迎接等级医院评审准备工作
等级医院评审护士迎检准备
等级医院评审护士迎检准备待评级医院护士迎检准备近年来，医疗服务质量成为社会关注的焦点。
为了提高医院的综合实力和服务质量，等级医院评审成为了一项重要的工作。
而护士作为医院中重要的一员，对等级医院评审的准备工作显得尤为重要。
为了让护士们能够有效地迎接等级医院评审，以下给出一些建议。
首先，护士们应该了解等级医院评审的目的和评价指标。
不同等级的评审标准会有所不同，但通常都会考察医院的管理、服务、设备、安全等各个方面。
通过了解这些评价指标，护士们可以更好地理解评审的标准，有针对性地提升自己的工作水平。
其次，护士们需要进行内部评估并找出存在的问题。
在迎接等级医院评审之前，护士们应该对医院的各项工作进行全面分析和评估，找出存在的问题和不足之处，并制定相应的改进措施。
这些措施可以涉及到平时的工作流程、患者管理、药物使用安全等方面，旨在提升整体的服务质量。
此外，护士们还需要加强团队协作和沟通。
医院是一个庞大的组织体系，各个部门和岗位之间相互关联。
等级医院评审不仅仅是护士个体的评价，更是医院整体工作的评价。
因此，护士们需要与其他部门的人员进行密切合作，共同努力提升整体的服务质量。
通过加强内部团队建设，护士们可以更好地解决问题，提高工作效率。
另外，护士们还可以参加一些专业培训和学习。
在现代医学不断发展进步的今天，医护人员需要不断更新自己的知识和技能，以适应不断变化的医疗环境。
等级医院评审往往会对医院的专业技能提出更高的要求，因此护士们需要通过参加培训班、研讨会等方式，不断提高自己的专业水平。
最后，护士们需要保持积极的工作态度和良好的职业道德。
作为与患者直接接触的工作人员，护士们的言行举止会直接影响患者的就诊体验。
迎接等级医院评审的过程中，护士们需要保持礼貌、耐心、专业，并且关心患者的需求。
只有提供优质的服务，医院才能获得好的评价。
总之，等级医院评审是对医院综合实力和服务质量的一次全面检验，其结果不仅会直接关系到医院的声誉，也会对患者的就诊选择产生重要影响。
科室迎接等级医院评审工作准备PPT课件
• 迎接评审工作概述 • 科室自评与整改 • 人员培训与资料整理 • 现场准备与模拟评审 • 评审当天工作安排
01
迎接评审工作概述
评审背景与目的
背景
为了提高医院服务质量和管理水 平，国家卫生健康委员会开展等 级医院评审工作，对医院进行全 面评估和分级。
目的
通过等级医院评审，促进医院规 范化、标准化管理，提高医疗质 量和安全，为患者提供更好的医 疗服务。
分析科室人员数量、职称、专业背景等，评 估人员配置是否合理。
业务能力
评估科室医护人员的业务技能和专业知识， 了解科室整体业务水平。
设施设备
检查科室的设施和设备，确保其符合医院评 审标准。
医疗服务质量
分析科室的医疗服务质量，包括诊断准确率、 治疗效果、患者满意度等。
对照评审标准自查
01
对照医院评审标准，全面梳理科室各项工作，查找 存在的问题和不足。
评审流程与标准
流程
包括申请、自评、现场评审和反馈等 环节，其中自评是最为关键的一环， 需要对照评审标准进行全面自查和整 改。
标准
包括医疗质量、安全、服务、管理等 方面，具体指标和评分标准根据不同 等级和医院类型而有所不同。
评审前的准备工作
组织架构
建立迎接评审工作小组，明确 各成员职责和工作任务，确保
03
人员培训与资料整理
人员培训计划
01
02
03
培训时间安排
根据等级医院评审时间表， 制定培训计划，确保所有 相关人员都能按时参加培 训。
培训内容分类
将培训内容分为理论知识 和实操技能两大类，针对 不同岗位和职责进行差异 化培训。
培训人员分工
等级医院评审现场准备及迎审指南
等级医院评审现场准备及迎审指南下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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等级医院评审迎评工作计划
等级医院评审迎评工作计划
一、组织力量：成立迎评工作领导小组，确定工作分工，做好迎评工作的准备。
二、完善资料：汇总医院各项管理制度、规范文件以及相关数据资料，备齐迎评所需的各类文件材料。
三、充实医院管理：对医院各项管理事项进行全面检查，确保各项管理工作符合迎评要求。
四、师德师风建设：开展医务人员师德师风建设，加强医德医风教育，提升医务人员素质。
