杀菌剂与抑菌剂合用的若干问题 ICU
抗感染药物不合理联合应用处方分析
ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｌｉｎｉｃａｌａｎｄＥｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌＭｅｄｉｃｉｎｅＶ０１．５，Ｎｏ．４Ａｐｒ．２００６抗感染药物不合理联合应用处方分析吕冬梅邱述玲邵珠民王来成（徐州医学院附属医院药剂科江苏徐州２２１００２）感染性疾病是临床常见疾病，抗感染药物的应用在临床上广泛而复杂。
为了增强药物的协同作用，减轻毒副反应，抗感染药物常联合应用。
但是，随着合并用药的品种增多，药物之间由于相互作用，发生药效学、药动学改变或理化配伍禁忌的几率亦增大，不合理配伍反而起到相反的效应，使药效降低，不良反应增多，造成患者精神和经济负担加重以及卫生资源浪费。
为了促进临床抗感染药物应用的合理性、安全性、有效性、经济性，本文对１材料与方法某地区综合性三级甲等医院２００３年７～９月份门诊处方，每月随机抽取一日的全部处方，三个月共抽取２８７９张，其中使用抗感染药处方１４００张，占实查总处方数的４８．６％；抗感染药物不合理联合应用处方共２５８张，占总抗感染药物处方的１８．４％，占实查总处方比例９．０％；应用抗感染药物约有１６类，共１１２种。
２结果某地区一综合性三级甲等医院门诊抗感染药物联合应用情况进抗感染药物不合理联合应用情况见表１。
部份药品的通用行了调查分析，为临床合理应用抗感染药物提供参考。
名与商品名对照见表２。
表１抗感染药物不合理联合应用情况表２部分药物通用名商品名对照表３讨论２５８张不合理联合用药处方情况主要表现在以下几个方面：３．１繁殖期杀菌剂和速效抑菌剂合用繁殖期杀菌剂对繁殖旺盛的细菌作用最强，对受抑制而不繁殖的静止期细菌几无作用¨Ｊ。
大环内酯类（罗红霉素、琦红霉素、克拉霉素、螺旋霉素、红霉素等）为速效抑菌剂，能迅速抑制细菌蛋白质合成，使细菌繁殖受到抑制而进入静止状态，从而减弱了繁殖期杀菌剂的杀菌作用。
常用的繁殖期杀菌剂有青霉素类（青霉素钠、阿莫西林、青霉素ｖ钾等）、头孢菌素类（头孢克洛、复方头孢羟氨苄、头孢氨苄、头孢噻肟钠、先锋Ｖ等）、喹诺酮类（左氧氟沙星、加替沙星、氟罗沙星、司氟沙星、培氟沙星、环丙沙星、氟哌酸等）；常用的速效抑茵剂有酰胺醇类（氯霉素）、四环素类（多西环素）、大环内酯类等。
繁殖期杀菌类与快效抑菌类抗生素联合应用是否都会出现拮抗作用_何礼贤
酶的克雷伯菌 、大 肠埃 希菌 等感 染 , 由于 常同 时存 在 ESBLs
(国内 NPRS 资料显示肺炎克雷伯菌 和大肠 埃希菌 临床分 离
株中 10% ～ 19.8 %为 可疑 SSBL 菌株), 四代 头 孢疗 效不 确
切 , 碳青霉烯类抗生素仍是可靠的治疗选择 。
参考文献
1 Pfaller MA , Jones RN .Antimicrobial susceptibi lity of inducible AmpC beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae from the Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection (MYSTIC)Programme , Europe 1997-2000 .Int J A ntimi crob Agents , 2002 , 19 :383-388 .
因此三代头孢 、氨曲 南 、广谱青 霉素 以及 β 内 酰胺 酶抑 制剂的复合 制剂可 应用 于产诱 导型 AmpC 酶 细菌 尿路 感染 的治疗 , 但不宜应用于 基础状 况差 、免疫功 能低下 患者 此类 细菌的感染 , 特别 是重度 感染 、ICU 患者 和呼 吸道 感染 患者 (病灶细菌浓度 高), 以 及产 质粒 AmpC 酶 的肺 炎克 雷伯 菌 、 大肠埃希菌 、奇异变 形杆菌 等感染 的治疗 。 头霉素 对 AmpC 酶不稳定 , 也不宜选用 。
作者单位 :200032 上海 , 复旦大学附属中山医院肺科
联合 , 以扩展对 常见病原体 的覆盖 面 , 因为 β 内酰胺 类不 能 治疗非典型病原体(肺炎支原体 、肺炎衣原体 、军团菌)感染 。 而 20 世纪 90 年代中期 以来的许多研究表明 , 在 CAP 中非 典 型病原体特别是肺炎 衣原体 无论是 作为单一 病原体 感染 还 是与主要细菌性病原 体如肺 炎链球 菌作为复 合感染 远较 过 去的调查为高 。 所以在 2001 年美 国胸 科学会 新修 订的《 成 人社区获得性肺炎处 理指南》 中 特别强 调这一 新趋势 , 认 为 在 CAP 经验性 抗生素 治疗 中对 此必 须 充分 考虑 , 也 就更 加 突出了 β 内酰胺类与大环 内酯类 联合使 用在 经验性 治疗 中 的地位[ 1] 。
门急诊抗生素不合理用药处方分析
门急诊抗生素不合理用药处方分析【摘要】目的：了解某医院门、急诊抗生素不合理使用情况。
方法：随机抽取2012年度门、急诊处方，根据临床药理学知识及文献资料，对不合理的抗生素用药处方进行分析，并加以分类统计。
结果：共审核处方7832张，其中抗生素处方4137张，存在不合理用药148张，分别在溶媒使用、给药方案、药理作用、合并用药、重复用药、剂量不足以及使用不当方面存在问题。
结论：医院抗生素使用基本符合抗菌原则但仍需进一步提高；处方审核将有助于促进抗生素合理使用。
