学生信息确认表

常宁市/军人填部队所在地/其它地方
48
是否需要乘坐校车
是/否
1527348**** 是/否 居民身份证 430482************* 工作单位所担负的工作岗位
学生家庭成员或监护人信息二 61 62 63 64 65 家庭成员或监护人姓名★ 关系★ 关系说明 民族★ 工作单位★ 刘** 母亲 汉字 汉族 填写工作单位名称 67 68 69 70 71 户口所在地★ 联系电话★ 是否监护人★ 身份证件类型★ 身份证件号★ 常宁市/其它地方 1527348**** 是/否 居民身份证 430482*************
学生个人联系信息 28 29 30 31 现住址★ 通信地址★ 家庭地址★ 联系电话★ 常宁市胜桥镇**村**组 常宁市胜桥镇**村**组 常宁市胜桥镇**村**组 153******** 学生个人扩展信息 35 36 37 38 39 40 是否独生子女★ 是否受过学前教育★ 是否留守儿童★ 是否进城务工人员随迁子女★ 是否孤儿★ 是否烈士或优抚子女★ 是/否 是/否
66
现住址★ 家长签名：
常宁市胜桥镇**村**组
72
职务★
工作单位所担负的工作岗位 教务处主任签名：
学生签名：
班主任签名： 审核日期：
埴表日期：2014.3.8
非留儿童/单亲留儿童/双亲留儿童
32 33 34
邮政编码★ 电子信箱 主页地址
421523（现住地的邮政编号）
41 42 43 44 45
随班就读★ 残疾人类型★ 是否由政府购买学位 是否需要申请资助★ 是否享受一补★
非随班就读 无残疾/其它残疾情况 公办学校填否 否 是/否
是/否 是/否 是/否
学生上下学交通方式 46 47 上下学距离 上下学交通方式 公里 2.5 步行/家长自行接送/校车/其它 学生家庭成员或监护人信息一 49 50 51 52 53 54 家庭成员或监护人姓名★ 关系★ 关系说明 民族★ 工作单位★ 现住址★ 周** 父亲 汉字 汉族 填写工作单位名称 常宁市胜桥镇**村**组 55 56 57 58 59 60 户口所在地★ 联系电话★ 是否监护人★ 身份证件类型★ 身份证件号★ 职务★
17 18 19
户口所在地★ 户口性质★ 特长
常宁市/其它地方 非农/农业 填写学生特长信息
学生学籍基本信息 20 21 22 23 学籍辅号★ 班内学号★ 年级★ 班级★ 小学一至六年级可不填 001 小学2009级/五年级 01班(2009101)/五年级(01)班 24 25 26 27 入学年月★ 入学方式★ 就读方式★ 学生来源★ 年/月 200909 就近入学/其它 走读/住校 正常入学/其它
编号
学生个人基础信息 8 9 10 11 12 13
项目名称
身份证件类型★ 身份证件号★ 港澳台侨外★ 政治面貌★ 健康状况★ 照片★
单位
基础数据
居民Βιβλιοθήκη Baidu份证 43048220030428**** 否 少先队员 健康或良好 背景（海蓝色）可不填
14 15 16
姓名拼音 曾用名 身份证件有效期
ZHOUMIN 周** 10
附件1
业务咨询电话：（短号）
学生基本信息表(填写样本)
学校名称： 编号
1 2 3 4 5 6 7 姓名★ 性别★ 出生日期★ 出生地★ 籍贯★ 民族★ 国籍/地区★
学校标识码： 项目名称 单位 基础数据
周** 女 20030428 常宁市胜桥镇**村**组 湖南省衡阳市常宁市 汉族 中国 学生个人辅助信息