三级医院评审监测指标汇总
三级综合医院评价指标参考值
三级综合医院评价指标参考值三级综合医院是指拥有多学科综合医疗服务能力的大型医疗机构，是我国医疗服务体系的重要组成部分。
对于三级综合医院的评价指标，应从多个方面综合考量，包括技术实力、服务质量、管理水平等多个方面。
下面将就这些方面的评价指标进行详细介绍。
一、技术实力方面的评价指标1.医疗设备：三级综合医院应具备先进的医疗设备，包括高端医疗影像设备、手术器械和实验室设备等。
这些设备的质量和功能水平直接影响医院的诊疗水平和治疗效果。
2.医疗技术人员：医疗技术人员是医院技术实力的核心，包括医生、护士、技师等。
评价指标可以包括医生的学历和学术成果、护士的护理质量和技术水平、技师的操作技能和仪器使用水平等。
3.学科建设：三级综合医院应有多个优势学科，并具备综合性、综合学科交叉和协同发展的能力。
评价指标可以包括学科数量和水平、学科建设规划和发展方向等。
4.科研成果：科研成果是评价医院技术实力的重要指标之一，包括科研项目数量和质量、发表的学术论文数量和影响力、取得的技术创新成果等。
二、服务质量方面的评价指标1.就诊体验：包括医院的环境设施、候诊时间、挂号排队情况、医患沟通等。
可通过患者满意度调查、质量监控反馈等途径进行评价。
2.护理质量：包括护理人员的态度、护理操作的规范性和专业性等。
可通过评估护理操作的准确性、患者的护理满意度等指标进行评价。
3.病房管理：包括病房环境的整洁度、医护人员的服务态度和技术水平、病房用品和设施的完善性等。
可通过巡查或抽查病房卫生状况、投诉处理情况等进行评价。
4.综合服务：包括医院的透明度、信息沟通、财务管理等。
可通过医院公开信息、患者投诉处理情况、财务审计报告等对医院的综合服务进行评价。
三、管理水平方面的评价指标1.组织结构：医院的组织结构合理与否，是否存在僵化和重复的部门或职能。
可以通过查阅组织结构图、了解各部门职责等进行评价。
2.人力资源管理：包括医院人才结构和数量的合理性、培训和绩效考核制度的完善性等。
医院三级评审之重症医学质量监测指标
第四节重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标一、解读按每季、每年，统计每类重症医学（ＩＣＵ）单元的重点质量与安全监测指标，了解医院重症医学（ＩＣＵ）质量与患者安全的总体情况。
二、监测指标（一）ＩＣＵ-1 非预期的24/48 小时重返重症医学科率（%）指标名称：非预期的24/48 小时重返重症医学科率（%）。
对象选择：所有自重症医学科转到其他病房的患者。
指标类型：过程指标。
指标改善：比率下降。
设置理由：在重症患者转出重症医学科之前需要对患者有一个评估。
如果评估结果提示目前患者病情稳定，转入重症医学科的病因已经去除或得到控制则患者具备了转出条件。
但如果转出24小时或48 小时病情就再度出现恶化，并且需要转回重症医学科接受治疗，说明转出前患者潜在问题没有被发现或未受到重视，之前的评估存在缺陷。
24/48 小时重返重症医学科率是衡量医疗质量的一个重要指标。
分子：单位时间内24/48 小时重返重症医学科的例数。
分母：单位时间内重症医学科转出患者的总数。
（二）ＩＣＵ-2 呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率（‰）指标名称：呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率（‰）。
对象选择：ＩＣＵ中所有使用呼吸机的患者。
指标类型：过程指标。
指标改善：比率升高。
设置理由：在ＩＣＵ中，接受呼吸器治疗的患者，全身情况许可无禁忌、应提高床头至30 度或更大，有助于防止和降低发生院内获得性肺炎与压疮、溃疡的风险。
分子：ＩＣＵ患者在使用呼吸机情况下抬高床头部≥30 度的日数（每天2 次）。
分母：ＩＣＵ患者使用呼吸机的总日数。
计算公式：ＩＣＵ患者在使用呼吸机下抬高床头部≥30度的日数（每天2次）呼吸机相关肺炎的预防率（‰）=----------------------------------------------×1000ＩＣＵ所有患者使用呼吸机的总日数（三）ＩＣＵ-3 呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率（‰）指标名称：呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率（‰）。
三甲医院评审指标
择期手术患者术前平均住院日
手术安全核查率
清洁手术切口甲级愈死亡率
门诊病历书写合格率
甲级病案率
医疗核心制度落实率
急诊留观时间≤72h患者比例
危急值登记处置正确率
手术离体组织病检率
常规病理诊断报告准确率
术中快速病理诊断准确率
“三基三严”考核(≥80分）合格率——医疗
抗菌药物使用强度
门诊患者抗菌药物使用率
急诊患者抗菌药物使用率
住院患者抗菌药物使用率
Ⅰ类切口(手术时间≤2h)预防性抗菌药物使用率
住院患者抗菌药物使用前微生物样本送检率
住院患者使用限制级抗菌药物前微生物样本送检率
药品收入占医疗总收入比例（药占比）
医院抗菌药物品种
各类知情同意书签署率
急诊平片、CT、B超、快速病检等自检查到处报告时间
质量与安全管理监测项目
出院病历7日归档率
平均住院日
住院患者三日确诊率
各种辅助检查申请单合格率
住院患者危重比
三、四级手术率
病案首页主要诊断填写正确率
病床使用率
临床治愈好转率
住院危重患者抢救成功率
入出院诊断符合率
门诊与出院诊断符合率
临床主要诊断与病理诊断符合率
手术前后诊断符合率
临床路径入组率
临床路径入组完成率
急诊抢救室患者死亡率（%)
非计划二次气管插管率（%）
中心静脉穿刺严重并发症发生率（%)
非预期24h重返重症医学科率（%）
非预期48h重返重症医学科率(％）
ICU重症患者死亡率（%）
ICU非计划气管插管拔管率（%)
APACHE评分≥15分患者比例（有监护室科室)
《三级综合医院评审标准》 详细
7-1医院运行基本监测指标7-1-1资源配置1．实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位2．全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护理人员数、医技人数）3．医院医用建筑面积7-1-2工作负荷1．年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次2．年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日3．年住院手术例数、年门诊手术例数7-1-3治疗质量1．手术冰冻与石蜡诊断符合例数2．恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数3．住院患者死亡与自动出院例数4．住院手术例数、死亡例数5．住院危重抢救例数、死亡例数6．急诊科危重抢救例数、死亡例数7．新生儿患者住院死亡率7-1-4工作效率1．出院患者平均住院日2．平均每张床位工作日3．