医院十大管理委员会

一、医院质量与安全管理委员会

主任：院长

副主任：业务院长医务科主任

成员：各科室主任、护士长

办公室设在医务科

二、医疗质量管理委员会

主任：院长

副主任：业务院长医务科主任

成员：各科室主任、护士长

办公室设在医务科

三、药事管理与药物治疗学委员会

主任：院长

副主任：业务院长医务科主任

成员：药剂科负责人,骨一，骨二，骨三科主任，护理部主任办公室设在医务科

四、医院感染管理委员会

主任 :院长

副主任：业务院长护理部主任

成员：骨一，骨二，骨三科主任，医务科主任

办公室设在护理部

五、病案管理委员会

主任：院长

副主任：业务院长医务科主任

成员：骨一，骨二，骨三科主任，护理部主任

办公室设在医务科

六、输血管理委员会

主任 : 院长

副主任 :业务院长检验科主任

成员: 骨一 ,骨二 ,骨三科主任 ,医务科主任 ,护理部主任办公室设在检验科

七、医院护理质量委员会

主任：院长

副主任：业务院长护理部主任

成员：骨一，骨二，骨三科护士长

办公室设在护理部

八、医院设备管理委员

主任 : 院长

副主任 : 业务院长，院办主任

成员: 后勤部主任,医务科主任,护理部主任

办公室设在院办室

九、医院医疗事故鉴定委员会

主任 : 院长

副主任 : 业务院长医务科主任

成员: 骨一 ,骨二 ,骨三科主任 ,护理部主任

办公室设在医务科

十、医院医学伦理委员会

主任 : 院长

副主任 :业务院长院办主任

成员：骨一，骨二，骨三科主任，医务部主任，护理部主任办公室设在院办室

医院质量与安全管理委员会

主任 :院长

副主任 :业务院长医务科主任

成员:各科室主任、护士长

办公室设在医务科

一、工作制度

1．在院长的领导下进行工作。

2．根据医疗、护理、后勤、财务等的实际情况及医院的要求 ,结合本院的实际情况 ,制定质量与安全标准。

3、随时对医院各种质量、安全情况进行分析 ,及时研究提高质量和保障安全的方法和控制手段。

4、对各管理委员会的工作情况进行督查、考核 ,每季度听取各管理委员会开展工作的情况汇报。

5、医院质量与安全管理委员会每季度召开一次会议 ,协调各管理委员的工作 ,研究提高医院质量和安全管理目标及计划。

6、委员会的工作应有完整的记录和档案备查（每月至少有一次记录）。

二、职责

1、医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构 ,负责全院质量和安全管理工作的指导、检查、协调 ,主任由院长担任 ,副主任由副院长担任。主任负责质量与安全管理委员会整体工工作，管理委员会日常工作由医务科负责。

2、医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。包括 :医疗质量与安全管理委员会、医学理论委员会、药事管理与药物治疗学委员会、感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、设备管理委员会、医疗事故鉴定委员会。

3、督促各管理委员会 ,按照医院总体质量和安全管理目标 ,认真研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作。

4、听取各委员会工作报告 ,及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题 ,推进医院质量与安全管理持续改进。

医院医学伦理委员会

主任 :院长

副主任 :业务院长院办主任

成员:骨一、骨二、骨三科主任，医务部主任,护理部主任

办公室设在院办室

一、工作制度

1、医院医学伦理委员会的组成和工作相对独立,不受任何参与试验者的影响。

2、定期或不定期召开委员会工作会议,按照工作职责及任务开展医学伦理审查和评价工作。要求每次到会人数不少于10人,其中相关专业委员、医院管理人员、法律人士、心理学专家、代表社区利益的非医非药专业人员必须参加 ,并含不同性别的委员。必要时，可邀请相关学科专业专家参会，听取他们的建议及意见，但没有投票权。

