急性心肌梗死与肺血栓栓塞症的抗栓治疗

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抗凝与抗板

抗凝与抗板临床工作中，面对心肌梗死、房颤、急性脑梗死、下肢深静脉血栓形成等情况，我们常需进行抗栓治疗。

抗栓治疗主要包括抗凝和抗血小板治疗，但临床中抗凝、抗板的药物众多，我们究竟该如何选择呢？抗凝治疗药物主要通过降低机体的凝血功能，防止血栓形成或对已形成血栓可防止其进一步发展。

包括：1. 间接凝血酶抑制剂：主要是通过激活抗凝血酶 III 发挥抗凝作用，如普通肝素、低分子肝素；2. 直接凝血酶抑制剂：直接抑制凝血酶的活性，如重组水蛭素及其衍生物；3. 维生素 K 依赖性抗凝剂：如华法林。

抗血小板治疗药物主要抑制血小板聚集，从而抑制血栓形成，是防治动脉血栓性疾病的重要药物。

大致可分为：1. COX 酶抑制剂：如阿司匹林；2. 血小板 ADP 受体拮抗剂：如氯吡格雷，噻氯匹定；3. 血小板 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂：如阿昔单抗。

「抗凝」or「抗板」，掌握 3 点很重要！1. 血栓类型不同，治疗方向不同尽管人体内各个部位的血小板聚集和凝血机制相似，但事实上，由于一些微观因素的差别，使得同一种机制的血栓呈现不同的类型。

通常，可将血栓分成四种类型：白色血栓、红色血栓、混合血栓以及透明血栓。

（1）白色血栓常位于血流较快的心瓣膜、心腔内及动脉内，显微镜下检视可见主要由血小板及少量纤维蛋白构成，因此又称血小板血栓。

治疗上以抗板为主。

（2）红色血栓主要见于静脉内，镜下成分主要为纤维蛋白网及红、白细胞。

治疗上以抗凝为主。

（3）混合血栓可见于动静脉及心腔内，由于各种原因引起的血流变慢或出现漩涡，导致血小板聚集、凝血过程反复进行，最终形成灰白色、红褐色交替的结构，成分包括：血小板、纤维蛋白、红细胞和白细胞。

（4）透明血栓主要发生于毛细血管，成分以纤维蛋白为主。

2. 病因不同，治疗药物不同同样是血栓，但由于病因的差别，其启动的止血机制也不同，导致形成的血栓本身成分、形态不同。

而这样的区别，最终影响治疗药物的选择。

（1）动脉粥样硬化动脉粥样硬化是冠心病、缺血性卒中最常见的发病原因。

溶栓药物的临床应用介绍

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第二代溶栓药物-阿替普酶
Байду номын сангаас
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药理作用及机制
阿替普酶是重组组织型纤溶酶原激活剂，可以防止血栓形成和增大，是治疗急性心梗、脑梗死以及肺动脉栓塞的最常用溶栓药。
可从血循环中迅速清除，主要经肝脏代谢（血浆清除率550-680毫升/分钟）。相对血浆α半衰期（T1/2）4-5min。这意味着20min后，血浆中本品的含量不到最初值的10%。周边室的残留量，其β半衰期约为40min。
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第三代溶栓药物-瑞替普酶
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药理作用及机制
可以使纤维蛋白溶解酶原激活为有活性的纤溶蛋白溶解酶，以降解血栓中的纤维蛋白，发挥溶栓作用。
剂量增加时瑞替普酶的血浆活性浓度增加并呈单指数方式下降，t1/2为11-16min。在较高剂量，血浆中瑞替普酶的抗原浓度降低呈一双指数方式，较其活性的减低需更长的时间。总之瑞替普酶的药代动力学似乎与受试者的疾病情况无关。
第二代溶栓药物-阿替普酶
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禁忌症
治疗急性心肌梗死、急性肺栓塞时的补充禁忌症：有脑卒中史。（过去6个月中有缺血性脑卒中或TIA的病史，3小时内发生的缺血性脑卒中除外）治疗急性缺血性脑卒中时的补充禁忌症：缺血性脑卒中症状发作已超过3小时尚未开始静脉滴注治疗或无法确知症状发作时间；开始静脉滴注治疗前神经学指征不足或症状迅速改善；48小时内曾使用肝素且凝血酶原时间高于实验室正常值上限；有脑卒中史并伴有糖尿病；近3个月内有脑卒中发作；血小板计数低于100×109/L；收缩压高于185mmHg或舒张压高于110mmHg，或需要强力（静脉内用药）治疗手段以控制血压；血糖低于2.8mmol/L或高于22.2mmol/L。儿童及老年患者用药：不适用于18岁以下及80岁以上的急性脑卒中患者。

心血管疾病的溶栓抗栓治疗课件.全文可读

心血管疾病的溶栓抗栓治疗课件.全文可读一、教学内容本节课将围绕《内科学》第十二章“心血管疾病”中的第三节“溶栓抗栓治疗”进行讲解。

详细内容包括溶栓治疗的原理、适应症、禁忌症；抗栓治疗的作用机制、药物分类、临床应用及并发症的防治。

二、教学目标1. 理解溶栓治疗的基本原理，掌握溶栓药物的适应症和禁忌症。

2. 了解抗栓治疗的作用机制，熟悉各类抗栓药物的临床应用。

3. 掌握溶栓抗栓治疗的并发症及其防治方法。

三、教学难点与重点难点：溶栓抗栓治疗的并发症及其防治。

重点：溶栓治疗的适应症和禁忌症；抗栓药物的临床应用。

四、教具与学具准备1. 教具：多媒体课件、黑板、粉笔。

2. 学具：教材、《内科学》第十二章、笔记本。

五、教学过程1. 实践情景引入（5分钟）：通过一个临床病例，让学生了解心血管疾病的溶栓抗栓治疗在实际临床中的应用。

2. 理论讲解（15分钟）：（1）溶栓治疗：介绍溶栓治疗的原理、适应症、禁忌症。

（2）抗栓治疗：讲解抗栓治疗的作用机制、药物分类、临床应用。

3. 例题讲解（10分钟）：针对溶栓抗栓治疗的相关知识点，进行例题讲解。

4. 随堂练习（10分钟）：让学生完成相关练习题，巩固所学知识。

5. 互动环节（5分钟）：学生提问，教师解答，共同探讨溶栓抗栓治疗的相关问题。

六、板书设计1. 溶栓治疗：（1）原理（2）适应症（3）禁忌症2. 抗栓治疗：（1）作用机制（2）药物分类（3）临床应用七、作业设计1. 作业题目：（1）简述溶栓治疗的原理。

（2）列举溶栓治疗的适应症和禁忌症。

（3）简述抗栓治疗的作用机制。

（4）列出至少三种抗栓药物的临床应用。

2. 答案：（1）溶栓治疗的原理：通过溶解血栓，恢复血流，减轻心肌缺血。

（2）溶栓治疗的适应症：急性心肌梗死、急性肺栓塞、深静脉血栓形成等。

溶栓治疗的禁忌症：出血性疾病、近期有脑卒中史、严重高血压、肝肾功能不全等。

（3）抗栓治疗的作用机制：通过抑制血小板聚集、减少凝血酶，预防血栓形成。

急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗策略(全文)

急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗策略（全文）抗血小板治疗作为急性冠脉综合征（ACS）治疗的基石，在降低ACS 患者心血管主要不良事件的同时,也增加了其出血风险，一些血栓和（或）出血高风险的特殊患者(如高龄、溶栓治疗、合用口服抗凝药、肺栓塞、脑血管疾病等)在接受抗血小板治疗期间发生血栓/出血风险较大。

现就ACS 特殊人群抗血小板治疗的研究进展及专家意见予以概括。

高龄患者：对于年龄＞75岁的ACS患者，在阿司匹林基础上选择氯吡格雷（75 mg 1次/d）作为首选的P2Y12抑制剂，如此次发病前未用此药，建议予负荷量300 mg。

建议DAPT疗程为12个月，可根据患者缺血与出血风险适当延长或缩短。

溶栓治疗患者：1.STEMI溶栓患者尽早给予DAPT：阿司匹林负荷量200～300 mg(嚼服)，随后100 mg/d；≤75岁者给予氯吡格雷300 mg 负荷剂量(＞75岁者不予负荷剂量)，随后75 mg/d，持续治疗至少12个月。

合用口服抗凝药患者：1.低出血风险(HAS—BLED评分≤2分)的ACS 合并房颤患者，起始NOAC/华法林+阿司匹林+氯吡格雷三联抗栓治疗持续6个月，再NOAC/华法林+阿司匹林/氯吡格雷治疗至12个月；2.高出血风险(HAS—BLED评分≥3分的ACS合并房颤患者，应根据缺血风险给予起始NOAC/华法林+氯吡格雷双联治疗，或NOAC/华法林+阿司匹林+氯吡格雷三联抗栓治疗持续1个月，再NOAC/华法林+阿司匹林/氯吡格雷双联抗栓至12个月。

肺栓塞(或静脉血栓栓塞症)患者：1.ACS合并急性肺血栓栓塞症(PTE)：药物溶栓治疗后，可选择阿司匹林+氯吡格雷+NOAC/华法林三联抗栓治疗至少3个月，后根据病情决定是否停用NOAC或华法林；2.ACS 拟行支架置人术合并急性PTE：除非紧急支架置人，否则均应优先按指南处理急性PTE，并联用阿司匹林，尽可能在完成PTE的抗栓治疗3个月后，再行支架置入。

四大类10种抗凝药物详解

四大类10种抗凝药物详解抗凝药通过阻止血液凝固而防止血栓形成，是临床上非常重要的抗栓药物血栓形成是指在一定条件下，血液有形成分在血管内形成栓子,造成血管部分或完全堵塞、相应部位血供障碍的病理过程。

