事故隐患（accident potential）：生产经营单位违反安全生产法律、法规，或者因其他因素在生产经营活动中存在可能导致事故发生的物的危险状态、人的不安全行为和管理上的缺陷。
4、危险（risk）：指系统中导致发生不期望后果的可能性超过了人们的承受程度。
一般用危险度来表示危险程度。
R=f ( F , C ) = F·C R：风险F：发生事故的可能性C：发生事故的严重性5、海因里希法则: 在机械事故中，伤亡、轻伤、不安全行为的比例为1:29:300.国际上把这一法则叫作事故法则。
这个法则说明，每发生330起意外事件，有300件未产生人员伤害，29件造成人员轻伤，1件导致重伤或死亡。
6、危险源（source of hazard）：可能造成人员伤害、疾病、财产损失、作业环境破坏或其他损失的根源和状态。
7、重大危险源（major hazard installations）：指长期地或者临时地生产、搬运、使用或者储存危险物品，且危险物品的数量等于或者超过临界量的单元（包括场所和措施）8、本质安全（intrinsically safe）：通过设计等手段使生产设备或生产系统本身具有安全性，即使在误操作或者发生故障的情况下也不会造成事故。
本质安全包括两方面内容：9、三同时：生产经营单位新建、改建、扩建工程项目的安全设施，必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投人生产和使用。
10、三级安全教育：厂级、车间级、班组级11、四不放过（for not let—passings）：事故原因不查清不放过，防范措施不落实不放过，职工群众未受到教育不放过，事故责任者未受到处理不放过。
安全事故致因理论
二、因果连锁论
1931年由美国W.H.Heinrich提出，认为事故的发生 不是一个孤立的事件，而是一系列互为因果的原因
。 事件相继发生的结果
事故因果连锁
事故金字塔
人的不安全行为的形成
遗传、社会环境或管理缺陷
心理、生理上的弱点，安全意识低下， 缺乏安全知识及技能等缺点
人的不安全行为
造成不安全行为和状态的 主要原因
不正确的态度 技术、知识不足 身体不适 不良的工作环境
物的不安全状态的形成
设计、制造缺陷 使用、维修保养不善 物的不安全状态
事故预防的基本原则
工程技术方面改进 说服教育 人事调整 惩戒
3E原则
Engineering—工程技术：运用工程技术手段消除不 安全因素，实现生产工艺、机械设备等生产条件的 安全。
性。
可靠性分析
可靠性：系统、设备、元件等在规定的条件 下和在预定的时间内完成预定的功能的性能； 通常用概率来定量描述。
可靠度：系统、设备、元件等在规定的条件 下和在预定的时间内完成预定的功能的概率。
故障及故障率
故障：系统、设备、元件运行过程中性能低下而不 能完成预定的功能时称为故障。
故障率：单位时间内发生故障的比率。
安全事故致因理论
一、事故频发倾向
1919年由英国M.Greenwood提出， 指个别人容易发生事故的、稳 定的、个人的内在倾向。
认为事故频发倾向者的存在是 工业事故发生的主要原因。
预防事故措施
人员选择。即通过严格的生理、心理检验，从 众多的求职人员中选择身体、智力、性格特征 及动作特征等方面优秀的人才就业。
系统安全理论研究的问题
海因里希事故因果连锁理论
海因里希事故因果连锁理论Document number【AA80KGB-AA98YT-AAT8CB-2A6UT-A18GG】海因里希事故因果连锁理论模型及其应用海因里希事故因果连锁理论海因里希在《工业事故预防》一书中最先提出了事故因果连锁论，阐明了导致伤亡事故的各种因素之间以及这些因素与事故、伤害之间的关系。
该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。
