如何评价临床实验文献优劣

假定治疗组所有失访者为阴性结果或发生了不良事 件，而对照组的所有失访者为阳性结果或没有不良 事件，进行统计处理。
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不完全结局数据

参与了随机分组的患者是否全部进行了 分析
意向性分析（intention-to-treat, ITT）：根据研究对象最初分组的情况进 行分析，不考虑分组后发生的情况。
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２）外部真实性（external validity）

定义 研究结果与推论对象真实情况的符合程度，又称普遍 性，回答一个研究能否推广应用到研究对象以外的人群。 有内部真实性的结果推广到靶人群以外的其他人群仍然 有效，称之为具有外部真实性。

影响因素 研究人群与其他人群的特征差异、研究对象类型等因 素的影响。
假动作组14(18)

霍桑效应：指人们因为成了研究中特别感兴趣 和观察的目标而改变他们的心理和行为的一种 倾向。受试者只对特别注意产生兴趣而不是疗 法本身。 36
试验性治疗真实效应示意图
新疗法
传统疗法 安慰剂+霍桑效应 自然 转归 37
两种“有效”药物和一种安慰剂与不给药 对慢性瘙痒控制的比较



符合方案分析（per protocol analysis, PPA）
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结论是否包括纳入研究的全部研究对 象
内、外科治疗双侧颈动脉狭窄的随机对照试验
暂时性脑缺血发作、卒中或死亡 组别 外科手术组 内科药物组 是 43 53 否 36 19 病人数 79 (54.4%) 72 (73.6%)
χ2 =5.98
药物 Periactin Temaril 安慰剂 不给药
瘙痒计分 27.6 34.6 30.4 49.6
缓解率% 44 30 39 19
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不合理的对照

历史对照
自身前后对照 同期非随机对照(按病人的意愿，两组分 属两个医院等)
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非随机对照试验结果可信的条件

某种疾病不容易误诊



随访与失访

治疗期与随访期的区别
随访与失访、退出、终止、剔除

失访：受试者找不到


退出：受试者主动退出试验，常由于副作用
终止：研究者终止受试者的试验，常由于副作用或 受试者违背方案 剔除：研究结束进行资料整理时，发现不合格者， 将其剔除不进行分析。 26

不完全结局数据

包含失访、中止、退出与剔除的数据均称为不 完全结局数据(incomplete outcome data) 参与了随机分组的患者是否全部进行了分析 报告与处理

可信区间是按一定的概率估计总体参数 所在的范围。常用95%的概率进行估计
可信区间越宽，说明被估计的总体参数 可能的取值范围越宽；而越窄则说明总 体参数可能的取值范围越窄。


可信区间越宽，研究结果的精确度越差； 反之则越好。
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是否同时考虑临床意义和统计学意义

关心试验措施与对照措施差异有否统计 学意义，更要关心这种差异是否有临床 意义。
33

基础治疗与基线情况

除考核的干预措施外，其他治疗是否相 同
两组间治疗前基本情况是否具有可比性 当样本含量小于200例时，即使执行了 严格的随机化程序，也有可能导致一些 基线情况不可比。

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统计方法是否合理

多数临床研究存在的问题
统计方法的合理选择与研究设计、分析目的以及分 析的指标属性与分布类型有关。

亚组分析风险

基于全部受试人员得到的结论可靠性远大于只基于部分 人群分析的结论可靠性。 探索性亚组分析（事后）不可避免地带来偏性 但确证性亚组分析（事先设计）结果同样可靠。 35

合理设置对照
无对照试验不能肯定干预措施的真正疗效

疾病自愈倾向

安慰剂效应
X线照射脑垂体治疗高血压，X线组17(25)
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随机化与随机隐匿

随机化是指研究总体中每一个观察单位 均有同等的机会被选入试验组或对照组。
随机化方法：随机数字表、计算机软件 随机隐匿：将随机化分配序列隐藏起来， 以防止分配结局被负责纳入研究对象者 预先知晓。