血栓的形成是导致心肌梗死和中风等动脉疾病以及静脉血栓栓塞性疾病(包括深部静脉血栓形成和肺栓塞)发生和患者死亡的主要原因。

抗凝药通过阻止血液凝固而防止血栓形成，是临床上非常重要的抗栓药物，用于防治血管内栓塞或血栓形成的疾病，预防中风或其他血栓疾病，广泛应用于房颤、急性心肌梗死（AMI）、外周静脉血栓、人工机械瓣膜置换术后、肺栓塞、弥散性血管内凝血（DIC）、体外循环的抗凝等。

科技日新月异，新药不新出现，笔者试对临床常用的抗凝药做一总结，希冀对大家进一步掌握抗凝药的临床应用有所帮助。

一、抗凝药分类和作用机制抗凝药按照作用机制不同可分为四大类：凝血酶直接抑制剂凝血酶间接抑制剂维生素K拮抗剂Xa因子抑制剂作用机制抗凝药通过抑制凝血酶和凝血X因子，影响凝血瀑布的形成达到抗凝作用。

其中凝血酶直接抑制剂对与纤维蛋白结合的凝血酶及游离凝血酶均有抑制作用；凝血酶间接抑制剂仅对游离凝血酶有抑制作用；Xa因子是一种维生素K依赖的丝氨酸蛋白酶，占据凝血瀑布反应的中心位置，所以维生素K拮抗剂可以抑制Xa因子的形成；Xa因子抑制剂对游离型和结合型Xa因子及凝血酶原酶复合物均有强效的抑制作用，但与凝血酶直接抑制剂不同的是，Xa因子抑制剂减少凝血酶生成，但不影响已生成凝血酶的酶活性，对生理性止血功能影响小。

二、临床常用抗凝药1维生素K拮抗剂抗凝机制：通过拮抗维生素K使肝脏合成凝血酶原及因子Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ减少而抗凝。

适用于预防和治疗血栓栓塞性疾病。

代表性药物：华法林。

用法用量：2.5～3.0毫克，每日1次，目标INR依病情而定，一般为2.0～3.0，根据疾病不同，目标值有一定区别，大于75岁的老年人和出血的高危患者，目标INR可以调低至1.6～2.5。

急性肺血栓栓塞症诊断及治疗中国专家共识

《急性肺血栓栓塞症诊断及治疗中国专家共识》急性肺血栓栓塞症诊断及治疗中国专家共识前言急性肺血栓栓塞症(acute pulmonary thromboembolism，APTE)是一种严重危害人类健康的常见疾病1。

随着临床医师诊断意识的提高和诊断技术的发展，急性肺栓塞已经成为我国常见心血管疾病2。

但临床实践中仍存在治疗不规范、不及时现象，尤其是溶栓治疗更是缺乏有指导意义的指南性文件，十分不利于一线临床医师进行规范化治疗。

鉴于此，中华医学会心血管病分会肺血管病学组根据国际最新急性肺血栓栓塞症诊断和治疗指南，结合我国专家临床经验，制定适合我国临床应用的中国专家共识。

该共识旨在规范我国急性肺血栓栓塞症的诊断流程和治疗方案，提高我国急性肺血栓栓塞症的诊治水平，改善预后。

专用术语与定义肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。

肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的PE即指PTE。

肺梗死(pulmonary infarction，PI)定义为肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。

大块肺栓塞(massive pulmonary embolism)是指肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降(体循环收缩压＜90mm Hg，或下降超过40mm Hg/5分钟)。

次大块肺栓塞(submassive pulmonary embolism)是指肺栓塞导致右室功能减退。

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PT E常为DVT的合并症。

肺栓塞的溶栓治疗指南和实践

肺栓塞的溶栓治疗指南和实践关于肺血栓栓塞症溶栓治疗的一般推荐意见1急性高危肺血栓栓塞症（PTE）患者（例如休克或低血压，收缩压<90mmHg），若无高出血风险，建议溶栓治疗（2B）。

2对于大多数不合并低血压的急性非高危PTE患者，不推荐溶栓治疗（1C）。

3某些初始不合并低血压且出血风险低的急性PTE患者，尤其对于某些中危患者（存在右心功能不全和/或心肌损伤生物标记物异常），如果开始抗凝治疗后出现了进行性低血压，建议溶栓治疗（2C）。

对于肺血栓栓塞症溶栓治疗的几点说明无低血压的PTE患者若症状严重或有明显的心肺功能受损，需密切监测是否恶化。

如果出现低血压表明有指征进行溶栓治疗；如果出现心肺功能恶化，如症状加重、生命体征恶化、组织低灌注、气体交换障碍、心脏标志物升高等，但未进展至低血压，需要对患者进行风险-获益评估，如果评估溶栓获益超过出血风险，建议给予补救性溶栓治疗，优于单纯抗凝治疗。