五、宣传工作：加强医院内外宣传，提高医院知名度和美誉度。
六、检查验收：对迎评工作进行反复自查，及时发现问题、整改问题，并邀请相关专家进行内部验收。
七、完善整改：根据内部验收和专家评审意见，及时完善医院管理制度和各项规范文件。
八、迎评准备：做好迎评前各项准备工作，确保医院各项管理工作符合迎评要求，迎评工作取得良好成绩。
医院迎接等级医院评审动员大会会议议程
医院迎接等级医院评审动员大会会议议程
时间:202*年9月10日18:00；
地点：医院大会议室；
主持人：**；
会议安排：
1**院长做动员讲话：《举全院之力，迎等级医院评审》；
2.**院长宣读《等级医院评审暂行办法》；
3.*副院长宣读《**县人民医院二级甲等综合性医院复审工作实施方案》；
4.院长与分管院领导、各科主任、护士长签订《**县人民医院等级医院评审目标管理责任书》；（**）
5.总结发言:**。
会前工作准备：
1、办公室负责做领导桌签、负责会议室卫生清洁；
6、办公室协助签订目标责任书；
7、**负责摄像（刻录光盘）、照相、音频管理；
8、办公室负责制作横幅：**县医院迎接等级医院评审动员大会；
5、办公室负责通知全院各科室人员参加会议。
2024年三级医院等级评审迎评工作实施方案专题范文(3篇)
2024年三级医院等级评审迎评工作实施方案专题范文一、背景与目标近年来，我国医院评审制度不断完善，等级评审已成为量化衡量医院管理水平和服务质量的重要标准。
三级医院作为我国医疗服务的龙头，其等级评审的结果直接关系到医院的声誉和发展。
为迎接2024年的三级医院等级评审工作，制定本实施方案，旨在全面提升医院的管理水平和服务质量，确保顺利通过等级评审。
二、工作内容与计划（一）组织机构建设1. 成立评审工作领导小组，由院长担任组长，医务处、护理部、后勤保障部、质控科室等相关部门负责人担任副组长，负责统筹协调等级评审相关工作。
2. 设立等级评审工作办公室，负责具体实施等级评审相关工作，办公室由专职人员组成，分工明确。
（二）准备工作阶段1. 制定迎评工作计划，明确时间节点和任务分工。
2. 对照评审标准，全面检查医院的各项管理制度、人员配备、设施设备等方面的情况，逐项进行调整和优化。
3. 确保医院各项政策、制度的落地和执行，完善各项管理流程。
4. 提升医务人员的服务能力和职业素养，组织针对性的培训和考核。
（三）文件资料准备与审核1. 准备相关文件资料，包括医院的设立批准证书、医疗机构管理制度、各项管理规范和标准、医疗事故报告与处理情况等。
2. 对准备的文件资料进行审核和汇总，确保文件齐全、内容准确。
（四）评审准备阶段1. 开展内部自查和自评，查找存在的问题和不足，并及时整改。
2. 召开医务、护理、质控等相关部门会议，组织人员对评审标准进行解读和培训，明确各项工作要求。
3. 完善各项管理工作，提高服务质量，确保医院各项指标符合评审要求。
（五）现场评审阶段1. 安排好现场评审的时间和地点，准备好所有评审所需的文件资料和相应的设施。
2. 评审小组到达后，按照评审流程和要求进行评审，医院各部门积极配合，并及时提供相关资料。
3. 现场评审过程中，做好记录和沟通工作，同时及时解决评审中存在的问题和困难。
（六）评审总结与整改1. 评审结束后，评审小组将给出评审意见和建议，根据评审结果确定医院的等级评定。
迎接等级医院评审准备工作
外一科迎接等级医院评审准备工作说明一、思想准备：1、要高度重视本次评审。
我院成为新一轮二级甲等医院势在必行，因此，科主任要熟知和领会二级综合医院评审标准实施细则相关内容，逐条对照本科室工作，找出差距，提出计划，明确工作目标，做到心中有数。
2、做好随时迎接评审的准备。
虽然具体评审时间未定，但根据上级领导讲话精神得知，一旦确定评审时间后可能就是急的，没有较多时间去准备，因此要只争朝夕、紧锣密鼓做好迎检准备，对影响评审成绩而本科室不能解决的问题要及时报告。
二、资料准备：1、相关工作制度、岗位职责、诊疗规范、操作规范和流程。
共性的制度、规范和流程由医务部主持制定，专科的由相关科主任组织完成。
2、医疗文书。
3、医疗质量安全管理与持续改进工作记录（质量控制活动记录）三、工作准备1、适应本次评审方式，有的放矢做好准备。
根据卫生部“二级综合医院评审标准实施指南” 可以看出，本次评审方式有：查资料、追踪患者、访谈工作人员并回答各类相关问题（考核）、检查病历、调查住院患者或家属及工作人员、巡视医院环境、设施等，总之，评审组将通过各种方式获得相关信息。
