急性腹痛的临床思维

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临床常见的急腹症的特点
阑尾炎：无诱因，腹痛部位先中上腹、 后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛， 后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、 白细胞高、核左移，需动态观察。尤其 是老年人，有糖尿病者、妊娠。
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肺炎、胸膜炎
呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧 持续性腹痛，呼吸时加剧，限制呼吸减 轻上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无 肌痉挛
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做好诊断、鉴别诊断
外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通 常有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按
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内科外科急性腹痛的不同特点
内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点 ①腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。 ②症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧 烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著， 多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。 ③发病短期内血象正常或稍高，无中毒 血象。④急 诊腹透无阳性发现。
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腹痛的特点
持续性腹痛多反映腹内炎症和出血 阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛 持续性腹痛伴阵发性加重－炎症和梗阻
并存 初期呈进行性加重多为急性炎症
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诱发加剧或缓解疼痛的因素
急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体 位时加剧
铅绞痛时患者喜按 胆绞痛时因脂肪餐诱发 急性胃扩张常有爆食史 暴力作用常是肝脾破裂
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腹痛部位
腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位 有无转移痛,放射痛 阑尾炎----转移性右下腹痛 网膜\回肠---中上腹/脐周 胆道病变----右肩背部放射 胰腺炎----左腰部放射 肾绞痛—会阴放射
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腹痛的性质
腹膜炎呈持续性锐痛 空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛 脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛 血管梗阻疼痛剧烈、持续 中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位
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急性胆囊炎、胆石症
中年女性多见，多于脂餐后发作，起病 突然急骤中上腹扩张至右上腹先胀痛， 继之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹 明显压痛，肌痉挛，Murphy征阳性，或 可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发 热、毒血症，可有轻度黄疸
单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓 解
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即往史
应重点询问既往有否引起急性腹痛 病史，有无类似发作史；手术史、 月经生产史、外伤史及有害物接触 史等。
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做好诊断、鉴别诊断
判断是否全身疾病的腹部表现－腹型过 敏性自癜、糖尿病酮症酸中毒等
判断原发病在腹腔或腹外－腹外可有急 性腹痛－肺炎、胸膜炎、心绞痛
原发病在腹腔内应区别是内科还是外科 内科急腹症常有发热或其他前驱症状， 而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛 范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜 刺激征，喜按
腹痛后停止排便排气—机械肠梗阻 腹泻或里急后重---肠炎或痢疾 腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、
溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾 病 (栓塞或血栓形成)
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伴随情况
小儿果酱样便—肠套叠 绞痛伴有尿频尿及尿痛—泌尿系感染或
结石 伴有胸闷\咳嗽\血痰或伴有心功能不全—
胸膜炎\肺部炎症\心绞痛\肺栓塞 伴寒战高热—急性化脓性胆道炎症\腹腔
迅速、细致的询问病史、详细的体格检 查（重视病人的生命体征BP、HR）
选择作一些辅助检查 综合全面的材料分析 动态观察病情变化，及时扑捉新的信息
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何谓腹痛综合全面的分析
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起病情况
有无先驱症状 内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛 外科急腹症则先有腹痛，继之发热
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分三阶段：化学期、反应性期、化脓性 感染期
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异位妊娠破裂
见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量 少、有停经史，发病突然先一侧下腹， 继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始 可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下 腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音失血 性休克征
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脏器脓肿、大叶性肺炎等 伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急
性溶血等
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伴随情况
伴休克－急性腹腔出血、急性化脓性胆 道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿 孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等
伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂， 恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤， 少数结核性渗出性腹膜炎等。②脓性腹 水：化脓性腹膜炎
急性胰腺炎
暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左， 后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左 腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直， 脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可 阳性（出血坏死）
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胃、十二指肠穿孔
中年男性多见，有溃疡病史，多于食后 突然发作先在中上腹，随后可扩散至全 腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明 显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊 音(+)，肠鸣音消失
急性腹痛的临床思维
天门市第三人民医院外一科 蒋 浩
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急性腹痛早识别早诊断的意义
患者最常见的主诉 医师最头痛的症状学 处理不当最易产生纠纷
起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科 广，诊断处理不当，常可造成恶果。
尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治， 从而改善预后。
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急性腹痛常规的诊断流程
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内科外科急性腹痛的不同特点
外科疾病所致急性腹痛的特点 ①腹痛突然发 作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病 情常迅速恶化。②表情痛苦，呻吟，大汗，面 色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。③可有腹膜刺 激征 (腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显) 及 肝浊音界缩小或消失。④可有内出血综合征， 如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血 压下降等。⑤急诊腹透可见膈下游离气体、高 度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。⑥ 发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增 高，中毒血象，进行性贫血等。
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腹痛时的体位
辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病； 拒按多为肝、胆系疾病。
活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹 膜炎。
前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。
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伴随情况
恶心、呕吐—反射性—内脏神经受刺激 所致---阑尾炎,溃疡穿孔 胃肠道通过障碍—呕吐---较晚较重---肠 梗阻