疾病诊断与临床思维2
疾病诊断步骤和临床思维方法
疾病诊断步骤和临床思维方法[填空题]1试述临床思维的两大要素。
参考答案：（1）临床实践：即床旁接触病人，观察病情变化，实施诊疗操作，分析问题，解决问题。
（2）科学思维：这是将疾病的一般规律运用于判断特定个体所患疾病的思维过程，是对疾病资料整理、分析的过程，是对临床问题综合比较、分析推理的过程，并在此基础上建立疾病的诊断。
[填空题]2为达到确诊的目的，临床上常用哪些诊断方法？参考答案：（1）直接诊断：病情简单、直观，根据病史或体征，无需化验和特殊检查即能做出诊断。
如荨麻疹、外伤性血肿、急性扁桃体炎、急性胃肠炎等。
（2）排除诊断：临床症状、体征不具有特异性，有多种疾病可能性，经深入检查，稍加分析，容易发现不符之点，予以摒除，留下1～2个可能的诊断进一步证实。
（3）鉴别诊断：主要症状体征有多种可能性，一时无法确定诊断，需不断搜集多种资料予以鉴别。
若新的资料不支持原有的诊断，应将原有的可能性剔除，或提出新的诊断。
[多项选择题]3、综合的临床诊断应包括（）A.病因诊断B.病理解剖诊断C.病理生理诊断D.疾病的分型与分期E.并发症及伴发疾病诊断参考答案：A,B,C,D,E[判断题]4、诊断疾病的步骤包括搜集资料、分析综合资料及形成印象、验证或修正诊断三个步骤。
参考答案：对[判断题]5、疾病诊断过程中，临床思维时应坚持"多元论"原则。
参考答案：错[判断题]6、临床思维方法是指对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种逻辑方法。
参考答案：对[填空题]7常用的诊断方法有（）、（）、（）。
参考答案：直接诊断；排除诊断；鉴别诊断[填空题]8临床思维的两大要素是（）、（）。
参考答案：临床实践；科学思维[多项选择题]9、临床思维的基本原则有（）A.实事求是的原则，"一元论"原则B.用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则C.首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病的原则D.首先考虑可治的疾病的原则，简化思维程序的原则E.见病见人的原则参考答案：A,B,C,D,E[多项选择题]10、常见的误诊、漏诊的原因包括下面哪几种（）A.病史资料不完整、不确切B.观察不细致或检验结果误差C.先入为主、主观臆断D.医学知识不足、缺乏临床经验E.疾病的临床表现不同参考答案：A,B,C,D[填空题]11综合的临床诊断应包括哪些内容？参考答案：（1）病因诊断：根据临床的典型表现，明确提出致病原因和本质，如风湿性心瓣膜病、结核性脑膜炎、血友病等。
临床疾病诊断思维 ppt课件
❖ 著名医学家张孝骞曾经意味深长地说：“临床医 师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕 着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺 失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰 ”。
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一、思维在临床诊断中的位置
❖医学的发展，是在思维发展的基础上 ❖医学的进步，又促进着思维的发展 ❖科学的思维，是提高医疗质量的重要因素 ❖高明的医生，应该是明哲的哲学家
❖每一个症状都能表示一个特点的病态含义 ：定性症状、定位意义
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发热 咳嗽
咳铁锈色痰 右下胸痛
结论：右下叶大叶性肺炎
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一、从症状入手的诊断思维方法
菱形诊断法
❖从一个症状为主症入手，重点使用伴随症 状进行除外诊断，最后落实到一个疾病上 的诊断思维方法