3、定期或不定期组织举办全院医学伦理学学术活动，宣传普及医学伦理学知识 ,进行医务道德教育。

4、每半年组织一次全面工作检查，年终进行一年总结,并制订次年工作计划。

5、委员会的工作应有完整的记录和档案备查(每月至少有一次记录)。

二、职责

1、决定一项临床研究是否可以进行；

2、审查试验方案；

3、审查研究者的资格；

4、审查知情同意书及签署过程；

5、审查研究者手册；

6、审查试验方案的任何修改；

7、审查受试者入选方法，包括招募办法或广告；

8、接受严重不良事件报告；

9、应接受并遵循伦理委员会标准操作规程 (SOP)；

10、及时召开会议审核或修改临床试验方案；

11、所有会议及决议均应有书面记录并经所有参加会议的委员签名；

12、书面记录应保存至临床试验结束后至少5年。

医院医疗质量管理委员会

主任 :院长

副主任 :业务院长医务科主任

成员:各科室主任、护士长

办公室设在医务科

一、工作制度

1.制订医院年度医疗质量计划和年终总结；

2.每周1次业务查房 ,及时发现问题 ,提出整改通知单 ,并追踪整改落实情况；

3.每月1次核心制度检查 ,落实医疗核心制度执行情况；

4.每月召开1次临床科主任会议 ,研究需要解决的医疗质量问题；

5,每月1次对全院临床科室医疗质量管理情况进行督查,并提出整改建议；

6,定期向主管领导汇报医疗质量状况；

7.做好质量分析,为院领导决策提供参考；

8.学习国内外先进管理经验，不断提升医疗质量管理水平。

9、委员会的工作应有完整的记录和档案各查（每月至少有一次记录）。

二、职责

1.在院长或业务院长领导下,负责医院医、药、护、技等的质量管理工作；

2.开展全员医疗质量教育,不断强化职工质量意识；

3.负责制定和修改医疗质量管理方案及各种质量考核标准；

4,负责制订各种质量管理措施,并检查落实；

5.定期召开临床科主任会议,研究需要解决的主要问题；

6,认真做好调查研究,做好质量分析,给院领导提供决策依据。

医院药事管理与药物治疗学委员会

主任 :院长

副主任：业务院长医务科主任

成员：药剂负责人，骨一、骨二、骨三科主任，护理部主任

办公室设在医务科

一、工作制度

1.审定医院用药计划 ,制(修 )订本院基本用药目录和处方手册；

2.每周参加医院业务查房，严格控制抗生素的使用；

3.指导临床用药及组织评价新老药物的临床疗效和不良反应；

4.药事管理委员会每季度召开1次会议 ,审核本院新制剂 ,提出淘汰品种意见；

5.加强麻醉药物和特殊药品的使用,保存管理；

6.及时研究解决本院医疗用药的重大问题；

7.委员会的工作应有完整的记录和档案备查 (每月至少有一次记录)。

二、职责

1．监督、检查医院贯彻执行国家有关药事管理法律、法规和卫生行政部门药事工作的规定；

2．负责制定医院药物临床应用指导原则、管理办法或实施细则，并督导实施；

3．根据国家《基本用药目录》,检查审定各科用药计划 ,制订调整本院“基本用药目录”和处方手册,定期审定需要增加或淘汰的药品品种；

4．审核各种申请购入新药和新制剂 ,并按有关规定报上级备案或批准；

5．审查药品采购计划及实际执行情况 ,决定特殊紧缺药品分配使用方案；

6．定期组织检查各科药品使用、管理情况及自配中药制剂的质量；

7．指导监督临床各科合理用药,分析药物不良反应 ,研究防止用药事故和药源性疾病的措施,确保安全有效用药；

8．督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理药品的临床使用与规范化管理情况 ,及时研究存在的问题与隐患,提出改进与完善管理意见。

医院感染管理委员会

主任 :院长

副主任 :业务院长护理部主任

成员:骨一、骨二、骨三科主任 ,医务部主任

办公室设在护理部

一、工作制度

1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；

2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈 ,针对问题提出控制措施并指导实

施；

3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析,并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人

报告；

4.医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；

5.每季度召开一次医院感染工作会议，安排有关事宜；

6.对传染病的医院感染控制工作提供指导；

7.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；

8.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析,提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；