海因里希把工业事故的发生、发展过程描述为具有如下因果关系的事件的连锁：①人员伤亡的发生是事故的结果；②事故的发生是由于人的不安全行为或（和）物的不安全状态所导致的；③人的不安全行为、物的不安全状态是由于人的缺点造成的；④人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由于先天遗传因素造成的。
于是，海因里希提出的事故因果连锁过程包括如下5种因素：第一，遗传及社会环境。
遗传因素及社会环境是造成人的缺点的原因。
遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等对于安全来说属于不良的性格，社会环境可能妨碍人的安全素质培养，助长不良性格的发展。
这种因素是因果链上最基本的因素。
第二，人的缺点。
即由于遗传因素和社会环境因素所造成的人的缺点。
人的缺点是使人产生不安全行为或造成物的不安全状态的原因。
这些缺点既包括诸如鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格上的先天缺陷，也包括诸如缺乏安全生产知识和技能等的后天不足。
第三，人的不安全行为或物的不安全状态。
所谓人的不安全行为或物的不安全状态，是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的人的行为，或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原因。
海因里希认为，人的不安全行为是由于人缺点而产生的，是造成事故的主要原因。
第四，事故。
事故是由于物体、物质、人等的作用或反作用，使人员受到或可能受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。
第五，损害或伤害。
即直接由事故产生的财物损坏或人身伤害。
下半年重庆省安全工程师《安全生产管理》现代因果连锁理论考试题
2015年下半年重庆省安全工程师《安全生产管理》：现代因果连锁理论考试题一、单项选择题（共 25题，每题2分，每题的备选项中，只有1个事最符合题意）1、__应当在劳动就业上给予特殊的保护。
A．女工和来成年B．有残疾的职工C．女工怀孕期间D．未成年工和有特殊情况的工人2、依据《安全生产法》的规定，生产、经营、储存、使用危险物品的车间、商店、仓库__与员工宿舍在同一座建筑物内。
A．不得B．可以C．经有关部门批准可以D．一般不得3、一个完整的应急预案文件体系是__级文件体系。
A．6B．4C．8D．34、事故应急预案明确了在突发事故发生之前、发生过程中及结束后，谁负责做什么，何时做。
现场事故应急预案由企业负责制定，而场外事故应急预案由__制定。
A．科研机构B．评价机构C．公安机关D．政府主管部门5、《安全生产法》的许多条文都是围绕着从业人员的人身安全规定的，要求生产经营单位必须围绕着保障__这个核心抓好安全管理工作。
A．预防为主的原则B．从业人员的人身安全C．权责一致的原则D．社会监督、综合治理的原则6、__是指能对人造成伤亡或对物造成突发性损害的伤害。
A．有害因素B．事故隐患C．危险因素D．危险7、从事安全生产工作的社会主体包括企业责任主体、中介服务主体、__和从事安全的从业人员。
A．政府监管主体B．政府管理主体C．政府机关及相关主管部门主体D．政府主体8、__对锅炉内部压力极限值的控制及对锅炉的安全保护起着重要的作用。
A．防爆门B．压力表C．安全阀D．超压报警装置9、依据《安全生产法》的规定，国家对严重危及生产安全的工艺、设备实施__制度。
A．审批B．登记C．淘汰D．监管10、目前不常采用的固化方法是__。
A．水泥固化B．石灰固化C．化合固化D．陶瓷固化11、依据《道路交通安全法》的规定，高速公路限速标志标明的最高时速不得超过__km。
