急性腹痛的临床思维
腹痛的临床诊断思维
腹痛诱发和缓解因素:
急性胰腺炎
酗酒、暴饮暴食
胆道疾病
油腻食物
消化性溃疡
肠粘连 肝、脾破裂
进食刺激性食物腹痛加重,服 碱性药物疼痛减轻 腹部手术史
腹部外伤
急性胃炎、幽门梗阻 呕吐后腹痛缓解
结肠、直肠的病变 随排便、排气缓解
常见腹痛性质与疾病的关系
腹痛性质也反映了腹腔内脏病变的性质,可分为三类:
1.持续性钝痛或隐痛 多表示炎症性病变和出血性病变
外伤疾病致腹痛合并急性肾衰竭、肾炎、肾输尿管膀腕结石、泌尿系
结核、良恶性肿瘤、游走肾等。
腹痛部位〔“定位〞〕
最先出现腹痛的部位〔或最显著处〕常为病变
脏器所在。
腹痛伴否放射痛
可从放射痛部位、区域推断病变器官〔见表2〕。
腹痛伴右肩背部痛:胆囊炎、胆石症、胰腺炎
腹痛伴腰背部痛:胰腺炎……
腹痛伴肩顶部痛:溃疡病穿孔……
提示内科疾病如肺炎、肺炎球菌肺炎、胸膜炎、结核性胸
膜炎、流行性出血热、原发性腹膜炎等。
2、腹痛伴咯血或呕血者
〔1〕腹痛伴咯血提示胸科疾病:如支气管扩张、炎
症、结核、异物产伤6瘤、脓肿、寄生虫。囊肿、尘肺、
原位癌和转移癌、肺淤血、肺梗死。支气管胸膜瘦、血液
病、食管疾病、肾病综合征。特发性肺含铁血黄素沉着症、
放射痛:远离病变部位、与病变器官有一样脊髓 段神经支配区域(皮肤、深部 组织)的感觉或痛觉 过敏带〔Head’s zones〕, 定 位较准确。
胃、十二指肠、肝胆胰牵涉在上腹,空肠、回肠、 横结肠牵涉于脐周,降结肠、乙状结肠、直肠牵 涉在耻骨上区。
内脏痛与躯体痛差异 内脏痛:腹腔内脏器是植物神经支配,疼痛多由
“… …急性腹痛根据治疗方法的不同,分为内科 性和外科
★急腹症临床诊断思维及程序经典★
腹部触诊
肌紧张是壁层腹膜受刺激而引起的反射性的腹肌 痉挛所致,不受病人意志支配,为腹膜炎的重要 客观体征。 轻度肌紧张是早期炎症或腹腔内出血刺激引起的; 明显肌紧张见于较重的细菌性感染炎症刺激;高 度肌紧张时腹壁呈“板样硬”,主要见于胃、十 二指肠穿孔或胆道穿孔的早期,腹膜受胃液、胰 液、胆汁的强烈化学性刺激所致。结核性腹膜炎, 触诊呈揉面感。
急性腹痛由一点开始,然后波及全腹者多为实质脏器破裂
或空腔脏器穿孔。如胃十二指肠溃疡穿孔其疼痛始于上腹, 后波及全腹;盆腔炎及宫外孕始于下腹,后波及全腹
转移性腹痛:主要见于急性阑尾炎,腹痛始于上腹或脐周, 几小时后转移到右下腹固定部位
腹痛部位
牵涉痛或放射痛:胆囊炎胆石症可有右侧肩背部放射痛、 急性胰腺炎可有左侧肩背部放射痛或左右肋缘至背部疼痛、 十二指肠后壁溃疡穿孔可致11-12胸椎右旁区放射痛、肾结
肠穿孔。
−出血:肝破裂、脾破裂(外伤性,病理性)、宫外
孕、黄体破裂、腹主动脉瘤破裂。
−缺血:肠系膜上动静脉血栓、缺血性结肠炎。
三、急腹症的诊断
遵循“定性、定位、定因” 及对征候群“一元 化” 解释原则,不要过分依赖复杂的辅助检查。 病史 体格检查 辅助检查 综合分析
步骤一 询问病史
宫外孕时可有不规则阴道流血,病人以为 是月经,故要警惕
既往史
病人以前的疾病史或手术史对腹痛的诊断 也是有价值的,既可以排除以根除性疾病, 对此次腹痛的诊断也有帮助。 如有胆管结石手术史者,应考虑是否有胆 管结石残留或结石复发;消化性溃疡穿孔 常有溃疡病史;粘连性肠梗阻常有手术史。
步骤二 体格检查
恶心、呕吐
【CFECCM】急性腹痛的临床思维
【CFECCM】急性腹痛的临床思维
“第十届首都急危重症医学高峰论坛” 将于2017年8月25-27日在北京国际会议中心隆重召开!