床位使用率（%）4．床位周转次数7-1-5患者负担1．每门诊人次费用（元），其中药费（元）2．每住院人次费用（元），其中药费（元）7-1-6资产运营1．流动比率、速动比率2．医疗收入/百元固定资产3．业务支出/百元业务收入4．资产负债率5．固定资产总值6．医疗收入中药品收入、医用材料收入比率7-1-7科研成果（评审前五年）1．国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI收录论文数/每百张开放床位2．承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位3．获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位7-2住院患者医疗质量与安全监测指标7-2-1住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用有以下十八种重点疾病及ICD10编码1．急性心肌梗死主要诊断ICD10：I21-I22编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者2．充血性心力衰竭第二诊断ICD10：I50编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能Ⅱ级3．脑出血和脑梗死主要诊断ICD10：I60-I63编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患者4．创伤性颅脑损伤主要诊断ICD10：Ｓ06编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者5．消化道出血（无并发症）主要诊断ICD10：Ｋ25-Ｋ28伴有．0-．2，．4-．6亚目编码，Ｋ29．0，Ｋ92．2为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者6．累及身体多个部位的损伤主要诊断编码为ICD10：Ｔ00-Ｔ07累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者7．细菌性肺炎（成人、无并发症）主要诊断ICD10: J10．0，J11．0，J12-J18（不包括J17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者8．慢性阻塞性肺疾病主要诊断编码ICD10: J44为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非创伤的出院患者9．糖尿病伴短期与长期并发症（1）主要诊断ICD10: Ｅ10-Ｅ14编码为糖尿病短期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）（2）主要诊断ICD10: Ｅ10-Ｅ14编码为糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症）的所有非产妇/非新生儿出院患者（3）主要诊断ICD10: Ｅ10-Ｅ14任何手术/操作ICD9-ＣM-3编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院患者（4）主要诊断ICD10: Ｅ10-Ｅ14编码为未控制血糖的糖尿病，无短期或长期合并症的非产妇出院患者10．结节性甲状腺肿主要诊断ICD10: Ｅ04编码为结节性甲状腺肿的所有非产妇/非新生儿出院患者11．急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿主要诊断ICD10: Ｋ35．0，Ｋ35．1编码为急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿的所有非产妇/非新生儿出院患者12．前列腺增生主要诊断ICD10: Ｎ40编码为前列腺增生的所有非产妇/非新生儿出院患者13．肾衰竭主要诊断ICD10: Ｎ17-Ｎ19编码为肾衰竭的所有非产妇/非新生儿出院患者14．败血症（成人）主要诊断ICD10: Ａ40-Ａ41编码为败血症（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者15．高血压病（成人）主要诊断ICD10编码为I10-I15高血压病（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者，排除编码为心脏手术/操作的患者及诊断为Ⅰ～Ⅳ期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手术）操作的患者16．急性胰腺炎主要诊断ICD10: Ｋ85编码为急性胰腺炎的所有非产妇/非新生儿出院患者17．恶性肿瘤术后化疗主要诊断ICD10: Ｚ51．101编码出院患者18．恶性肿瘤维持性化学治疗主要诊断ICD10: Ｚ51．201、Ｚ51．103编码出院患者7-2-2住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用1．髋、膝关节置换术手术/操作编码为ICD-9-ＣM-3：81．51-55髋、膝关节置换术的所有出院患者2．椎板切除术或脊柱融合相关手术手术/操作为ICD-9-ＣM-3编码为03．01、02、09，80．50、51、59，81．00、01-08，81．30、31-39，81．62-66，84．60、61-69，03．0、03．1-2、03．4-7椎板切除术或脊柱融合术等相关手术的所有出院患者3．胰腺切除手术手术/操作编码为ICD-9-ＣM-3：52．6或52．7的出院患者4．食管切除手术手术/操作ICD9-ＣM-3编码中有42．4，42．40-42．42，42．5，42．51-42．56，42．58-42．59或42．6，42．61-42．69或主诊断编码为所选择的编码且手术/操作编码为43．99的出院患者5．腹腔镜下胆囊切除术手术/操作ICD9-ＣM-3编码中有ICD9-ＣM-3：51．23、24任何诊断为腹腔镜胆囊切除术的患者6．冠状动脉旁路移植术（CABG）手术/操作ICD9-ＣM-3编码中有36．1的出院患者7．经皮冠状动脉介入治疗（PＣI）手术/操作ICD9-ＣM-3编码为0066，36．01，36．02或36．05，36．06，36．07的出院患者8．颅、脑手术手术/操作ICD9-ＣM-3编码为01．02-06，02．0、02．1-的颅、脑手术的出院患者9．子宫切除术手术/操作编码为ICD9-ＣM-3：68．4-68．7子宫切除术的所有女性出院患者10．剖宫产手术/操作编码为ICD9-ＣM-3：74．0，74．1，74．2，74．4，74．99确定为剖宫产的出院患者11．阴道分娩手术/ 操作编码为确定为ICD-9-ＣM-3：72，73．0-73．2，73．4-73．9（伴ICD10：Ｚ37）阴道分娩的出院患者12．乳腺手术手术/操作编码为确定为ICD9-ＣM-3：85．4的出院患者13．