学生家庭与学习情况问卷调查

学生问卷调查

学校_________ 年级_______ 班级_______ 一．信息表

姓名出生年月日工作单位/学校职业

我

父

母

家庭住址（详细到小区名称）：______________________________________________________

二．调查表

1.你所知道的自己家庭平均月收入是？

A.1000以下

B.1000~3500 C/3500~6000 D.6000~10000 E.10000以上

2.你是否为独生子女？如果不是，你的兄弟姐妹情况是？

A.是

B.不是情况___________________________（例如：大姐，我，弟弟）

3.你大概认识几个非独生子女的同龄人（同学、邻居、表亲等，不包括双胞胎）？

A.小于3位

B.3~10位

C.10位以上

4.请问你每月从父母处得到的零花钱金额为？

A.0~100元

B.100~300元

C.300~500元

D.500以上

5.请问你父母的收入情况大概为

A.以父为主

B.以母为主

C.父母差不多

6.自打你记事起你的旅游情况如何？

A.从不

B.1~3次

C.3~5次

D.5次以上

7.去博物馆、科技馆的次数？

A.从不

B.1~3次

C.3~5次

D.5次以上

8.上辅导班、兴趣班的次数（每个班算一次，同一科目不同班分开算）？

A.从不

B.1~3次

C.3~5次

D.5次以上

9你家中的藏书数目（不包括课本，杂志）：

A.10本以下

B.10~50本

C.50~100本

D.100本以上

10.你的父亲偏爱的文体活动为？（可多选，在所选活动前的口中打钩）

口体育运动口读书看报口电视电影口益智棋牌（包括麻将）口花草园艺11.你的母亲偏爱的文体活动为？（可多选，在所选活动前的口中打钩）

口体育运动口读书看报口电视电影口益智棋牌（包括麻将）口花草园艺遇到学习困难时，你乐于告诉？

A.好朋友

B.父母

C.老师

D.自我调解

13.在家通常与谁住一起？（选择生活上与你最亲近的，照顾你生活最多的亲属后的方框内打钩）

A.父母（包括继父母与养父母）□

B.祖父母、外祖父母□

C.其他亲戚□

14.关于你的母亲

A.她的工作职位是（如：教师、医生、全职太太）____________________

B.请用一句话描述她在上面所说的工作中所做的事情（如：教高中学生；给病人看病、做家务）___________________________________________________________

C.你母亲获得的最高学历证书或者职业培训证书情况是(勾选符合的一项)

普通高中□研究生□

职业高中/中专/技校□本科□

初中□专科□

小学□其它职业培训□

没有读完小学□

15.关于你的父亲

A.他的工作职位是（如：教师、医生、矿工）______________________

B.请用一句话描述他在上面所说的工作中所做的事情（如：教高中学生；给病人看病、下井采煤）_________________________________________________________________

C.你父亲获得的最高学历证书或者职业培训证书情况是(勾选符合的一项)

普通高中□研究生□

职业高中/中专/技校□本科□

初中□专科□

小学□其它职业培训□

没有读完小学□

16.对于下列材料，你因为自己想要看而看的频率是多少？（请在每一行只选一个括号打钩）

从不或几乎从不每年几次每天几次每月一次每月几次每周几次

a)杂志□□□□□□

b)漫画书□□□□□□

c)小说□□□□□□

d)纪实类（传记、历史、访谈等）

□□□□□□

e)报纸□□□□□□

17.你每周课外趣味性阅读的时间为

A.1小时以下□

B. 1-5小时□

C.6-10小时□

D.每天两小时以上□

18.目前，你参加了哪些课外的文化补习班或提高班？（请每一项你所符合的选项后打勾）

A.语文提高班□

B.数学提高班□

C.物理、化学提高班□

D.政治、历史提高班□

E.英语□

F.目前都没有□