病历质量管理办法

病历质量管理办法

潜山济民医院病历质量管理办法一、门诊病历管理:

(一) 门诊病历封面或首页内容包括:患者姓名、性别、出生

年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药

物过敏史等项目，必须逐项填写，不可漏项。

录必须书写就诊时间、主诉、现病史、既往(二) 初诊病历记

史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断

及诊疗意见和医师签名。

复诊病历记录书写内容包括就诊时间、主诉、病史、必

要的体格检查和辅助检查结果、诊断、诊疗处理意见和

医师签名。

(三) 门诊病历记录由接诊医师在患者就诊时及时完成。交病

人自己保管。

(四) 留观病人应写留观病历，每天有病情记录，留观期间存

护办室，观察结束后交病人保管。

二、现病历管理:

(一)护办室备用病历各种记录表格必须按《住院病历排列顺序》规定编好。其中特殊记录单:术前小结、医患沟通记录、各类知情同意告知书、手术安全核查表、手术风险评估表、麻醉记录、手术记录、手术护理记录等，由经治医师、手术室护士各专科治疗要求编入病历第6项中。“住院病人满意度调查表”不再编入现病历，而作为医院改进工作，考察医务人员医德医风、

评选先进个人、先进科室的重要材料集中收集。

(二)护办室接到患者住院证后，立即给患者安置床位，测量T 、p 、R、 Bp、体重，记录入院时间，填写过敏药物和宣教告知工作。在24小时内将“住院病人满意度调查表”交给患者，要求填好后在出院前投入意见箱内。

(三)经治医师接诊新入院患者必须认真详细询问病史，全面仔细进行体格检查。按照《卫生部病历书写规范》及时书写各项记录，切实达到“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的要求。

(四)凡对患者施行一类及一类以上手术和有创性检查治疗的(如胸穿、腰穿、骨穿、肾穿、各种介入治疗等)都必须要有“医患沟通记录”和“知情同意书”

(五)现住院病例后必须附有患者门诊病历。出院前经治医生应在门诊病历附页中写好“住院小结”，出院时随同门诊病历交给患者自己保管。

三、归档病历管理

(一)患者出院后两天内，护办室应根据各科要求医师书写的各种记录、护理各种记录和各种检查报告单按归档顺序整理好，由质控护师(士)对照《护理文书质量评分表》规定项目检查护理文书质量，评定得分，并按10分标准值换算后填入《住院病历质量检查评分表》相应栏内。两份评分表质控人员均要签名。护办室将已整理好的病历逐份登记，点数交给经治医师签收。

(二)经治医师应系统全面检查病历全部内容，做到有项必填，不可遗漏，但不允许篡改原始记录内容，要保持原始记录的真实性和客观性。进一步检查归档病历各项记录排列顺序，编好页码，按《住院病历质量检查评分表》规定项目检查初步评分级后，交给上级医师复审评分定级、签字。

住院超24小时者)必须在一周内进行“死亡病死亡病例(

例讨论”，并将其整理归纳写入病程记录中。

经治医师接收病历后必须在三天内(死亡病例的住院病历在四天内)完成上述整理工作，再交回护办室护士签收。

(三)护办室将各科医师交回的病历集中整理后送交病案室签收。

(四)病案室按规定整理装订、登记、编码、统计等归档。

附:

1、《住院病历排列顺序》

2、《归档病历排列顺序》

2011年12月20日

住院病历质量评定及其奖惩原则的若干规定一、住院病历质量评定标准

(一)每份出院归档病历质量控制标准为100分。质控结果:

100分---85分为甲级病历;

84分-----70分为乙级病历;

69分以下为丙级病历;

(二) 有下列情形之一的即为丙级病历:

1. 死亡病历无死亡讨论。

2.无出院记录、入院记录、病程记录、危重患者无病重病危通知书和抢救记录。

3.无医嘱单。

4.一类及一类以上手术无术前小结、手术记录单。

5.一类及一类以上手术无麻醉记录单(局麻应在手术记录单中注明)。

6.体腔内手术无手术器械物品登记表。

7.病危患者无特护记录单。

8.从病人体内切取的固体标本未送检。

9.重要器官切除、截肢、致残手术和新开展的手术无请示报告。

10.疑似医院感染病例无细菌培养加药敏报告单。

11.属于医院感染的病例24小时内未上报。

12.病历有误而导致严重差错事故。

(三)有下列情形之一的，一律不列为甲级病历统计:

1.有项漏填、漏签名、住址不详细漏页。

2.归档排列顺序及页码编写错误。

3.《住院病历质量检查评分表》扣分未标明欠缺内容。

4.患者要求转院、疾病未愈甚至有一定危险的患者要求出院，病程记录中无谈话记录及签名。

5.根据病情，需要转院而患者不愿意转院，病程记录中无谈话记录及签名。

6.病情不许可转院而患者坚持要求转院，病程记录中无谈话记录及签名。

7、一类及一类以上手术无医患沟通记录。二.病历质量奖惩原则

1.甲级病历份数和百分率作为奖惩个人、科室的定量指标，丙级病历作为大额扣奖的依据，乙级病历不奖不惩，但必须控制在5%以内。

2.病历有误而引起的医疗纠纷或医疗事故按相关制度处理。

3.对伪造、销毁、丢失、私调、私印病历而引起的一切后果(医疗纠纷或医疗事故)由当事人承担，涉及赔偿部分按相关制度处理。

4.医技科室所提供的各种检查检验报告单应当字迹清楚、内容完整、数据结果真实、日期签名正规，重要的阳性

结果及超过紧急值要及时通知临床科室。如果错发、漏发、

丢失、伪造报告单引起不良后果导致医疗纠纷或医疗事故按

相关制度处理。

潜山济民医院

关于印发《医院病历质量管理办法》和《住院病历质量评定

及其奖惩原则的若干规定》的通知

各科室: