肺癌治疗策略

• 换药维持治疗: （1）非鳞癌，一线含铂两药化疗4-6个周期后，培美曲塞治疗。
（2）一线含铂两药化疗4-6个周期后，厄洛替尼治疗。
（3）鳞癌，一线含铂两药化疗4-6个周期后，多西他赛治疗。 • 除了维持治疗之外，不予任何治疗的密切监测也是一个合理的选择。
二线治疗
• 二 线 治 疗可 选 择 的药 物 包 括多 西 紫杉醇 、 培美曲 塞 和 EGFR-TKIs。 • EGFR基因敏感突变且不合并耐药突变的患者，如果一线和 维持治疗时没有应用 EGFRTKIs ，二线治疗时应优先应用 EGFR-TKIs • 对于EGFR基因敏感突变阴性的患者，应优先考虑化疗 • PS评分>2分，一般不能从化疗中获益，建议采用最佳支持 治疗。 • 在全身治疗基础上针对具体的局部情况，可以选择恰当的 局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。
中国原发性肺癌诊疗规范（2015）
早期NSCLC的非手术治疗：应用和争议
• 对于不能耐受或不愿意手术的患者，SBRT可以作 为一种治疗方式 • 对于可以切除的早期NSCLC的放疗，目前缺乏高级 别的证据，推荐临床实验，但不作为标准治疗方 式。
局部晚期NSCLC
局部晚期NSCLC分为可切除和不可切除两大类 可切除的局部晚期NSCLC包括： ① T3N1的NSCLC患者，首选手术治疗 ② 部分N2期NSCLC可行手术治疗： a）单站N2,d<3cm b）2站淋巴结，且无融合，包括手术的综合治疗 d）纵隔淋巴结多站，融合： 新辅助治疗，部分N2降期特别是降至N0者，手术治疗。 ③部分T4N0-1的患者： 新辅助化疗+手术切除 影响预后的主要因素是手术完全切除和淋巴结转移 ④ 肺上沟瘤的治疗： 新辅助同步放化疗，再评估有手术指征者，行手术治疗 不能手术者，行进一步放化疗
正在进行的靶向辅助治疗临床实验
LAURA S. TheOncologist 2015;20:975–978
晚期肺癌的治疗
手术在晚期肺癌治疗中的应用
孤立性转移的Ⅳ期NSCLC，部分患者可以考虑手术治疗：
①孤立性脑转移 ②孤立性肾上腺转移 ③对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节
晚期肺癌的综合治疗
• 晚期肺癌应采用以全身治疗为主的综合治疗，以 期最大程度地延长患者生存时间、提高生活质量。
Nakamura H. Br J Cancer. 2005;92:1033–1037. Fan J, Ann Surg Oncol.2012;19:661–668. Liu Y,. World J Surg Oncol. 2014;12:138–143. Bao F. Eur J CardiothoracSurg. 2014;46:1–7. Cao C. Ann CardiothoracSurg. 2014;3:134–141. Zhang Y, J Surg Oncol. 2015;111:334–340.
谢 谢
Βιβλιοθήκη Baidu
• II期和III期NSCLC，术后应该给予辅助化疗。 IA期肺癌患者不建议给予辅助化疗，IB期肺 癌患者因为证据级别低，目前也不推荐辅 助化疗 • 根据目前发表的meta分析，辅助化疗能够 延长4-5%的5年生存率 • 推荐的药物为含铂双药方案，4个周期
Ángel Artal Cortés, Transl Lung Cancer Res 2015;4(2):191-197
• 对于腺癌或含腺癌成分的其他类型肺癌，应在诊 断的同时常规进行EGFR基因突变和ALK融合基因检 测。如有必要可进行ROS1、RET、BRAF、HER2、 MET基因检测。
一线靶向治疗
• EGFR基因敏感突变并且不存在耐药基因:
推荐EGFR-TKIs一线治疗
• ALK融合基因阳性:
推荐克唑替尼一线治疗
一线化疗
EGFR和ALK阴性或突变状况未知： PS评分为0-1分: • 含铂两药方案化疗
• 不适合铂类药物者，可考虑非铂类两药联合方案化疗
• 部分患者考虑联合血管生成抑制剂治疗 PS评分为2分
• 单药化疗
PS评分≥3分 • 不建议使用细胞毒类药物化疗 • 建议采用最佳支持治疗
维持治疗
•
继续维持治疗: （1）4-6周期含铂两药化疗后，吉西他滨治疗。 （2）非鳞状细胞癌，4-6个周期顺铂+培美曲塞，培美曲塞治疗。
• 目前正在进行前瞻性临床实验，比较肺段 切除和肺叶切除的疗效： CALGB140503 The Japan Clinical Oncology Group 0802/West Japan Oncology Group 4607L 欧洲和中国的临床实验
亚肺叶切除的适应症（卫生部版）
①病人低肺功能，或有行肺叶切除术的主要风险； ② CT提示肺内周围型非侵袭性病变（指位于肺实质外侧1/3）， 且病变直径≤2厘米，并具备以下一个特征： a.病理证实为腺癌； b.CT随诊一年以上高度可疑癌； c.CT提示磨玻璃样影中实性成份≤50%。 d.切除肺组织切缘距离病变边缘≥2厘米或切缘距离≥病变直 径，快速病理 为切缘阴性； e.在决定肺段切除术之前，应对肺门和纵隔淋巴结进行系统采样 ③目前，早期肺癌亚肺叶切除术尚属临床研究阶段，鼓励参与临床研 究，不作为标准术式
晚期非小细胞肺癌治疗策略
EGFR 突变阳性、 ALK 或 ROS1融合基 因阳性 厄罗替尼/吉非替 尼/埃克替尼， 以及克唑替尼 非鳞癌 PS 0-1 PS ≥2
鳞癌
单药化疗或最佳 支持治疗
铂类/培美曲塞 (或其他三代化疗药*)
含铂双药化疗 （联合三代化疗药*)
一线
一线化疗结束（4-6周期）
贝伐单抗 厄罗替尼 培美曲塞 或观察
维持治疗
厄罗替尼 培美曲塞 或观察
厄罗替尼 或观察
基于初始治疗方案
二线治疗（多西他赛、培美曲塞和EGFR-TKIs）
*三代化疗药物：多西他赛、紫杉醇、吉西他滨、白蛋白紫杉醇、诺维本
Updated from Gandara DR, et al. Clin Lung Cancer. 2009;10(6):392-394. from clinicaloptions.com
辅助化疗获益因分期而异
IA ALPI IALT JBR.10 ANITA CALGB9633 LACE
未涉及
IB 0.97 (0.71-1.33 0.95 (0.74-1.23) 0.79 (0.77-1.95) 1.10 (0.76-1.57) 0.83 (0.64-1.08) 0.93 (0.78-1.10)
非小细胞肺癌治疗策略
天津医科大学肿瘤医院 张真发
• 早期肺癌的治疗 早期肺癌手术治疗 早期肺癌的非手术治疗：应用和争议 • 局部晚期肺癌的治疗 局部晚期肺癌手术治疗 局部晚期肺癌的综合治疗 • 辅助化疗和辅助靶向治疗 • 晚期肺癌的治疗 外科手术在晚期肺癌中的应用 晚期肺癌的综合治疗
早期肺癌的治疗
Pisters KM et al, J Clin Oncol, 2007,25(34):5506-18
辅助靶向治疗
• 目前辅助靶向治疗的三个随机对照临床实验 （ SELECT , RADIANT ， NCI-BR19 ），仅发现DFS可 能获益，并没有发现OS的获益 • 辅助靶向治疗的应用还需要临床实验的证实
• 肺叶切除加系统性淋巴结清扫或采样是目 前的标准治疗方式
• 微创手术（胸腔镜和机器人）已成为大部 分早期肺癌的常规治疗方式
• 亚肺叶切除（主要是肺段切除）对部分早 期肺癌是一种可选择的治疗方式 •
肺癌新分期（2015第八版）修订方案
肺叶切除和肺段切除比较的 6个meta 分析结果
1. 2005年，14 个研究 (2790 例患者)， 结果：肺叶和肺段5年生存相似 2. 2012年, 24 个研究 11360 例患者，I期肺癌 结果：肺叶和肺段5年生存相似 3.2014年，12 个研究， 18720 例患者 结果：肺叶5年生存优于肺段 4.2014年，22 个研究， 24386例患者 结果：肺叶5年生存优于肺段 5.2014年，12个研究，2745例患者 结果：肺叶和肺段5年生存相似 6.2015年，42个研究，21926例患者 结果：肺叶5年生存优于肺段
受益 未受益
II 0.80 (0.60-1.06) 0.93 (0.72-1.20) 0.59 (0.42-0.85) 0.71 (0.49-1.03)
III 1.06 (0.82-1.38) 0.79 (0.66-0.95)
0.69 (0.53-0.90)
0.83 (0.73-0.95)
或可受益
0.83 (0.73-0.95)
• 有淋巴结转移的患者辅助化疗有生存获益 • 对于N0期的患者，目前仅有肿瘤直径大于4 厘米的情况下可以考虑辅助化疗，但是证 据级别不足，目前并不常规推荐
• 目前，辅助化疗应用的分子标记物正在进 行研究，但是还没有较好的指标应用于临 床
Ángel Artal Cortés, Transl Lung Cancer Res 2015;4(2):191-197
不能手术切除的III期肺癌
不可切除的局部晚期NSCLC包括： ①影像学检查提示纵隔的融合状肿大淋巴结，纵隔镜、EBUSTBNA 或EUS-FNA检查阳性的NSCLC。 ②T4N2-3的患者。 不能手术切除的患者首选治疗是同步放化疗，身体条件不允许者 给予序贯放化疗
辅助化疗和辅助靶向治疗
辅助化疗