肺血栓栓塞症溶栓治疗的循证医学证据早期的研究证据质量偏低，只有约800例急性PE患者被随机分配到接受溶栓或抗凝治疗，因此，其有效性、安全性和总死亡率的估计都不精确；此外，入选的800例患者的临床试验有高偏倚风险，主要是发表偏倚。

尽管已有随机对照研究（RCT）明确表明溶栓治疗增加急性心肌梗死患者的出血风险，但此证据应用于PTE患者时是间接的。

近来有3项RCT对约1200例急性PTE进行了溶栓治疗效果的评估，结合早期研究的荟萃分析，通过有效性和安全性的精细分析以及偏倚的整体风险性分析，增加了急性PTE溶栓治疗推荐的证据质量。

最新的临床证据中的大部分结果来自于2014年发表在新英格兰杂志（NEJM）的肺栓塞溶栓治疗研究（PEITHO），此项研究将1006例伴有右心功能不全的PTE患者，随机进行替奈普酶联合肝素或单独肝素治疗（与安慰剂）。

这项研究发现：（1）溶栓治疗有效，可预防心血管不良事件的发生，但会增加大出血事件（包括颅内出血）；这些利弊能最终平衡，提示溶栓治疗并无令人信服的净获益；（2）“补救性溶栓治疗”似乎有益于初始单独抗凝治疗后病情再次加重（出现心血管事件）的患者。

脑梗、心梗、肺梗的溶栓治疗

发病 6 小时内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证适应证 1.缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2.症状出现＜6小时 3.年龄18〜80岁 4.意识清楚或嗜睡 5.脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 6.患者或家属签署知情同意书。禁忌证同前
静脉溶栓的使用方法：
rtPA：0.9mg/kg(最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余持续滴注1小时，用药期间及用药24小时内应严密监护患者；尿激酶：100〜150万IU，溶于生理盐水100〜200ml，持续静脉滴注 30分钟，用药期间应严密监护患者
• 心肺复苏胸外按压持续时间＞ 10 分钟或有创伤性心肺复苏操作、2 周内进行过不能实施压迫止血的血管穿刺以及有外伤史者 • 3 个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤者
• 经扩容及使用血管活性药物无效的心源性休克或严重左心衰竭、肺水肿者
• 高血压病患者经积极降压治疗后，血压仍≥180/110 mmHg 者 • 心肌梗死发作前已使用抗凝药（如华法林）的患者，不建议行溶栓治疗 • 各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者 • 严重肝肾功能障碍、严重消耗状态或晚期恶性肿瘤等患者 • 妊娠期女性 • 患者和（或）家属不愿意签署知情同意书 • 医师认为其他不适合静脉溶栓的疾病及情况
溶栓再通成功的临床评价指标包括：（1）溶栓后 60 ～ 90 分钟内抬高的 ST 段至少回落 50%。（2）cTn 峰值提前至发病 12 小时内，CK-MB酶峰值提前至 14 小时内。（3）溶栓后 2 小时内胸痛症状明显缓解。（4）溶栓后 2 ～ 3 小时内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压

急性肺血栓栓塞症的溶栓与抗凝治疗

急性肺血栓栓塞症的溶栓与抗凝治疗肺血栓栓塞症（Pumonary thromboembolism, PTE）是来自深静脉或右心的血栓堵塞了肺动脉及其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。

根据发病的时间，可以分为急性PTE和慢性PTE，如没有进行积极的治疗，终将导致慢性栓塞性肺动脉高压的形成，右心功能不全，甚或死亡。

急性肺血栓栓塞症治疗方法包括以下几种：呼吸循环支持治疗、抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗和手术治疗等。

本文重点介绍溶栓与抗凝治疗。

患者应绝对卧床，同时随时监控患者病情高度疑诊或确诊PTE的患者应绝对卧床，并注意不要过度屈曲下肢；保持大便通畅，避免用力，以防止下肢血管的压力突然升高，使血栓再次脱落形成新的危及生命的栓塞。

对于大面积PTE患者最好在重症监护治疗病房（ICU）中进行严密监测和治疗，注意观察呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化，一旦出现病情变化随时处理。

胸痛严重者可以适当使用镇痛药物，但如果存在循环障碍，应避免应用具有血管扩张作用的阿片类制剂，如吗啡等；对于有焦虑和惊恐症状者应予安慰并可以适当使用镇静剂；为预防肺内感染和治疗静脉炎可使用抗生素。