【关键词】门、急诊处方；抗生素；合理用药；不合理处方分析抗生素是临床使用最广、消耗最大、上市品种最多、更新最快的药物，为人类战胜疾病提供了有力的武器。
但是，它也有相反的一面。
例如，在正常剂量下抗生素可对人体导致毒性反应、变态反应和二重感染，使用不当还会使体内某些病菌产生耐药现象，造成感染无法控制的严重后果给感染性疾病的防治带来诸多困难。
所以，抗生素的合理使用非常重要。
现抽取该医院门、急疹处方若干，统计分析抗生素的不合理应用，以达到促进合理用药的目的。
1 资料来源和方法1.1 资料来源随机抽取该院2012年门急诊西药处方，总数为7832张，抗生素处方为4137张，其中呼吸内科1191张，普外科1263张，儿科905张，妇产科778张。
1.2 方法根据药品说明书，公开发表的国内外文献以及公开出版的书籍（《新编药物学》及《中国药典》2010版等），对抗生素处方的用法、用量、配伍、合并用药等情况进行系统分类和统计分析。
2 结果3 讨论临床上抗生素使用不合理，不但影响治疗的效果，而且会引起严重的不良反应，并导致细菌产生耐药性。
表1列出了门诊处方中最常出现的几种抗生素，对这几种抗生素的应用应更加注意。
抗生素的不合理应用在美国占24%～66%，在我国为25%～56%[1]。
本年度审核处方，不合理的抗生素处方占抗生素处方的3.6%（148/4137），低于平均水平，由表2看出，我院抗生素使用大多单药使用（82%），二药联用为13.99%，符合抗菌治疗原则。
医院感染管理抗菌药物管理
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27
青霉素类作用特点
分类
作用特点
常用药
青霉素
抗G+球菌、G-球菌
青霉素G
天 抗G-杆菌青霉 抗G-杆菌、抑菌药，对铜绿 美西林、替莫西林
然素
无效
耐酸青霉素
耐酸，口服吸收，不耐酶， 青霉素V、非奈西林 其它似青霉素
耐酶青霉素
耐青霉素酶、作用耐青霉素 甲氧西林、苯唑西林、
金葡(MRSA)
氯唑西林、双氯西林
二重感染
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31
药疹
过敏性休克
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32
2 头孢菌素类（cephalosporins)
头孢菌素类（Cephalisporins）是以冠头孢菌培养 得到的天然头孢菌素C为原料，经半合成（改造其侧链） 后得到的一类抗生素。头孢菌素类药物与青霉素类药物 相比，具有抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较少
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33
头孢菌素类作用特点
.
22
类型 浓度依赖性
杀菌作用特性
浓度越高杀菌 作用越强
时间依赖性
药物浓度在
(非浓度依赖性) MIC以上均
有杀菌作用
抗菌药物
氟喹诺酮类 氨基糖苷类 制霉菌素 两性毒素B
β-内酰胺类 大环内酯 伊曲康唑 四环素类 万古霉素 氟康唑
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23
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24
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25
1 青霉素类（benzylpenicillin)
14
.
15
抗菌谱：抗菌药物的抗菌范围 广谱抗菌药：对多种病原微生物有效的抗菌药 窄谱抗菌药：仅对一种细菌或少数几种细菌有抗菌作用
抑菌药：抑制细菌生长繁殖而无杀灭细菌的作用 杀菌药: 具有抑制细菌生长、繁殖作用而且具有杀灭细菌作用
临床护理不合理用药常见问题及对策
１ ． ５ ． １ 杀菌剂与抑菌剂合用 例 如阿莫西林 与阿奇霉 素 ， 前者是 繁殖期杀 菌剂 ， 后者 是繁殖期 抑 菌剂 ， 两者合用则降低前者效价 ， 因此应避免合用。 １ ． ５ － ２ 抗 生素 与活菌 剂合用 比如氯霉素与地衣芽孢杆菌合用 ，地衣 芽孢杆菌 以活菌进 入肠道 ， 对 葡萄球菌 、 酵 母杆菌等 致病菌有拮 抗作用 ， 对 双歧杆菌 、 乳酸杆菌 、 消 化链球菌有促 进生长作 用 ， 整肠生 若与抗生 素合用 ， 可 因后者 的存 在而 被 灭活 或被抑 制 ， 而抗生素因前 者的存 在效价降低。因此两药不能同服 ，
现代药 物治疗学 的发 展及应用 为临床提供 了重要的 治疗水平 的基 础， 但具体应用到病人身上时却存在 着种种不合理现象 。ＷＨ Ｏ曾宣布 ： 全球有 １ ／ ３的人不是死 于疾病本身而是死于不合理用药［ １ ＿ 。
１ 药 物 的 不 合 理 使 用
１ ． １ 滥 用 抗 生 素
滥用抗生素主要表现为 ： （ １ ） 认为抗生素是万能 的。 不管何种原因 ， 普 遍使用抗生素 以致掩盖 了症状 ， 延误诊断和治疗 。ｆ ２ ） 患者均使用 至少两 种甚至多种抗生素 ， 既用杀菌剂 ， 又用抑 菌剂 ， 这样势必会使 耐药 菌株和 二重感染的产生。ｆ ３ ） 抗生素与其他 药物 配伍 不当 ， 可使药物 间产 生相互 拮抗作用 ，如常见将磺胺 药和维生素 ｃ联用 ，会加 重对 肾脏 的毒性。 ｆ ４ ） 抗生 素剂量及 疗程掌握不严 ， 促发 细菌耐药菌株 的产生 而对 患者不 利。（ ５ ） 滥用抗生素治疗病毒感染 。 一般伤风感 冒、 上呼吸道感染 、 咽喉炎 等， 大多数为病毒感染所引起 ， 临床普遍却使用 抗生素目 。这不仅 是一种 浪费 ， 而且 可以引起不 良反应 ， 可使别 的致病 菌产 生耐 药性 ， 增 加 合并