肺切除术手术/操作编码为确定为ICD9-ＣM-3：32．4、32．5的出院患者14．胃切除术手术/操作编码为确定为ICD9-ＣM-3：43．5-43．9的出院患者15．直肠切除术手术/操作编码为确定为ICD9-ＣM-3：48．4-48．6的出院患者16．肾与前列腺相关手术手术/操作编码为确定为ICD9-ＣM-3：55．4-6，60．3-5前列腺手术的出院患者17．血管内修补术手术/操作ICD9-ＣM-3编码中有38．34，38．44，38．64或39．71-74血管内修补术的出院患者18．恶性肿瘤手术是指主要诊断ICD10 Ｃ00-Ｃ97，伴手术/操作ICD．9-ＣM-3“某器官全切除术”、或大部分（或部分）切除术者18．1 甲状腺癌联合根治术 ICD9-ＣM-3: 06．2-06．518．2 喉癌联合根治术 ICD9-ＣM-3: 30．418．3 肺叶切除术 ICD9-ＣM-3: 32．4 002 ,全肺切除术 ICD9-ＣM-3: 32．5,胸腔镜肺癌切除术18．4 食管部分切除、食管胃弓上吻合术 ICD9-ＣM-3: 42．5 ,食管部分切除、食管胃弓下吻合术 ICD9-ＣM-3: 42．5 18．5胃远端切除术ICD9-ＣM-3:43．6、43．7;胃近端切除术ICD9-ＣM-3:43．5;全胃切除术ICD9-ＣM-3:43．99;根治性全胃切除术ICD9-ＣM-3: 43．9918．6肝叶切除术ICD9-ＣM-3:50．301;半肝切除术ＣM-3:50．302;肝段切除术ＣM-3:50．2203;肝肿物不规则切除术（部分切除术）ＣM-3: 50．2 20118．7左半结肠切除术ＣM-3:45．27501;右半结肠切除术ＣM-3:45．27301;直肠前切除术ＣM-3:48．6301;腹会阴直肠切除术ＣM-3: 48．5 01 ;腹腔镜结直肠癌根治术手术18．8 惠普尔氏术（根治性胰十二指肠切除术） ICD9-ＣM-3: 52．7 ; 胰体尾切除术 ICD9-ＣM-3: 52．5 90218．9 乳腺癌改良根治术 ICD9-ＣM-3: 85．4 ; 乳腺癌保留乳房术 ICD9-ＣM-3: 85．2 10318．10 肾癌根治术 ICD9-ＣM-3: 55．5; 肾肿瘤保留肾单位手术 ICD9-ＣM-3: 55．318．11 前列腺癌根治术 ICD9-ＣM-3: 60．518．12 根治性膀胱切除术18．13 双侧输卵管-卵癌切除术ICD9-ＣM-3: 65．618．14 全子宫切除术ICD9-ＣM-3: 68．418．15 盆腔淋巴结清扫术ICD9-ＣM-3: 40．597-2-3麻醉1．麻醉总例数/季/年（含：全身麻醉例数/季/年、体外循环例数/季/年、脊髓麻醉例数/季/年、其他类麻醉例数/季/年）2．由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年（含：门诊患者例数/季/年、住院患者例数/季/年、手术后镇痛/季/年）3．由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年 ;复苏成功例数/季/年4．麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数/季/年: 进入麻醉复苏室例数/季/年、离室时Steward评分≥4分例数/季/年5．麻醉非预期的相关事件例数/年： 麻醉中发生未预期的意识障碍例数/季/年、麻醉中出现氧饱和度重度降低例数/季/年、全身麻醉结束时使用催醒药物例数/季/年、麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数/季/年、麻醉意外死亡例数/季/年、其他非预期的相关事件例数/季/年6．麻醉分级（ＡＳＡ病情分级）管理例数/季/年：（1）ＡＳＡ-Ⅰ级例数/季/年、术后死亡例数/季/年；（2）ＡＳＡ-Ⅱ级例数/季/年、术后死亡例数/季/年；（3）ＡＳＡ-Ⅲ级例数/季/年、术后死亡例数/季/年；（4）ＡＳＡ-Ⅳ级例数/季/年、术后死亡例数/季/年；（5）ＡＳＡ-Ⅴ级例数/季/年、术后死亡例数/季/年7-2-4手术并发症与患者安全指标1．住院患者压疮发生率及严重程度：（1）患者入院前已有压疮 (季度)，包括：一级、二级、三级、四级，自家庭入住时、自养老院入住时、自其他医院转入时、自其他来源入住时有压疮的病人；（2）住院期间发生压疮（季度），包括：一级、二级、三级、四级例数；（3）住院期间压疮发生率（季度），包括发生在骶尾椎骨、坐骨、股骨粗隆、跟骨、足踝、肩胛骨、枕骨处压疮发生率以及同一次住院期间多处压疮发生率2．医院内跌倒／坠床发生率及伤害严重程度：（1）住院患者的跌倒与不同原因的发生率，包括：因患者健康状况、因治疗、药物和(或)麻醉反应、因环境中危险因子等其他因素而造成跌倒比率；（2）跌倒造成伤害程度分级比例，包括：1级、2级、3级、二次及二次以上发生跌倒比率3．择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率4．产伤发生率5．因用药错误导致患者死亡发生率6．输血/输液反应发生率7．手术过程中异物遗留发生率8．医源性气胸发生率9．医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率7-3单病种质量指标7-3-1急性心肌梗死AMI（ICD10 I21．0-I21．3，I21．4，I21．9）7-3-2急性心力衰竭（ICD10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50）7-3-3社区获得性肺炎CAP--住院、成人（ICD10 J13- J15，J18．1）7-3-4脑梗死STK（ICD10 I63）7-3-5髋关节置换术（ICD9-ＣM-3 81．51-52）、膝关节置换术（ICD9-ＣM-3 81．54）7-3-6冠状动脉旁路移植术CABG（ICD9-ＣM-3 36．1）7-3-7围术期预防感染（PIP） 指标，包括：手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求、预防性抗菌药物在手术前一小时内使用、手术超过三小时或失血量大于1500Mｌ，术中可给予第二剂、择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗菌药物使用的时间、手术野皮肤准备与手术切口愈合例数；适合该项指标的手术种类有：（1）单侧甲状腺叶切除术ICD9-ＣM-3:06．2。
三甲评审标准指标
三甲评审标准指标
三甲评审标准指标是评估医院综合实力和医疗质量的重要标准。
以下是至少8个方面对题目的解释：
1. 医疗设备和技术水平：评估医院的医疗设备和技术水平，包括现代化设备的配备情况、技术人员的专业水平等。
2. 医疗质量管理体系：评估医院的质量管理体系，包括医疗质量管理制度、质量控制和监测体系等，以及医院是否有相关的质量认证。
3. 医疗服务能力：评估医院的医疗服务能力，包括门诊、住院、急诊等各个服务环节的服务质量和效率。