❖逐个排除诊断
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血尿
无水肿、高血压 无尿频、尿急、尿痛 无绞痛、未见结石 结核病史阴性、结核菌阴性 无服止痛药病史 无恶病质表现 双肾肿大
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接触病人的方法和技巧
❖与病人的接触
▪ 同情心和责任感 ▪ 充分信任和理解病人 ▪ 医生的形象：端庄、自信、善意、耐心
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影响病史表达的因素
病人对医生的信任程度
病人智力， 受教育程度
A
B Concept
医生询问病史技 C 巧（临床医学知
识、问话技巧）
周围环境
及其它
E
D 病人对疾 病的恐惧
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体格检查
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❖思维建立在物质基础上 ❖没有临床实践，就没有临床思维 ❖医学内容的更新，科研方法及实验手段的
改进更新，对哲学的发展产生深刻影响
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一、思维在临床诊断中的位置
❖医学的发展，是在思维发展的基础上 ❖医学的进步，又促进着思维的发展 ❖科学的思维，是提高医疗质量的重要因素 ❖高明的医生，应该是明哲的哲学家
临床诊断思维的六个步骤有哪些
临床诊断思维的六个步骤有哪些？临床思维的程序包括：收集信息、分析综合和提出假设。
1、收集信息：收集信息是临床思维的第一个阶段，也是诊断过程的基础。
在这个阶段，医生需要通过与患者交谈、观察患者症状、查看病历和实验室检查等方式，收集尽可能多的信息。
这些信息可以包括患者的主诉、病史、家族病史、体格检查结果、实验室检查结果等。
通过收集信息，医生可以初步了解患者的病情，为后续的分析和决策提供基础。
2、分析综合：分析综合是临床思维的第二个阶段，也是对收集到的信息进行深入研究和分析的过程。
在这个阶段，医生需要将收集到的各种信息进行整合，找出其中的规律和关联，寻找可能的病因和诊断。
3、提出假设：在这个阶段，医生需要根据之前的信息收集和分析，结合自己的专业知识和经验，提出最后的假设。
假设的内容可以包括诊断、治疗方案、药物选择、手术决策等。
临床思维的基本定义和作用：1、基本定义：（1）临床思维是指运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识，以患者为中心，通过充分地沟通和交流，进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到第一手资料。
（2）结合其他可利用的最佳证据和信息，结合患者的家庭和人文背景，根据患者的症状等多方面信息进行批判性判断和鉴别诊断，形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案，并予以执行和修正的思维过程和思维活动。
2、作用：临床思维可以提高医生的专业技能。
临床思维是医生工作中非常重要的技能之一，因为医生需要通过这种方式来诊断和解决疾病。
通过不断的练习，医生可以逐渐提高自己的临床思维水平，不仅能够更好地诊断和治疗病情，而且可以更快地做出决策和解决问题。
临床诊断常用的思维方法
临床诊断常用的思维方法临床诊断是医生通过对患者的症状、体征和各种检查结果的综合分析，对患者疾病进行判断和诊断的过程。
在临床工作中，医生需要运用一系列的思维方法来指导自己的诊断过程，以确保诊断的准确性和科学性。
下面将介绍一些临床诊断常用的思维方法。
1. 演绎法演绎法是一种根据已知的规律、原理或者经验，通过逻辑推理来得出结论的思维方法。
在临床诊断中，医生可以根据患者的症状、体征和实验室检查结果，通过演绎法来推断患者可能的疾病类型。
