妇科手术后尿潴留

妇科手术后尿潴留

【中图分类号】r71 【文献标识码】a 【文章编号】1004—7484（2013）09—0602—02

术后尿潴留是手术后膀胱内充满尿液但不能自行排出，是术后常见的并发症，可致膀胱过度膨胀和永久逼尿肌损伤。妇科手术为盆腔手术，更为术后尿潴留密切相关。本文结合国内外相关文献，对尿潴留的定义、发生机制、相关因素、诊断及治疗等进行简要阐述。

1 尿潴留定义

尿潴留在《smiths general urology》和《吴阶平泌尿外科学》被定义为：膀胱充满尿液而不能排出。一些国内文献将术后尿潴留定义为：术后15天以上仍不能自行排尿或虽能自行排尿但残余尿>100ml。部分国外文献中提及：患者不能自行有效排空膀胱而残余尿>100ml；或手术后8小时内患者不能排尿而膀胱尿量>600ml.

2 排尿机制

膀胱支配神经中的传入神经为内脏传入纤维（a&和c），由膀胱壁发出（牵张感受器）；传入神经，有交感神经、副交感神经和体神经组成。副交感神经的传出一般起自s2-s4脊髓灰质中侧区，最后形成盆神经，其胆碱能受体分布膀胱体内。副交感神经的作用是收缩逼尿肌和舒张膀胱颈，实现排尿。交感神经起源于t11-t12或l3的胸腰段脊髓中侧核区，横穿腰神经节并加入到骶前神经。其相关肾上腺素能受体（包括a受体和β受体）的a受体主要分布在尿道和膀胱颈，β受体主要分布在膀胱体内。交感神经起放松逼尿肌和

收缩尿道内括约肌的作用。这两个系统是由脊髓反射控制。

3 术后尿潴留的围手术期危险因素

3.1 年龄与性别术后尿潴留发生率随年龄增长而增加，将按就表明>50岁的人群尿潴留风险增加2.4倍，原因是随年龄增长神经机能退化致膀胱功能退化。男性术后尿潴留风险月

4.7%，女性约

2.9%。这与男性特殊生理基础有关，如前列腺增生。

3.2 术前合并症一些神经系统疾病，如中风、脊髓灰质炎、脑性瘫痪、多发性硬化、脊髓损伤等，或损害神经相关疾病，如糖尿病、酒精性神经病以及术前已存在尿潴留的患者已发生术后尿潴留。

3.3 围手术期使用药物围手术期使用某些药物会干扰膀胱功能，如抗胆碱药、β受体阻滞剂和拟交感神经药物。在动物和人身上使用m受体激动剂如氯化氨甲酰胆碱等，引起膀胱内压身高，导致逼尿肌收缩亢进。抗胆碱药物，如阿托品和格隆溴铵阻滞逼尿肌收缩，造成膀胱肌无力，导致尿潴留。a受体激动剂主要作用于尿道内括约肌，从而增加尿道内压力，而产生术后尿潴留风险。对于作用于β受体的药物，现在仍有争议。有人认为，β受体激动剂可以作用于膀胱体上的β受体而造成逼尿肌松弛，而增加术后尿潴留风险。还有人认为，β受体拮抗剂，可以造成尿道上a受体分布密度增加，导致尿道内括约肌收缩，以致长生术后尿潴留问题。

3.4 手术时间与术中静脉输入量大多数妇科手术中需留置尿管，对于少部分未留置尿管的手术，手术时间延长会增加术后尿潴

留风险。因手术时间延长必定会造成术中输液量增加以及麻醉和镇痛时间增加，手术中输液量>750ml，术后尿潴留的发生率增加2.3倍。过度输液会导致膀胱膨胀过度，损伤逼尿肌功能，以致即使插了尿管，排尿反射也会受影响。