我院住院患者抗菌药物使用情况分析
我院住院患者抗菌药物使用情况分析目的：分析医院抗菌药物使用的情况，促进合理用药。
方法：对2010年本院380例住院患者的抗菌药物使用情况进行回顾性分析。
结果：380例患者中使用抗菌药物315例，使用率为82.9%，预防性用药占39.37%（124/315），治疗用药占60.63%（191/315）；单用、二联、三联、三联以上用药分别占20.95%、40.63%、28.89%、9.52%。
结论：抗菌药物不合理使用现象较为严重，应加强抗菌药物合理使用相关管理和培训。
[Abstract] Objective: To promote the managment of the use of antibiotics in the hospital through analyzing the the cases of inpatients. Methods: The application of antibiotics of 380 cases in our hospital in 2010 were retrospectively analyzed. Results: 380 cases of which 315 cases used antibiotics, the antibiotics drug using rate was 82.9%, 124 cases preventive medicine, accounting for 39.37%, 191 cases of therapeutic drugs, accounting for 60.63%. Single-drug therapy, dual-drug therapy, tri-drug therapy and more than tri-drug therapy were accounted for 20.95%, 40.63%, 28.89% and 9.52%. Conclusion: The application of antibiotics still has irrational phenomenon, therefore, the management and training of rational use of antibiotics should be strngthened.[Key words] Antibiotics; Inpatients; Clinical application; Analysis抗菌药物是临床预防和治疗各类感染不可或缺的药物，各种新型、优良的抗菌药物的使用为临床治疗疾病提供更多的选择，但因过分依赖及不合理使用抗菌药物导致的一系列问题日益突出，包括耐药菌增多、感染症升高、经济负担加重等，给广大医务工作者和人民群众造成极大困扰[1]。
抗菌药的3种不合理联用和常见4误区
药学信息第八期（2011）抗菌药的3种不合理联用和常见4误区1.杀菌剂与速效抑菌剂联用头孢菌素类、青霉素类抑制细胞壁的合成是繁殖期杀菌剂，大环内酯类、四环素类、林可霉素类抑制菌体蛋白合成，是速效抑菌剂。
若二者合用，后者抑制细菌生长，阻碍了前者的杀菌作用。
如：头孢菌素+大环内酯类：先锋霉素Ⅳ+罗力得、希刻劳+红霉素青霉素类+大环内酯类：青霉素+红霉素头孢菌素+四环素类：先锋霉素Ⅳ+土霉素头孢菌素+林可霉素类：希刻劳+洁霉素2.同类或抗菌谱重叠的药物合用同类或抗菌谱重叠的药物合用从治疗意义上讲不必要，而且增加不良反应。
譬如红霉素与洁霉素作用部位相同，联合应用会产生竞争性拮抗，容易发生伪膜性肠炎，还会发生交叉耐药。
如：大环内酯类+大环内酯类：红霉素+螺旋霉素大环内酯类+林可霉素类：红霉素+洁霉素头孢菌素类+青霉素类：先锋霉素Ⅳ+弗来莫星、奥复星+先锋霉素Ⅳ+弗来莫星、希刻劳+青霉素希刻劳与氧氟沙星抗菌谱相似，交叉耐药性，增加肾损害和中枢神经系统损害。
3.溶媒选择不当如氨苄青霉素钠+葡萄糖液静脉滴注，前者水溶液易分解，后者对前者的水解有催化作用。
庆大霉素+氨苄青霉素钠，氨苄青霉素钠可使庆大霉素灭活。
头孢唑啉+庆大霉素同用，可增加肾毒性。
青霉素钠+氨苄青霉素钠，为无效配伍。
抗菌药使用中的常见四误区误区一：减量减疗程服用，就不会产生耐药性药物的推荐剂量和疗程都是通过反复的实验证实能达到最佳药效的使用方法。
减量减疗程服用会使药物在体内达不到有效的浓度，杀菌效果大打折扣，更延误了病情。
症状一有好转便停药将导致急性感染转变成慢性感染，导致感染的反复发作，迁延不愈，细菌更容易产生耐药性。
误区二：越高级的抗菌药就越好理想的抗菌药应该对细菌有高度选择性，对机体无毒或毒性很低！盲目选用高级广谱抗生素不仅造成资源浪费，更容易破坏人体内的正常菌群。
只有合适的才是最好的！误区三：用了抗菌药“无效”就是耐药，就得换另外一种药抗菌药起效需要一定的时间。
某院门急诊不合理处方分析
—３．
［２］ 吴肇汉，吴国豪，靳大勇．实用Ｉ临床营养治疗学．第１版．上海： 上海科学技术出版社，２００１：８８．
［３］ 严海泓，李泽辉，章萍，等．黄芪注射液在５种输液中稳定性 考察．天津医科大学学报，２００４，１０（２）：２７７—９． （收稿日期：２００６—１０—３０）
１．２方法随机抽取处方数量为每月处方数量的４．７％，根 度达２４ ｈ以上。因此每天１次给药既可达到抗菌作用，既能节
