一例糖皮质激素引起白细胞升高的病例分析

一例糖皮质激素引起白细胞升高的病例分析

前言

糖皮质激素类药物的临床应用已有数十年的历史，成为控制多种疾病必不可少的药物。肾上腺糖皮质激素因其抗炎、免疫抑制、抗毒素、刺激造血作用而被广泛应用于临床。尽管糖皮质激素的作用非常强大，在许许多多的疾病中是不可替代的，但是其副作用也很明显的。比如：长期应用激素可以抑制内源性肾上腺皮质激素分泌功能甚至使其萎缩。糖皮质激素的副作用还有：类肾上腺皮质功能亢进征(满月脸、水牛背、多毛、多语、多汗、痤疮等)；诱发和加重感染；药源性高血压；消化系统不良反应及其并发症；骨质疏松或坏死等等，这些都是显而易见的。对于应用肾上腺糖皮质激素引起病人白细胞总数增高不被人们所重视，而导致误用抗生素。

一、病史摘要

患者：高XX，男性，79岁，身高170cm，体重70kg；因“反复咳嗽咳咳痰气喘十余年，再发三天”入院。三天前患者受凉后，再次出现咳嗽咳痰症状，咳白粘痰，量多，不易咳出，伴稍活动即喘，夜间不能平卧。伴有胸闷心慌，无黑曚晕厥，无口唇紫绀，无口齿不清。病程中无畏寒发热，无盗汗、消瘦，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无尿少及下肢浮肿，食纳欠佳，睡眠可，大小便如常。按慢性阻塞性肺疾病急性加重收入我院治疗。

患者既往无其他长期用药史，否认食物及药物过敏史。

二、治疗经过

该患者慢性阻塞性肺疾病急性加重诊断基本明确，治疗过程以抗感染、化痰治疗为主。患者住院期间具体治疗药物包括：

(1)盐酸左氧氟沙星注射液0.5g + 5% GNS 250ml，静滴，qd 1.22-1.27；

(2)注射用哌拉西林他唑巴坦4.5g + 0.9% N.S. 100ml，静滴，q8h 1.22-1.27；

(3)注射用头孢他啶 2 g + 0.9% N.S. 100ml，静滴，bid 1.28-2.1

(4)注射用氨曲南 2 g + 0.9% N.S. 100ml，静滴，q8h 1.28-2.1

(5)氟康唑氯化钠注射液 0.2g 静滴，qd 1.31-2.9

(6)注射用美罗培南 0.5 g + 0.9% N.S. 100ml，静滴 q8h 2.2-2.9

(7)0.9% NS100ml + 氢化泼尼松 40mg，静滴 qd 1.22-1.27；

(8)0.9% NS100ml + 氢化泼尼松 40mg，静滴 bid 1.28-2.1

(9)0.9% NS100ml + 氢化泼尼松 40mg，静滴 qd 2.2-2.9

患者入院后先给予哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星抗感染治疗4天后，患者咳嗽咳痰未见明显改善，痰少不易咳出，复查痰涂片示G+球菌、G-球菌各少许。患者近期胸闷气喘症状改善不明显，考虑感染控制不佳，患者COPD多年，近期反复住院治疗，考虑耐药G-杆菌感染可能性较大，暂更换抗生素为“头孢他定+氨曲南”，继续抗感染治疗。用药10天后，1月31日患者口腔见少量霉菌斑，痰涂片示G+球菌,G-球菌,真菌各少许。痰培养示白假丝酵母菌。予加用“氟康唑”抗真菌治疗。

患者静脉用糖皮质激素抗炎平喘治疗，但病程中白细胞总数呈升高趋势，与其病程进展不符。

三、病例分析

患者白细胞升高可能与滴注氢化泼尼松有关，患者使用糖皮质激素前白细胞为7.38* 109/L，中性粒细胞百分比维持在82％，CRP118g／ml，使用糖皮质激素5d后患者白细胞计数11.58×109／L，中性粒细胞百分75.7%，CRP4g／ml；随后糖皮质激素加量，加量3d后，白细胞计数18.14×109／L，中性粒细胞百分88%，6天后白细胞计数22.46×109／L，中性粒细胞百分92%；随后糖皮质激素减量，并停用，白细胞中性粒细胞逐渐下降。而患者咳嗽、咳痰，肺部听诊是呈逐渐好转的状态。故此分析为糖皮质激素使用后出现的白细胞增多的不良反应。

1.1 造成该反应的理论基础

糖皮质激素具有强大的抗炎作用，能抑制多种原因造成的炎症反应，另具有抗过敏、抗休克、抗毒素、免疫抑制及退热等作用，但是亦有不良反应。使用糖皮质激素后发生白细胞增高与白细胞促使中性白细胞数增多有关[1]。传统理论认为糖皮质激素可使血液中嗜酸粒细

胞及淋巴细胞减少[2]，白细胞下降，对白细胞增多较少见。个别对激素具特异性的患者，认为是刺激了骨髓造中性粒细胞的功能，产生白细胞数增多的生物应激反应，引起白细胞增多的另一个因素为：动用周边池的白细胞进入循环池所致[3]。

1.2患者发生该反应的混杂因

本例患者是1例AECOPD的患者，此次产生不良反应存在混杂因素，需要鉴别。一方面是患者在使用糖皮质激素同时换用抗菌药物，可能存在感染加重。另一方面该患者治疗中，使用了大量药物，个别药物也可能引起白细胞升高的不良反应。按照药物不良反应因果关系判断的5项原则，本例患者反应出现与药物使用符合3项，即：(1)存在合理的时间关系； (2)该反应具有发生的理论基础。(3)患者减量后相关反应减轻。所以认为该反应的发生与糖皮质激素使用之间的关系属于“可能”的关系。

四、小结

应用肾上腺糖皮质激素后白细胞数值增高与细菌感染所致白细胞增高的鉴别：应用肾上腺皮质激素和细菌感染均可引起白细胞总数增高，出现幼稚粒细胞、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞减少。经过观察发现应用激素的病人虽然白细胞总数增高甚至出现幼稚粒细胞，但杆状核比例多不增高且伴有多分叶成熟粒细胞增多，另外，无中毒颗粒及空泡等感染表现，以上可以与细菌感染所致白细胞增高核左移相鉴。

参考文献：

[1] 竺心影．药理学[M]．3版．北京：人民卫生出版社，1993：274．

[2] 陈新谦，金有豫，汤光．新编药物学[M]．15版．北京：人民卫生出版社，2004：

565．

[3] 刘为义，李作吉，杨光，地塞米松致自细胞增多不良反应38例分析[J]．药学实践

杂志，2006，24(4)：56—58．