手术讲解模板：脊髓髓内肿瘤切除术

手术资料：脊髓髓内肿瘤切除术
手术步骤： 4.切口缝合
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手术步骤：
脊髓髓内肿瘤在做部分切除或全部切除后， 术野彻底止血，对肿瘤完全切除者可严密 缝合硬脊膜，肿瘤部分切除者硬脊膜可敞 开减压，将其边缘缝吊于周围的肌肉上， 肌肉、深筋膜、皮下组织、皮肤分层缝合。
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手术步骤： 3.肿瘤切除
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手术步骤： 因肿瘤性质不同，在切除方法上亦有所不 同，现将主要的脊髓髓内肿瘤的切除过程 分述如下：
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手术步骤：
（1）星形细胞瘤：本瘤约占髓内肿瘤的 30%。Ⅰ级星形细胞瘤与邻近的脊髓组织 之间可有明显分界，由增生的神经胶质和 小血管构成，部分星形细胞瘤可有囊性变。 恶性星形细胞瘤和多形性胶质母细胞瘤富 含血管，常并有出血、坏死，与邻近脊髓 组织境界不清，部分肿瘤甚至突出于脊髓 表面。星形细胞瘤的具体手
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术前准备： 1.准备显微外科手术器械。
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术前准备：
2.脊髓髓内肿瘤的性质术前多难以估计， 手术有损伤性，全切率较低，故在术前， 医生必须向病人亲属交代各种可能，取得 他们的理解和配合。
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手术步骤： 1.手术切口和椎板切除
（3）亚室管膜瘤（subependymoma）：此 瘤由于组织病理学与室管膜瘤不同，含有 致密的纤维基质，故WHO肿瘤分类将其列 为一新类型。多发生于脊髓的颈胸段，呈 偏心生长，与脊髓分界明显。在显微镜下 分离，可减少手术的损伤，Jallo等 （1996）报告6例，均全切治愈。
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脊髓髓内肿瘤 切除术
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脊髓髓内肿瘤切除术
科室：神经外科 部位：脊髓 麻醉：气管内插管全身麻醉
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概述：
脊髓髓内肿瘤约占椎管内肿瘤的15%～20%， 以发生于颈、胸段椎管者多见。髓内肿瘤 中，主要为各类型的胶质瘤，少数为上皮 样囊肿、皮样囊肿、血管网状细胞瘤和脂 肪瘤等，还可有转移瘤和脊膜瘤。髓内肿 瘤大都以感觉障碍为首发症状，从外科治 疗的观点来看，脊髓髓内肿瘤可以分成两 类，一类是质地软的浸
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概述：
髓内肿瘤手术时，必须切开脊髓，将肿瘤 与之分离，才能将肿瘤摘出。一般统计， 髓内肿瘤发生于颈段脊髓者约占50%，术 后因神经损伤和脊髓水肿可加重原已存在 的症状，甚或发生呼吸肌麻痹、中枢性高 热等并发症，故手术的危险性较大。如应 用显微外科技术，可将手术损伤性减轻到 最低程度（图4.14.3-1，4.14.3-2）。
手术步骤：
（2）室管膜瘤：此瘤在髓内肿瘤中较常见，好发于胸段脊髓，也可见于 脊髓的颈段和圆锥部位，圆锥部位的室管膜瘤可可由脊髓内长出侵及马尾 神 经根。室管膜瘤多属分化良好，具有假包膜，呈扩张性生长，多呈椭圆形， 血管较少，其血供来自脊髓腹侧和正中的血管，有时肿瘤伴
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手术步骤：
手术步骤：
（4）血管网状细胞瘤（血管母细胞瘤）： 是髓内肿瘤中比较少见的良性肿瘤，它可 完全位于脊髓内或部分突出于脊髓表面。 此瘤可发生于脊髓的各节段。由于血管丰 富，多呈肉红色，术前做脊髓血管造影， 将能对本病的诊断和手术提供参考。此瘤 具有完整的包膜，大多为实质性，有时呈 囊性性变。手术切除方法与室
术后护理：
4.观察脊髓神经功能 脊髓压迫症是由于术中牵拉脊髓或术后水 肿、血肿压迫脊髓而发生的神经系统症状 [8]。在术后3d内，每2h监测1次患者肢体 感觉、运动及括约肌功能，并与 术前比较。让患者活动脚趾及进行触摸， 检查患者肢体感觉和运动功能是否存在， 有无恢复活动的足趾感觉、运动功能出现 减退
手术步骤：
离时，器械的着力点应偏于肿瘤一侧，尽 量 不触碰脊髓，使用显微吸引器，并调小吸 力，双极电凝器的功率也要调小。以蛇牌 双极电凝器为例，其输出功率调至仪表显 示的读数在1.5～1.8间即可。先游 离出肿瘤的一端，在此做数个贯穿牵引缝 线，通过它将肿瘤提起并沿肿瘤边缘进一 步分离（图4.14.3-3C、D）。
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手术步骤：
有的脊髓髓内室管膜瘤的实质常常很脆， 在分离中易被撕破，但在脊髓与肿瘤实质 间总是存在界限的，耐心细致的进行分离 直至将肿瘤完全摘出（图 4.14.3-3E）。一般说来，肿瘤的两极中 总有一极相对地易于游离，此时可从易于 游离的一端将肿瘤分离出来，再贯穿数条 粗丝线，做牵引肿瘤用，继续向 粘
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概述：
润性肿瘤，如恶性星形细胞瘤、多形性胶 质母细胞瘤，此类肿瘤呈浸润性生长，常 有液化、坏死和囊性变，与正常脊髓组织 无明确界限，不可能完全切除；另一类的 质地偏硬，与周围的脊髓组织有清楚的分 界，有可能全部切除，如室管膜瘤、血管 网状细胞瘤和星形细胞瘤1级（毛细胞型） 等。
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手术步骤：