据药物说明书、药理学知识及文献资料，对处方进行分析，发现 约药费，又可能性减少药品的不良反应和细菌耐药的发生。
不合理的问题，并汇总反馈临床。
３．２剂量常由于临床医师对药物的剂量不熟悉凭经验用药
对中药注射剂如丹参、茵栀黄等应与葡萄糖液稀释后静滴，而 不宜选用生理盐水或离子成份较多的液体作溶媒，因为中草 药成份易与电解质液配伍后因盐析作用产生大量不溶性微 粒，增加输液反应的发生率。 ３．５配伍禁忌本次审方中配伍禁忌的有：（１）５％ＧＳ ５００ ｍｌ＋１０％氯化钾１５ ｍｌ＋维生素ｃ ２ ｇ＋胰岛素６ Ｕ静滴， 维生素Ｃ不能与胰岛素配伍，维生素ｃ可致胰岛素失活‘５ ｏ。 （２）１０％ＧＳ ５００ ｍｌ＋１０％氯化钾１５ ｍｌ＋维生素Ｃ ２ ｇ＋维 生素Ｋ，１０ ｍｇ静滴，维生素ｃ具有较强的还原性，与维生素 Ｋ，合用时可发生氧化还原反应而使维生素Ｋ。的疗效降低。 （３）５％ＧＳ ２５０ ｍｌ＋红霉素０．５ ｇ＋维生素Ｂ６ ２００ ｍｇ静滴， 维生素Ｂ。与红霉素配伍可使红霉素的疗效降低”Ｊ。其他的 尚有头孢呋辛与维生素ｃ、红霉素与维生素ｃ、维生素ｃ与 ＡＴＰ、６５４—２与维生素磁等也属配伍禁忌。 ３．６药理拮抗最多的是抗菌素合用拮抗。目前抗菌素分 为四大类：第一类为繁殖期杀菌剂（如青霉素类、头孢菌素 类、万古霉素类等）、第二类为静止期杀菌剂（如氨基糖苷 类）、第三类为快速抑菌剂（如大环内酯类、氯霉素、林可霉素 等）、第四类为慢效抑菌剂（如磺胺类及其增效剂）。第一类 与第二类合用可获得协同作用，先用第一类后用第三为或第 四类时可能出现无关作用或相加作用，但先用第三类或第四 类后用第一类则可出现拮抗作用∞Ｊ。因此尽量避免杀菌剂 与抑菌剂合用，若必需合用一定要注意先用杀菌剂间隔一段
常用抗菌药物的联合用药
常用抗菌药物的联合用药一般将抗菌药物分为四类：第一类繁殖期或速效杀菌剂青霉素类(如青霉素G、氨苄西林、阿莫西林等)、头孢菌素类(如头孢氨苄、头孢噻呋、头孢噻肟等)等，均能阻碍细菌细胞壁粘肽的合成，造成细胞壁缺损，失去稳定菌体内渗透压的屏障作用，使水分不断渗入菌体内，导致菌体膨胀、解体而死。
这些杀菌剂对细胞壁生物合成旺盛时期的敏感菌特别有效，对已形成细胞壁的细菌无抗菌作用，故称为繁殖期杀菌剂/速效杀菌剂。
氟喹诺酮类抗菌药物(如恩诺沙星、环丙沙星、氧氟沙星、二氟沙星等)的作用机理是抑制细菌核酸代谢而发挥杀菌作用，也属于速效杀菌剂。
第二类静止期或慢效杀菌剂氨基糖苷类(如链霉素、庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、壮观霉素、安普霉素等)，多肽类(如多粘菌素、维吉霉素和杆菌肽等)。
主要作用于细菌蛋白质合成过程，致使合成异常的蛋白，阻碍已合成的蛋白质的释放，使细菌细胞膜通透性增加，导致一些重要生物物质外漏，引起细胞死亡。
本类药物对静止期细菌的杀灭作用较强，故称为静止期杀菌剂。
第三类速效抑菌剂其仅作用于分裂活跃的细菌，属生长期抑菌剂，如四环素类(四环素、土霉素、金霉素、强力霉素)、大环内酯类(泰乐菌素、替米考星、阿奇霉素、红霉素、北里霉素、吉他霉素等)、林可霉素类（林可霉素、克林霉素等），它们的作用机理相同，均是抑制细菌的蛋白质合成，从而产生快速抑菌作用，而不是杀菌作用。
第四类为慢效抑菌剂其通过干扰敏感菌的叶酸代谢而抑制其生长繁殖，如磺胺类及抗菌增效剂：磺胺嘧啶(SD)、磺胺二甲嘧啶(SM2)、磺胺甲基异恶唑(新诺明、SMZ)、磺胺间甲氧嘧啶(SMM)、甲氧苄氨嘧啶(TMP)、二甲氧苄氨嘧啶(敌菌净、DVD)。
一般来说，第一类繁殖期杀菌剂和第二类静止期杀菌剂，都是杀菌剂，合用可以获得增强和协同作用：青霉素+链霉素或青霉素+庆大霉素(不能用庆大霉素稀释青霉素)或青霉素+多粘菌素的联合应用都有临床意义。
这是因为第一类药物使细菌细胞壁的完整性被破坏后，第二类药物易于进入细胞所致。
杀菌剂是否可与抑菌剂联用PPT课件
当今回答
同位素标记白蛋白外周血液脑组织浓度
病理情如脑缺血、脑缺氧
•再灌注损伤
•脑外伤和蛛网膜下腔出血
•血管性脑水肿
•颅内手术
BBB 结构示意图
BBB指数=脑脊液白蛋白/血清白蛋白； 血液 ZO-1水平
中枢神经系统感染抗菌药物经验治疗
感染
类型/伴随情况
万古霉素15mg/kg iv q8h +氨苄西林+ 头孢曲松+地塞米松
美洛培南+万古霉素 15mg/kg iv q8h
肺炎链球菌，流感嗜血杆菌 头孢曲松，或头孢噻肟+万古霉素1g iv
，A群链球菌
q12h
金黄色葡萄球菌，表皮葡萄 球菌，革兰阴性杆菌
万古霉素1g iv q12h+头孢他啶或头孢吡 肟或美洛培南或帕尼培南/倍他米隆
问题 1：杀菌剂是否可与抑菌剂联用？
理论上成立： 杀菌剂（繁殖期、静止期） 抑菌剂（速效、慢效）
拮抗
历史上：治疗脑膜炎双球菌：
青霉素死亡率 16% 磺胺嘧啶死亡率 31% 青霉素联合磺胺死亡率 43%
杀菌剂与抑菌 剂不能合用
此后未再有相关文献报告
上世纪 80 年代报道“ β-内酰胺类联合阿奇霉素减低 CAP 死亡率”
对责任菌是 “升阶”治疗
转换治疗 switch therapy
从经验 针对 从广谱 窄谱
从抗菌谱是“降阶” 对责任菌是“升阶”或“平阶”
问题 6：何时静脉给药可转为口服？
不同品种的转换：静脉头孢哌酮/舒巴坦 口服莫西沙星 相似品种的转换：静脉头孢他啶 口服头孢地尼 同一品种的转换：静脉莫西沙星 口服莫西沙星
当今回答 责任菌 A：仅对头孢菌素敏感 责任菌 B：仅对碳青霉烯敏感
2003年我院急诊处方抗菌药物不合理应用的调查分析