2. 归纳法归纳法是一种从具体的事实中归纳出一般性规律的思维方法。
在临床诊断中，医生可以根据多个患者的病例，总结出一些共同的特点或规律，从而预测其他患者的可能诊断。
3. 类比法类比法是一种通过将问题与已知的类似问题进行比较，从而得出结论的思维方法。
在临床诊断中，医生可以将患者的症状和体征与已知的疾病进行类比，找出最为相似的疾病进行诊断。
4. 逆向思维法逆向思维法是一种从结果或目标出发，逆向推导出原因或方法的思维方法。
在临床诊断中，医生可以根据患者的症状和体征，从可能的疾病进行逆向思考，找出导致这些症状和体征的原因。
5. 综合思维法综合思维法是一种将多种思维方法结合起来，综合分析问题的思维方法。
在临床诊断中，医生需要将演绎法、归纳法、类比法、逆向思维法等多种思维方法综合运用，全面分析患者的病情，确保诊断的准确性。
6. 系统思维法系统思维法是一种将问题作为一个整体来考虑，从整体的角度来分析问题的思维方法。
在临床诊断中，医生需要将患者的症状、体征、实验室检查结果等各个方面综合起来，系统地分析患者的疾病，避免片面和局部的诊断。
7. 鉴别诊断法鉴别诊断法是一种通过对比不同疾病的特点，找出最符合患者情况的诊断的思维方法。
在临床诊断中，医生需要将可能的疾病进行鉴别，找出最可能的诊断。
8. 概率思维法概率思维法是一种通过考虑不同疾病的发生概率，找出最可能的诊断的思维方法。
在临床诊断中，医生需要根据不同疾病的发生概率，对可能的诊断进行排序，找出最可能的诊断。
住院医师常用的临床思维类型
住院医师常用的临床思维类型一、疾病诊断思维疾病诊断是住院医师的基本任务之一，对待疾病的诊断需要运用多种思维方式。
首先是分析病史，包括患者的主诉、病程、家族史等信息，以及体格检查和实验室检查结果。
通过综合分析这些数据，住院医师可以初步判断可能的疾病类型，并进一步进行针对性的检查和鉴别诊断。
二、问题解决思维住院医师在日常工作中常常面临各种问题，需要运用问题解决思维进行分析和解决。
这种思维方式注重逻辑推理和实际操作，通过收集和整理问题相关的信息，找出问题的关键点和症结所在，然后制定解决方案并进行实施。
问题解决思维需要住院医师具备扎实的医学知识和临床经验，同时还需要具备良好的分析和判断能力。
三、综合评估思维住院医师在治疗过程中需要进行综合评估，包括对患者整体状况的评估和对治疗效果的评估。
综合评估思维需要住院医师全面了解患者的身体状况、病情发展趋势和治疗效果，从中提取关键信息并进行综合分析。
综合评估思维的目的是为了制定最佳的治疗方案，提高治疗效果。
四、决策思维住院医师在日常工作中需要做出各种决策，包括治疗方案的选择、手术时机的确定等。
决策思维需要住院医师充分了解患者的情况，对可能的风险和利益进行权衡。
决策思维还需要住院医师具备较强的分析能力和判断能力，以及对医学知识的深入理解。
五、团队合作思维住院医师在医疗团队中扮演重要角色，需要与护士、其他医生、病理学家等紧密合作。
团队合作思维需要住院医师具备良好的沟通能力和协作能力，能够有效地与团队成员进行交流和合作。
团队合作思维的目的是为了提高医疗质量，提供更好的医疗服务。
六、学习思维住院医师需要不断学习和更新医学知识，提高自己的专业水平。
学习思维需要住院医师积极主动地获取新知识，反思和总结自己的临床经验，与他人进行交流和讨论。
学习思维的目的是为了不断提高自己的技能和能力，更好地为患者服务。
七、沟通思维住院医师需要与患者及其家属进行沟通，了解他们的需求和期望，解答他们的疑问，提供必要的信息和支持。
最新 诊断疾病的步骤和临床思维方法
提纲
一、诊断疾病的步骤 二、临床诊断思维的特点 三、常用的诊断思维方法 四、诊断思维的基本原则 五、判断诊断正误的标准 六、常见诊断失误原因 七、临床诊断的内容和书写要求
一、诊断疾病的步骤
（一）搜集临床资料 （二）分析、评价、整理资料 （三）提出初步诊断 （四）确立及修正诊断
10、低头要有勇气，抬头要有低气。* **5/15/2021 8:39:46 PM
11、人总是珍惜为得到。21.5.15**May-2115- May-21