既往对脊髓髓内肿瘤使用二期手术法。即 首次手术时确定为脊髓髓内肿瘤后，仅做 脊髓背侧的中线切开，以利肿瘤自行从脊 髓内脱出，此时可用一片硅胶膜覆 盖在脊髓上与切开的两侧硬脊膜切缘缝合。 二次手术时重新打开切口，取出硅胶膜， 将从脊髓中脱出的肿瘤切除。此方法目前 在显微外科发展的情况下已少用。
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手术步骤：
连和纤维化多的一端进行分离，这样的操 作有利于肿瘤脱离瘤床，显露术野前方的 肿瘤血管，便于电凝和切断。若在肿瘤的 分离过程中发现肿瘤与脊髓界面不清，就 要立即停止分离，仅切除已经分离出来的 肿瘤部分。否则将导致脊髓损害加重。
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手术步骤：
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概述：
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概述：
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适应证： 脊髓髓内肿瘤切除术适用于确诊为脊髓髓 内肿瘤并有进行性加重的神经功能障碍者。
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手术禁忌： 年迈体衰，心、肺等重要脏器功能差，肢 体完全瘫痪3个月以上，手术无恢复希望 者。
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术后处理： 1.术后密切观察神经系统体征，一旦发现 症状进行性加重，应想到有术后血肿压迫 的可能，需尽早打开切口进行相应处理。
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术后处理： 2.术后应用激素、脱水和改善神经组织代 谢的药物。
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并发症：
1.硬脊膜外血肿 椎旁肌肉、椎骨和硬脊 膜外静脉丛止血不彻底，术后可形成血肿， 造成肢体瘫痪加重，多在术后72h内发生。 即使在放置引流管的情况下也可发生血肿。 如出现这种现象，应积极检查，清除血肿， 彻底止血。
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并发症：
4.切口感染、裂开 一般情况较差，切口 愈合能力不良或脑脊液漏者易发生。术中 应注意无菌操作。术后除抗生素治疗外， 应积极改善全身情况，特别注意蛋白质及 多种维生素的补充。特殊部位如肩胛之间， 应加强肌肉层缝合。
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并发症： 5.术中脊髓损伤致功能障碍加重。
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手术步骤：
造成脊髓损伤。髓内肿瘤所在的脊髓节段 呈梭形膨大，脊髓表面常看不到肿瘤，但 可呈淡黄色或褐紫色，脊髓表面的血管多 少不定。有时位于脊髓腹侧的髓外肿瘤可 使脊髓向背侧隆起，而被误认为髓内肿瘤。 尤其是未做MRI检查者，故在对脊髓做诊 断性穿刺前必须细致探查，排除此种可能 性，再行穿刺为妥。
手术步骤： 2.硬脊膜切开
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手术步骤：
在硬脊膜上两侧各缝合数针牵引线后，将 硬脊膜在脊髓的膨胀部做中线切开（图 4.14.3-3A）。需注意的是，有时脊髓可 与硬脊膜粘连，故切开硬脊膜时先在瘤周 无粘连处切开一小口，然后伸入显微剥离 子探查，有粘连则边分离边切或，着力点 应偏向硬脊膜一侧，不宜做硬脊膜的一次 性切开，因为这样做可能

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并发症：
2.脊髓水肿 常因手术操作损伤脊髓造成， 临床表现类似血肿。治疗以脱水、激素为 主；严重者如硬脊膜已缝合，可再次手术， 开放硬脊膜。
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并发症：
3.脑脊液漏 多因硬脊膜和（或）肌肉层 缝合不严引起。如有引流，应提前拔除。 漏液少者换药观察，不能停止或漏液多者， 应在手术室缝合漏口。
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手术步骤：
根据脊髓造影和MRI显示的肿瘤长度，决 定手术切口和椎板切除的数目。椎板切除 后，可见病变部位的硬脊膜外脂肪大部消 失，硬脊膜囊呈梭形膨大，触之有坚实感， 在膨大的上方可见到搏动，而下方则搏动 消失。椎板切除务必超过此肿大区域，至 呈现正常硬脊膜外脂肪为度。
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术后护理：
3.引流管护理 妥善安置引流管和导尿管， 保持引流管通畅，防止扭曲、牵拉和脱落， 详细观察记录引流液的颜色、性质、量及 引流通畅情况，切口渗血、渗液情况。引 流管一般放置24～48h，放置时间过长可 延长伤口愈合的时间，增加感染的机会。
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术后护理：
2.观察切口有无脑脊液渗漏 瘤体较大的椎管内肿瘤，由于硬膜与周围 组织有粘连，术中容易损伤硬脊膜，加上 手术创面大，容易导致脑脊液漏[7]，所 以术后要严密观察切口及引流液的色和 量，并作好记录。本组有1例患者术后拔 出引流管后1h护士巡视时发现敷料渗出淡 红色液体，及时通知医师给予缝合。
有囊肿，肿瘤与周围的脊髓有 明显界限。在手术探查判明可能为室管膜 瘤后，宜采用显微外科手术方法，在术野 放大6～10倍的条件下进行操作。一般在 脊髓背侧做正中切开或在最接近肿瘤表 面的旁正中处纵行切开，用显微剥离子分 开脊髓后索，显露出肿瘤表面，肿瘤可呈 淡红色或灰褐色。在行肿瘤与脊髓的分