4. 医疗技术水平及创新能力：评估医院的医疗技术水平和创新能力，包括医院在特定领域的技术突破、学术研究成果等。
5. 医疗资源配置：评估医院的医疗资源配置情况，包括医生、护士、床位等医疗资源的数量和合理配置程度。
6. 患者满意度：评估医院的患者满意度，包括对医疗服务的评价、对医生护士的态度以及医患沟通等方面的满意度。
7. 科研和教育工作：评估医院的科研和教育工作情况，包括科研项目的数量和质量、医院的教育培训工作等。
8. 安全管理措施：评估医院的安全管理措施，包括医疗事故的发生率、术后感染率等安全指标的情况。
9. 医院管理体系：评估医院的管理体系，包括医院领导班子和管理人员的能力、医院内部管理制度的健全程度等。
三甲医院部分统计指标值
三甲医院部分统计指标值三甲医院是指医疗技术先进、医疗质量高、医疗水平达到一定水准并得到国家认可的医院。
三甲医院的发展离不开一系列统计指标的支撑和评估，下面将对三甲医院的部分统计指标进行详细介绍。
1.医疗技术指标医疗技术是三甲医院的核心竞争力之一、医疗技术指标包括手术成功率、手术并发症发生率、新技术应用率等。
手术成功率是指手术后患者康复情况良好的比例，是评价医院手术能力的重要指标；手术并发症发生率是指手术中和手术后发生的并发症的比例，低的并发症发生率代表医院的手术安全性高；新技术应用率是指医院采用新技术进行治疗的比例，高的新技术应用率代表医院对新技术的创新能力较强。
2.人员指标人员指标是评估医院综合实力的重要指标之一、人员指标包括医务人员总数、专家数量、高级职称人数、博士人数等。
医务人员总数是指医院全部从事医疗、康复和辅助医疗工作的人员总数；专家数量是指专业技术职务为主任医师或副主任医师的医务人员数量，专家数量多代表医院的临床经验丰富；高级职称人数和博士人数代表着医院的学术氛围和科研实力。
3.科研成果指标科研成果是医院科研实力的重要表现。
科研成果指标包括科研项目数量、科研成果论文发表数量、科研成果转化数量等。
科研项目数量是指医院承担的科研项目的数量，多的科研项目数量代表医院的科研实力较强；科研成果论文发表数量是指医院科研成果在国内外学术期刊上发表的数量，论文发表数量多代表医院在科学界的影响力较大；科研成果转化数量是指医院科研成果成功转化为产品或服务的数量，科研成果转化数量高代表医院的科研成果具有较高的实用价值。
4.患者满意度指标患者满意度是医院评价的重要指标之一、患者满意度指标包括医生满意度、护士满意度、诊疗环境满意度、医疗服务满意度等。
医生满意度是指患者对医生服务的满意程度，医生满意度高代表医生的医疗技术和沟通能力较强；护士满意度是指患者对护士服务的满意程度，护士满意度高代表护士的服务态度和专业水平较高；诊疗环境满意度是指患者对医院的环境设施和卫生状况的满意程度，医疗服务满意度是指患者对医院整体医疗服务的满意程度，这些指标的高低直接影响着医院的口碑和声誉。
医院三级评审之重症医学质量监测指标
第四节重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标一、解读按每季、每年，统计每类重症医学（ＩＣＵ）单元的重点质量与安全监测指标，了解医院重症医学（ＩＣＵ）质量与患者安全的总体情况。
二、监测指标（一）ＩＣＵ-1 非预期的24/48 小时重返重症医学科率（%）指标名称：非预期的24/48 小时重返重症医学科率（%）。
对象选择：所有自重症医学科转到其他病房的患者。
指标类型：过程指标。
指标改善：比率下降。
设置理由：在重症患者转出重症医学科之前需要对患者有一个评估。
如果评估结果提示目前患者病情稳定，转入重症医学科的病因已经去除或得到控制则患者具备了转出条件。
但如果转出24小时或48 小时病情就再度出现恶化，并且需要转回重症医学科接受治疗，说明转出前患者潜在问题没有被发现或未受到重视，之前的评估存在缺陷。
24/48 小时重返重症医学科率是衡量医疗质量的一个重要指标。
分子：单位时间内24/48 小时重返重症医学科的例数。
分母：单位时间内重症医学科转出患者的总数。
（二）ＩＣＵ-2 呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率（‰）指标名称：呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率（‰）。
对象选择：ＩＣＵ中所有使用呼吸机的患者。
指标类型：过程指标。
指标改善：比率升高。
设置理由：在ＩＣＵ中，接受呼吸器治疗的患者，全身情况许可无禁忌、应提高床头至30 度或更大，有助于防止和降低发生院内获得性肺炎与压疮、溃疡的风险。
分子：ＩＣＵ患者在使用呼吸机情况下抬高床头部≥30 度的日数（每天2 次）。
分母：ＩＣＵ患者使用呼吸机的总日数。
计算公式：ＩＣＵ患者在使用呼吸机下抬高床头部≥30度的日数（每天2次）呼吸机相关肺炎的预防率（‰）=----------------------------------------------×1000ＩＣＵ所有患者使用呼吸机的总日数（三）ＩＣＵ-3 呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率（‰）指标名称：呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率（‰）。
(完整版)三级综合医院评价指标参考值
三级综合医院评价指标参考值（一）法定传染病报告率100％。
(二）重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％.（三）药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％。
(四）完成政府指令性任务比例100％。
（五）入出院诊断符合率≥95％。
（六）手术前后诊断符合率≥95％.（七）临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％.(八)CT检查阳性率≥70％.(九)MRI检查阳性率≥70%。
（十）大型X光机检查阳性率≥70%。
（十一）急危重症抢救成功率≥80％。
（十二）治愈好转率≥90％。
（十三）清洁手术切口甲级愈合率≥97％.(十四）清洁手术切口感染率≤1.5％。
（十五)麻醉死亡率≤0。
02％.（十六）尸检率≥15％。
（十七）医院感染现患率≤10%。
（十八）医院感染现患调查实查率≥96%.(十九)临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120）。
（二十)血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。
(二十一）免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。
(二十二)细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。
（二十三）普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。