本次评审不是“纸上谈兵” 而是从提供的资料中切入，以追，踪的方式进行检查评审，包括：住院患者追踪、特定病种（单病种质量监测规定的病种）追踪、医院感染管理追踪、临床用药追踪（重点是合理使用抗菌素）、危重症管理追踪。
例如住院患者追踪：评审员从住院一览表中，选择住院一周以上的患者，追踪检查对该患者从入院到出院的整个治疗服务过程，其中涉及到哪个临床、医技部门就检查到哪里，追踪内容包括：（1）、与相关工作人员一起回顾病历。
（2）、回顾该患者评估、诊断、治疗计划制订与审核的过程，了解如何为患者制定最佳的诊疗计划∕方案，包括：①患者评估与再评估；②选择患者进入“临床路径”的过程；③落实医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径的情况；④诊疗行为是否规范；⑤对疑难、危重、恶性肿瘤患者实行多学科综合诊疗）。
三级医院迎评工作计划表
三级医院迎评工作计划表
1. 制定迎评工作方案，明确责任分工和时间节点，确定迎评工作的整体框架和目标。
2. 成立迎评工作领导小组，由院领导担任组长，明确各部门、科室的工作任务，加强统筹协调。
3. 健全迎评工作机制，建立健全文件、资料、记录等迎评相关制度，确保迎评工作的顺利开展。
4. 开展迎评知识培训，组织专家讲座、学习交流会等活动，提升医务人员的迎评意识和水平。
5. 加强迎评宣传工作，利用院内媒体、电子屏幕等宣传渠道，提高患者对于迎评工作的认识和支持。
6. 进行迎评前期准备工作，包括医院环境整治、设备维护、医疗质量检查等方面的工作。
7. 督促医务人员做好病历书写、医嘱执行、护理记录等工作，确保医疗服务符合迎评标准。
8. 对迎评中可能存在的问题进行提前排查和整改，确保医院在迎评中能够取得良好的成绩。
9. 加强与患者的沟通和服务，解决患者的诉求和问题，提高患者满意度和信任度。
10. 结合迎评工作实际情况，及时总结经验，制定改进措施，确保医院迎评工作的持续改进和提升。
科室迎接等级医院评审工作准备
一、评审工作相关情况介绍
评审获得通过的要求 信息提供时限 医院运行、医疗质量与安全监测指标 首次参加三级医院评审者，为评审前24个月（二年）数据。 参加三级医院复审者，为评审前36个月（三年）数据。
二、准备工作
思想准备
文档材料
掌握知晓
二、准备工作
持续改进理念
思想准备
建立长效机制
手术预防性抗菌药物应用
根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。 对相关人员进行培训。 相关人员知晓并执行上述制度与规范。 有医务处、护理部、医院感染管理科及临床药学等部门的监管职责。 监管的范围、程序与评价有明确要求。
术后病程
手术主刀医师（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）在术后24小时内完成手术记录。 参加手术医师在术后即时完成首次病程记录。 相关人员知晓上述规定。
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重大手术报告审批制度 有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。 明确需要报告审批的手术目录。 对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 相关人员知晓上述制度与流程。
急诊手术
有急诊手术管理的制度与流程。 对相关人员进行教育与培训。 相关人员知晓上述制度和流程。 有主管部门监管。
现场评审主要方法—“追踪检查法” 用“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。 是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。 评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。 评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。
三级医院等级评审迎评工作实施方案专题范本（四篇）
三级医院等级评审迎评工作实施方案专题范本一、背景介绍随着国家医院改革的推进，医院等级评审已成为医院管理和发展的重要考核指标。