A．70B．80C．100D．12012、事件树各分支代表初始事件一旦发生后其可能的发展途径，其中导致系统事故的途径即为__。
安全生产管理学习笔记
第一章安全生产管理理论第一节安全生产管理概述一、熟悉安全生产的有关内容安全生产-------指在社会生产活动中，通过人、机、物料、环境的和谐运作，使生产过程中潜在的各种事故风险和伤害因素始终处于有效的控制状态，切实保护劳动者的生命安全和身体健康。
辞海解释为一系列措施和活动；中国大百科全书解释为一项方针或一项原则。
安全生产管理：概念：针对人们在生产过程中的安全问题，运用有效的资源，发挥人们的智慧，通过人们的努力，进行有关政策、计划、组织和控制等活动，实现生产过程中人与机器设备、物料、环境的和谐，达到安全生产的目标。
目标：减少和控制危害，减少和控制事故，尽量避免生产过程中由于事故造成的人身伤害、财产损失、环境污染以及其他损失。
基本对象：企业的员工，涉及企业中的所有人员、设备设施、物料、环境、财务、信息等6个方面。
包恬：安全生产法制、行政、监督检查、工艺技术、设备设施、作业环境和条件管理6方面。
内容：安全生产管理机构和安全生产管理人员、安全生产责任制、安全生产管理规章制度、安全生产策划、安全培训教育、安全生产档案等6项。
二、掌握事故、事故隐患、危险、重大危险源等分类原则事故：现代汉语词典解释为意处损失或灾祸；职业病记录与通报中解释为事件导致致命或非致命伤害。
事故分类：我国在工伤事故统计中，按照《企业职工伤亡事故分类标准》将企业工伤事故分为20类：物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、瓦斯爆炸、火药爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其它爆炸、中毒和窒息及其他伤害等。
生产安全事故:生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的事件.注：以上三项为平行关系及只达到一项便可判定，重伤含急性工业中毒。
以上含本数，以下不含本数。
安全生产事故隐患：生产经营单位违反安全生产法律、法规、规章、标准、规程和安全生产管理制度的规定，或者因其它因素在生产经营活动中存在可能导致事故发生的物的危险状态、人的不安全行为和管理上的缺陷。
安全管理--事故致因理论
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对待事故，要举一反三，不能就事论事。任何 事故的发生都不是偶然的，事故的背后必然存在 大量的隐患、大量的不安全因素。所以，我们的 安全管理就是排除身边人的不安全行为、物的不 安全状态等各种隐患是我们的首要任务，隐患排 查要做到预知，隐患整改要做到预控，从而消除 一切不安全因素，确保不发生事故。
物（设备设施）的不安全状态 包括可能导致事故发生和危害 扩大 1、设计缺陷 2、工艺缺陷 3、设备缺陷 4、保护措施和安全装置的缺 陷
①
1、不安 全设施、 设备、 设计
③ 可能造成职业病、中毒的劳动环境
事 故
2、人的 不安全 行为
发生的根源
和条件 包括 1、物理的（噪音、振动、温度、辅 射） 2、化学的（易燃易爆、有毒、危险 气体、氧化物等） 3、生物因素，自然环境
W.Sunroof Flash the Drive
