功能性消化不良的研究进展_李国华

第11卷　第4期胃肠病学和肝病学杂志Vol .11 No .42002年 12月CHINESE J OURNAL OF GASTR OENTER OL OGY A ND HEPA TOL OGYDecember 2002作者单位:华中科技大学同济医学院附属协和医院消化科,武汉430022功能性消化不良的研究进展李国华侯晓华 功能性消化不良(functional dyspepsia ,FD )已为人们所熟知。

近3年来国际上仍有大量的相关研究报道,进一步增进了对功能性消化不良的认识,并在功能性消化不良的定义、病因、发病机制、治疗等方面取得了一些共识及进展。

一、功能性消化不良的定义及诊断标准功能性消化不良有很多定义,在1999年的罗马国际会议上达成Rome Ⅱ标准之共识[1],将功能性消化不良定义为上腹正中的疼痛或不适。

症状必须在上腹正中,左或右上腹,症状与功能性消化不良无明确相关性,不作为功能性消化不良的临床症状。

不适症状包括腹胀、早饱、胀气、恶心等。

发病时间长短不一,症状可为持续性或复发性,与进餐有关或无关。

根据病因,把符合以下二种情况之一,且无器质性和生化异常的患者,都归为功能性消化不良,这二种情况是:1.有较明确的病理生理或微生物异常,但与临床症状无明确的相关性,如幽门螺杆菌性胃炎、组织学的十二指肠炎、胆石症、内脏感觉高敏状态、胃十二指肠运动功能紊乱等;2.无明确病因解释的症状。

过去,多把烧心、打嗝作为功能性消化不良的症状,在Rome Ⅱ标准中,将它们排除在功能性消化不良的症状之外,因为烧心是胃食管反流病的重要临床表现,少数功能性消化不良患者偶有轻微的烧心症状,但常被患者忽视,若烧心症状明显,多可证实是胃食管反流病。

打嗝与吞气症相关,亦被排除在功能性消化不良的症状之外。

功能性消化不良的诊断及分型[1]　消化不良的症状不能区分器质性还是功能性消化不良,所以功能性消化不良是排它性诊断,必须通过消化内镜、B 超等临床检查除外器质性疾病。

按Rome Ⅱ的标准,功能性消化不良的诊断应符合以下四个条件:(1)持续或反复性上腹中部疼痛或不适;(2)无器质性疾病可解释的症状(包括消化内镜检查);(3)症状与排便无关;(4)上述症状在近12个月内至少出现12周,但无需连续。

根据功能性消化不良患者存在不同的典型症状,将功能性消化不良分为三型:(1)溃疡样型:以上腹中部疼痛为主要症状;(2)运动障碍样型:以上腹中部非疼痛性不适伴腹胀、早饱与恶心等症状为主;(3)非特异型:症状无上述特点的消化不良患者。

二、功能性消化不良的流行病学消化不良非常常见,每个人一生中几乎都有过消化不良的症状,但其症状的程度及持续时间各不相同。

欧美国家人群消化不良发病率21%～40%,其中功能性消化不良占40%～70%,以溃疡样型最多,非特异型最少;日本功能性消化不良的发病率与之相仿,但以运动障碍样型最多,且此型多伴发(达30%)肠易激综合症(irritable bowel syndrome ,IBS ),62%为女性;而溃疡样型者60%为男性[2]。

一项对257例美国5岁～18岁消化不良患者的调查发现,功能性消化不良占62%,其中溃疡样型多于运动障碍样型,经半年至二年的观察,70%的消化不良患者症状自发缓解[3]。

约26%～35%消化不良患者前来就诊,而且,就诊与未来就诊的消化不良患者在年龄、社会地位、精神环境等方面差异较大。

由于不同研究所采用的功能性消化不良定义不同,很难确定人群中消化不良及功能性消化不良的发病率。

三、功能性消化不良的病因及发病机制功能性消化不良的病因目前尚未明了,其发病可能与胃酸、消化道运动异常、内脏感觉异常、幽门螺杆菌感染、精神及环境等因素有关,可能是多种因素的综合作用。