存在发热、咳嗽等症状时可给予相应的对症治疗。

重视呼吸循环支持治疗1.呼吸支持治疗－注意应避免气管切开对有低氧血症患者，可经鼻导管或面罩吸氧。

吸氧后多数患者的血氧分压可以达到80mmHg以上，因而很少需要进行机械通气。

当合并严重呼吸衰竭时可使用经鼻（面）罩无创性机械通气或经气管插管机械通气。

但注意应避免气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中发生局部不易控制的大出血。

2.循环支持治疗－对于急性PTE血压下降的患者，不建议使用扩容治疗针对急性循环衰竭的治疗方法主要有扩容、应用正性肌力药物和血管活性药物。

急性PTE时应用正性肌力药物可以使心输出量增加或体循环血压升高，同时也可增加右心室做功。

由于不同药物或同一药物不同剂量会产生不同的血流动力学作用，所以应根据患者的病理生理学特点和预计产生的生理学作用选择使用某种药物，注意掌握药物的使用时机及剂量。

血栓治疗中常用的药物及其作用机制

血栓治疗中常用的药物及其作用机制血栓即血液凝块，是一种在血管内部形成的固态血栓。

如果不及时治疗，血栓可能会引发深静脉血栓形成、肺栓塞等严重并发症。

在血栓治疗中，药物是最常用和有效的手段之一，本文将介绍一些常用的血栓治疗药物以及它们的作用机制。

一、抗血小板药物1. 阿司匹林阿司匹林是一种常用的抗血小板药物，其作用机制主要是通过抑制血小板生成素的合成和释放，从而防止血小板聚集和血栓形成。

阿司匹林在血栓治疗中被广泛应用，特别适用于预防心脏病患者的血栓事件。

2. 氯吡格雷氯吡格雷是一种选择性P2Y12受体拮抗剂，它通过阻断P2Y12受体，干扰ADP介导的血小板激活和聚集过程，从而减少血小板粘附和血栓形成。

氯吡格雷常用于心脑血管疾病患者的血栓治疗和预防。

二、抗凝药物1. 肝素肝素是一种多糖类抗凝药物，它通过与抗凝血酶三糖酸蔗糖相互作用，抑制血栓酶的活性，从而延长凝血酶原时间。

肝素广泛应用于临床抗凝治疗，特别适用于静脉血栓形成和肺血栓栓塞的治疗。

2. 华法林华法林是一种口服抗凝药物，它通过抑制维生素K的功能，干扰凝血因子的合成，从而延长凝血时间。

华法林常用于长期抗凝治疗，如心房颤动、人工心脏瓣膜等疾病的血栓预防。

三、溶栓药物1. 尿激酶尿激酶是一种重组的组织型纤维蛋白溶酶原激活剂，通过与纤维蛋白溶酶原结合并活化，将其转化为纤维蛋白溶酶，溶解血栓形成的纤维蛋白。

尿激酶常用于急性心肌梗死、肺血栓栓塞等严重血栓事件的紧急治疗。

2. 重组人组织型纤维蛋白溶酶原激活剂重组人组织型纤维蛋白溶酶原激活剂是一种通过与人体内产生的纤维蛋白溶酶原结合，活化纤维蛋白溶酶原的药物。

它可以快速溶解血栓，恢复血流通畅，常用于急性心肌梗死、缺血性中风等急性血栓事件的紧急治疗。

综上所述，血栓治疗中常用的药物包括抗血小板药物、抗凝药物和溶栓药物，它们通过不同的作用机制达到预防和治疗血栓的效果。

在临床应用时，医生应根据患者的具体情况选择合适的药物，并严格控制用药剂量，以确保安全有效的治疗效果。

急性冠状动脉综合征特殊抗血小板治疗中国专家建议

急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议本建议主要涉及高龄、溶栓治疗、合用口服抗凝药、肺栓塞（或静脉血栓栓塞症）、脑血管疾病、近期消化道出血病史、糖尿病、肾功能不全、痛风或高尿酸、缺铁性贫血、血小板计数低、冠状动脉旁路移植术（ coronary artery bypassgrafting, CABG）及非心脏外科手术围术期等 12类特殊人群的抗血小板治疗。

高龄患者的抗血小板治疗年龄大于 75岁为高龄；，替格瑞洛在≥ 75岁患者中的 TIMI 大出血风险明显高于氯吡格雷；建议一：对于年龄≥ 75岁的 ACS患者，建议在阿司匹林基础上选择氯吡格雷作为首选的P2Y12抑制剂。

用法： 75 mg、 1次/d ，如此次发病前未用此药，建议予负荷量300 mg。

建议DAPT疗程为12个月。

溶栓治疗患者的抗血小板治疗溶栓药物可使不稳定的粥样硬化斑块破裂处及受损内膜裸露更多，促进血小板活化、聚集，短期内更易形成血栓，而溶栓药物本身具有促血凝作用，可能导致凝血酶从血栓内释放，再次形成血栓。

据文献报道，溶栓治疗后仍有15%～ 20%的患者复发心肌缺血或冠状动脉再闭塞。

因此，抗血小板治疗对增强溶栓药物的作用及预防早期再闭塞有着十分重要的作用。

溶栓治疗合并严重出血并发症的发生率约为1%～ 5%。

在相关临床观察数据分析者得出，溶栓患者合并阿司匹林肠片，不增加出血；在同时使用氯吡格雷联合阿司匹林治疗可明显降低心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合事件发生率，且，且不增加 TIMI 大出血或小出血的发生率。