事故 事故是由于物体、物质、人或放射线的作用 或反作用，使人员受到伤害或可能受到伤害 的、出乎意料的、失去控制的事件。坠落、 物体打击等能使人员受到伤害的事件是典型 的事故。 伤害 直接由事故产生的人身伤害。 人们用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系，得到图中那样的多米诺骨牌 系列。在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨 牌相继被碰倒。如果移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。企业 安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事 故连锁的进程而避免事故的发生。
在事故原因分析时 通常要明确的内容
直接原因分析
1）机械、物质或环境的不安全状态
防护、保险、信号等装置缺 陷 设备、设施、工具、附件有 缺陷 ①无防护 ②防护不当 ①设计不当、结构不符合安全要求 ②强度不够 ③设备在非正常状态运行 ④维修、调整不良
海因里希事故因果连锁理论
海因里希变乱因果连锁理论模子及其运用海因里希变乱因果连锁理论海因里希在《工业变乱预防》一书中最先提出了变乱因果连锁论,说清晰明了导致伤亡变乱的各类身分之间以及这些身分与变乱.伤害之间的关系.该理论的焦点思惟是：伤亡变乱的产生不是一个孤立的事宜,而是一系列原因事宜接踵产生的成果,即伤害与各原因互相之间具有连锁关系.海因里希把工业变乱的产生.成长过程描写为具有如下因果关系的事宜的连锁：①人员伤亡的产生是变乱的成果;②变乱的产生是因为人的不服安行动或（和）物的不服安状况所导致的;③人的不服安行动.物的不服安状况是因为人的缺点造成的;④人的缺点是因为不良情形诱发的,或者是因为先天遗传身分造成的.于是,海因里希提出的变乱因果连锁过程包含如下5种身分：第一,遗传及社会情形.遗传身分及社会情形是造成人的缺点的原因.遗传身分可能使人具有莽撞.执拗.粗心等对于安然来说属于不良的性情,社会情形可能妨害人的安然本质造就,助长不良性情的成长.这种身分是因果链上最根本的身分.第二,人的缺点.即因为遗传身分和社会情形身分所造成的人的缺点.人的缺点是使人产生不服安行动或造成物的不服安状况的原因.这些缺点既包含诸如莽撞.执拗.过激.神经质.草率等性情上的先天缺点,也包含诸如缺少安然临盆常识和技巧等的后天缺少.第三,人的不服安行动或物的不服安状况.所谓人的不服安行动或物的不服安状况,是指那些曾引起过变乱,或可能引起变乱的人的行动,或机械.物资的状况,它们是造成变乱的直接原因.海因里希以为,人的不服安行动是因为人缺点而产生的,是造成变乱的重要原因.第四,变乱.变乱是因为物体.物资.人等的感化或反感化,使人员受到或可能受到伤害的.出乎料想的.掉去掌握的事宜.第五,伤害或伤害.即直接由变乱产生的财物破坏某人身伤害.上述变乱因果连锁关系,可用5块多米诺骨牌对该过程形象地加以描写：假如第一块骨牌倒下(即第一个原因消失),则产生连锁反响,后面的骨牌接踵被碰着(接踵产生).最后一块骨牌即为伤害.是以,海因里希连锁理论又被称为多米诺骨牌理论.该理论从物理学的感化与反感化角度说清晰明了导致伤亡变乱的各类身分之间以及这些身分与伤害之间的关系,最先提出了人的不服安行动和物的不服安状况的概念,指出企业安然工作的中间是防止人的不服安行动或清除物的不服安状况.即移去因果连锁中的任一骨牌,将连锁破坏,中止变乱连锁过程,从而达到预防伤害变乱的目标.同时树立了变乱致因的“事宜链”这一重要概念,清晰地验证了在变乱过程中实行干涉的重要性,为后来者研讨变乱机理供给了一种有价值的办法,促进了变乱致因理论的成长,如后来的博德变乱因果链锁模子.亚当斯模子等,成为变乱研讨科学化的先导,具有重要的汗青地位.显著的缺少是对变乱致因连锁关系的描写过于绝对化.简略化.事实上,各身分之间的连锁关系是庞杂的.随机的,前面的牌倒下,后面的牌可能倒下,也可能不倒下;变乱其实不老是造成人身伤害,还有物的损掉;不服安行动或不服安状况也其实不是必定造成变乱.该理论没有斟酌时期布景,固然强调人的不服安行动和物的不服安状况在变乱原因中的重要感化,但仍将物的不服安状况产生的原因完全归因于人的缺点,穷究人的遗传身分和社会情形方面的问题,表示出了熟悉的局限性.