三级医院是我国医疗卫生体系中的重要组成部分，是医疗服务的主要提供者和重点发展对象。
为确保三级医院的运行质量和服务水平，保障患者的权益和安全，我院将积极开展____年三级医院等级评审迎评工作。
二、工作目标1. 全面认识三级医院等级评审的重要性，提高医院管理者和员工的意识，全力迎接评审工作。
2. 对照评审标准，全面梳理医院各项工作，找出不足之处并及时改进，提升服务质量。
3. 优化医院内部管理体制，建立健全各项管理制度，确保医院的运行规范和有序。
三、工作措施1. 建立迎评工作领导小组，明确各组成人员的职责和任务，并制定详细的工作计划及时间表。
2. 召开动员会，对迎评工作的目标、重点和分工进行详细说明，提醒各部门和岗位的工作人员要全力以赴。
3. 成立各项评审工作小组，由专业人员组成，负责对各项工作进行全面梳理和改进，并确保达到评审的要求。
4. 制定迎评工作方案，明确各项工作的具体内容和时间节点，并加强对工作进展的监督和督促，确保按计划完成。
5. 建立健全内部管理制度，包括制定各项规章制度、工作流程和责任制度，确保医院的运行规范和有序。
6. 加强内部培训和学习，提高医院管理者和员工的专业水平和服务意识，增强团队凝聚力和执行力。
7. 加强患者安全管理，完善不良事件报告和处理机制，及时发现和纠正存在的安全隐患，确保患者的权益和安全。
8. 加强内部沟通和协调，建立健全各级协调机制，及时解决工作中的问题和困难，确保工作顺利进行。
四、工作重点1. 人员培训与管理：加强员工培训和管理，提高专业水平和服务质量。
2. 医疗技术和质量管理：完善医疗技术和质量管理制度，提高医疗服务水平。
3. 患者安全管理：加强患者安全管理，完善事件报告和处理机制。
4. 资源配置和利用：优化资源配置和利用，提高医疗服务效率和满意度。
医院评审迎评注意事项
医院评审迎评注意事项一、现场准备二、访谈准备三、文件准备四、模拟案例五、通讯要求六、其他事项七、现场整改一、现场准备1.评审员一般应由陪检人员带到相应受检科室，受检科室科主任、护士长、联络员、资料员均应主动迎上，从态度和行动上表示欢迎。
检查结束，科主任、护士长至少要陪同专家到病区门口（电梯口）。
2.病区房间、办公室、值班室环境保持整洁有序。
尤其是医生、护士办公室和值班室，不得存放与工作无关的私人物品。
选择相对适合的办公室或会议室集中放置资料井将评审员带到资料存放处。
保持办公环境整洁,不得放置烟灰缸。
3.提供必要的茶水，医护人员礼似端庄，佩戴胸牌，穿戴符合医人员的要求，4.选择应知应会知识掌握稳固的、技能操作规范的医护人员接受访谈和接受操作考核。
5.迎检前科内要预先做好一次涉及条款的内审，包括消防设施、消防通道、仓库、处置室、治疗室（药品基数管理、无过期药品和一次性耗材）、各处悬挂的手部消毒剂（手消）、医疗废物分类、冰箱温度监测记录、抢救车、设备（设备处于完好状态及维护保养记录填写完整）、标识标牌等。
6、手术室、ICU、消毒供应中心、透析室等院感重点科室，评审员在检查进入时科室为评审员准备相应的口罩、帽子、拖鞋、隔离衣等防护用品，并正确引导行走。
7、迎检期间尽量不申请床边X线光机检查，因为现场防护很难做到位。
条件允许的情况下，可送至医学影像中心检查。
8、禁烟管理员要经过初步培训，并安排至各楼层区域巡查，主要任务:巡视劝阻在医宁区吸烟，并清除烟头，同时提供向路指引。
手术室门口，ICU门口为吸烟"重灾区"，适当增加人数。
9、职工（含外包公司）严禁穿工作服到食堂买饭、就餐，食堂门口需安排专人检查和劝阻。
二、访谈准备1.保持自信、镇静、友善的态度，并保持微笑。
如与评审专家相遇,应停下来面对评审专家并主动问候。
2.只回答被问到的问题。
并只说你知道的。
不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。
三级医院评审迎检注意事项及技巧(迎检手册)
三级医院评审迎检注意事项及技巧
（迎检手册）
目录：
一、现场准备注意事项如下:
二、访谈准备
三、如何应对评审专家的文件审查
四、模拟案例考核的应对
五、通讯要求
六、其他事
七、做好现场整改
正文：
一、现场准备注意事项如下:
1.评审员一般应由陪检人员带到相应受检科室，受
检科室科主任、护士长、联络员、资料员均应主动迎上，从态度和行动上表示欢迎。
检查结束，科主任、护士长
至少要陪同专家到病区门口(电梯口)。
2.病区房间、办公室、值班室环境保持整洁有序。
尤其是医生、护士办公室和值班室，不得存放与工作无