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为什么要进行随机分配隐匿

随机分配序列产生后，受试对象的入组情况就已 经确定。如果受试对象的选择者知道随机分配序 列，在病例选择过程中就预先知道下一个合格对 象的入组情况。
其他因素不易影响疾病的进程 终点指标的判断明确(伤残、死亡) 既往治疗无能为力 如果一种新疗法明显改变了疾病的进程， 而且在不同地区、人群及医生取得了相 似的结果。这种结论也是可信的。
40
2、重要性评价

治疗效果的大小是多少？
治疗效果的精确度如何？ 该结果是否有临床意义？
41
治疗的统计学效果
P=0.02
151
外科手术的RRR=26%
29
结论是否包括纳入研究的全部研究对 象
内、外科治疗双侧颈动脉狭窄的随机对照试验
暂时性脑缺血发作、卒中或死亡 组别 外科手术组 内科药物组 是 43+15 53+1 否 36 19 病人数 94 (61.7%) 73 (74.0%)
χ2 =2.80
P=0.09

该研究全过程采取措施防止了偏倚发生，因而公认其 结论内部真实性较高。但是，该结论对于女性或非退 役军人是否有效？对于舒张压不在115 ～ 129mmHg 范围内或已有高血压并发症的病人是否也有效呢？该 研究是无法解决这些问题的。
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（1）内部真实性评价

研究结果是来自何种设计方案
有无对照以及设置是否恰当 对象选择是否合理（诊断、纳入与排除）
有时，研究人员为了让具有某种特征的受试对象 接受某种干预措施以获得有益于该干预措施的结 果，就有可能改变随机分配序列，不按照事先产 生的分配序列分配对象，而导致选择性偏倚。
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Fra Baidu bibliotek

隐匿随机分配方案的方法

研究表明：与分配方案隐藏完善的试验相比， 未隐藏分配方案或方案分配隐藏不完善的试验， 常常夸大治疗效果30-41%。 中心电话随机(central telephone randomization)



内部真实性和 外部真实性
病人总体（包括其他 设施中的病人）
抽样
机遇
9
实例：美国退伍军人高血压治疗临床试验

研究对象是143例30～73岁退役军人，平均舒张压 115 ～ 129mmHg，均无高血压并发症。研究设计严 谨，采用随机分组、双盲观察，研究对象始终配合很 好，统计学处理正确。研究结果发现采用双氢克尿噻 与利血平联合用药能明显降低心、脑、肾等并发症。
15

4、文献评价过程

明确文献的研究类型

原始文献：随机对照研究、队列研究、病例 对照研究、现况研究等 二次文献：系统综述等

16
4、文献评价过程

确定评价内容与顺序

按内部真实性、重要性与适用性的顺序对文 献展开评价
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4、文献评价过程

选择文献质量评价工具

清单类(checklist) 尺度类(scale)

改善措施 增加研究对象的异质性 7
３）内部真实性与外部真实性的联系

没有内部真实性的结果必定没有外部真实性，具有内部真 实性的结果也未必都有外部真实性。 增加研究对象的同质性（如限制类型如年龄、职业、体质 特征或疾病分型等），可改善内部真实性。 增加研究对象的异质性，可改善外部真实性。 在研究中经常将只有内部真实性而无外部真实性的结果任 意推广应用至靶人群以外的其他人群，导致张冠李戴、南 辕北辙、贻误时机。 在实际研究中需综合考虑研究对象的同质性和异质性问题。 8
差异确有临床意义而没有统计学意义， 提示样本量不足，效能过低。


结果有统计学意义而没有临床意义，说 明其应用性差。
45
3、研究结果的适用性（外部真实 性）

研究中的患者与临床实际中的患者有何 差别
研究中的治疗措施是否现实可行 是否报告全部临床结果

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研究中的患者与临床实际中的患 者有何差别

真实性或效度（validity）是指研究收 集的数据、分析结果和所得结论与客观 实际的符合程度。真实性包括内部真实 性和外部真实性两个方面。
5
１）内部真实性（internal validity）



定义 研究结果与实际研究对象真实情况的符合程度，回答一 个研究本身是否真实或有效。能正确反映研究人群真实状况 的研究结果，称之为具有内部真实性。 影响因素 研究环境条件； 研究对象范围（类型的多少）等因素。 改善措施 限制研究对象类型； 限定研究的环境条件； 限定干预措施。
167
外科手术的RRR=16.7%
30
研究对象流程图
31
盲法