12、人乱于心，不宽余请。***Saturday, May 15, 2021
13、生气是拿别人做错的事来惩罚自 己。21.5.1521.5.15** May 15, 2021
三、常用的诊断思维方法
（一）顺向思维法 （二）逆向思维法 （三）肯定之否定法 （四）否定之否定法 （五）差异法 （六）经验再现。
对照疾病的诊断标准和诊断条件
（一）顺向思维法
是对一般比较典型的常见疾病的诊断方法，是以病人的典 型病史、体征及实验室检查为依据，直接作出诊断。（直接诊 断法）。
（二）逆向思维法
当代著名医学家张孝骞曾经说过：“临床医师在 诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕着自己的 判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失，其心情就 像古人所说的如临深渊、如履薄冰”。
著名血液病专家邓家栋教授指出:“能不能成为 好的临床医生、成为出色的专家,关键在于有没有科学 的临床思维方式。”
被后人尊称为西方“医学之父”的古希腊著名医 学家希波克拉底曾说：“医学家就是哲学家”。
是根据病人的病史及体征的某些特点，可能为某范围内的 某些疾病，然后根据进一步检查或辅助检查，否定其中的大部 分，筛选某种或几种疾病。此种思维方法是对较疑难的病例常 用的方法。（排除法）
医学诊断中的临床思维
慢性病管理需 要个体化治疗 和病人参与
02
• 根据病人的个体差异和经济 状况，制定个体化治疗方案 • 病人参与治疗和管理，提高 慢性病管理的效果和满意度
05
临床思维的发展与未来
临床思维与现代医学技术的融合
临床思维需要与现代医学技术协同发展
• 利用现代医学技术提高临床思维的效率和准确性 • 通过临床思维指导现代医学技术的应用，实现医学技术的最佳利用
临床思维在医学教育中的重要性需要重 视和投入
• 加大医学教育中临床思维培养的投入， 提高教育质量 • 通过重视和投入，实现临床思维在医 学教育中的重要作用
未来临床思维的发展趋势与挑战
未来临床思维的发展趋势是智能化和个性化
• 利用人工智能技术提高临床思维的效率和质量 • 通过个性化临床思维，实现病人的最佳治疗效果和生活质量
缺乏沟通和协作，忽视病人的整体状况
• 导致治疗效果不佳，增加医疗纠纷风险 • 原因：临床思维需要关注病人的整体状况，加强与相关学科的沟通和协作
临床思维中的挑战与应对策略
挑战：医学知 识更新迅速， 临床思维需要 不断更新和适
应
01
• 应对策略：加强继续教育和 学术交流，不断提高临床思维 能力
挑战：临床工 作中面临复杂 的伦理问题， 临床思维需要 关注伦理风险
03
临床思维中的误区和挑战
临床思维中的常见误区及原因
过于依赖辅助检查，忽视病史和体格检查的重要性
• 导致误诊和漏诊，影响治疗效果 • 原因：辅助检查结果受多种因素影响，需要结合病史和体格检查进行综合分析
缺乏批判性思维，容易受到先入为主的观念影响
• 导致误诊和过度治疗，损害病人的利益 • 原因：临床思维需要保持开放和批判性，避免受到固定观念的影响
诊断学-第七篇 诊断疾病的步骤和临床思维方法 第二章 临床思维方法
诊断，就是由个别上升到一般，由特殊性上升到普遍性
诊断学（第9版）
1.推理（inference）
（3）类比推理 ➢ 是医生认识疾病的重要方法之一 ➢ 类比推理是根据两个或两个以上疾病在临床表现上有某些相同或相似，而其中一个或两个
疾病还有另外某些表现或病理改变，由此而推出其诊断的推理方法
诊断学（第9版）
一
临床思维的两大要素 及应注意的问题
诊断学（第9版）
（一）临床思维的两大要素
1.临床实践 ➢ 通过各种临床实践活动，如病史采集、体格检查、选择必要的实验室和其他检查以及诊疗
操作等工作 ➢ 细致而周密地观察病情，发现问题，分析问题，解决问题
诊断学（第9版）
（一）临床思维的两大要素
2.科学思维