!""#年我院急诊处方抗菌药物不合理应用的调查分析赵迎宾张海波南京医科大学第一附属医院（南京!$""!%）关键词：抗菌药物；合理用药；处方分析中图分类号&%’%(#文献标识码)文章编号$""*+#"’（!"",）"’+,-+"!抗菌药是临床应用最广泛的药物之一，其使用的合理性直接与医院医疗质量及病人的康复密切相关；如使用不当则引起过敏反应、毒性反应、耐药性、二重感染等一系列问题。
年初我们对!""#年急诊处方进行了一次抽查，统计分析抗菌药的不合理应用，以期对临床合理用药有所促进。
!方法对我院急诊药房!""#年$月.$!月间每月随机抽取!天处方，共计*-,%张。
根据文献资料及药品说明书，对抗菌药物处方、用法、用量、配伍、联合用药等进行系统分类和统计分析。
"结果审核*-,%张处方，使用抗菌药物处方有,!#"张，占处方总数-’/"#0，发现抗菌药使用不当的有,-%例，其中某些处方存在多个不合理之处，见表$。
表$抗菌药物使用概况使用形式处方数占总抗菌药处方比率（0）占查方数比率（0）单药使用#!’1**/!’,#/!%双药联用%!#!$/1!$!/!#三药联用#%"/%!"/-!总计,!#"$""-’/"##讨论与结论本次审核处方中，所审抗菌药处方大多为单药使用，占**/!’0（#!’12,!#"），符合抗菌治疗原则；而抗菌药不合理应用占$"/1-0（,-%2,!#"），存在不合理用药有-个主要方面。
见表!。
#($选择有效药物不当抗菌药物的选择一般应根据临床诊断，从致病菌种类和药物的抗菌谱来选择有效的抗菌药物；除此还应考虑抗菌药物的吸收、分布、排泄的特点、副作用和病人的个体情况。
抗菌药物的联合应用
抗菌药物得联合应用抗生素得联合用药就是指同时应用两种或两种以上得抗菌药物。
临床上多数感染应用一种抗生素即可控制,但当临床上通过扩大抗菌谱来达到治疗单一抗生素不能控制得严重感染、在实验室检查未明确前进行经验性治疗、减少耐药情况得发生、降低药物毒副作用或获得抗生素得协同作用等目得时,常常采取联合用药、抗生素联合使用就是临床治疗混合性细菌感染、多重耐药菌感染及重症感染得重要手段之一,也就是应用细菌耐药突变选择窗( muｔant selectｉoｎwｉnd ｏｗ,ＭＳＷ) 理论减少细菌耐药产生得一种用药策略。
但不合理得联合用药反而会减弱抗菌作用甚至产生严重得毒副反应、二重感染,因此临床医生应明确联合用药指征合理应用抗生素。
1 抗菌药物联合应用得理论依据抗菌药物联合在体外或动物体内可表现为“无关”、“相加"、“协同"与“拮抗”四种作用,人体内除非有严格对照得临床试验,这些作用不易判断或鉴别、无关作用指联合应用后总得作用不超过联合用药中较强者,等于两者相加得总与称为相加作用,联合后得效果超过各药作用之与为协同作用, 拮抗作用为联合用药得作用因相互发生抵消而减弱、根据抗生素对微生物得作用方式,目前将抗生素分为四大类,第一类为繁殖期杀菌剂如青霉素、头孢菌素、氟喹诺酮类等;第二类为静止期杀菌剂如氨基糖苷类、多黏菌素类等(对繁殖期及静止期细菌均有杀菌作用);第三类为快效抑菌剂如四环素类、氯霉素类及大环内酯类抗生素等;第四类为慢效抑菌剂如磺胺类、环丝氨酸等。
其中一类与二类常联合应用,如β—内酰胺类与氨基糖苷类联合治疗感染性心内膜炎, 机制为β—内酰胺类可作用于细菌细胞壁转肽酶造成细胞壁得缺损而有利于氨基糖苷类进入细胞内作用于靶位所致。
第三类可因快速阻断了细菌细胞蛋白质合成使细菌处于静止状态致使作用于细菌繁殖期得一类药物活性减弱;第三类与第二类合用可获得相加或协同作用;四类慢效抑菌剂不会影响一类药物得杀菌作用;同类抗生素也可合用,但作用机制或作用方式相同得抗菌药物合用,有可能增加毒性或因诱导灭活酶得产生或竞争同一靶位而出现拮抗现象。
繁殖期杀菌药物与快速抑菌药物的联合应用
繁殖期杀菌药与快速抑茵药的联合应用经典抗菌药理论根据抗菌药物的作用机制将其分为4大类：第一类为繁殖期杀菌药，如青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、亚胺培南万古霉素、磷霉素、利福霉素类、喹诺酮类等；第二类为静止期杀菌药，如氨基糖苷类、多粘菌素类、杆菌肽等；第三类为快速抑菌药，如四环素类、大环内酯类、氯霉素、林可霉素类、硝基呋喃类等；第四类为慢速抑菌剂，如磺胺类、卷曲霉素、紫霉素、环丝氨酸等。
传统的观点认为，上述各类抗菌药物联合应用时将产生不同的结果，通常第一类与第二类、第二类与第三类、第三类与第四类合用可获得协同作用，第一类与第四类合用有时可产生累加作用，而第一类与第三类合用时，由于快速抑菌剂可迅速阻断细菌细胞蛋白质的合成，使细菌基本上处于静止状态，有减弱繁殖期杀菌药活性的可能，因此这两种抗菌药物联合应用是不合理的。
但是与此相关的确切报道很少，而且近年来国内外大量的临床研究结果却与这种传统的观点不一致。
繁殖期杀菌药与快速抑菌药的合用是否都会出现拮抗作用，不能一概而论，原因如下。
l 大环内酯类药物能抑制铜绿假单胞菌的生物被膜的生成。
促进头孢菌素类、喹诺酮类等繁殖期杀菌药的渗透性而起协同作用铜绿假单胞菌为一条件致病菌，常发生于慢性阻塞性臃疾病、支气管扩张、肺癌和肺结核等全身或局部免疫力严重下降的患者。
由于铜绿假单胞菌能在细菌表面形成一层富有粘性的、由糖蛋白所构成的生物被膜，它不仅可阻止和抑制白细胞、巨噬细胞、抗体的侵入，而且阻止抗菌药的侵入，因而造成多重耐药，久治不愈。
生物被膜由单一或多种细菌粘附于物体或组织表面．增殖形成微定殖，并大量分泌胞外多糖蛋白复合物，而形成一种结构复杂并具有一定功能的膜状结构。