(二十四）院内急会诊到位时间≤10分钟.（二十五）急诊留观时间≤48小时。
（二十六)急救物品完好率100％。
（二十七）合格病历率≥90％。
（二十八)处方合格率≥95％.（二十九）开展成分输血比例≥85％.（三十)输血适应症合格率≥90％。
（三十一)挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。
（三十二）大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时.（三十三)血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。
（三十四）超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟。
三级医院评审监测指标汇总
监测指标医院医疗质量和安全管理信息库•合理使用抗生素和其他药品；•合理使用血液和血制品；•围手术期管理与手术分级管理；•各类手术与介入操作及并发症；•麻醉；•医院感染；•病历质量；•急危重症管理；•医疗护理缺陷与纠纷；•患者满意度等。
临床科室质量与安全指标•住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月再住院、非预期手术例数；•患者安全类指标；•单病种监测指标；•合理用药监测指标；•医院感染控制质量监测指标；•甲级病案率≥90％，无丙级病案；•出院患者平均住院日要求；手术科室质量与安全指标•住院重点手术例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。
•手术后并发症例数。
•手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。
•围术期预防性抗菌药的使用。
•单病种过程（核心）质量管理的病种。
临床科室质量与安全监控指标•月出院人数。
月门诊人数。
月危重比例。
月疑难病例数。
患者月平均住院日、术前平均住院日。
•月用血登记。
•每月抗菌药物考核指标（抗菌药物使用强度、Ⅰ类切口抗菌药物使用比例、住院患者抗菌药物使用率、使用抗菌药物微生物送检率、门诊处方抗菌药物使用率）•住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月再住院、非预期手术例数；（按照第七章要求的18个重点监测疾病）•患者安全类指标；(住院患者压疮发生率及严重程度、医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度、择期手术后并发症发生率、因用药错误导致患者死亡发生率、输血/输液反应发生率、手术过程中异物遗留发生率、医源性气胸发生率、医源性意外穿刺或撕裂伤发生率。
)•单病种质量监测指标。
（第七章规定的6个病种）•合理用药监测指标。
（增加急诊患者抗菌药物处方比例、药费占医疗总收入比重。
）•医院感染控制质量监测指标；•甲级病案率≥90％，无丙级病案；•出院患者平均住院日要求。
手术科室特殊质量与安全监控指标•住院重点手术例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。
•手术后并发症例数。
•手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。
三级医院评审标准(2020年版)：医疗服务能力与医院质量安全指标
（三）手术患者手术后败血症发生例数和发生率ICD-10 编码：A40.0 至 A40.9，A41.0 至 A41.9，T81.411的手术出院患者
（四）手术患者手术后出血或血肿发生例数和发生率ICD-10 编码：T81.0 的手术出院患者 （五）手术患者手术伤口裂开发生例数和发生率ICD-10 编码：T81.3 的手术出院患者 （六）手术患者手术后猝死发生例数和发生率ICD-10 编码：R96.0，R96.1，I46.1 的手术出院患者
43
J21
急性细支气管炎
44
J32
慢性鼻窦炎
45
J33
鼻息肉
46
J34
鼻和鼻窦的其他疾患
47
J35
扁桃体和腺样体慢性疾病
48
J38
声带和喉疾病，不可归类在他处者
49
J40
支气管炎，未特指为急性或慢性
50
J45
哮喘
51
K11
涎腺疾病
52
K12
口炎和有关损害
53
K21
胃-食管反流性疾病
54
K22
食管的其他疾病
110
T14
身体未特指部位的损伤
111
T18
消化道内异物
112
Z34பைடு நூலகம்
正常妊娠监督
113
Z47
其他矫形外科的随诊医疗
114
Z48
其他手术的随诊医疗
115
Z51
其他医疗照顾
《三级医院评审标准（2020年版）》 第二部分 医疗服务能力与质量安全监测数据：
第二章 医疗服务能力与医院质量安全指标
资源配置 （一）收治病种数量（ICD-10 四位亚目数量） （二）住院术种数量（ICD-9-CM-3 四位亚目数量）
2023年三级综合医院感染管理质量控制13项指标详细解读
2023年三级综合医院感染管理质量控制13项指标详细解读指标1.医院感染发病（例次）率1.定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。
医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。
2.意义：反映医院感染总体发病情况。
一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。
3.指标要求：三级综合医院服务能力指南要求≤10%4.计算公式：指标2.医院感染现患（例次）率1.定义：确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。
2.意义：反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。
3.指标要求：医院感染监测规范WS/T312—2009要求每年至少开展一次医院管理评价指南要求≤10%4.计算公式：5.计算方法：以调查日凌晨0点时全院住院患者人数为分母，处于医院感染状态的人数（例次数）为分子。
指标3.医院感染病例漏报率1.定义：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。
2.意义：反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。
3.指标要求：三级综合医院服务能力指南要求≤10%4.计算公式：指标4.多重耐药菌医院感染发生率1.定义：多重耐药菌主要包括：五类七种第一类：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）①大肠埃希菌；②肺炎克雷伯菌；第二类：③耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）；第三类：耐万古霉素肠球菌（VRE）④粪肠球菌；⑤屎肠球菌；第四类：⑥耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）第五类：⑦耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）。