➢ 这是对具体的临床问题进行比较、推理、判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断 ➢ 即使是暂时诊断不清，也可对各种临床问题的属性范围作出相对正确的判断 ➢ 这一过程是任何仪器设备都不能代替的思维活动 ➢ 临床医生通过实践获得的资料越翔实，知识越广博，经验越丰富，这一思维过程就越快捷，越
诊断学（第9版）
1.推理（inference） （1）演绎推理（deductive reasoning）
➢ 是从一般到个别的推理方法 ➢ 这种推理方法是从一般性原理即带有共性或普遍性的原理出发，推论出对个别事物的认识，
诊断学-疾病诊断步骤和临床思维方法
4. 分型分期 5. 并发症 6. 伴发疾病
二、诊断的书写要求
• 病名要规范，书写要标准 • 选好第一诊断 • 不要遗漏其它疾病的诊断 • 多个诊断的排序按传统习惯为准
复习思考题
• 简述临床诊断思维的基本原则
三、常见诊断失误的原因
1. 医生方面 • 搜集资料缺陷 • 思维主观片面 • 知识和经验不足
2. 病人方面 • 疾病表现不典型 • 隐瞒或夸大病情
3. 医院方面 • 诊断条件不具备 • 辅助检查误差大
第三章
临床诊断的内容与格式
一、临床诊断的内容和格式
1. 病因诊断 2. 病理解剖诊断 3. 生理诊断
四、确立及修正诊断
• 确立诊断 • 修正诊断
第二章 临床思维方法
一、临床思维的两大要素
• 临床实践 • 科学思维
二、临床诊断思维的基本原则
1. 首先考虑常见病与多发病 2. 不要忘记传染病和地方病 3. 尽量以一病解释全部临床表现
4. 首先考虑器质性疾病 5. 首先考虑可治性疾病 6. 科学分析和解释临床表现与疾病的关系 7. 抓住重点和关键的临床现象
第六篇
诊断疾病的步骤和 临床思维方法
第一章 疾病诊断的步骤
一、搜集资料
• 病史 • 体格检查 • 实验室及其它• 临床资料和辅助检查结果相互比较 • 保证病史真实、系统、完整
三、提出初步诊断
• 根据资料、知识和经验，提出初步诊断 • 对类似疾病逐一进行鉴别或排除
诊断疾病的步骤和临床思维方法
临床诊断的内容和格式
●病因诊断 ●病理解剖诊断 ●病理生理诊断 ●疾病的分型与分期 ●并发症诊断 ●伴发疾病诊断
诊断书写要求
●病名要规范,书写要标准 ●选择好第一诊断 ●不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断 ●病历中疾病诊断的顺序可按传统习惯先后排列
诊断思维中应注意的问题
●现象与本质 ●主要与次要 ●局部与整体 ●典型与不典型▲年老体弱患者
▲疾病晚期患者 ▲治疗的干扰 ▲多种疾病的干扰 ▲婴幼儿 ▲器官移植者 ▲医生的认识水平
诊断思维的基本原则
●首先考虑常见病与多发病 ●应考虑当地流行和发生的传染病与地方病 ●尽可能以一种疾病去解释多种临床表现(一元论) ●首先应考虑器质性疾病的存在 ●首先应考虑可治性疾病的诊断 ●实事求是对待客观事物 ●以病人为整体,抓准重点、关键的临床现象
▲主要的,急性的,原发的,本科的疾病在前 ▲次要的,慢性的,继发的,他科的疾病在后
诊 断 举 例 (一)
1.风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤维颤动 心功能III级
2.慢性扁桃体炎 3.肠回虫症
诊 断 举 例 (二)
1、消化性溃疡合并上消化道出血 2、2型糖尿病 3、慢性肾炎 4、高血压病 5、肝硬化 6、慢性结石性胆囊炎
●根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标 准和诊断条件
●经验再现
十条临床思维程序
●从解剖的观点,有何结构异常? ●从生理的观点,有何功能异常? ●从病理生理的观点,提出病理生理和发病机制的可能性 ●考虑几个可能的致病原因 ●考虑病情的轻重 ●提出1-2个特殊的假说 ●检验该假说的真伪,权衡支持与不支持的症状体征 ●寻找特殊的症状体征组合,进行鉴别诊断 ●缩小诊断范围,考虑诊断的最大可能性 ●提出进一步检查及处理措施
临床诊断思维方法