这种胞外多糖蛋白复合物的主要成分为多糖藻酸盐，而大环内酯类抗菌药能抑制藻酸盐生物合成途径中的二磷酸甘露糖尿苷脱氢酶(又称藻酸盐合成酶)的活性，减少藻酸盐的产生，并激活具有溶解藻酸盐活性的精氨酸酶，发挥抗藻酸盐的作用，破坏生物被膜的生成，帮助药物渗入菌体内而起辅助治疗作用。
老年人肺部感染诊断治疗指南
老年人肺部感染诊断治疗指南老年人感染性疾病中，肺部感染居首，尤以肺炎和慢性支气管炎急性加重(AECB)为最，成为老年人的重要死因，占各类死因的74.5%。
有统计表明肺炎死亡者中老年人约占70%。
肺炎严重程度随年龄增长而加重。
老年人重症肺炎链球菌肺炎引起的病死率约较青年高出3-4倍，60-70岁患者的病死率可达51%-61%。
我国部分城市如上海已进入老龄化社会，1999年末≥60岁以上老年人口全市总人口数的18.2%，≥65岁者占13.8%。
老年人肺部感染仍是新世纪需要面对的一大难题。
一、老年人肺部感染的临床特点(一)病原体多样化老年人肺炎的病原体中细菌仍占主要地位。
肺炎链球菌较一般人群感染为少，约占社区感染的25%，流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷白杆菌属以及其他革兰阴性杆菌、厌氧菌为常见菌群。
以厌氧菌为主的复数菌吸入性肺炎为老年人常见的肺部感染性疾病。
据国外报道，吸入性肺炎在老年人社区肺炎中可高达15%，其他如病毒、衣原体亦常有所见。
总之老年人社区获得性肺炎的病原体较青壮年复杂。
老年人医院获得性肺炎中G-杆菌约占75%，多重感染尤其常见，占1/3或更高。
（二）临床和X线表现不典型老年人肺炎的临床表现常不典型。
一般症状如畏寒、寒战、高热、咳嗽、胸痛可不明显，而呼吸急促甚为常见。
在伴有基础疾病患者中可有嗜睡、意识模糊、表情迟钝等特殊表现。
老年人肺炎常伴发菌血症而出现相应症状，40%可有脓毒症。
体征除于局部可闻湿音外，通常无实变体征。
老年患者疑及肺炎时，胸部X线检查十分必要。
若患者伴有脱水，特别在血白细胞偏低时，可减缓肺部浸润灶的出现；肺部基础病变如心力衰竭常使肺炎难以识别；肺气肿、肺大泡常导致不完全实变；老年人肺炎吸收可延迟至6周，与老年人同样好发的阻塞性肺炎或肺结核不易鉴别。
(三)诊断治疗限制因素多老年人较青壮年口咽部定植的G-杆菌增加。
在年迈卧床、生活难以自理者口腔卫生状况差，口咽部细菌包括厌氧菌进一步增加。
抗菌药的联合应用
联合应用抗生素目的是为了提高疗效降低毒性、延缓或避免抗药性的产生。
不同种类抗生素联合应用可表现为协同、累加、无关、拮抗四种效果。
按其作用性质可分为四类：①繁殖期杀菌剂：有β-内酰胺类、先锋霉素族；②静止期杀菌剂：如氨糖甙类、多粘菌素类；③速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内脂类等；④慢效抑菌剂，如磺胺类。
不同种类的抗生素可产生迥然不同的效果。
（一）抗菌药联合应用后其结果有以下几种情况协同、累加、无关或拮抗作用。
据报道两种抗菌药物联合应用时约25%发生协同作用；60%～70%为无关或累加作用（大多数为无关作用）；而发生拮抗作用者仅占5%～10%，繁殖杀菌期杀菌剂与静止杀菌剂联用后获协同作用的机会增多；快效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联合可产生拮抗作用；快效抑菌剂之间联合一般产生累加作用，快效与慢效抑菌剂联用也产生累加作用；静止期杀菌剂与快效抑菌剂联用可产生协同和累加作用；繁殖期杀菌剂与慢效抑菌剂联用呈无关作用。
繁殖期、静止期杀菌剂、快速抑菌剂联合应用，常发生协同和累加作用。
（二）联合用药适应证临床没有明确指征不宜联合应用抗生素，不合理的联用有仅不能增加疗效，反而降低疗效增加不良反应和产生耐药性机会。
因此要严格控制联合用药。
以下5种情况可作为联合应用抗生素的参考指征：1．混合感染。
2．严重感染。
3．感染部位为一般抗菌药物不易透入者。
4．抑制水解酶的菌种感染。
5．为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗生素类药物者，而该类细菌极易产生抗药性；如结核菌。
（三）常见病原菌的联合用药在病原菌及敏情况不明时，可根据临床所见判断可能的病原菌，并凭经验选用抗生素进行治疗，药敏试验有结果后，再根据药敏试验选用抗生素。
1．葡萄球菌感染约90%的葡萄球菌株能产生青霉素，对青霉素G氨基苄青霉素及四环素高度耐药。
近年来对红霉素、卡那霉素耐药率也升高，而对庆大霉素、氯霉素、强力霉素等耐药率低，对头孢噻吩、头孢吡啶、万古霉素及利福平极少耐药。
抗菌药物联合用药现状调查与研究
抗菌药物联合用药现状调查与研究哈药集团医药有限公司 150000【摘要】在临床治疗工作当中，抗菌药物的应用是非常广泛的，在国外发达地区，抗菌药物的销售额约为10%，而在我国其销售额则约为35%-40%，所以不难看出，我国的抗菌药物的作用已经被人所重视。
医生在临床治疗过程当中，为了可以进一步提高治疗效果，同时避免不良反应的影响，避免患者对于药物出现耐药性，所以多会应用联合用药的方式来开展治疗，所以对于当前的联合用药情况进行总结，就可以给未来医疗工作的开展提供可行的参考。
【关键词】抗菌药物；联合用药；现状；调查从目的上来说，联合应用抗菌素药物是为了可以让不同药物之间的协同作用得以发挥，经过不同的药物组合就可以大大提高药物的作用和效果。
经过临床实践我们已经可以确定，联合应用抗菌药物就可以大大扩大抗菌范围，并且可以更好地将药物存在的副作用加以控制，同时也有助于避免病菌出现耐药性，不断提高治疗效果。