第九届首都急危重症医学高峰论坛于2016年8月7日在北京国际会议中心圆满结束,三天时间急危重症领域专家学者为大家带来了精彩纷呈的精神盛宴!
今天为大家带来的是“第九届首都急危重症医学高峰论坛” 消化系统急症专题论坛中来自北京积水潭医院的赵斌教授的PPT演讲内容,题目是《急性腹痛的临床思维》。
以后我们会陆续为大家发布论坛讲者分享的精彩内容,欢迎大家学习、交流。
赵斌教授现任:北京积水潭医院、急诊科主任、主任医师、北京大学医学部教授硕士研究生导师
首都医科大学急诊医学系学术委员,北京积水潭医院急诊科主任,主任医师北京大学医学部教授硕士研究生导师
1984年毕业于北京医科大学医疗系,硕士研究生学位。
中华医学会北京分会急诊专业委员会常务委员兼学术秘书,中国医学救援协会急诊分会副会长,海峡两岸医药卫生交流协会急诊医学专家委员会常委,中国医师协会急救、复苏专业委员会急诊分会委员,北京中医药学会急诊专业委员会常委,北京市急诊质量控制和改进中心委员,北京医师协会急诊医学专科医师分会理事,中国医师协会急诊医师分会委员,中国急救复苏与灾难医学杂志编委,中华急诊医学杂志编委。
急腹症临床诊断思维
2
Part 01
急腹症临床 诊断思维及处理程序
情景
01
02
李某,老工人,已婚,51岁。
平时和工友关系不错、经常在一起喝酒。
近几天一直感到上腹部隐痛不适,胃口 差,1小时前突发右上腹剧痛并向全腹蔓 延,伴恶心呕吐1次,吐出午餐食物。
下午5点由工友们抬到卫生院就诊,您是 第一位接诊医生。
多考虑常见病,再分析其他少见急腹症(包括非真性急腹症)。
充分认识动态观察、留观随访急性腹痛的重要意义(责任) 。
任何一个急腹症都有可能因误诊、漏诊、贻误病情而导致医疗纠纷之罹患。
Thank you
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吸氧 包扎加压腹带,限制腹式呼吸 输液、输血、输血浆 保肝药物
急腹症诊治过程中面临的困惑:
起病急、来势凶,短时间内常难于做出诊断
01
病变复杂多样,多与消化系统有关,但也可为全身疾病伴随症
02
状之一,涉及内、外、妇等多个学科
常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗,造成贻误病情、人财
03
浪费
急性腹痛临床分类
急腹症与腹外急性疼痛的鉴别
肺下叶或胸膜病变侵及横膈,早期出现 上腹或肩部症状
○ 患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、呕吐 ○ 患侧上腹部轻压痛、 肌紧张,但无腹
膜刺激征 ○ 呼吸道症状、发热
肺炎、胸膜炎
心绞痛、心肌梗塞
○ 上腹心窝部痛,可伴恶心、呕吐 ○ 腹部无明显压痛,无腹膜刺激征 ○ 心律、心率、心电图变化
炎症性
腹痛特点:
腹膜炎;空腔脏器(阑尾、 胆囊、胃肠)炎;实质脏器 (胰腺)炎;盆腔脏器炎; 肠系膜淋巴结炎等等
一.由模糊到明确,由轻到 重
急诊科急腹痛诊断思维
急诊科急腹痛诊断思维摘要急腹痛是急诊科常见病多发病,及时正确的诊断直接决定治疗方案和患者预后,由于急腹痛具有自身的复杂性、规律性及独特性,这对急诊科医师的临床思维提出了严谨而科学的要求关键词腹痛;诊断中图分类号R656.1急腹痛是一类以急性腹痛为突出表现,需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病;其特点为发病急、变化多、病情重、鉴别较复杂,必须及早确诊,一旦延误诊断或治疗方法不当,会酿成严重后果,因此急腹痛的诊治对急诊科医师的临床思维提出了严格要求,树立科学的思维方式十分必要。