简言之，即具体问题具体分 析的思维原则。例如，同样是血 便，对于小儿应首先考虑直肠息 肉，对于老年人，如无痔便血， 首先应考虑直肠癌；对于青年则 应首先考虑痔疮。这就是具体原 则的具体体现。
因此，依据具体原则，则要 求在诊断疾病时，必须在通晓疾 病发生、发展和转归的一般规律 的基础上，充分考虑患者在机体 反应性方面的差异，注意其所患 疾病及其表现的特殊性，防止思 想僵化，把基本理论当做教条和 公式去生搬硬套。
对于急诊病人来说，由于时 间刻不容缓，不允许医生慢条斯 理地询问病史，从容不迫地查体， 按部就班地进行全面的实验室检 查。
而是要求医生简短地询问病 史，大致查体，有针对性地做一、 二项即刻能得到结果的实验室检 查，得出八九不离十的诊断，甚 至是只根据病人的生命体征就进 行合理的抢救措施。
要达到以上要求，除了要求 要有广博的专业知识和丰富的临 床经验外，还要求有迅速把握疾 病整体特征的能力和抓住疾病的 关键体征的能力。
第二，有了第一手临床资料 不等于得出了临床诊断，还必需 对临床资料进行个别分析，对每 一个症状、体征及实验室资料用 有关的医学知识进行恰如其分的 评估，并分清主次，抓住重点， 找出关键环节，提出诊断线索。
这个过程是临床诊断思维的 最重要的过程。用哲学的观点来 看即实现实践到理论的第一次飞 跃的过程。
因此，如何用不充分的临床 资料，作出正确的诊断，也是临 床医生应学习的能力之一。
三、常用的诊断思维方法
临床上诊断思维方法很多， 常用的思维方法有以下五种。
㈠顺向思维法
是对一般比较典型的常见疾 病的诊断方法，是以病人的典型 病史、体征及实验室检查为依据， 直接作出诊断。如有人饮食失常， 出现腹痛、腹泻、呕吐等症状时， 可以直接诊断为急性胃肠炎（直 接诊断法）。
神经科的临床思维和定性诊断
定性诊断：决定病变的性质和病因，即病因诊断（十二大）
血管性、感染性、变性、外伤、肿瘤、脱髓鞘性[炎性、自身免疫性] 、代谢和营养障碍性、遗传性、中毒、内分泌[腺体]、先天发育异常，及
癫痫、偏头痛、周期性瘫痪等发作性疾病
一、诊断先定向，体征定位、病史定性
期;③治疗干扰;④多种疾病干扰;⑤婴幼儿;⑥器官移位者;⑦医生认识水平等
注意“同病异质”和“同质异病”：“横看成岭侧成峰，远近 高低各不同”，病人患病时不是按照书本上的典型症状生病的 ，临床上总是会碰到很多不典型病例
诊断不明、资料矛盾时：体征比症状可靠，运动系统、反射体 征比感觉系统可靠
辅助检查协助临床思维，而不是主宰临床（很多病辅助检查阴 性，有时辅助检查表现无特异性，还有假阳性、假阴性问题）
有些临床综合征可由多种病因所致
二、神经科诊断思维：最重要的临床思维3
神经系统疾病不仅可由神经系统本身疾病所致，也可继发于 其它系统疾病
医学已经发展到了生物-心理-社会医学模式，不能忽视心理 、精神、文化、社会因素的参与，要避免只见“病” ，甚至 只见组织、器官，而忽视了“人”
常见病力求精准，罕见病力求全面，不重复不遗漏 诊断要分层次，宜由浅入深，不能仅仅满足于表面的、浅层
三、Degeneration
变性疾病，是一组迄今病因未明的慢性、进行性的神经系统 退行性疾病，神经细胞凋亡是其主要病理特点
隐袭起病、缓慢进展，呈进行性加重，常选择性地侵犯神经 组织的某一系统，如遗传性共济失调、ALS、AD、PD等，也 可有弥散性损害
发病年龄相对偏大，如AD常于60岁；也可于青壮年发生，如 运动神经元病
诊断步骤与临床思维
体格检查
体格检查是核实，补充病史资料的过程， 阳性和阴性体征都可以作为诊断疾病的 重要依据。因此要求体格检查要做到全 面，有序，重点，规范和正确。
辅助检查
基本的必要的辅助检查在一定程度上使 诊断更为及时和准确，但是辅助检查的 实施应注意它的针对性及检查的意义， 时机，特异性和敏感性，切不可单靠辅 助检查来诊断疾病。
基本步骤
步骤六 修正诊断：根据所有检查的结果 来评价你的假设，这些假设中一些可能 要被删除，也可能增加新的诊断。 步骤七 重复1-6的步骤：重复以上过程， 直到你得出诊断。
步骤八 确定诊断：当有充足的证据支持 你的假说时，你就可以诊断了。
基本步骤