多重耐药菌医院感染（例次）发生率是指住院患者发生多重耐药菌医院感染的发病频率。
2.意义：反映医疗机构内多重耐药菌医院感染情况。
三级医院评审运行安全监测指标
服务计划实施率
（实施服务计划的出院患者例数/同期出院患者人次）×100%
/
住院用抗菌药物患者病原学检查百分率
（出院使用抗菌药物患者病原学检查送检例数/同期使用抗菌药物总例数）×100%
/
住院患者使用抗菌药物百分率
（出院患者使用抗菌药物总例数/同期总出院人数）×100%
/
就诊使用抗菌药物的百分率
（就诊使用抗菌药物人次/同期就诊总人次）×100%
等级医院评审运行安全监测指标
科室：年月日
项目名称
计算公式
具体数值
指标值
入院评估完成率
（完成评估的患者数/同期入院患者总数）×100%
/
压疮发生率
（发生压疮的患者例数/同期出院患者人次）×100%
/
跌倒发生率
（发生跌倒致伤的患者例数/同期出院患者人次）×100%
/
坠床发生率
（发生坠床致伤的患者例数/同期出院患者人次）×100%
/
烫伤发生率
（发生烫伤的患者例数/同期出院患者人次）×100%
/
噎食窒息发生率
（发生噎食窒息的患ห้องสมุดไป่ตู้例数/同期出院患者人次）×100%
/
自杀发生率
（发生自杀的患者人次/同期出院患者人次）×100%
/
自伤发生率
（发生自伤的患者人次/同期出院患者人次）×100%
/
伤人发生率
（发生伤人的患者人次/同期出院患者人次）×100%
/
毁物发生率
（发生毁物的患者人次/同期出院患者人次）×100%
/
擅自离院发生率
（发生擅自离院的患者人次/同期出院患者人次）×100%
/
保护措施使用率
卫生部三级医院评审指标
人次 人次 人次 人次 天数（算前不算后） 人次、台次 人次、台次 死亡人数 自动出院人次（无法计算）、 人次、台次 人次 抢救次数
治疗质量
住院危重抢救死亡例数 急诊科危重抢救例数 急诊科危重抢救死亡例数 出院患者平均住院日 平均每张床位工作日 工作效率 床位使用率 床位周转次数 每门诊人次费用（元）（平均每诊疗人次医疗 费） 每门诊其中药费（元） 患者负担
门诊 门诊 门诊 门诊 住院 住院 住院 住院 门诊 住院 住院 住院 住院 住院
门诊就诊人次（挂号已就诊）
人次 人次
门诊急诊就诊人次 留观人数统计 入院总人次 出院总人次 出院患都总住院天数 出院患者手术例数 门诊患者手术例数 出院死亡人数 自动出院例数 出院患者手术例数 术后死亡人次 危重抢救人次
住院 门诊 门诊 住院 住院 住院 住院 门诊 门诊
危重病人抢救后死亡病人数 门诊危重抢就次数 危重病人抢救后死亡病人数，同上 出院患者住院天数/出院患者人数
抢救次数-成功次数 >0 抢救次数 抢救次数-成功次日数（即现有人数）/平均住院 实际占用床日数（即现有人数）、每天 开放床日数（=每天床日数累计/月天数） 床日数累计、月天数 实际占用床日数（即现有人数）/实际开放 实际占用床日数（即现有人数）、实际 床日数累计 开放床日数 日出院病人次/日平均开放床日数（=每天 床日数累计/月天数） 门诊总费用/门诊就诊人次 门诊药费/门诊就诊人次 出院患者总费用/出院人次 出院患者药费/出院人次 日出院人次、每天床日数累计、月天数 门诊总收入、门诊就诊人次、平均费用 药费、人次、平均费用 出院患者总费用、出院患者天数、平均 费用 出院患者药费、出院患者天数、平均费 用
所属指标子 类
指标名称
业务类别（住 院、门诊、管 理）
三级医院评审监测指标汇总
三级医院评审监测指标汇总
三级医院评审监测指标是指对三级医院进行评审和监测时所使用的一
系列指标。
这些指标主要包括医院的基本情况、医疗服务质量、医院管理
水平、医院科研和教育等多个方面，反映了医院的各项工作是否达到一定
的标准和要求。
首先，对三级医院基本情况的评审监测指标主要包括医院的名称、医
院类型、医院等级、医院的产科、儿科、急诊等专科设置情况，医院的床
位数和年门急诊人次等；这些指标可以反映出医院的规模和服务能力。
其次，对于医院的医疗服务质量的评审监测指标主要包括医疗质量管理、医疗安全管理、医疗技术水平等；这些指标可以反映出医院的医疗水
平和安全保障能力。
再次，对于医院的管理水平的评审监测指标主要包括医院的管理制度、人员配备、院务会议、财务管理、质量管理等；这些指标可以反映出医院
的管理效率和管理水平。
此外，对于医院的科研和教育的评审监测指标主要包括医院的科研成果、科研项目、科研机构设置情况，以及医院的教学活动、教育培训等；
这些指标可以反映出医院在科研和教育方面的贡献和能力。
综上所述，三级医院评审监测指标是对医院各个方面进行评审和监测
时所使用的一系列指标，这些指标可以反映出医院的规模、服务能力、医
疗质量、管理水平、科研和教育方面的情况。
通过评审监测指标的使用，
可以对医院的工作进行全面评估，为改进和提升医院的工作水平提供依据。
三级医院评审标准(2020年版)：重点专业质量控制指标
（十）I 类切口手术抗菌药物预防使用率
（十一）血管内导管相关血流感染发病率
（十二）呼吸机相关肺炎发病率
（十三）导尿管相关泌尿系感染发病率
（一）每千单位用血输血专业技术人员数
（二）《临床输血申请单》合格率
（三）受血者标本血型复查率
（四）输血相容性检测项目室内质控率
七、临床用血质量 （五）输血相容性检测室间质评项目参加率
（三）急诊各级患者比例
（四）抢救室滞留时间中位数 三、急诊专业医疗 （五）急性心肌梗死（STEMI）患者平均门药时间及门 药时间达标率
质量控制指标 （2015 年版） （六）急性心肌梗死（STEMI）患者平均门球时间及门 球时间达标率
（七）急诊抢救室患者死亡率
（八）急诊手术患者死亡率
（九）ROSC 成功率
（2015 年版） （九）室间质评项目参加率
（十）室间质评项目不合格率
（十一）实验室间比对率（用于无室间质评计划检验项目）
（十二）实验室内周转时间中位数
（十三）检验报告不正确率
（十四）危急值通报率
（十五）危急值通报及时率
（一）每百张病床病理医师数
（二）每百张病床病理技术人员数
（三）标本规范化固定率
（四）HE 染色切片优良率
（五）免疫组化染色切片优良率
五、病理专业医疗 （六）术中快速病理诊断及时率 质量控制指标 （七）组织病理诊断及时率 （2015 年版） （八）细胞病理诊断及时率
（九）各项分子病理检测室内质控合格率
（十）免疫组化染色室间质评合格率
（十一）各项分子病理室间质评合格率
（十二）细胞学病理诊断质控符合率
（十三）术中快速诊断与石蜡诊断符合率
（十）ICU 气管插管拔管后 48h 内再插管率
三级公立医院绩效考核国家重点监控指标
三级公立医院绩效考核国家重点监控指标
时，根据工作实际适当调整和补充考核指标。
2.标记“▲”的26个指标为国家监测指标，其中15个指标自动生成，9个指标由财务年报表获取，2个指标由医院填报。
3.考核指标中的手术包括在日间手术室或住院部手术室内、麻醉状态下完成的手术，不包括门诊手术。
