三级医院评审监测指标汇总

监测指标

医院医疗质量和安全管理信息库

• 合理使用抗生素和其他药品；

• 合理使用血液和血制品；

• 围手术期管理与手术分级管理；

• 各类手术与介入操作及并发症；

• 麻醉；

• 医院感染；

• 病历质量；

• 急危重症管理；

• 医疗护理缺陷与纠纷；

• 患者满意度等。

临床科室质量与安全指标

• 住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月再住院、非预期手术例数；

• 患者安全类指标；

• 单病种监测指标；

• 合理用药监测指标；

• 医院感染控制质量监测指标；

• 甲级病案率≥90％，无丙级病案；

• 出院患者平均住院日要求；

手术科室质量与安全指标

• 住院重点手术例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。

• 手术后并发症例数。

• 手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。

• 围术期预防性抗菌药的使用。

• 单病种过程（核心）质量管理的病种。

临床科室质量与安全监控指标

• 月出院人数。月门诊人数。月危重比例。月疑难病例数。患者月平均住院日、术前平均住院日。

• 月用血登记。

• 每月抗菌药物考核指标（抗菌药物使用强度、Ⅰ类切口抗菌药物使用比例、住院患者抗菌药物使用率、使用抗菌药物微生物送检率、门诊处方抗菌药物使用率）

• 住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月再住院、非预

期手术例数；（按照第七章要求的18个重点监测疾病）

• 患者安全类指标；(住院患者压疮发生率及严重程度、医院内跌

倒/坠床发生率及伤害严重程度、择期手术后并发症发生率、因

用药错误导致患者死亡发生率、输血/输液反应发生率、手术过

程中异物遗留发生率、医源性气胸发生率、医源性意外穿刺或撕裂伤发生率。)

• 单病种质量监测指标。（第七章规定的6个病种）

• 合理用药监测指标。（增加急诊患者抗菌药物处方比例、药费占医疗总收入比重。）

• 医院感染控制质量监测指标；

• 甲级病案率≥90％，无丙级病案；

• 出院患者平均住院日要求。

手术科室特殊质量与安全监控指标

• 住院重点手术例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。

• 手术后并发症例数。

• 手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。

• 围术期预防性抗菌药的使用。（Ⅰ类切口抗菌药物使用比例

≤30％、住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟

至2小时、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小

时）。

麻醉科质量与安全监控指标

• 麻醉工作量：各种麻醉（全身麻醉、脊髓麻醉、其他类麻醉）例数、心肺复苏例数（由麻醉师实施心肺复苏治疗例数）。麻醉复苏室例数（出麻醉复苏室全麻患者Steward评分大于4分的例数）

等。

• 麻醉非预期的相关事件例数。（严重麻醉并发症：麻醉意外死

亡、误咽、误吸引发梗阻等第七章要求）

• 各类术后患者自控镇痛例数（由麻醉师实施镇痛治疗例数。）• 麻醉分级（ASA病情分级）管理例数。

重症医学科质量与安全监控指标

• 抗菌药物临床应用相关指标；

• 非预期的24/48小时重返重症医学科率；

• 呼吸机相关性肺炎的发病率、呼吸机相关性肺炎的预防率

• 中心静脉导管相关性血行性感染发生率；

• 导尿管相关的泌尿系感染发病率；

• 重症患者预期死亡率与实际死亡率；

• 重症患者压疮发生率；

• 各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数；

• 重症监护患者入住、出科符合指征≥80％、符合“危重程度评

分”的重症标准达30％。

急诊科质量与安全监控指标

• 接受急诊诊疗总例数与死亡例数；

• 进入急诊抢救室总人数与死亡例数；

• 急诊分诊与急诊就诊患者例数之比；

• 严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其他威胁生命需紧急手术）手术在30分钟内到达手术室的比率；

• 手术别人病情严重程度评估分级之各级的例数；

• 急诊患者中收住院例数与比例；

• 急诊住院占全院住院比例。

药剂科质量与安全监控指标

• 医院抗菌药物品种原则上不超过35种（增补）

• 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率

• 住院患者抗菌药物使用率；

• 门诊患者抗菌药物处方比例；

• 急诊患者抗菌药物处方比例；

• 住院患者抗菌药物使用强度；

• 药费收入占医疗总收入比重；

• 抗菌药占西药出库总金额比重。

检验科质量与安全监控指标

• 室内质控七个重点项目；

• 室间质控；

• POCT项目室内质控及室间质控。

输血质量与安全监控指标

• 参加省级的室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格；

• 合理用血评价指标达到相关标准；

• 临床输血过程监控；

• 输血不良反应评价及控制。

医院感染管理监控指标

• 呼吸机相关肺炎发病率；（‰）

• 留置导尿管相关的泌尿系感染发病率；（‰）

• 血管导管相关血流感染率；（‰）

• 不同感染风险指数手术部位感染发病率；（％）