本文针对其应用现状进行了总结。
一、联合用药的应用情况对于抗菌药物的联用，我国卫生部门也已经出台了相关质量标准，其要求将抗生素药物的应用总量控制在50%以下，经过调查和研究显示，我国的抗菌药物的使用率约为41%，可以不难看出现在我国的抗菌药物的应用情况已经越来越规范和合理。
就抗菌药物的联用情况来说，其中多为二联用药，大约占比为4/3。
其实在正常临床治疗情况下，多数情况下，使用单独某一种药物就可以起到良好的治疗效果，其在很多重症感染的情况下也是如此，仅仅在少数情况下，应用单一一种抗菌药物无法起到良好的疗效，所以可以将多种药物联用，不可以将其视为治疗中的首选手段，其在很多时候会让病人出现不良反应，所以要针对联合用药的适用症和方式来进行选择，如果盲目应用联合用药，就会大大增加病人不良反应的发生概率。
二、联合用药的药物选择在正常情况下，联合用药所选用的方式是注射给药，也有少数情况选择口服给药。
在我国所出台的相关指导文件当中，说明了如果轻症感染，可以应用口服给药，则应优先选用口服给药，如果出现了重症感染情况，则要优先选择静脉给药，保证药物效果可以得到正常发挥，在病情有所缓解后则可以应用口服用药，这一流程应规范起来。
抗菌药物合理联合
三、抗菌药物联合应用原则
１、联合用药的相互作用评价指标
①无关作用：指联合后总作用不超 过用药中较强者。
（１＋１≤１）
②相加作用：指联合后总作用等于 两者相加总和。
（１＋１＝２）
③协同作用：指联合后总作用超过两 药单独用作用之和。
（１＋１＞２）
④拮抗作用：指联合后总作用因相互 发生抵消而减弱。
抗菌药物合理联合应用
淮北市人民医院药剂科 任心慈
主要内容:
一、抗菌药物联合应用目的 二、抗菌药物联合应用参考指征 三、抗菌药物联合应用原则 四、临床常见不合理联用现象分析 五、抗菌药物联合应用几点注意
一、抗菌药物联合应用目的
1.发挥药物的协同抗菌作用以提高疗效， 2．延缓或减少耐药性的产生， 3. 减少抗菌药物不良反应（通过减少 单个抗生素的剂量）。 4. 对混合感染或不能作细菌学诊断的病 例可扩大抗菌范围。
3、β-内酰胺类抗菌药物之间的联 合应用： 分析：同代之间存在竞争性拮抗、 交叉过敏，因此忌联合应用。
四、临床常见不合理联用现象分析
1、 β-内酰胺类＋克林霉素； 分析：β-内酰胺类（青、头孢） 为繁殖期杀菌剂，克林霉素为速效抑 菌剂。前者对处于繁殖期的细菌作用 最强，而后者可快速抑制敏感细菌的 繁殖，两者联用，可导致前者“无 菌可杀”，无形中削弱了杀菌能力。
2、氯霉素类、大环内脂类＋林可 霉素类（洁、克林） 分析：三者作用机制相似，均竞争 细菌同一靶位50S亚基，而出现竞争 性拮抗作用。
临床没有明确指征不宜联 合应用抗生素，不合理的联用 有仅不能增加疗效，反而降低 疗效增加不良反应和产生耐药 性机会。
二、抗菌药物联合应用参考指征
１、病原体不明的严重感染。 ２、单一药物不能有效控制的
抗菌药的联合应用及注意事项
避免耐药性产生应注意的问题：1.严格掌握适应症，不滥用抗菌药；2严格掌握用药指征，剂量要够，疗程恰当；3尽可能避免局部用药，并杜绝不必要的预防应用；4病因不明者，不轻易使用抗菌药；5发现耐药菌株感染，及时改用对病原菌敏感的药物或采取联合用药；6尽量减少长期用药。
抗菌药的联合应用
抗菌药按杀菌和抑菌作用分为4大类：1.第一类为繁殖期或快消杀菌剂如青霉素类，头孢菌素等；2.第二类为静止期或慢效杀菌剂如氨基糖苷类，多粘菌素雷等。
3.第三类为快消抑菌剂如四环素类，酰胺醇类，大环内酯类等；4第四类为慢效抑菌剂如磺胺药等。
第一类和第二类合用常可获得协同作用，这是由于细胞壁的完整性被破坏后，第二类药物易于进入细胞内所致。
第三类药物可迅速阻断细菌的蛋白质合成，是细菌基本处于静止状态，因此与第一类合用时有导致第三类活性减弱的可能。
第三类和第四类合用，常可获得相加作用。
第四类对第一类的抗菌活性无重要影响，合用优势产生相加作用。
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抗菌药物联合应用的指征
①病原菌未明的严重感染； ②单一抗菌药物不能控制的严重混合感染，如肠穿孔后腹膜 炎的致病菌常有多种需氧菌和厌氧菌等； ③单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症； ④长期用药细菌有可能产生耐药者，如结核、慢性尿路感染、 慢性骨髓炎等； ⑤用以减少药物毒性反应，如两性霉素B和氟胞嘧啶合用治 疗深部真菌，前者用量可减少，从而减少毒性反应； ⑥临床感染一般用二药联用即可，常不必要三药联用或四药 联用。
现在理论
• 联合应用的目的为扩大抗菌谱时，可以联用。
– 若合并衣原体、支原体或军团菌感染时，大环 内酯类与β内酰胺类联用则更有合理性。 • 如果对联合应用仍然有所顾虑，也可以在给药顺 序上采取先使用杀菌剂再使用抑菌剂的策略。
现在理论在不断更新
感谢聆听，敬请指正！
杀菌剂与抑菌剂合用的 若干问题
主要内容
• • • • 细菌的生长与繁殖 抗菌药物按杀菌效果的分类 传统合用理论及机制 现在合用状况及理论依据
细菌个体的生长发育
1.DNA的复制：
– 细菌的个体生长过程中，DNA以双向的方式进 行复制。 – 细菌生长过程中，DNA为蛋白复制等提供模版。 – 生长迅速的细菌中，新产生的子细胞中已经有 复制着的染色体DNA，即DNA复制与细胞分裂 并非同步。
传统观念中的联合用药