盲法的重要性
盲法的设置 设置盲法的目的
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随机分配方案隐匿与盲法比较

两者的作用目的、实施阶段与可行性不一样
前者目的是为了避免选择性偏倚，作用在受试 者分配入组之前，在任何随机对照试验中都可 实施。 后者的目的是为了避免受试对象和研究人员的 主观偏倚，作用在受试对象分配入组并接受相 应干预措施后，并不是任何随机对照试验都可 全部实施。
常用的效应指标有： 绝对危险降低率(ARR)=Pc-Pe

相对危险降低率(RRR)=(Pc-Pe)/ Pc
需治疗人数(NNT)=1 / ARR
43
某项降血脂试验的疗效分析
组别 心梗发 生率 0.08 RRR ARR NNT
试验组
0. 5
0.08
13
对照组
0.16
44

统计学意义只是告诉我们这种差异极可 能是真实的，而不能指出这种差异是否 有临床意义 P<0.05？

组间基线状况是否均衡可比、有无相关偏倚因 素存在以及是否采取了相应的防止或处理的措 施、依从性如何？ 对相应的试验观测指标及资料所采用的整理、 统计分析方法是否恰当
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（2）外部真实性（适用性）评价

外部真实性、适用性、外推性
指研究结果或结论在不同人群、不同地 点和针对具体病例的推广应用价值。
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二、随机对照试验文献评价
（一）基本概念

随机对照试验是评价干预措施是否有效、是否 利大于弊的“金标准”。 随机对照试验的价值因其设计特点所决定。 随机对照试验的诞生是改变我们建立诊断、预 后和治疗的临床工作的基础。(Sackett).

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2、随机对照试验优势



按随机化原则分配受试对象至不同的组 别，能控制已知或未知的混杂因素，使 结果可比。 为前瞻性临床试验，能确定受试对象的 标准，主动控制试验措施及确定效应的 标准，易于控制偏倚，使试验可重复。 随机对照试验与盲法结合，结果更具说 服力.
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3、文献评价的基本步骤

明确评价目的
明确文献的研究类型 确定评价内容与顺序 选择评价方法及评价工具
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4、文献评价过程

明确评价目的

评价目的不同，决定了评价内容和重点各有 侧重 疗效、病因、预后、诊断、卫生经济学评价 评价结果受评价者自身能力与水平的限制， 需要学习和掌握临床流行病学原则与方法， 以确保评价结果的真实性和结论的可靠性。
药房控制随机分配（pharmacy control of allocation)
编号或编码的容器(numbered or coded container) 按顺序编码、密封、不透光的信封（serially numbered, opaque, sealed envelopes) 25
常用随机方案隐藏的方法

如：大型临床试验证明使用β-受体阻滞剂 对心力衰竭有益，而对一名伴有糖尿病的患 者是否有应适？
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（2）重要性评价

指研究结果本身是否具有临床价值
包括临床重要性与统计学意义相方面， 两者应相互结合，缺一不可。 常需要借助于一些定性或定量指标来进 行


如：相对危险度降低率RRR，绝对危险度 除低率ARR、防止一例某种事件发生需要治 疗的病例数NNT，等。
临床研究文献质量的 严格评价
主要内容

概述
随机对照研究文献的严格评价 其他类型研究文献的严格评价
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一、概述
1、临床研究文献评价的重要性

来源复杂 质量良莠不齐 应用时需要结合患者的具体 情况
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2、文献评价的内容

内部真实性 外部真实性（即适用性）

重要性
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真实性（validity）
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（二）随机对照研究评价要点
1、内部真实性评价
2、重要性评价
3、适用性（实用性）评价
1、研究结果是否是真实的？
1.是否采用了真实的随机法？是否采取随机隐匿
2.是否随访了纳入研究的所有患者？是否报告了失 访情况？
3.是否随机分配入组的所有患者都进行了分析？
4.对照设置是否合理？是否采用了盲法？ 5.是否保证了组间基线状态的可比性 6.是否注意了辅助治疗的影响 7.选择的统计分析方法是否合适？