麻醉药品印鉴卡申请所需材料

首次申请、变更、延续麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡

需要提交的资料

一、未申请过《印鉴卡》医疗机构，申请新办《印鉴卡》，应当提交下列材料：

（一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请书及申请表；（二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件（原件审核后

退回）；（三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关

管理制

度，医疗机构平面图（标明麻醉及精神类药品存放位置），存放麻醉及精神药品库房或保险柜照片；（四）获得《麻醉药品处方权培训合格证书》的《医生花名册》

（五）获得麻醉药品处方权医生的《麻醉药品处方权培训合格证书》原件及复印件，医师资格证书及医师执业证书原件及复印件（原件审核后退回）；（六）本医疗机构专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学技

术人员职称证书原件及复印件（原件审核后退回）；（七）委托书及被委托人身份证原件及复印件（原件审核后退回）；

以上材料需加盖医疗机构公章。

二、申请变更《印鉴卡》应当提交下列材料：

（一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表；（二）变更相关信息的书面申请；

变更医疗机构名称：需提供有关部门的批准变更文件复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构

负责人亲笔签名及加盖印章；

变更医疗机构地址：公立医疗机构需提供有关部门的批准变更文

件复印件，私立医疗机构提供医疗机构执业许可证及新址产权证明、

租赁合同；

变更医疗机构法定代表人（负责人）：需提交有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗机构负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构法定代表（负责人）的亲笔签名及加盖印章；

变更医疗机构管理部门负责人：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗机构管理部门负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构管理部门负责人的亲笔签名及加盖印章；

变更药学部门负责人：需提供药学部门负责人员任职证明、职称证复印件及身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写药学部门负责人的亲笔签名及加盖公章；

变更采购人员或身份证号码：需提供采购员任职证明、身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写采购人员的亲笔签名及加盖印章及身份证号码；

变更医疗机构公章：需提供有关部门的批准变更文件复印件、公安部门出具的原公章销毁证明复印件（加盖医疗机构新公章），并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏加盖新公章，同时填写医疗机构负责人的亲笔签名及加盖印章；

变更处方权医师：需提供培训考核合格证明复印件和医师的身份证、医师资格证、医师执业证复印件，同时提交《执业医师特殊药品处方资格人员花名册》。

（三）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件；

（四）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》原件；

（五）委托书及被委托人身份证原件及复印件；

以上材料需加盖医疗机构公章。

三、《印鉴卡》有效期三年，申请单位应在有效期满前三个月申请延续，需要提交的材料：

（一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表；

（二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件；

（三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度；医疗机构平面图（标明麻醉及精神类药品存放位置），存放麻醉及精神药品库房或保险照片；（四）提交原《印鉴卡》有效期期间内麻醉药品、第一类精神药品使用情况；（五）原《印鉴卡》；

（六）委托书及被委托人身份证原件及复印件。

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表医疗机构名称

医疗机构代码

地址

电话号码

床位数

具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量药学部门负责

人签章

医疗机构法定

代表人（负责

人）签章

批准

单位

意见负责人签字：

邮政编码

平均日门诊量医疗机构公章：

注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床、只填写牙椅数。

本word文档可编辑修改

授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册

单位（签章）：

编号姓名性别年龄科别职称执业类别执业级别执业范围备注审核批准负责人：填表人：年月日注：授予条件为：必须具备执业医师资格。

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法定代

医疗机构名称

表人

变更具体项目变更前情况变更后情况

申请

变更

事项

申请变更提交

文件、证件目录

申请变更理由

经办人签名：联系电话：

年月日批准单位

负责人签字

年月日

医疗机构名称

医疗机构代码

地址

电话号码邮政编码

床位数平均日门诊量

具有麻醉药品、第

一类精神药品处方

权执业医师数量

医疗机构公章：

药学部门负责人

签章

医疗机构法定代表

人（负责人）签章

年月日批准单

位意见

负责人签字：（公章）

年月日注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床、只填

写牙椅数。