• 一类＋三类 产生拮抗作用 • 传统观念认为：快效抑菌抗生素能迅速阻断细菌蛋白质的 合成，致使细菌合成细胞壁的过程停止、生长代谢处于静 止状态；而繁殖期杀菌剂直接影响细胞壁的合成而起杀菌 作用。二者联合应用后，前者抑制了敏感细菌的生长繁殖， 使后者难以充分发挥杀菌效能，疗效降低，故一直被列为 联合用药的禁忌。
现在理论
• 关于抗菌药是杀菌还是抑菌仅在实验室条件下有明确的定 义，但是由于生长条件、细菌浓度、实验时间以及细菌浓 度的不同，所得到的数据仅在某个时间、某个实验室、某 种菌株是成立的。 • 如果感染菌对两种抗生素均敏感，则快效抑菌剂确实会降 低繁殖期杀菌剂的疗效。但这并不意味着会降低治疗整体 疗效。 • 同一种抗菌药物对于不同细菌来说，杀菌剂和抑菌剂的概 念不同： – 利奈唑胺为肠球菌、葡萄球菌的抑菌剂而对于大多数 链球菌为杀菌剂。
主要功能
参与有机物组成 溶媒，参与各种生理活动 细胞结构的基本物质、酶 组分，参与各种生命活动 遗传的物质基础 参与控制蛋白质的生物合成 细菌细胞壁、荚膜等结构 贮藏性能源 各种膜成分，细胞壁成分， 能源性物质 辅酶前体
固形成分10-30% 固形成分 1-7%
2.抗菌药物作用机制
分类方法
• 两者的区别在于 杀菌剂处理后， 细菌失去了继续 繁殖和生存的能 力，而抑菌剂仅 仅是细菌生长繁 殖被抑制（有利 于体内免疫机制 发挥作用）。
• 脑膜炎
– 青霉素与氯霉素联合使用，氯霉素可使青霉素 的疗效降低，但治疗流行性脑膜炎单用青霉素 疗效不好时，加用氯霉素可起到理想的效果。
• 流感杆菌
– 氨苄青霉素与氯霉素联合使用后，在体外对流 感杆菌抗菌作用影响不一，氯霉索在高浓度 (5～10mg)时对氨苄青霉素无拮抗作用，在低 浓度(1～2mg)时可使氨苄青霉素杀菌作用减弱。 所以在不同浓度下产生不同的效果。
• 联合用药：①+②协同；①＋④无关或相加；③＋④相加
• 机制：作用于相同机制的不同环节；改变细菌细胞壁或者 细胞膜的活性；菌剂与快速抑菌 剂合用的情况
• CAP：大环内酯类+β-内酰胺类（存在不典型病原体感染 可能时，门诊及需住院患者有基础疾病或者老年人、入住 ICU） – 主要是覆盖可能致病菌：不典型病原体 – 二者合用可以协同抗铜绿假单胞菌（PA） • 黏附、运动作用的抑制 ：影响鞭毛合成（阿奇最强） • 生物膜形成的抑制 ：增强多形中性粒细胞对PABF 的吞噬；抑制藻酸盐生物合成途径中的二磷酸甘露 糖脱氢酶活性 • 毒素及其他代谢产物生成的抑制 • 群体反应(quorum-sensing，QS)的调节 ：自诱导 物合成的抑制
– 小剂量红霉素的免疫调节作用
• 大环内酯类药物可下调持续性的肺部炎症反应; 降 低气道黏液分泌; 抑制细菌黏附生物膜; 减少产生活 性氧; 抑制嗜中性粒细胞的活化和加速动员中性粒 细胞的凋亡; 并且还可阻止核转录因子的活化。此 外， 大环内酯类药物通过细胞因子的分泌在支气管 上皮细胞上发挥了持续性的抑制作用， 抑制或活化 激酶调节的胞外信号 还包括提高主要的免疫应答， 抑制上皮细胞的细菌相互作用。
多粘菌素类
喹诺酮类
影响细胞膜通透性
影响DNA合成，喹诺酮类药物会造成细胞双链 D NA的破 裂，产生DNA末端，为不可逆 天然四环素抑制蛋白质合成为可逆性的；而半合成四环素 会导致细胞质中β-半乳糖苷酶的流失，是不可逆的。 抑制30s、50s亚基，从而蛋白质的合成。药物作用是可 逆的，进入核糖体大亚基的通道可以重新打开，肽链得以 延长
分类
分类 第一类 繁殖期 杀菌剂 第二类 静止期 杀菌剂 药物 β-内酰胺类 万古霉素 氨基糖苷类 作用机制 抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素结合蛋白（PBPs），药 物与PBPs结合是不可逆的 抑制细菌细胞壁的合成，具有杀菌作用，另外还可以改变 细菌细胞膜的通透性，阻碍细菌 RNA 的合成 氨基糖苷类抗生素连接到核糖体上并抑制蛋白质的合成， 这一过程是不可逆的
• 治疗幽门螺杆菌：阿莫西林+克拉霉素
阿莫西林/AM、克拉霉素/CH、甲硝唑/MZ、左氧氟沙星 /LE、四环素/TC、呋喃唑酮/FR
– 协同作用：AM+MZ/LE
– 相加作用：AM+CH/FR、CH+MZ/FR/TC、 MZ+LE/FR/TC、LE+TC、FR+TC – 无关：AM+TC 。 – 拮抗：AM+TC、CH+LE 和 LE+FR
细菌个体的生长发育
2.细胞壁的扩增
– 球菌的细胞壁扩增方式：在赤道板附近插入 – 杆菌的细胞壁扩增方式：新老细胞壁间隔分布。
细菌的分裂繁殖
菌群的生长曲线
细菌营养物质的组成
组分
水 蛋白质 核酸 糖类 脂类 维生素
所占比重
细菌重量70-90% 固形成分40-80% 干重 3%
存在形式
结合水 游离水 简单蛋白 复合蛋白 DNA RNA 复杂组分 游离形式 脂肪酸、磷脂等 维生素B族
第三类 快速效 抑菌剂
四环素类 氯霉素类 克林霉素 大环内酯类
第四类 慢效抑 菌剂
磺胺类
抑制细菌叶酸代谢
关于分类的探讨
• 作用机制上讲，杀菌剂的杀菌作用多为不可逆的，而抑菌 剂多为可逆的。 • 现在认为MBC/MIC<4是杀菌剂；MBC/MIC>4是抑菌剂， 但高于MBC浓度时就可以明确的杀菌作用，由于药物在 体内组织浓度受复杂因素影响，且与血药浓度存在差异， 所以目前对杀菌剂和抑菌剂的概念提及较少。 • 2 0 0 7年 Kohanski 等研究发现了杀菌性抗菌药 ( 实验室 定义下的 )杀菌效应的新机制，即其能刺 激革兰阳性菌和 阴性菌生成高度有害的羟基自由基，导致细胞死亡。