1急腹痛病人症状急腹痛时病人痛苦、紧张,对自身疾病的严重性没有理性的认识,具有急迫地要求缓解腹痛的心理,如果这时进行详细病史收集,患者往往有强烈的抵触情绪,甚至由于休克、意识障碍等,患者表述往往不准确、不全面,这时迅速有重点有选择地收集病史资料十分关键,目的是突出重点,抓住关键性的症状和体征,不在一些非特异性症状如呕吐等方面消耗大量时间。
1.1关键症状重点是腹痛的诱因、起病的缓急、腹痛的性质、始发的部位及它的演变过程,因个体对疼痛的敏感及耐受程度不同而具有较大差异,故腹痛的程度对诊断帮助不大。
①腹痛诱因有提示诊断的作用:如进油腻食物可诱发急性胆囊炎的发生,暴饮暴食可诱发急性胰腺炎,剧烈活动后腹痛应考虑肠扭转、泌尿系结石,外伤后腹痛多系腹内脏器的损伤;②腹痛缓急可提示腹痛类型,腹痛由轻逐渐加重多是炎症性病变,以急性胃炎、肠炎多见,起病急剧多是肠梗阻、肠扭转、空腔脏器的穿孔等急腹症;③腹痛的性质分三类:持续性钝痛或隐痛,表示炎症性或出血性病变;阵发性腹痛多是腔道梗阻引起的痉挛性收缩,腹痛持续时间短、间歇期无疼痛;持续性腹痛伴有阵发性加重,多表示炎症与梗阻并存,但是三种不同性质的腹痛可以出现在同一疾病的病程中、可相互转化,临床上对鉴别诊断意义不大;④疼痛开始的部位多是病变的部位,如右上腹提示胆系病变;腰腹痛提示泌尿系病变;由一点开始然后波及全腹者,如胃十二指肠溃疡穿孔其疼痛始于上腹;⑤病史中不可忽视月经史与既往史:如宫外孕破裂多有停经史;粘连性肠梗阻多有腹部手术、外伤或腹腔内炎症史;⑥对老年人要足够重视:老年人反应迟钝,腹痛表现较轻,腹肌不发达,体征也不明显,且往往几种疾病并存而掩盖病情。
急腹症鉴别诊断和临床思维-PPT精选文档
应立足于病史和体格检查。
适量的有选择性的可出急诊报告的辅助 检查是诊断的重要依据。
*普通的X线检查的价值不容忽视 * B超尤其是床边B超普遍应用于临床,并提
倡急诊科医生掌握
* CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益
受到重视
* 有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有
较大帮助,但应根据患者及医院的实际情况 妥善把握适应症。
急腹症的鉴别诊断与临床思维
一、概述 急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病 急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临 床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。 如何搞好急腹症学教学、培养科学性临床思 维、克服思维偏差、进一步提高临床诊治水平 是一个十分重要的临床课题。
二、急腹症的概念及分类
急腹症:是指各种原因所致的腹部脏器
b. 突发性下腹剧痛,持续性;
c. 阴道少量流血。
体检: a. 下腹部肌紧张,压痛、反跳痛; b. 有移动性浊音,或有休克表现,腹穿(+); c. 妇科检查:一侧附件不规则,触痛包块宫 颈举痛,后穹窿饱满和触痛。 辅助检查: a. 实验室:妊娠试验(+); b. 腹腔镜检查:有助于诊断。