关的私人物品。
选择相对适合的办公室或会议室集中放
置资料井将评审员带到资料存放处。
保持办公环境整洁，不得放置烟灰缸。
3.提供必要的茶水，医护人员礼似端庄，佩戴胸牌，穿戴符合医人员的要求。
4.选择应知应会知识掌握稳固的、技能操作规范的
医护人员接受访谈和接受操作考核。
5.迎检前科内要预先做好一次涉及条款的内审，包
括消防设施、消防通道、仓库、处置室、治疗室(药品基数管理、无过期药品和一次性耗材)、各处悬挂的手部消毒剂(手消)、医疗废物分类、冰箱温度监测记录、抢救。
医院迎评方案
***医院迎评工作方案为深入开展迎接三级综合医院等级评审（以下简称“迎评”）工作，进一步 加强医院自身建设和管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，提升医疗服务水 平和能力，确保我院顺利通过三级甲等综合医院（以下简称“三甲”）评审，特 制订本工作方案。
一、指导思想深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署，紧密围绕公立医院改革各项工作任 务，坚持以病人为中心，维护公立医院公益性，加强医院内部管理，落实”质量、 安全、服务、管理、绩效”的评审主题，提高医疗质量，提高运营效率，保证医 疗安全，提升服务内涵，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
二、工作目标坚持“以评促建、以评促改、评建结合、重在内涵”的方针，在确保通过“三甲” 评审的基础上，通过严格、系统、深入的自评整改，不断加强医院自身建设，持 续改进医院管理，建立医院科学、快速、健康发展的长效机制，为创建国家级优 质医院奠定基础。
三、组织机构 为确保“迎评”工作的顺利进行，医院成立“迎评”工作领导小组，成员如下:组长：***** *** *** *** *** *** ***副组长: *** *** *** *** *** *** ***领导小组下设医院等级评审办公室，成员如下: 主任：*** 副主任：*** *** *** *** *** *** *** 成员：*** *** *** *** *** *** *** 职责:1.活动的整体策划、相关文件包括“迎评”工作方案、工作计划、工作进程等的起草制定及具体组织实施。
2.工作任务的分解、下发、指导、督查。
3相关资料的收集、整理、保管、利用。
4.医院评审接待工作等。
四、实施步骤（一）学习动员阶段（2月1日-2月15日）1.建立健全“迎评”组织机构，明确工作职责和任务分工。
2.医院召开“迎评”动员大会，提出工作要求，强化全院评审意识。
对卫生部《三级综合医院评审标准》和《三级综合医院评审标准条实施细则》（以下简称：《实施细则》）进行解读，并对三级综合医院等级评审办法、流程进行介绍。
三级医院等级评审迎评工作实施方案
三级医院等级评审迎评工作实施方案各科室、部门：为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，根据卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求，以及2012年湖南省卫生工作会议精神，结合我院的实际情况，力争在第二周期三级综合性医院等级评审中确保“三甲”医院等级。
为此，特制订医院三级医院等级评审迎评工作实施方案。
一、指导思想坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
严格按照卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求, 从细、从实、从严加强管理，提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续发展，全面达到三级甲等医院目标。
二、目标要求通过建立以院长挂帅的迎评机构及体系，全员发动，以卫生部及湖南省卫生厅“三级综合医院评审标准”为依据，认真学习，扎实培训，对照标准自查与整改，逐条达标，确保公立医院的公益性，保证患者安全，使患者享受优质高效价廉的医疗护理，实现医院管理科学化、规范化、标准化，建立有效的医院管理持续改进体系。