9.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；

10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；

11.委员会的工作应有完整的记录和档案备查 (每月至少有一次记录)。

二、职责

1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定医院预防和控制医院

感染的规章制度、院感染诊断标准并监督实施；

2、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基

本设施和工作流程进行审查并提出意见；

3、研究并确定医院的医院感染管理工作计划 ,并对计划的实施进行考核和评价；

4、研究确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预

措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；

5、研究制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例

等事件时的控制预案；

6、建立会议制度,定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

医院病案管理委员会

主任 :院长

副主任 :业务院长医务部主任

成员:骨一、骨二、骨三科主任 ,护理部主任

办公室设在医务科

一、工作制度

1.在院长领导下开展工作，负责医院病案质量控制管理；

2.开展全员质量教育 ,提高医务人员质量意识 ,提高病历书写质量；

3.执行病案标准及评分方法。制定和修改病案质量考核指标；

4.检查落实病案质量管理控制的执行情况 ,每月进行一次病历质量分析；

5.加强病案管理 ,保存健全科研资料；

6.委员会的工作应有完整的记录和档案备查 (每月至少有一次记录 )。

二、职责

1.在业务院长领导下 ,全湎负责医院门急诊病历、住院病案资料的管理工作；

2.制定、修订有关病案管娌的规章制度,监督病案管理制度的实施；

3.负责病案表格的管理,审核及批准新制定的病案表格；

4.组织病案书写、评分标准及管理等有关事项的教育培训；

5.定期对病案管理工作进行督促、检查和指导,收集科室对病案管理工作的意见和建议；

6.落实病案质量与考核及奖惩挂钩,查到乙级和丙级病案由病案管理委员会复审通过生效,对有关

人员进行教育或给予适当处罚；

7.在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用,推进相互间的密切协作,促进病案书写和管理质

量的不断提高；

8.定期向院领导汇报病案委员会工作及病案质量情况。

医院输血管理委员会

主任 :院长

副主任 :业务院长检验科主任

成员:骨一、骨二、骨三科主任 ,医务部主任 ,护理部主任

办公室设在检验科

一、工作制度

1.贯彻执行《中华人民共和国献血法》和《全国临床输血技术规范》 ,负责院内临

床输血的管理工作；

2.督促检查各临床科室做好临床用血工作 ,做到科学、合理用血；

3.每季度定期召开会议研究医院临床用血中存在的问题，提出改进措施；

4.负责临床输血技术规范方面的培训 ,接受输血技术方面的咨询；

5.配合质量控制部门进行成份用血使用率的定期考核；

6.组织相关人员对发生的输血反应病例进行讨论分析 ,并指导应急处理工作；

7.委员会的工作应有完整的记录和档案备查 (至少每月记录一次)。

二、职责

1、制定临床安全用血的指导意见和措施;