建议二：1. STEMI溶栓患者尽早给予双联抗血小板治疗：阿司匹林负荷量 200~300 mg（嚼服），随后100 mg/d ；≤ 75岁者给予氯吡格雷 300 mg负荷剂量（＞75岁者不予负荷剂量），随后75 mg/d ，持续治疗至少 12 个月。

2. STEMI溶栓患者不推荐使用替格瑞洛，但溶栓后行PCI 的患者，可权衡出血和缺血风险，考虑在溶栓 48 h 后使用替格瑞洛。

肺血栓栓塞症的治疗

CT下腔静脉造影(CT Venography，CTV)是急性或慢性DVT的诊断方法，可直接在CTPA检查后进行，扫描范围从膈肌下缘至小腿腓肠肌上缘。由于一次检查可同时获得肺动脉和下腔静脉、盆腔静脉、下肢深静脉的情况，不仅检查范围广、简化诊断过程，并且提高了PTE-DVT诊断水平，特别是亚段PTE诊断的准确性。CTV还有利于下肢及腹部、盆腔疾病的鉴别可准确评价下腔静脉滤网情况。其缺点是患者接受放射剂量较大，扫描时间较长。
核素肺通气/灌注扫描属功能性检查，敏感性高，但特异性低，仅能在约半数患者申明确诊断或排除PTE。核素肺扫描结果正常可排除PTE；结果提示PTE高度可能，如临床表现也为高度可能可以确诊PTE；结果显示PTE中度或低度可能的非诊断性显像，不能确诊或排除PTE，需要进一步进行其他影像学检查确诊。目前认为，核素肺扫描主要适用于既往没有严重的心肺疾病或PTE病史，且同期立位胸部X线片正常的可疑PTE患者的诊断，否则使VTE过诊，易造成假阳性。此外核素肺扫描对诊断慢性血栓栓塞性肺动脉高压也有重要价值。
PTE-DVT的诊断
床旁超声心动图可作为诊断可疑急性大面积PTE的首选检查，应在发病后1小时内完成。如超声心动图显示右心、肺动脉主干及左右肺动脉近端附壁血栓，可立即确诊；如显示PTE的间接征象及血流动力学改变，包括右心房、右心室增大、室间隔运动异常、肺动脉高压、卵圆孔开放等，支持PTE诊断，并可与急性心包填塞、急性心肌梗死、主动脉夹层等疾病进行鉴别。经食道超声心动图避免了胸廓对超声能量的吸收及肺组织对声波反射造成的能量衰减，可以使70％经胸部超声不能发现的主肺动脉和左、右肺动脉血栓患者得以确诊，适用于接受呼吸机治疗、手术中、不能左侧卧位或可疑PTE引起心跳骤停的患者。此外超声心动图也有助于对PTE预防判断。下肢DVT是PTE血栓的主要来源，无创的深静脉超声可作为诊断下肢DVT的首选检查，对有症状的下肢近端DVT诊断的敏感性达97％，特异性98％。对可疑患者一次下肢超声检查阴性并不能完全排除DVT，应在5～7天后进行复查。复查阴性的患者3个月后发生血栓栓塞风险仅0.3％～0.5％。

2023年版《中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识》解读PPT课件

常见症状包括疼痛、麻木、运动障碍和皮肤颜色改变等，严重时可导致器官功能受损。
静脉血栓
主要表现为肿胀、疼痛、皮肤发红和温度升高，深静脉血栓脱落可导致肺栓塞。
心源性血栓
与心脏疾病相关，如心房颤动引起的脑栓塞，表现为突发神经系统症状。
实验室检查与辅助诊断方法
血液学检查
D-二聚体、凝血功能等指标有助于判断凝血状态及血栓形成风险。
危险因素多样
急性血栓性疾病的危险因素包括高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖等多种因素，防控形势严峻。
诊疗水平参差不齐
不同地区、不同医院之间在急性血栓性疾病的诊疗水平上存在差异，亟待提高整体诊疗水平。
抗栓治疗重要性
防止血栓形成
01
抗栓治疗通过抑制血小板聚集、降低血液黏稠度等作用，有效
防止血栓形成，降低急性血栓性疾病的发生风险。
替格瑞洛
一种新型的环戊三唑嘧啶类化合物，通过抑制ADP受体，阻断血小板的活化。
抗凝药物
01
普通肝素
通过增强抗凝血酶Ⅲ的活性，抑制凝血酶原转化为凝血酶，从而发挥抗凝作用。
02
03
低分子肝素
华法林
具有较高的抗凝血因子Xa活性和较低的抗凝血酶活性，对血小板的影响较小。
通过抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，发挥抗凝作用。
对于抗栓治疗效果不佳或出现并发症的患者，应及时调整治疗方案，如更换药物、联合其他治疗方法等。
对于合并多种疾病的患者，应综合考虑各种因素，制定个体化的治疗方案。
加强患者教育和随访管理，提高患者对抗栓治疗的依从性和自我管理能力。
05 并发症预防与处理措施
出血风险防控和管理策略
风险评估