三、领导机构与工作体系为更好地组织、领导和指挥三级综合医院评审准备活动，保障迎评工作严密有序进行，医院建立“三级医院等级评审”领导机构与工作体系：（一）领导小组组长：副组长：成员：（二）办公室设立三级医院等级评审专门办公室，该办工作人员全脱产开展工作，各成员在领导小组的统一领导下，密切配合，积极参与，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。
主任：副主任：成员：秘书：（三）评审办职责1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《三级综合医院评审标准》和《三级综合医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作；2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作；3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行；4、负责组织关于迎评工作全院性的学习、培训和考试工作；5、组织召开迎评领导工作小组会议；6、组织部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整改建义；7、督促各单位（部门）各项迎评工作的落实；8、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊性问题提交讨论；9、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作；10、完成迎评领导小组交办的有关工作；11、负责专家评审工作的陪检人员安排。
迎接三级医院评审工作计划
迎接三级医院评审工作计划
一、评审前期准备工作
1. 审核和整理医院各项文件资料，包括医院管理制度、医疗服务流程、质量控制文件等，确保文件完备、规范。
2. 开展内部评估，对医院各项工作进行自查自纠，发现存在的问题并及时整改。
3. 制定并宣传医院的服务承诺和患者权利保障等相关政策，确保患者利益得到保障。
二、评审现场工作
1. 组织评审小组，确保评审工作的独立性和客观性。
2. 充分了解医院的实际运行情况，与医务、护理、行政等部门负责人进行深入交流。
3. 访谈医务人员和患者代表，听取他们对医院医疗服务和管理工作的意见和建议。
三、评审结果整理和发布
1. 根据评审情况，撰写评审报告，及时向医院领导汇报评审结果和存在的问题。
2. 制定整改措施和时间表，确保评审发现的问题得到及时解决。
3. 向社会公布评审结果和整改情况，接受社会监督。
四、评审后续工作
1. 对评审结果进行跟踪检查，确保整改措施的落实和效果。
2. 加强对医务人员的培训和指导工作，提高医疗服务水平和质量。
3. 做好医院日常监督和内部质量管理工作，确保医院各项工作持续改进和完善。
三甲医院评审迎检要求及注意事项
三甲医院评审迎检要求及注意事项(一)全院职工的要求1.统一着装(1)行政人员男士:院服套装+领带+黑色皮鞋+挂绳工作牌；女士:院服套装+领带(短款)+黑色女鞋+挂绳工作牌+化淡妆。
(2)临床医技人员医生+医技人员：浅色衬衣+黑色西裤+黑色鞋+干净整洁带LOGC)的新白大褂；护士：按规范着装，特殊科室根据专科要求着装；要求:女士统一盘好头发，不可披肩散发；白大褂平整无污迹，裤腿下缘与脚踝齐平，鞋帽干净，刘海不过眼睛。
(3)电梯人员、安保人员、工勤人员、保洁人员等穿相应工作服。
(4 )其他无工作服的部门穿浅色衬衣+黑色西裤+黑色鞋。
2.统一标识(1)行政人员统一戴挂绳工作牌；临床医技人员统一佩戴胸卡上班，佩戴在工作服左侧口袋处。
(2)党员同志佩戴党员徽章。
(3)特殊部门人员需佩戴相应的标识上班。
3.精神面貌精神饱满、举止大方、态度和蔼、不卑不亢、文明用语。
4.要全部完善运行病历，及时完善相关沟通及签名。
评审当日（1月日）7:00上班，整理好科室办公室及病房内务。
各主管医师8:30前全部查房完毕、开完医嘱后查阅相关沟通、病程记录表等是否完善。
5.检查当日各科室合理安排人员迎检，每人备好一本笔记本迎检用。
6.评审当天病人管理1）对全部病人及家属进行宣教，告知病人及家属我院在进行评审工作，动员配合。
检查当日所有病人要佩戴腕带。
2）临床科室按要求收治病人，不能拒诊拒收急诊病人。
3）请各科室合理安排手术。
4）门诊出诊医生请按时出诊，医务部、门诊部负责提前做好对1月日出诊医师的迎检培训。
5）科室重点关注治疗效果不好及存在纠纷隐患的患者，做好沟通及安抚工作，安排专人跟进，避免向专家申诉。