其中，日间手术是指患者按照诊疗计划在1日（24小时）内入、出院完成的手术或操作（不包括门诊手术），因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时。
4.微创手术是指出院患者在日间手术室或住院部手术室内、麻醉状态下的内科和外科腔镜手术、血管内和实质脏器的介入治疗。
5.四级手术以国家统一规定纳入监测的四级手术目录为准。
6.“特需医疗服务占比”按照两个计算公式，同时统计服务量与服务收入占比。
7.单病种包括急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋关节置换术、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围手术期预防感染、剖宫产、慢性阻塞性肺疾病、围手术期预防深静脉血栓等。
8.用于检查的大型医用设备按照国家卫生健康委《大型医用设备配置许可管理目录》进行统计。
9.“门诊收入中来自医保基金的比例”、“住院收入中来自医保基金的比例”，用于医院自身纵向比较，不在医院之间比较。
10.辅助用药以国家统一规定的品目为准。
11.“麻醉、儿科、重症、病理、中医医师占比”根据各医院紧缺专业人才结构具体情况，按麻醉、儿科、重症、病理、中医五个类别分别计算占比。
12.科技成果转化总金额是指医院科研成果在技术市场合同成交金额总数。
三级医院综合评审相关的指标
08
及时性
指标定义
指标定义
后勤保障服务及时性是指医院后勤部 门在规定时间内完成各项保障任务的 能力，包括但不限于设备维护、物资 供应、环境清洁等方面。
指标重要性
后勤保障服务是医院正常运营的基础， 其及时性直接影响到医疗工作的质量 和效率。因此，该指标是医院综合评 审的重要标准之一。
指标评价方法
数据收集
07
完备率
指标定义
指标定义
后勤保障设施完备率是指医院后勤保障设施配置的完善程度，包括医疗设备、物资供应、环境卫生、 安全保卫等方面的设施。
计算公式
后勤保障设施完备率 = （医院后勤保障设施配置项数 / 评审标准规定的后勤保障设施配置项数） × 100%。
指标评价标准
评价标准
根据医院后勤保障设施配置的实际情况，按照评审标准规定的后勤保障设施配置项数进行逐项评审，每项配置符 合要求的得1分，不符合要求的不得分。
项保障任务。
完善物资储备
合理规划物资储备，确保常用物资的 充足供应，减少因物资短缺导致的延
误。
优化工作流程
对后勤部门的工作流程进行优化，减 少不必要的工作环节，提高工作效率。
加强沟通协作
加强后勤部门与其他部门的沟通协作， 确保信息畅通，及时发现并解决问题。
THANKS.
护理服务满意度
患者满意度
通过问卷调查、患者反馈等方式了解患者对护理服务的满意度。
护士工作满意度
了解护士对工作环境、工作压力等方面的满意度，以提高工作积极性。
团队协作能力
团队之间的沟通、协作和配合能力，以提高工作效率和护理质量。
护理服务质量安全
对护理服务过程中存在的安全隐患进行排查和改进，确保患者安全。
三级甲等医院主要统计指标
1．入院诊断与出院诊断符合率≥95%。
2．手术前后符合率≥90%。
3．临床主要诊断与病理符合率≥50%。
4．X线电子计算机体层成像装置(CT)检查阳性率≥60%(无CT者，此项不占分)。
5．磁共振成像装置(MRI)检查阳性率≥70%(无MRI者，此项不占分)。
6．大型X光机检查阳性率≥50%。
7．X光摄甲片率≥40%。
8．临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)。
9．血液室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)。
10．免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上。
11．细菌室间质评全国鉴定正确率≥80%。
12．尸检率≥10%(新生儿尸检除外)。
13．急诊危重病人抢救成功率≥80%。
14．病房危重病人抢救成功率≥84%。
15．无菌手术切口甲级愈合率≥97%。
16．同一病例一周内再住院率(检查时确定病种，同级医院比较)处于同级医院较低水平。
17．住院产妇死亡率≤%。
18．活产新生儿死亡率≤%。
19．麻醉死亡率≤%。
20．门诊处方合格率≥95%。
21．门诊病历书写格式合格率≥90%。
22．甲级病案率≥90%(无丙级病案)。
23．陪护率≤5%(不包括爱婴医院产科病房)24．一人一针一管一灭菌执行率100%25．住院病人治疗饮食就餐率100%26．住院病人就餐率≥80%27．医院感染率≤10%28．医院感染漏报率≤20%29．无菌手术切口感染率≥%30．病床使用率适宜范围85%-93%31．平均住院日≤18天32．病床周转次数≥17次/年33．万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%34．完成指令性任务100%35．卫生技术人员“三基”考核合格率(合格标准为80分)100%36．护理技术操作合格率(合格标准为90分)100%37．基础护理合格率(合格标准为90分)100%38．特护一级护理合格率(合格标准为80分)90%39．护理文件书写合格率(合格标准为80分) ≥95%(根据护理模式改革的需要，护理文件由各地自定) 。
《三级综合医院评审标准》(详细)
2．承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位 3．获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位 7-2住院患者医疗质量与安全监测指标 7-2-1住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用 有以下十八种重点疾病及ICD10编码 1．急性心肌梗死 主要诊断ICD10：I21-I22编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者 2．充血性心力衰竭 第二诊断ICD10：I50编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种 疾病的终末情况，并除外心功能Ⅱ级
3．脑出血和脑梗死 主要诊断ICD10：I60-I63编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患 者 4．创伤性颅脑损伤 主要诊断ICD10：Ｓ06编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者
5．消化道出血（无并发症） 主要诊断ICD10：Ｋ25-Ｋ28伴有．0-．2，．4-．6亚目编码，Ｋ29．0，Ｋ92．2为消化道出 血（无并发症）的非产妇出院患者 6．累及身体多个部位的损伤 主要诊断编码为ICD10：Ｔ00-Ｔ07累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者