2、举办输血知识讲座及新业务新技术学习班；

3、协调输血科与相关科室有关工作事宜；

4、分析、评估临床输血治疗效果、输血不良反应和输血后感染发生原因；

5、组织专家对重大输血差错、事故进行鉴定，并向医院提交总结性报告和结论；

6、监督输血科的日常业务工作,促进输血新技术的推广和运用。

医院护理质量管理委员会

主任 :院长

副主任：业务院长护理部主任

成员：骨一、骨二、骨三科护士长

办公室设在护理部

一、工作制度

1、确立医院护理质量管理方针 ,审订职能部门提出的年度工作计划；

2、每月1次,开展护理质量检查活动；

3、每季度召开1次护理工作会议,对护理质量问题进行分析和研究；

4、每年举行1次护理岗位技能竞赛,提高护理人员基本技能；

5、每月举行2次科室护士长会议 ,研究解决相关护理质量问题；

6、每年至少1次 ,开展护士礼仪、护理技能 ,以及质量管理知识的培训，定期派出护理骨干外出进修 ,学习先进管理经验 ,做好护理科研工作；

7、委员会的工作应有完整的记录和档案备查(至少每月记录一次)。

二、职责

1、在院长或主管院长领导下，负责医院的护理质量管理；

2、确立医院的的护理质量管理方针和工作计划；

3、根据各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序，定期进行护理质量的监控和护理人员的培训；

4、负责督促各级护理质控组对全院各科室的护理工作进行护理质量检查，落实各项核心制度和护理常规；

5、定期组织护理专家及管理人员对全院发生的护理差错进行讨论，分析和讲评，提出整改意见与防范措施；

6、年终总结医院护理质量中存在的问题，作出修订计划 ,以不断提高医院的护理质量；

7、学习国内外先进护理管理经验，组织好护理科研工作。

医院设备管理委员会

主任 :院长

副主任：业务院长院办主任

成员：后勤部主任，医务部主任，护理部主任

办公室设在院办室

一、工作制度

1、制定医疗设备器械工作委员会工作章程，确定医疗设备器械管理委员会工作方针；

2、提出医疗设备器械工作的总体目标和原则，对医院的设备器械工作政策、管理办法提出建议，对全院设备器械统筹规划提出意见，促进医院设备器械管理工作的发展；

3、以医院设备专管共用为原则，确保医疗设备投资重点，保障医疗使用，使医院资金得到有效利用；

4、论证医院设备购置计划，监督、检查设备购置计划的执行；

5、对医疗设备的购置办法和方案提出意见，参与设备购置评标和谈判；

6、对医疗设备的使用、调拨、报废办法提出建议；

7、委员会每季度召开会议讨论医疗设备工作，讨论结果报院办公会通过后执行；

8、委员会的工作应有完整的记录和档案备查 (至少每月记录一次 )。

二、职责

1、根据国家有关规定，建立完善本院医学装备管理工作制度并监督执行；

2、负责医学设备发展规划和年度计划的组织、制订、实施等工作；

3、负责医学装备购置、验收、质控、维护、修理、应用分析和处置等全程管理；

4、保障医学装备正常使用；

5、收集相关政策法规和医学装备信息，提供决策参考依据；

6、组织本院医学装备管理相关人员专业培训。

医院医疗事故鉴定委员会

主任 :院长

副主任 : 业务院长医务部主任

成员: 骨一、骨二、骨三科主任，护理部主任

办公室设在医务科

一、工作制度

1、医疗事故鉴定委员会在院长的领导下，由全院各专业副高级职称以上的专业技术人员组成。

2、鉴定时由专家库抽取 3人以上单数组成鉴定专家组。

3、医院医疗事故鉴定委员会要对医务科或护理部上报的鉴定材料提前一天发给有关委员，进行审核。通过调查、弄清事实，分析原因、分清责任，做出科学结论。

4、处理医疗事故要依据2002年9月 1日国务院公布的《医疗事故处理条例》指导我院医疗事故鉴定委员会的工作。

5、医疗事故鉴定由院长主持，当事人及当事科室介绍情况。委员询问后，非鉴定委员成员以及鉴定委员会成员中是本医疗事件的当事人或其亲属及有利害关系的人应离场回避，由医务科负责申诉鉴定要求，然后开始鉴定。

6、鉴定委员会实行民主集中制，每个成员均有发言权和裁决权，鉴定意见采用不记名投票形式，实行少数服从多数，并当场宣布投票结果。

7、以书面形式做出结论意见，经鉴定委员会主任签字和医务科盖章后生效。鉴定结论包括:病情摘要、分析意见、结论(性质、分级、责任者)、对患者诊疗护理意见、建议和应吸取的经验教训。

8、委员会的工作应有完整的记录和档案备查(每月至少有一次记录)。

二、职责

1、在院长和主管院长领导下，负责医院医疗事故鉴定工作；

2、定期组织专家，和医务人员学习国家有关法律法规；

3、接受市医学会的委托，派专家参加医疗事故鉴定工作；

4、负责推荐本院医学专家进入医疗事故鉴定专家库；

5、负责各种患者投诉处理，及时报告领导，并反馈科室；

6、定期对医务人员进行医疗安全培训,通报典型案例,总结经验教训；

7、负责医疗纠纷的处理工作。