粉酶↑;
b. 器械检查:B超、CT:有助于确诊。
(4)急性盆腔炎(女性) 病史: a. 下腹部持续性疼痛,多有早产、引产、 流产、手术、不洁性交史; b. 胃肠道症状:可有恶心、呕吐; c. 泌尿系症状:可有尿频、急、痛; d. 全身症状:畏寒、发热。
体检: a. 下腹部压痛或肌紧张、反跳痛; b. 妇科检查:阴道分泌物多,有烧灼感, 宫颈摆痛、举痛。 辅助检查: a. 实验室:血RT WBC↑N↑; b. 器械检查:妇科B超:对诊断有帮助。
(2)急性胆囊炎
医院内科腹痛症状临床思维诊疗指南
文档序号:XXYY-ZLZN-001文档编号:ZLZN-20XX-001XXX医院腹痛症状临床思维编制科室:知丁日期:年月日腹痛症状临床思维腹痛是临床上最常见的症状之一。
及时而正确的对腹痛作出病因诊断并进行合理的治疗,有着特别重要的意义。
因为有些腹痛需要外科急诊手术处理,如延误诊断,必将造成严重的后果,甚至危及生命。
一、临床思维的必要前提(一)病史询问要点1.年龄与性别小儿以肠套叠、肠寄生虫病、肠系膜淋巴结炎多见;青壮年以消化性溃疡、胰腺炎、胆道蛔虫病多见;中老年以胆石症、胆囊炎较多;泌尿系结石、肾绞痛多见于男性;卵巢囊肿扭转、黄体破裂是女性急腹症的常见病因;育龄期妇女应考虑宫外孕。
2.职业特别注意铅接触史。
铅中毒者可因平滑肌痉挛导致腹绞痛。
3.既往史有无与本次发病情况类似的腹痛史,有无结核病史,糖尿病电及腹部外伤、手术史。
4.起病方式与诱因急性起病者均能说出起病的确切时间(如日、时),慢性起病者则只能说出起病的大概时间(如年、月)。
暴饮、暴食或酗酒常为胰腺炎之诱因,脂餐常与胆囊炎、胰腺炎有关。
5.腹痛的部位与规律腹痛部位多数与内脏解剖部位一致。
持续性痛表示炎症、出血或出血性病变;持续剧痛多为腹内脏器包膜膨胀、牵拉或腹膜受刺激所致,阵发性绞痛,提示空腔脏器痉挛或阻塞性病变;持续疼痛阵发加剧,多表示梗阻与炎症同时存在。
节律性中上腹痛,可能为消化性溃疡;反复出现不定位的腹痛应想到肠蛔虫症及腹型过敏性紫癜。
6.腹痛的性质与程度隐痛、绞痛、刀割样痛、钻顶样痛等。
疼痛有无放射,肝胆疾病向右肩放射,输尿管疾病向会阴部放射等。
疼痛程度则与痛阈的高低及耐受性有关,胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛剧烈难忍;老年人则因对疼痛耐受性大,病情虽重,疼痛可能轻微,应予重视。
7.腹痛与体位的关系胃粘膜脱垂者,左侧卧位疼痛减轻;膝胸或俯卧位,可使十二指肠淤滞症腹痛缓解;胰体癌仰卧位时腹痛重,前倾位或俯卧位时则轻;反流性食管炎病人在躯体前屈时,剑突下灼烧痛加重,直立位时减轻。
急性腹痛的诊断思路
经验四:及时治疗与观察 病情变化
在诊断明确后,应及时采 取治疗措施,如药物治疗 、手术治疗等。同时密切 观察病情变化,及时调整 治疗方案。
THANKS
谢谢您的观看
询问伴随症状
如恶心、呕吐、腹泻、 发热等,有助于判断病
因。
询问诱因
如饮食不当、受凉等, 可能为急性腹痛的诱因
。
体格检查方法及注意事项
01
02
03
04
体位
患者应采取舒适的体位,以便 观察病情。
触诊
医生应轻柔地触摸患者腹部, 注意有无压痛、反跳痛等。
叩诊