肺栓塞如何治疗用药

肺栓塞如何治疗用药肺栓塞是指由于内外双源性栓子堵塞肺动脉，从而引起肺循环障碍，并导致一系列疾病和临床综合征的统称，是临床上常见的致死疾病。

作为一类肺血管相关疾病，肺栓塞有着很高的发病率、漏诊率以及死亡率。

据临床调查显示，我国肺栓塞的年发病率为39/10万~115/10万，其中急性肺栓塞是静脉血栓栓塞症的最严重临床表现，位列全球第三大急性心血管综合征，仅次于心肌梗死和脑卒中。

大部分的肺栓塞是可以被治愈的，但只有30%的肺栓塞患者能够得到正确的治疗。

本文就临床上常用的三种治疗肺栓塞的方法进行概述，包括抗凝治疗、溶栓治疗以及特殊类型结合静脉血栓栓塞症的治疗方法，以期为肺栓塞的临床治疗提供依据。

一、抗凝治疗肺栓塞的基本疗法是抗凝治疗，此法是选择具有多种抗凝机制的药物来阻止血液凝固，从而达到防治血栓疾病的方法。

具体为在抗凝治疗的前五到十天给予肺栓塞患者肠外抗凝剂，能够迅速达到抗凝效果的药物有：普通肝素、低分子肝素等；之后口服维生素K拮抗剂作为后续抗凝剂，维生素K拮抗剂三天后起效。

当肺栓塞患者出现肾功能衰竭时要选用低分子量肝素给药，且要根据抗-Xa水平调整给药剂量。

严重肾功能不全的患者应采用普通肝素为初始抗凝剂。

低分子肝素适用于大部分患者，在应用时只需依据体重计算给药剂量，无需检测抗-Xa水平。

二、溶栓治疗溶栓治疗能迅速溶解血栓，改善血流动力学，使恢复血流和右心功能，快速修正肺栓塞所引发的心功能不全，降低疾病致死率和复发率。

这种治疗方法主要应用于血流动力学不稳定的大面积肺栓塞，尤其适用于体循环低血压或急性右心功能不全的患者。

以下简要介绍几种溶栓方法：（1）链激酶法：25万U负荷量，半小时后，10万U/h持续给药1~2d；（2）尿激酶法：负荷量为4400U/kg，持续10min后改为4400U/(kg·h)，持续给药1~2d；（3）尿激酶短程溶栓法：300万U，给药时间2 h。

rtPA100mg，持续给药2h，或0.6mg/kg给药15min。

急性肺栓塞最新指南

急性肺栓塞最新指南简介急性肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism，简称APE）是指由于血栓或其他物质（如脂肪、气泡、羊水等）阻塞肺动脉或其分支引起的肺组织血供急性中断的一种疾病。

它被认为是造成医院住院患者死亡的主要原因之一。

随着医学技术和研究的进步，对急性肺栓塞的诊断和治疗也不断更新和完善。

本文将介绍最新的急性肺栓塞指南。

病因与发病机制病因急性肺栓塞的主要病因是深静脉血栓形成，并由此形成的血栓脱落到肺动脉导致肺栓塞。

深静脉血栓形成的原因包括肿瘤、长时间的卧床、严重外伤、手术、妊娠、产褥期、荷尔蒙替代治疗、口服避孕药等。

发病机制急性肺栓塞的发病机制涉及四个方面：1.血栓形成：深静脉血栓形成是急性肺栓塞最主要的病因，大部分深静脉血栓起源于下肢深静脉系统。

血栓的形成与Virchow三联征密切相关，包括血液高凝状态、静脉回流障碍和血管内腔损伤。

2.血栓脱落：形成在深静脉系统的血栓可以脱落到肺动脉，阻塞肺动脉或其分支，导致肺组织的血供中断。

3.肺血流受阻：肺动脉阻塞后，可引起肺循环压力升高，造成右心负荷过重，出现右心室扩张和功能受损。

4.血液通气比例失衡：由于肺循环血流灌注不足，形成肺动脉高通气低血流区，导致血液通气比例失衡。

诊断临床表现急性肺栓塞的临床表现千差万别，常常难以与其他肺部疾病区分。

常见的临床表现包括：•呼吸困难•胸痛•咳嗽•血痰•心悸•晕厥诊断依据急性肺栓塞的诊断依据主要包括以下几个方面：1.临床评估及预测分级：根据患者的临床症状、体征及其他检查结果进行评估，如Wells评分、PESI评分等。