6）在检查期间，时刻关注患者需求，如患者有询问或需要处置时，应优先考虑患者。
7）严禁患者及家属拍照，建议科室安排专人巡视跟进。
7.科室全体人员均要掌握迎检资料的内容。
科室迎检资料要求放在科室办公桌面或科室自行拟定的位置，统一叠放整齐，办公桌面无多余物品。
医院迎接等级评审需要的准备
创建迎检准备
一、科室：1、科室管理小组和质量安全管理小组记录
2、值班表的整理（资质问题）
3、医疗文书的签名（资质问题）
4、交接班本、疑难和死亡病例讨论本记录（严格按管理要求）
5、教育培训、“三基三严”资料
6、按部《标准》要求准备资料
二、科室反馈整改的资料，要做到：1、有反馈2、有分析（数据）3、整改、落实4、取得的效果（数据或案例）
三、答问技巧：1、回答问题人员的确认2、理清提问问题的类型（范围：三级三严、消防知识、专业知识、岗位职责、制度、核心制度等各种提问）3、掌握提问的内容、要点4、回答切题、简练5、三思后回答，答题要诚实6、注意回答时的态度和语气
四、全院均为必查科室。
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临床科主任迎接等级医院评审准备工作说明
一、思想准备：
1、要高度重视本次评审。
我院成为新一轮三级甲等医院势在必行，因此，科主任要熟知和领会“三级综合医院评审标准实施细则中第三章和第四章等
相关内容，逐条对照本科室工作，找出差距，提出计划，明确工作目标，做到心中有数。
2、做好随时迎接评审的准备。
虽然具体评审时间未定，但根据上级领导讲话精神得知，一旦确定评审时间后可能就是急的，没有较多时间去准备，因此要只争朝夕、紧锣密鼓做好迎检准备，对影响评审成绩而本科室不能解决的问题要及时报告。
二、资料准备：
1、相关工作制度、岗位职责、诊疗规范、操作规范和流程。
共性的制度、规范和流程由医务部主持制定，专科的由相关科主任组织完成。
2、医疗文书。
3、医疗质量安全管理与持续改进工作记录（质量控制活动记录）
三、工作准备
1、适应本次评审方式，有的放矢做好准备。
根据卫生部医管司 2011 年版“三级综合医院评审标准实施指南” 可
以看出，本次评审方式有：查资料、追踪患者、访谈工作人员并回答各类相关问题（考核）、检查病历、调查住院患者或家属及工作人员、巡视医院环境、设施等，总之，评审组将通过各种方式获得相关信息。
本次评审不是“纸上谈兵” 而是从提供的资料中切入，以追，踪的方式进行检查评审，包括：住院患者追踪、特定病种（单病种质量监测规定的病种）追踪、医院感染管理追踪、
临床用药追踪（重点是合理使用抗菌素）、危重症管理追踪。
例如住院患者追踪：评审员从住院一览表中，选择住院一周以上的患者，追踪检查对该患者从入院到出院的整个治疗服务过程，其中涉及到哪个临床、医技部门就检查到哪里，追踪内容包括：
（1）、与相关工作人员一起回顾病历。
（2）、回顾该患者评估、诊断、治疗计划制订与审核的过程，了解如何为患者制定最佳的诊疗计划∕方案，包括：①患者评估与再评估；②选择患者进入“临床路径”的过程；③落实医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径的情况；④诊疗行为是否规范；⑤对疑难、危重、恶性肿瘤患者实行多学科综合诊疗）。
（3）、直接观察对病人的服务。
（4）、观察医技检查项目应用适宜性、计划执行过程。
（5）、观察给药流程（抗菌药物规范使用、肠道外营养额规范使用、激素类药物与血液制剂的规范使用、肿瘤化学诊疗等特殊药物的规范使用）。
（6）、观察感染控制问题。
（7）、观察诊治计划执行过程。
（8）、讨论质量监测数据是如何形成和使用，从质量监测数据中学到了什么，做了什么，如基于监测数据的质量改进活动。
（9）、如何形成和使用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量。
（10）、观察影响安全的问题及工作人员在减少风险中所承担的角色。
（11）、访谈病人或家属。
关注治疗服务的进程，如核实、确认在追踪检查中发现的问题。
(12)、检查急诊管理和考察患者流动问题。
患者流动问题同样在辅助科室及其他患者服务单元可能被追踪。
如患者需要输血，检查者可访问血库。
(13)、检查者还可能抽查 2-3 份其他额外病历，以确认已经确定的问题。
检查者可能要求相关工作人员协助其回顾病历。