用叩诊锤叩击腹部,注意有无 移动性浊音或鼓音。
听诊
急性腹痛的诊断思路
汇报人:文小库 2023-12-体格检查 • 实验室检查与影像学检查 • 常见病因诊断思路及鉴别诊断 • 诊断流程与治疗原则 • 病例分析与实践经验分享
01
急性腹痛概述
定义与特点
急性腹痛
指患者突然出现的腹部疼痛症状 ,常伴有恶心、呕吐、发热等表 现。
注意肠鸣音是否正常,有无气 过水声等。
常见阳性体征识别与意义
压痛
腹部压痛可能提示脏器炎症、梗阻或穿孔等。
反跳痛
当医师用手触诊腹部出现压痛后,用并拢的2-3个手指(示、中、环指)压于原处稍停片刻,使压痛感觉趋于稳 定,然后迅速将手抬起,如此时患者感觉腹痛骤然加重,并伴有痛苦表情或呻吟。反跳痛是腹膜壁层已受炎症累 及的征象,当突然抬手时腹膜被激惹所致,是腹内脏器病变累及邻近腹膜的标志。
根据实验室检查结果,结合患者 病史、症状,进行初步诊断。
根据影像学检查结果,结合患者 病史、症状,进行进一步诊断。
对于检查结果存在异常的患者, 需结合患者病史、症状、体征进
急腹症的诊断临床思维讲座稿_(新)
病史需要注意二点:
①老年人往往记忆力减退,叙述病史不够全
面,易遗漏重要内容,有时需借助家属、陪 伴代述,所以要得到真正的病史,一定要耐 心倾听,必要时反复询问证实; ②外科医生不如内科医生重视病史,一定要 克服不够重视病史的不良习惯,有的外科医 生一接触病人就开始触诊,这是非常错误的, 此外,在了解病史中力争用通俗语言,一定 要做到全面认真
否消失,有无移浊,及 叩痛最明显的部位。
腹部体征
听:部位,重点是肠鸣音有无,
音调,及频率
直肠指检
肛门是否松驰,直肠温
度,有无肿物,触痛, 指套有无血迹和粘液
辅助检查
实验室检查:
血: 尿检查
X线检查
膈下游离
气体, 液气平面, 结石影, 钡灌肠
B型超声检查:
胀痛
刀割样腹痛 搏动性腹痛 钝痛(隐痛)
急腹症诊断资料的收集
急腹症患者的所有诊断资料,必须在有限的
时间内完成。危急病例,在诊断资料收集的 同时,尚需进行必要的应急治疗
急性腹痛的现病史
开始腹痛到就诊的准确时间:应以小时计。 轻-重-炎症 突然发生,迅速恶化:脏器破裂,穿孔,梗阻, 绞窄,扭转等 腹痛开始的部位和以后部位的变化。部位基
腹腔穿刺
有腹腔积液时 腹部闭合性外伤
急腹症的鉴别诊断程序
诊断和鉴别诊断
本病例的诊断和鉴别诊断?
一、是否是腹腔以外疾病引起的腹痛
胸部疾病:如大叶性肺炎,或胸膜炎,急性
心肌梗塞或心肌炎, 全身性疾病:较罕见。如尿毒症,糖尿病危 象,白血病,贫血危象,多发性结节性动脉 炎,铅中毒,老鼠药中毒,脱毛剂中毒(含 铊) 神经系统疾病:脊髓结核危象,癔病性腹痛
急性腹痛的诊断思维
急性腹痛的诊断思维腹痛的临床思维摘要:腹痛病人按照临床发病急、缓分为两类,急性腹痛和慢性腹痛。
急诊科常见的多数是急性腹痛,急性腹痛的病人大多发病突然,疼痛剧烈,伴有消化道症状:如恶心、呕吐,腹泻,发热,黄疸,呕血,黑便等。
一般情况下根据病人的病史、疼痛的部位,是否有放射痛和相应的消化道表现,以及化验、心电图、腹部平片、腹部超声检查基本可以初步确定腹痛的诊断。
但有少部分病人的腹痛诊断尽管做了以上所有的检查。
甚至是腹部CT平扫,均未发现确切的病变部位及提出初步诊断意见,在这种情况下应在给病人使用止痛剂的同时还需观察患者的生命体征变化。