1、胃酸　多数功能性消化不良患者,胃酸在正常范围内。

但在一些状态下,功能性消化不良患者的胃酸分泌可增高,如应激反应时,胃酸有间歇性升高,这与应激时CRF 升高有关。

最近有研究发现,幽门螺杆菌感染伴有胃窦炎的消化不良患者,基础及最大胃酸分泌量增加,与幽门螺杆菌阴性患者相比,差异显著[4]。

另外,约36%功能性消化不良患者十二指肠对胃酸的敏感性增加[5],十二指肠酸灌注可诱发临床症状,与健康对照组相比,差异显著。

40%～66%功能性消化不良患者有动力障碍,对胃酸的清除减慢,增加了胃酸对胃十二指肠的刺激。

可见,胃酸参与了部分功能性消化不良患者的发病。

2、消化道运动和神经功能　40%～66%功能性消·370·第4期功能性消化不良的研究进展·371·化不良患者有消化道运动的异常,如胃排空减慢、胃移行性运动综合波(MMC)减少或缺如、胃十二指肠的协调运动减弱、小肠MMC减少、小肠消化间期爆发性(burst)无传导的收缩活动、胆囊运动异常等。

但运动的异常与临床症状的相关性仍有争议。

澳大利亚学者对662例功能性消化不良患者的调查发现,26%的患者有胃排空延迟,但与功能性消化不良患者的症状及其严重程度无关[6]。

而另一项研究表明,约40%胃底适应性舒张功能减弱,且与患者的早饱及体重减轻有关,增强胃底适应性舒张功能的5HT1-p受体激动剂舒马曲坦(sumatriptan)能改善早饱症状,抑制胃底适应性舒张功能的药物可诱导正常人产生早饱的症状[7]。

功能性消化不良患者胃肠运动异常可能与神经系统、胃酸、激素水平、内脏感觉过敏及幽门螺杆菌(Heli-cobacter pylori,HP)感染等多种因素有关。

部分功能性消化不良患者有自主神经、肠神经系统异常的证据。

通过检测心率变异性等心血管自主神经反射功能发现,30.4%的运动障碍样型功能性消化不良患者迷走神经功能异常,27%伴有迷走神经心血管反射减弱[8],提示部分功能性消化不良患者的自主神经功能异常。

功能性消化不良患者胃窦壁含乙酰胆碱、P物质的神经纤维减少,而含血管活性肠肽能、一氧化氮合酶的神经纤维增多;降钙素基因相关肽能神经纤维虽然数量没有明显改变,但刺激或扩张时,此纤维释放的降钙素基因相关肽增多;近端胃的容受性舒张功能减弱、十二指肠胃抑制性反射减弱,这些均提示有局部肠神经系统的异常。

大多数研究提示幽门螺杆菌感染与胃排空无相关性,但有研究发现幽门螺杆菌虽不影响液体胃排空,但减慢固体胃排空[9],因此,幽门螺杆菌与功能性消化不良患者的运动异常的关系需进一步研究。

运动障碍样型功能性消化不良患者62%为女性,可能与雌激素协同其它因素减慢胃排空有关,功能性消化不良患者胃泌素、生长抑素等增加,而催乳素、胃动素等降低,这些激素的改变均可使胃肠的运动受抑制;老年人功能性消化不良患者胃液体排空减慢与胃泌素下降、生长抑素升高有关。

内脏感觉过敏是否影响功能性消化不良患者的胃十二指肠运动尚不清楚,有一研究发现内脏感觉过敏与功能性消化不良患者的胃排空延缓无关[10],对其它胃十二指肠运动的影响鲜见报道。