根据情况下列标准可能被使用于指导病历的选择：
①、相似或同一诊断或检查。
②、病人即将出院。
③、同一诊断但不同主管医生。
④、同一检查但不同地方。
⑤、同年龄或同性别。
⑥、住院时间长短。
（14）、访谈工作人员。
（15）、检查者到达某一病房服务区域，想要访谈的工作人员正好在忙而需要等待时，检查者可能会巡查病房，追踪某一项目，观察治疗、服务等。
2、认真扎实做好迎检准备，重点做好以下几方面工作：
（1）、狠抓相关规章制度、规范、流程和质量标准的落实。
目前，虽然已建立和完善了各项规章制度、诊疗规范和流程等，但评审时不仅检查有没有这方面文字资料，更重要的是检查是否落实到位。
评审员将在个案追踪过程中，以提问、观察、甚至具体操作等各种方式检查相关制度、规范等的实际运用情况，如不能熟练掌握并落实在医疗工作中，很容易被评审员发现，从而给医院造成不良影响，因此科主任要组织好本科室人员对相关制度、规定、规范、流程和预案等的学习、培训和考核，要人人过关，并重点做好落实情况的监督检
查，发现问题及时纠正，确保相关制度、规定、规范、流程和质量管理标准落实到位。
（2）、严格按规范使用抗菌素、激素类药物和血液制剂，并按规范记录于病历中。
（3）、认真做好临床路径工作。
相关科室有临床路径实施小组，并履行相应职责，有临床路径实施病种目录、路径文本，医护人员知晓本科室相关临床路径工作流程。
使符合临床路径标准的患者入组率≥50%，入组完成率≥70% （4）、做好单病种质量管理。
有单病种目录和质量管理标准，单病种管理达标（评审员通过单病种个案追踪检查落实情况）。
（5）、严格把住病历质量关。
本次评审除了通过患者追踪检查方式对病历的内涵质量进行深层次评价外，再由评审员从选定病种 ICD10 编码的顺序，随机抽取病历 20 份，其中出院 10 份、死亡 5 份、运行 5 份，“单病种质量监测”规定的病例中选择住院一周以上的患者病历。
因此，科主任要加强对本科室病历质量的检查，保证运行和出科病历本本达标，绝不能有侥幸心理。
病历检查重点是：
①、卫生部《病历书写基本规范》落实情况。
②、医院核心制度落实情况。
重点检查以下几方面：a.制度落实的时限性，病历中所反映出的各项核心制度情况是否符合有关制度的时限性要求。
b.病历形式的规范性。
病历中体现医院核心制度落实的部分是否符合有关制度的规范性要求。
c.病历内容的完整性。
涉及核心制度落实相关内容的书写是否按照有关制度的要求详尽、完整、表述清楚。
③、对应用适宜性临床诊疗技术和合理用药的检查。
重点检查以下几个方面：a.针对病历中记载的各种临床诊疗技术的应用情况，病程记录中应当有
选择该项诊疗技术的理由和对相关病情的分析、讨论。
b.病历中应当记录相关临床诊疗技术应用后所取得的效果（病情转归、不良反应、意外情况等）以及相应级别医务人员的分析、讨论和评估。
c.针对病历中记载的各种药物的使用情况，病程记录中应当有医生选择使用该类药物的理由和对药物治疗效果、病情变化的分析、讨论和评估。
d.重点加强对病历中反映抗菌药物分级使用管理制度落实情况，以及麻醉药品和第一类精神药品合理使用情况的检查力度。
病历评价方式：可能由医院、临床科室病历质控相关医师和护士在评审员指导下进行自查和拟定病历等级，再由评审员与医院、临床科室病历质控相关医师和护士共同复合，认定病历评价等级，并逐份提出改进意见。
（6）、加强医疗质量安全管理，持续改进医疗工作。
科主任要加强对本科室医疗质量、核心制度及诊疗规范等落实情况的监督检查，对存在的问题有反馈、分析、改进措施和效果评价；要落实患者安全目标，对医疗缺陷及不良事件有记录、分析和积极应对措施；要做好本科室人员的培训及考核（“三基三严”、核心制度、诊疗规范、预案、质量与安全目标等，可根据情况每周或每月一次），持续改进本科室医疗工作，保证医疗安全。
（7）有完善的医疗质量与安全管理等工作记录。
今年新建立的“科室质量控制管理工作记录”符合“评审标准”中的 4. 5. 7. 1 和 4. 1. 1. 3 等条款，如能按要求做好质量管理工作，并将所做的工作记录下来，将使医疗管理提高到一个新的水平。
与此同时，医生交接班记录、危重病人记录和术前讨论记录等（几大本），既是保证医疗质量的有力措施，又是落实核心制度的真实体现，故应认真做好记录。
（8）、尽早组织本科室人员学习和掌握“评审标准实施细则”中要求医务人员应知应会的内容（具体内容近日下发），并不断地督促和考核，力争达标。
等级办
2012.4.6。