详尽的病史采集,再次的体格检查,评估患者的腹痛是否危急生命,如果需急诊手术,急诊PCI,急诊输血等,应该立即给予相应的治疗。
如果患者生命体征稳定,但是腹痛的原因不明确,可行急诊留观继续做相关的检查或是收住院做进一步诊治。
关键词:急性腹痛/ 初步诊断/ 临床思维/ 腹部超声检查/ 生命体征稳定/ 消化道症状/ 腹部CT平扫/ 病史采集一、临床思维的必要前提:(一)病史询问要点1.年龄与性别小儿以肠套叠、肠寄生虫病、肠系膜淋巴结炎多见;青壮年以消化性溃疡、胰腺炎、胆道蛔虫病多见;中老年以胆石症、胆囊炎较多;泌尿系结石、肾绞痛多见于男性;卵巢囊肿扭转、黄体破裂是女性急腹症的常见病因;育龄期妇女应考虑宫外孕。
2.职业特别注意铅接触史。
铅中毒者可因平滑肌痉挛导致腹绞痛。
3.既往史有无与本次发病情况类似的腹痛史,有无结核病史,糖尿病电及腹部外伤、手术史。
4.起病方式与诱因急性起病者均能说出起病的确切时间(如日、时),慢性起病者则只能说出起病的大概时间(如年、月)。
暴饮、暴食或酗酒常为胰腺炎之诱因,脂餐常与胆囊炎、胰腺炎有关。
5.腹痛的部位与规律腹痛部位多数与内脏解剖部位一致。
持续性痛表示炎症、出血或出血性病变;持续剧痛多为腹内脏器包膜膨胀、牵拉或腹膜受刺激所致,阵发性绞痛,提示空腔脏器痉挛或阻塞性病变;持续疼痛阵发加剧,多表示梗阻与炎症同时存在。
急腹症鉴别诊断与临床思维ppt课件
内科腹痛的特点
内科疾病的腹痛,往往先有全身症状,如 发热、乏力、贫血、食欲不振等;以后才 伴有腹痛症状,而且腹痛症状并不是最突
出的症状。即患者的全身其它症状比腹痛
症状更为明显。
先发热后腹痛
内科腹痛的特点
内科腹痛,没有明显或典型的体征,病人 虽有腹痛症状,但体检时,腹部虽有压痛,
但压痛不十分明显,有时压痛部位不固定,
体
格
检
查
全身检查
腹部检查
全 身 检 查
注意病人姿势、表情。腹膜炎病人 采取保护性体位,常呈屈膝弯腰,或静 卧不动;胆道蛔虫、胆石症、肠扭转病 人在发作时,表现辗转不安,腹腔内出 血病人面色苍白;胆道疾病可有皮肤、 巩膜黄染。此外,还要检查体温、脉搏、 呼吸血压等生命体征,注意有无休克、 脱水。
诊 断 困 难
有许多急腹症,除出现腹痛这 个症状,没有其它症状,当时体征 也不明显,如急性小肠扭转早期、 急性肠系膜动脉栓塞,但此时可能
已出现肠坏死,如耽误手术治疗,
则造成极为严重的后果。
诊 断 困 难
有些急腹症的症状,牵涉到临床 各科,以及全身各个系统、各个器官, 因此进行诊断时,还应该有比较广泛 的医学知识和临床经验,才能及时而
又准确得出诊断,例如卟啉病、铅中
毒、带状疱疹、紫癜病等均能引起腹
痛,要仔细进行鉴别。
误诊误治、后果严重
如以上提到的小儿肠套叠,误诊为 痢疾,可导致肠坏死、中毒性休克而危 及生命;已诊断为单纯性肠梗阻、肠粘 连,但没有发现肠梗阻已从单纯性转化 为绞窄性肠梗阻,没有及时采取手术措 施,同样也危及病人生命;腹部闭合性 损伤,误诊为腹壁软组织挫伤,也会造 成严重后果。
病 史 采 集
过去史
急性腹痛的降阶梯思维
胆囊结石
肾 结 石
辅助检查
4、CT及MRI应用日益增多 5、有创的腹腔镜及腹腔动脉造影及诊断亦
有较大帮助。 结合病人经济情况及医院条件,根
据病情需要选择性使用。
对于急性腹痛需思考
5个是否?
急性腹痛“降阶梯”诊 断思维要点:
※是否有器官功能衰竭或死 亡高危因素?
※是否有心血管事件、糖尿 病酮症等全身性疾病?