3、内脏感觉　功能性消化不良患者常有内脏感觉过敏,胃十二指肠对机械性扩张的敏感性增加,机械感受阈值减低。

Holtmann等[11]发现,消化不良患者近端胃初始机械感觉阈值降低,经阶梯式增压扩张后,健康组初始机械感觉阈值明显升高,而消化不良患者无明显改变。

B ouin等[12]发现,功能性消化不良患者对躯体疼痛刺激感觉过敏,所以功能性消化不良患者可能躯体及内脏感觉过敏并存。

内脏感觉过敏与消化道的运动、临床症状的关系存在争议。

Rhee等[20]对64例功能性消化不良患者及20例健康对照者的研究发现,功能性消化不良组36%内脏机械感觉阈值降低,比对照组有显著性差异,但患者临床症状(腹胀、早饱、胀气、恶心、上中腹痛等)不能预示内脏感觉过敏的存在,即二者无关,35%的功能性消化不良患者胃排空延迟,但与内脏机械感觉阈值降低无相关性。

而Tack[13]对160例功能性消化不良患者进行研究发现,内脏感觉过敏与患者的餐后疼痛、打嗝及体重减轻相关。

内脏感觉过敏的机制可能与肠神经系统的异常(乙酰胆碱、血管活性肠肽、5-羟色胺、一氧化氮能神经纤维的异常)、胃酸的刺激、自主神经功能状态、中枢的感觉整合功能[14]等有关。

目前的报道未能证实幽门螺杆菌感染可诱导内脏感觉过敏。

4、幽门螺杆菌感染　幽门螺杆菌感染是否是功能性消化不良的发病因素,仍有争议。

多数报道认为幽门螺杆菌感染与患者胃排空减慢、MMCⅢ相缺如、内脏感觉过敏、临床症状无相关性。

但也有人认为,幽门螺杆菌仍然是功能性消化不良的潜在病因及发病机制。

幽门螺杆菌使胃泌素分泌增加、促使胃黏膜上皮细胞凋亡、损害胃黏膜屏障、导致慢性胃炎十二指肠球炎。

新西兰404例功能性消化不良患者中,55%有幽门螺杆菌感染;夜间疼痛、上腹不适症状严重(甚至影响工作及生活)的患者幽门螺杆菌感染率明显高于症状轻微患者,如果同时伴有胸骨后痛、体重减轻、饮食耐量下降且无口臭者,65%有幽门螺杆菌的感染[15]。

根除幽门螺杆菌,能使功能性消化不良患者胃十二指肠的炎症减轻、使溃疡样型患者后来发生消化性溃疡的比率下降[16]。

幽门螺杆菌的感染还通过局部炎症、炎症介质影响功能性消化不良患者的胃感觉及运动功能[17]。

临床上多通过幽门螺杆菌分泌尿素酶的特性来检测幽门螺杆菌,此方法检测不到不分泌尿素酶的幽门螺杆菌,但后者也可诱导肌体产生免疫反应,引起胃十二指肠的炎症变化[18]。

此型幽门螺杆菌在功能性消化不良的感染率尚无报道。

5、精神与应激　多项调查显示,功能性消化不良患者有焦虑、抑郁等心理障碍;功能性消化不良患者生活应激事件发生频率高于正常健康人,特别是家族成·371··372·胃肠病学和肝病学杂志第11卷员患病、伤亡等负性事件对患者影响大,而正性事件影响不大,应激事件发生的频率和程度与消化不良的症状无直接关系。

说明心理因素及应激与功能性消化不良发病有关。

应激使中枢促皮质素释放因子(Corti-cotr opin releasing factor,CRF)分泌增加,后者作用于中枢CRF受体2(CRFR2),引起胃排空延缓,而作用于CRFR1受体促进结肠运动,CRF可使内脏感觉呈高敏状态。

另外,5-HT及肥大细胞也参与了应激对胃肠运动的影响[19]。

总之,功能性消化不良的病因及发病机制不是单一因素,可能是多个因素相互作用的结果,而且不同种族、地域,其发病机制也可能不同。

四、功能性消化不良的治疗目前尚无满意的功能性消化不良的治疗方案,而且部分功能性消化不良患者的症状可自行缓解。

所以,药物治疗并非完全必要。

安慰剂可使20%～60%的功能性消化不良患者的症状得到缓解。

Rearin等[20]用安慰剂治疗30例功能性消化不良患者8周后,80%的病人症状及精神状况改善,甚至MMCⅢ相数量增多、餐后胃窦运动指数增加,因此药物疗效也难以评价。