7-1-5患者负担 1．每门诊人次费用（元），其中药费（元） 2．每住院人次费用（元），其中药费（元） 7-1-6资产运营 1．流动比率、速动比率 2．医疗收入/百元固定资产 3．业务支出/百元业务收入 4．资产负债率 5．固定资产总值 6．医疗收入中药品收入、医用材料收入比率 7-1-7科研成果（评审前五年）
15．高血压病（成人） 主要诊断ICD10编码为I10-I15高血压病（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者，排除编码为心 脏手术/操作的患者及诊断为Ⅰ～Ⅳ期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手术）操作的患者 16．急性胰腺炎 主要诊断ICD10: Ｋ85编码为急性胰腺炎的所有非产妇/非新生儿出院患者 17．恶性肿瘤术后化疗 主要诊断ICD10: Ｚ51．101编码出院患者 18．恶性肿瘤维持性化学治疗 主要诊断ICD10: Ｚ51．201、Ｚ51．103编码出院患者 7-2-2住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用 1．髋、膝关节置换术 手术/操作编码为ICD-9-ＣM-3：81．51-55髋、膝关节置换术的所有出院患者
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
监测指标
医院医疗质量和安全管理信息库
• 合理使用抗生素和其他药品；
• 合理使用血液和血制品；
• 围手术期管理与手术分级管理；
• 各类手术与介入操作及并发症；
• 麻醉；
• 医院感染；
• 病历质量；
• 急危重症管理；
• 医疗护理缺陷与纠纷；
• 患者满意度等。
临床科室质量与安全指标
• 住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月再住院、非预期手术例数；
• 患者安全类指标；
• 单病种监测指标；
• 合理用药监测指标；
• 医院感染控制质量监测指标；
• 甲级病案率≥90％，无丙级病案；
• 出院患者平均住院日要求；
手术科室质量与安全指标
• 住院重点手术例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。
• 手术后并发症例数。
• 手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。
• 围术期预防性抗菌药的使用。
• 单病种过程（核心）质量管理的病种。
临床科室质量与安全监控指标
• 月出院人数。
月门诊人数。
月危重比例。
月疑难病例数。
患者月平均住院日、术前平均住院日。
• 月用血登记。
• 每月抗菌药物考核指标（抗菌药物使用强度、Ⅰ类切口抗菌药物使用比例、住院患者抗菌药物使用率、使用抗菌药物微生物送检率、门诊处方抗菌药物使用率）
• 住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月再住院、非预
期手术例数；（按照第七章要求的18个重点监测疾病）
• 患者安全类指标；(住院患者压疮发生率及严重程度、医院内跌
倒/坠床发生率及伤害严重程度、择期手术后并发症发生率、因
用药错误导致患者死亡发生率、输血/输液反应发生率、手术过
程中异物遗留发生率、医源性气胸发生率、医源性意外穿刺或撕裂伤发生率。
)
• 单病种质量监测指标。
（第七章规定的6个病种）
• 合理用药监测指标。
（增加急诊患者抗菌药物处方比例、药费占医疗总收入比重。
）
• 医院感染控制质量监测指标；
• 甲级病案率≥90％，无丙级病案；
• 出院患者平均住院日要求。
手术科室特殊质量与安全监控指标
• 住院重点手术例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。
• 手术后并发症例数。
• 手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。
• 围术期预防性抗菌药的使用。
（Ⅰ类切口抗菌药物使用比例
≤30％、住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟
至2小时、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小
时）。
麻醉科质量与安全监控指标
• 麻醉工作量：各种麻醉（全身麻醉、脊髓麻醉、其他类麻醉）例数、心肺复苏例数（由麻醉师实施心肺复苏治疗例数）。
麻醉复苏室例数（出麻醉复苏室全麻患者Steward评分大于4分的例数）
等。
• 麻醉非预期的相关事件例数。
（严重麻醉并发症：麻醉意外死
亡、误咽、误吸引发梗阻等第七章要求）
• 各类术后患者自控镇痛例数（由麻醉师实施镇痛治疗例数。
）• 麻醉分级（ASA病情分级）管理例数。
重症医学科质量与安全监控指标
• 抗菌药物临床应用相关指标；
• 非预期的24/48小时重返重症医学科率；
• 呼吸机相关性肺炎的发病率、呼吸机相关性肺炎的预防率
• 中心静脉导管相关性血行性感染发生率；
• 导尿管相关的泌尿系感染发病率；
• 重症患者预期死亡率与实际死亡率；
• 重症患者压疮发生率；
• 各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数；
• 重症监护患者入住、出科符合指征≥80％、符合“危重程度评
分”的重症标准达30％。
急诊科质量与安全监控指标
• 接受急诊诊疗总例数与死亡例数；
• 进入急诊抢救室总人数与死亡例数；
• 急诊分诊与急诊就诊患者例数之比；
• 严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其他威胁生命需紧急手术）手术在30分钟内到达手术室的比率；
• 手术别人病情严重程度评估分级之各级的例数；
• 急诊患者中收住院例数与比例；
• 急诊住院占全院住院比例。
药剂科质量与安全监控指标
• 医院抗菌药物品种原则上不超过35种（增补）
• 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率
• 住院患者抗菌药物使用率；
• 门诊患者抗菌药物处方比例；
• 急诊患者抗菌药物处方比例；
• 住院患者抗菌药物使用强度；
• 药费收入占医疗总收入比重；
• 抗菌药占西药出库总金额比重。
检验科质量与安全监控指标
• 室内质控七个重点项目；
• 室间质控；
• POCT项目室内质控及室间质控。
输血质量与安全监控指标
• 参加省级的室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格；
• 合理用血评价指标达到相关标准；
• 临床输血过程监控；
• 输血不良反应评价及控制。
医院感染管理监控指标
• 呼吸机相关肺炎发病率；（‰）
• 留置导尿管相关的泌尿系感染发病率；（‰）
• 血管导管相关血流感染率；（‰）
• 不同感染风险指数手术部位感染发病率；（％）。