“降阶梯”思维
“降阶梯”思维无疑是急诊 思维中最有效的方法,有研 究表明在急诊中使用降阶梯 思维有效提高了效率,降低 了误诊率和不良事件的发生。
首先意识到病情危重程度、 对于威胁生命的情况要立即 抢救…..否则病人的性命不 保,我们的医疗安全不保
对急性腹痛同样适用。
内容
1、“降阶梯”诊治思维 2、急性腹痛的“降阶梯”诊断思路 3、几个病例与体会
尽快作出诊断,防误诊、漏诊及误治, 保护患者安全,避免医疗纠纷。
病情轻重相差很大
可以为多个疾病共有 可以是单纯的急性胃肠炎、痛经; 可以是危及生命的腹部疾病:肠套叠、肠扭转、
肠缺血 、异位妊娠、妊娠子宫扭转。 可以是不典型的心肌梗死、主动脉夹层,糖尿病
酮症酸中毒等其它疾病的腹部症状。 包括了许多可急剧恶化甚至即刻毙命的疾病如异
解痉剂不能缓解;血管造影介入检查可 确诊。
肠系膜血栓形成
有腹腔内感染或门静脉高压(肝硬 化或肿瘤压迫),起病缓,腹中部 持续性钝痛,可有恶心、呕吐,有 压痛,肌紧张,肠麻痹。部分可触 到肠段肿块伴肌痉挛。
胃、十二指肠穿孔
中年男性多见,有溃疡病史,多于 食后突然发作先在中上腹,随后可 扩散至全腹剧烈持续刀割样上腹压 痛,板状腹,肝浊音消失,转移性 浊音(+),肠鸣音消失。
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5
腹痛部位
腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位 有无转移痛,放射痛 阑尾炎----转移性右下腹痛 网膜\回肠---中上腹/脐周 胆道病变----右肩背部放射 胰腺炎----左腰部放射 肾绞痛—会阴放射
精选ppt
6
腹痛的性质
腹膜炎呈持续性锐痛 空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛 脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛 血管梗阻疼痛剧烈、持续 中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位
精选ppt
18
临床常见的急腹症的特点
阑尾炎:无诱因,腹痛部位先中上腹、 后右下腹、腹痛性质:腹钝痛、胀痛, 后右下腹持续性痛,渐加剧。体温升高、 白细胞高、核左移,需动态观察。尤其 是老年人,有糖尿病者、妊娠。
精选ppt
19
肺炎、胸膜炎
呼吸道感染,急性发病上腹部偏于一侧 持续性腹痛,呼吸时加剧,限制呼吸减 轻上腹部可能有压痛,亦可能喜按,无 肌痉挛
精选ppt
7
腹痛的特点
持续性腹痛多反映腹内炎症和出血 阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛 持续性腹痛伴阵发性加重-炎症和梗阻
并存 初期呈进行性加重多为急性炎症
精选ppt
8位时加剧
铅绞痛时患者喜按 胆绞痛时因脂肪餐诱发 急性胃扩张常有爆食史 暴力作用常是肝脾破裂
脏器脓肿、大叶性肺炎等 伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急
性溶血等
精选ppt
12
伴随情况
伴休克-急性腹腔出血、急性化脓性胆 道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿 孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等
伴血性腹水:腹腔内脏或异位妊娠破裂, 恶性肿瘤腹腔内转移,腹膜恶性肿瘤, 少数结核性渗出性腹膜炎等。②脓性腹 水:化脓性腹膜炎
急性腹痛的临床思维
天门市第三人民医院外一科 蒋 浩
精选ppt
1
急性腹痛早识别早诊断的意义
患者最常见的主诉 医师最头痛的症状学 处理不当最易产生纠纷
起病急,病因繁杂,病情多变,涉及学科 广,诊断处理不当,常可造成恶果。
尽快作出诊断,防误诊、漏诊及误治, 从而改善预后。
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急性腹痛常规的诊断流程
腹痛后停止排便排气—机械肠梗阻 腹泻或里急后重---肠炎或痢疾 腹痛伴血便:绞窄性肠梗阻、肠套叠、
溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾 病 (栓塞或血栓形成)
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伴随情况
小儿果酱样便—肠套叠 绞痛伴有尿频尿及尿痛—泌尿系感染或
结石 伴有胸闷\咳嗽\血痰或伴有心功能不全—
胸膜炎\肺部炎症\心绞痛\肺栓塞 伴寒战高热—急性化脓性胆道炎症\腹腔
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腹痛时的体位
辗转不安,腹痛喜按多为胃肠道疾病; 拒按多为肝、胆系疾病。
活动疼痛加剧,蜷曲侧卧痛减轻多为腹 膜炎。
前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。