2.D-二聚体：D-二聚体是血浆中纤维蛋白降解产物，对排除急性肺栓塞具有较高的敏感性和阴性预测值。

3.影像学检查：常用的影像学检查包括CT肺动脉造影（CTPA）、肺通气/灌注扫描（V/Q扫描）等。

治疗急性肺栓塞的治疗目标是阻止血栓扩散、导致肺循环压力升高和出现血液通气比例失衡的进一步恶化，同时改善患者的症状和预后。

抗凝药在血栓疾病预防中的适应症和正确用药方法

抗凝药在血栓疾病预防中的适应症和正确用药方法血栓疾病是一种常见疾病，它包括深静脉血栓形成、肺栓塞、心肌梗死等。

为了预防和治疗这些血栓相关的疾病，抗凝药物被广泛应用。

本文将介绍抗凝药在血栓疾病预防中的适应症和正确用药方法。

一、抗凝药物的适应症抗凝药物适用于以下情况：1. 深静脉血栓形成（DVT）：抗凝药物可用于DVT的治疗和预防。

对于已经发生DVT的患者，治疗期间使用抗凝药物有助于溶解血栓、缓解症状，并减少复发的风险。

对于高危人群，如手术后、严重创伤后或长时间卧床的患者，预防性使用抗凝药物可以有效降低DVT的发生率。

2. 肺栓塞（PE）：肺栓塞是血栓疾病的一种严重并发症，抗凝药物是肺栓塞的常规治疗方法之一。

抗凝药物通过抑制血液凝结，防止血栓进一步扩大，同时促进机体自身溶解血栓，减轻血管阻塞，减少肺栓塞的损害。

3. 心肌梗死（MI）：心肌梗死是冠心病的一种严重表现，抗凝药物在其治疗过程中起到重要作用。

抗凝药物的使用可减少心肌梗死区域的血栓形成，保护心肌，同时预防再次发生血栓并减少死亡风险。

4. 高危人群预防：除了以上三种疾病，一些高危人群也需要定期服用抗凝药物进行预防。

例如，高龄、长时间卧床、有家族遗传性血栓倾向等的患者，会有较高的血栓风险，预防性使用抗凝药物可以减少血栓的发生。

二、抗凝药物的正确用药方法抗凝药物的正确用药方法对于患者的疗效和安全至关重要。

以下是一些常见的抗凝药物的正确用药方法：1. 肝素类药物：肝素类药物主要包括普通肝素和低分子肝素。

这类药物通常通过皮下注射或静脉滴注给药。

患者需要根据医生的指导按时用药，并定期监测凝血指标。

2. 环素类药物：华法林是最常用的口服抗凝药物，用于长期预防和治疗血栓疾病。

患者需按照医生的指导进行剂量调整，并定期检测国际标准化比值（INR）。

3. 新型口服抗凝药物：新型口服抗凝药物包括达比加群、利伐沙班等。

这类药物使用方便，不需要进行剂量调整，但需要定期检查肾功能和其他指标。

抗血栓的功能主治包括

抗血栓的功能主治包括1. 预防血栓形成的功效•抗血小板聚集作用：抗血栓药物能够抑制血小板的聚集，减少血栓形成的可能性。

•抗凝血作用：某些抗血栓药物能够阻断凝血因子的活性，降低血栓形成的风险。

•促进血液循环：适当使用抗血栓药物可以改善血液循环，预防血栓形成。

2. 治疗已形成的血栓的功效•溶解血栓：某些抗血栓药物可以促进血栓的溶解，恢复正常的血液循环。

•预防再次血栓形成：抗血栓药物可以阻止血栓继续生长和形成，避免再次发生血栓。

3. 预防并发症的主治功效•预防心肌梗死：抗血栓药物可以减少心血管事件的发生，预防心肌梗死等严重后果。

•预防中风：抗血栓药物能够阻止血栓进入脑血管，降低中风的风险。

•预防肺栓塞：某些抗血栓药物可以预防血栓进入肺动脉，减少肺栓塞的发生。

4. 适应症抗血栓药物适用于以下病症：•心脏瓣膜病患者：心脏瓣膜病可能导致血栓形成，抗血栓药物可以预防并发症的发生。

•外科手术后：手术后患者常有血栓形成的风险，抗血栓药物可以预防并发症。

•高龄老人：高龄老人常因血液循环不畅而易形成血栓，抗血栓药物可以预防并发症。

•突发中风患者：中风患者存在血栓风险，抗血栓药物可以预防和治疗患者。

•血栓性疾病患者：如深静脉血栓、肺栓塞等患者，抗血栓药物是常用的治疗方法。

5. 常见的抗血栓药物•阿司匹林：常用于预防心脏病、中风等血栓性疾病。

•肝素：常用于手术后、急性心肌梗死等情况。

•华法林：口服抗凝药物，常用于长期预防血栓形成。

•特立欣：溶栓药物，用于治疗急性心肌梗死、肺栓塞等血栓性疾病。

6. 注意事项•使用抗血栓药物需要遵医嘱，按医生的建议用药。

•注意剂量和用药时间，不要过量服用。

•注意药物的不良反应，如出现出血等不适症状，应及时就医。

•与其他药物相互作用注意事项，如抗生素和抗真菌药物等。

以上就是抗血栓的功能主治包括的一些介绍，希望对您有所帮助。

注：本文档仅为参考，具体使用抗血栓药物应在医生指导下进行。