综上而言,海因里希的变乱因果连锁理论固然指出了煤矿变乱产生的直接原因中的人的不服安行动和物的不服安状况,但没有完全地解释煤矿变乱产生的机理,是以难以有用地指点我国煤矿变乱的预防和掌握.运用海因里希变乱因果连锁论剖析案例（一）煤矿变乱案例描写一天早班,班长安插2个工人回柱子.某煤面下部顶板破裂,面前空顶.13时14分,顶板局部冒落0.4m3,将2个工人埋住,致使腰椎骨折,下肢瘫痪,造成重伤.（二）变乱原因剖析1.直接原因.根据海因里希变乱因果连锁论,我们以为,人的安然常识.安然意识.安然习惯是后天的造就等形成的,包含由其地点单位的安然情形的影响,而并不是成长汗青.遗传身分和社会情形所决议.在本案例中,受害者工安然常识缺少.安然意识欠缺.安然习惯不佳.第二块骨牌是变乱产生的间接原因.第三块骨牌人的不服安行动或物的不服安状况.针对这一块骨牌,下面进行具体的剖析.①物的不服安状况剖析.某煤面下部顶板破裂,面前空顶.在这种状况下功课轻微违背了功课规程的第六条划定：严禁空顶功课和冒险功课,各工种功课人员必须携带须要的对象上岗功课,任何时刻都必须在靠得住的支架保护下工作,严厉履行先支后回轨制,在特别地段要先支好暂时支柱,掌握好顶板,再把支柱回出.本案例从物的方面（顶板破裂）本身消失着安全,也就是物的不服安状况,即变乱的直接原因.②人的不服安行动剖析.在顶板破裂.面前空顶的情形下功课本身就是一种不服安行动.加之操纵人员安然意识低.安然常识缺少,这种安全概况上“看不到.摸不着”,与可见的安全有所不合.2.间接原因.2名工工资了图省事,在顶板破裂.面前空顶的情形下就进行功课,可见对安然工作抓的不严,各类安然治理轨制没有落到实处.（三）变乱预防对策根据海因里希变乱因果连锁论,就本案例而言,其对策措施从三个方面进行斟酌：1.技巧方面：应严厉履行功课规程,所有回柱功课应根据有关划定慢慢进行.2.治理方面：进步对安然临盆重要性的熟悉,卖力落实安然临盆义务制,确保和加大对安然临盆的投入,配备相干的安然治理人员,切实做到照章批示,以工资本,关爱性命.3.教导方面：广泛开展安然进修和教导,增强对安然治理人员安然常识教导和义务心教导.三.简评及瞻望总之,变乱致因理论的成长还不完美,各学者仅从不合的角度对变乱原因进行了离散剖析,对变乱过程的持续剖析显得力所不及,并且还没有给出对于变乱查询拜访剖析.猜测和预防方面的广泛和有用的办法,但其在为企业安然临盆做出进献的同时也在不竭完美本身.这些理论模子把同类变乱逻辑抽象为模式,从本质上解释变乱产生的机理,为变乱的剖析.猜测和预防奠基了基本;有助于人们熟悉变乱的产生.成长和形成过程,增长了企业的安然临盆理论常识,积聚安然信息,丰硕安然教导的内容,进步安然教导的程度,指点安然临盆及预防变乱的再现具有重要感化;有利于从定性的物理模子向定量的数学模子成长,从而促进安然治理科学的成长.经由过程回想变乱致因理论的研讨成果,大体阅历了单身分理论（如早期的变乱频发偏向论）.双身分理论(如海因里希的连锁论).三身分理论(如葛登的风行病学理论),最后到多身分理论（如Reason的庞杂体系因果模子）的成长过程.它表现了人类熟悉的不竭深化,是跟着临盆力水温和科学技巧的不竭进步,临盆情势及工艺流程的不竭改革,人在临盆过程中所处地位的不竭转变等而不竭成长的.是以,我们可以做出如许的猜测：跟着临盆力的不竭成长,“纵深防御”体系的不竭深刻和完美,装备和人的靠得住性将大大进步,由“物”和个别人误引起变乱的概率将逐渐下降.因为组织治理身分在安然治理中的感化怎么强调都不过火,并且是潜在的错误,往往不轻易觉察.是以,组织治理身分（如机制.轨制.文化等）势必成为变乱的最重要进献身分,组织错误的形成机制.感化机制以及靠得住性组织将成为安然治理研讨者的重要课题.。