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伴随情况
恶心、呕吐—反射性—内脏神经受刺激 所致---阑尾炎,溃疡穿孔 胃肠道通过障碍—呕吐---较晚较重---肠 梗阻
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做好诊断、鉴别诊断
外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通 常有固定压痛点及,腹膜刺激征,拒按
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内科外科急性腹痛的不同特点
内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点 ①腹痛可轻可重,短期内病情不恶化。 ②症状与体征不一致,主观感觉腹痛剧 烈,表情痛苦,但检查腹部体征不显著, 多腹软,局部轻压痛或压痛,无反跳痛。 ③发病短期内血象正常或稍高,无中毒 血象。④急 诊腹透无阳性发现。
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即往史
应重点询问既往有否引起急性腹痛 病史,有无类似发作史;手术史、 月经生产史、外伤史及有害物接触 史等。
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做好诊断、鉴别诊断
判断是否全身疾病的腹部表现-腹型过 敏性自癜、糖尿病酮症酸中毒等
判断原发病在腹腔或腹外-腹外可有急 性腹痛-肺炎、胸膜炎、心绞痛
原发病在腹腔内应区别是内科还是外科 内科急腹症常有发热或其他前驱症状, 而后出现腹痛,常不能准确定位,疼痛 范围不局限,缺乏固定痛点,并无腹膜 刺激征,喜按
急性胰腺炎
暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左, 后可扩散持续性剧烈刀割样痛,可向左 腰背放射上腹压痛,肌痉挛至严重强直, 脐部及左肋部可见淤斑,转移性浊音可 阳性(出血坏死)
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胃、十二指肠穿孔
中年男性多见,有溃疡病史,多于食后 突然发作先在中上腹,随后可扩散至全 腹剧烈持续刀割样上腹压痛,肌痉挛明 显呈板样强直,肝浊音消失,转移性浊 音(+),肠鸣音消失
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内科外科急性腹痛的不同特点
外科疾病所致急性腹痛的特点 ①腹痛突然发 作,剧烈,急剧发展,不及时处理,短期内病 情常迅速恶化。②表情痛苦,呻吟,大汗,面 色苍白,辗转不安或蜷曲静卧。③可有腹膜刺 激征 (腹肌紧张呈板状,压痛、反跳痛明显) 及 肝浊音界缩小或消失。④可有内出血综合征, 如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血 压下降等。⑤急诊腹透可见膈下游离气体、高 度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。⑥ 发病短期内白细胞明显增高,中性及杆状核增 高,中毒血象,进行性贫血等。
迅速、细致的询问病史、详细的体格检 查(重视病人的生命体征BP、HR)
选择作一些辅助检查 综合全面的材料分析 动态观察病情变化,及时扑捉新的信息
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何谓腹痛综合全面的分析
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起病情况
有无先驱症状 内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛 外科急腹症则先有腹痛,继之发热
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急性胆囊炎、胆石症
中年女性多见,多于脂餐后发作,起病 突然急骤中上腹扩张至右上腹先胀痛, 继之绞痛,向右肩及背部放射,右上腹 明显压痛,肌痉挛,Murphy征阳性,或 可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发 热、毒血症,可有轻度黄疸
单纯胆结石,尤其颈部结石,可突发缓 解
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分三阶段:化学期、反应性期、化脓性 感染期
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异位妊娠破裂
见于育龄妇女,急性腹痛、阴道流血量 少、有停经史,发病突然先一侧下腹, 继扩展至全腹,但仍以下腹为显著开始 可能尖锐,继而持续,伴阵发性加剧下 腹部压痛伴肌紧张,有转移性浊音失血 性休克征
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