3.5 麻醉与镇痛全身麻醉药通过影响自主神经系统造成膀胱收缩无力。不同的药物可以抑制排尿反射、逼尿肌收缩和通过抑制脑桥排尿中枢及大脑皮层对膀胱的自主控制而致尿潴留。petros 等的回顾性研究认为尿潴留更多的是由于氟烷的高蓄积量引起。脊髓神经阻滞是抑制传到造成排尿功能异常，其中药浓度与尿潴留发生率呈直接肯定的关系。特别是阿片类药物，无论是腰麻（13%）、还是硬膜外麻醉（38%），都很有可能引起术后尿潴留。硬膜外持续镇痛、静脉镇痛与尿潴留的关系各家说法不同，但明确的是，静脉镇痛比肌内注射吗啡引起的尿潴留比例更高，因为静脉镇痛会有稳定的阿片药物血药浓度。baldini 等调查了190片研究后总结：若根据症状、超声检查、导尿作为诊断标准时，全身麻醉比脊髓神经阻滞术后尿潴留发生率明显降低；静脉镇痛与硬膜外镇痛相比，尿潴留发生率没有显著差异。但部分文献仅用是否需要导尿作为入选标准；以上麻醉于镇痛的尿潴留的发生率相似；相反，当仅临床症状作为入选标准时，全身麻醉和静脉麻醉的尿潴留发生率分别显著高于局部麻醉和硬膜外镇痛。

3.6 手术类型妇产科手术为盆腔手术，与术后尿潴留的关系更为密切。子宫切除术后，因膀胱失去支撑而引起后屈，从而向骶骨

窝过度伸张，膀胱底部与尿道后段形成锐角，促使尿液积聚于膀胱不易排出，最终形成尿潴留。肿瘤病变使膀胱感觉功能降低引起膀胱过度充盈，使膀胱逼尿纤维过度牵拉甚至断裂。个别患者因盆腔淋巴囊肿的形成，也可导致顽固性尿潴留。广泛性子宫切除术的术后尿潴留发生率：国外文献报道为3.8%-21.0%，国内文献报道为7.55-44.9%.在切除主韧带、骶韧带和膀胱宫颈韧带时，不仅切断了支配膀胱的神经纤维，广泛损伤膀胱侧窝副交感神经纤维、主韧带及局部输尿管外神经纤维，而且破坏了存在于骶韧带浅层和深层的盆丛神经及盆丛神经根部，造成膀胱自律神经损伤，不仅造成交感神经的去神经损害，同时也造成副交感神经去神经损害，形成了神经源性膀胱功能障碍。就泌尿道功能而言，切断副交感神经会造成膀胱感觉功能低下所致的膀胱低收缩性或膀胱异常收缩，而且断膀胱交感神经会造成膀胱顺应性下降及膀胱高贮备压，进而出现一系列下尿道功能障碍的临床表现。

4 术后尿潴留的诊断

4.1 病史及体格检查患者会出现下腹胀痛或不适感，但往往被麻醉效果所掩饰。查体方面，叩诊最为常用，平脐的浊音估计尿量最少已达500ml。一般不主张深触诊，因为此操作不仅带来明显的不适，还可能由于疼痛引发迷走神经反射。临床评估不能做到超声诊断那样准确与客观。有研究表示：61%的门诊手术患者麻醉后没有任何膀胱过度充盈症状，但参与尿>600ml。

4.2 超声诊断超声检查测定参与尿作为术后尿潴留的诊断方

式，近10年得到发展。不同的超声仪器有不同的公式设定，一般测定尿液深度来估计膀胱各径线，然后相乘再辅助系数矫正来估计膀胱容量。虽没有插入尿管测定的残余尿准确，但因为有减少尿道感染和损伤的益处，故应用日趋广泛。

4.3 尿管导尿尿管即是是诊断也是治疗。但属于侵入性手段，会有潜在并发症，比如感染、尿道损伤，患者不适等。

5 与术后尿潴留有关的并发症

5.1 自主反应膀胱过度膨胀引起的痛苦，可造成恶心、呕吐、血压变化、心动过缓甚至心脏骤停等。

5.2 感染泌尿系感染是持续尿潴留和留置尿管的重要并发症。脱落上皮聚集在膀胱后壁最低处，引流不畅，成为细菌最佳培养基。损益改变体位对于防止感染有很大帮助。留置导尿管后院内感染患者的死亡率更高，留置导尿管后菌血症的发病率高达8%。在腹腔镜手术后的女性留置导尿管6天后菌尿的发生率为21%。苏应宽等报道，术后留置导尿管>4天者，尿培养阳性率为94.4%。

5.3 膀胱功能损伤术后尿潴留很大程度上会造成膀胱过度膨胀。动物实验中，膀胱长时间过度充盈会引起膀胱缺血以致功能障碍。更进一步，如果膀胱过度充盈4-24小时，m受体密度会减少，以致膀胱收缩能力下降。研究表明在1-2小时内膀胱充盈500ml的患者比<500ml的患者术后发生尿潴留的几率高。

6 术后尿潴留的预防

6.1 控制危险因素尽量控制危险因素以预防术后尿潴留的发