传染病各类流调表

传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表

国标码□□□□□□病例姓名：病例编码□□□□病例身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□

病例所住医院：住院号：

接触者序号□□□

1.一般情况：

1.1姓名：

1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别：⑴男⑵女□1.4年龄(岁)：□□1.5职业：

1.5.1医院工作人员:□

⑴医生⑵护士⑶护工⑷检验⑸行政管理人员⑹其他

1.5.2非医院工作者：□

⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆

⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民

⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他

1.6现居住地(详填)：省市县（区）乡（街道）村

1.6.1联系电话

1.7工作单位：

1.8户口所在地(详填)：省市县（区）乡（街道）村

1.9管理方式：⑴家中隔离观察⑵医疗机构隔离观察⑶留验站等地点隔离观察

⑷无隔离观察□

1.9.1开始隔离或医学观察的时间□□□□/□□/□□

1.10转归: □

⑴解除隔离⑵转为疑似病例⑶转为确诊病例

⑷脱离隔离⑸失访⑹其它

1.10.1若解除隔离，则解除时间：□□□□/□□/□□

1.10.2若转为疑似或确诊病例，则是否隔离治疗⑴是⑵否□

(若否,跳转至2)

1.10.3如是，则治疗医院名称

1.10.4开始隔离治疗时间□□□□/□□/□□

2.可能的接触地点：

2.1家⑴是⑵否□2.2工作单位⑴是⑵否□2.3学校⑴是⑵否□

2.4集体宿舍⑴是⑵否□2.5医院⑴是⑵否□2.5.1若是，则医院名称

2.6室内公共场所⑴是⑵否□2.7飞机、火车或轮船⑴是⑵否□

2.7.1若是,则具体班次

3.医务人员与非典病人接触方式调查：

3.1诊查病人⑴是⑵否□3.2护理病人⑴是⑵否□3.3检验标本⑴是⑵否□3.4辅助检查⑴是⑵否□3.5接触病人分泌物、排泄物等⑴是⑵否□3.6气管插管⑴是⑵否□3.7病房及过道打扫⑴是⑵否□3.8探视病人⑴是⑵否□3.9去其它医院⑴是⑵否□

3.10其它方式

4.其他人员与非典病人接触方式调查:

4.1与病人同进餐⑴是⑵否□4.2与病人同处一室⑴是⑵否□4.3与病人同一病区⑴是⑵否□4.4与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑴是⑵否□4.5接触病人分泌物、排泄物等⑴是⑵否□4.6探视病人⑴是⑵否□

4.7其他方式

5.最后接触时间:□□□□/□□/□□

调查单位：

调查时间：年月日□□□□/□□/□□

调查者签名：

附: 传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表填表说明

1. 请您用圆珠笔或钢笔填写，字迹要工整。

2. 凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、……。

3.

4. 使用6位国标码，如吉林省为

5. 2003年4月5日，则在相应

的栏目中填写

6. 表中的“疑似病例”及“确诊病例”相应指“传染性非典型肺炎疑似病例”及“传染性非典型肺炎确诊病例”。

7. 第1.7项中,若被调查者为医务工作者,则工作单位应详细填写至所在科室名称。

8. 第1.10.3项中治疗医院如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。

9. 第3项中所指医务人员不包括指定的非典诊治医院的医务人员。

10. 第3、4、5、6项中所指“非典”均为“传染性非典型肺炎”的简称。

人禽流感病例个案调查表

病例类型：(1)确诊（2）临床诊断（3）疑似

国标码□□□□□□病例编码□□□□1．一般情况：

1.1姓名：（家长姓名：）

1.2联系电话

1.3身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□

1.4性别：⑴男⑵女

1.5年龄(岁)：

1.6职业：⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆

⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民

⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他

1.7工作单位：

1.8现住址：省市县（区）乡（街道）村

1.9户籍：省市县（区）乡（街道）村

1.10现患基础疾病(肺部疾患、糖尿病、高血压、心脏病、肾病等)

⑴有，病名：⑵无⑶不详

1.11流感疫苗接种史：⑴有⑵无⑶不详

如有，最后一次接种日期：年月日

2．发病与就诊情况

2.1发病日期：年月日

2.2发病地点：省市县(区)

2.4入院日期：年月日

2.5所住医院名称：

2.6住院号: □□□□□□□□

2.7入院诊断：⑴确诊⑵临床诊断⑶疑似（4）

2.8报告日期：年月日

3.临床表现：

3.1 首发症状（描述）：

3.2 发热：⑴有，体温(最高) ℃⑵无

3.3 咳嗽：⑴有⑵无

3.4 咳痰：⑴有⑵无

3.5 鼻塞：⑴有⑵无

3.6 流涕：⑴有⑵无

3.7 头痛：⑴有⑵无

3.8 咽痛：⑴有⑵无

3.9全身酸痛：⑴有⑵无

3.10乏力：⑴有⑵无

3.11胸闷：⑴有⑵无

3.12气促：⑴有⑵无

3.13呼吸困难：⑴有⑵无

3.14腹泻：⑴有⑵无

4临床及实验室检查：

4.1血常规：年月日WBC: ×109/L；N %；L % 4.2胸部Ｘ线检查：年月日结果：

4.3血清学和病原学检测：

5.暴露因素和接触者情况：

5.1发病前1周内是否接触过禽流感病人和/或疑似禽流感病人：⑴是⑵否