步骤九 在对病人疾病的严重程度、预 后以及并发症考虑的基础上，决定是否 需要从第一部重新开始、是否需要会诊、 治疗及严密的观察。如果诊断仍然不明 确，仍然存在无法解释的症状和体征、 实验室、影像学检查，估计进一步评价 的紧急性，制定定期随访的时间。
五、以平等的心态对待病人。随时注意 医患沟通，密切医患关系，这样不仅可 得到病人和家属的信任，而且有助于获 得足量的信息与诊断的线索，从而提高 诊断的效率。
诊断疾病的步骤
诊断疾病的步骤
搜集临床资料
病史的采集 体格检查
辅助检查
分析资临床资料（data collection）
由于疾病的复杂性和人的认识能力的限制，临 床上常常需要严密的观察病情，随时发现，提 出问题，查阅文献资料解决问题或开展讨论， 它是一个反复的、动态的过程，
要求我们根据病情的变化不断地验证或修改自 己原有的诊断，在继续发展的疾病面前多次证 实、补充、修改，如此循环往复，直到得出最
正确的诊断。
基本步骤如下：
分析资料时要特别注意以下几个问题
临床思维方法和诊断步骤
9、要学生做的事，教职员躬亲共做；要学生学的知识，教职员躬亲共学；要学生守的规则，教职员躬亲共守。2021/8/232021/8/23Monday, August 23, 2021 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。2021/8/232021/8/232021/8/238/23/2021 1:58:17 AM 11、只有让学生不把全部时间都用在学习上，而留下许多自由支配的时间，他才能顺利地学习……（这）是教育过程的逻辑。2021/8/232021/8/232021/8/23Aug-2123-Aug-21 12、要记住，你不仅是教课的教师，也是学生的教育者，生活的导师和道德的引路人。2021/8/232021/8/232021/8/23Monday, August 23, 2021
③病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗 纠纷和诉讼的重要法律依据； ④可作为健康保健档案和医疗保险依据；
⑤是医务人员医德考核、医疗服务质量、学术水 平和医院工作绩效评价的重要依据。
病历的种类：
1、门诊病历（包括急诊病历）
2、住院病历 完整病历、入院记录、病程记录、会诊记录、
转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉 记录等。因相同疾病住院可写再入院病历。
3、局部与整体：局部可影响整体，整体也可以 表现在局部。
4、共性与个性：不同疾病可以有相同征象，即 共性。这些疾病又有各自特点为个性。典型与不典型： 典型是相对，不典型是绝对的。
诊断思维的基本原则
诊断疾病的步骤和临床思维方法
手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查
要求：真实性 系统性 完整性
第一章 诊断疾病的步骤
1、病史：全面系统，真实可靠；
能反映疾病的进程和动态； 具体病历应抓其特征； 能解决约半数以上诊断问题；
2、 体格检查
全面系统重点深入； 边查边问，边想边查， 验证核实，融会贯通； 可解决大部分临床诊断；
3、实验室及其它检查：
根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 治疗经过
结合：已学的理论知识 已往的临床经验
归纳临床特点 初步诊断
三、确立及修正诊断
根据初步诊断安排必要的治疗，客 观细致的观察病情，选择必要的检查项 目，以确定、补充、修正或排除诊断。
进一步检查 诊断性治疗
最后确诊 （注意检查的针对性）
临床思维方法
内因：免疫，遗传，代谢等 外因：外伤，感染，中毒，理化，环境因素等
如：风湿性心脏病，结核性脑膜炎，先天性丙种 球蛋白缺乏症，血友病等。 病因诊断说明疾病的本质，对疾病的发展， 转归，预防和治疗有指导意义，因而是最重 要的临床诊断。
2. 病理解剖诊断：对病变部位、性质、细微结 构变化的判断。如肝硬化。
• 搜集临床资料、综合病因、诊断治疗过程均 应符合三维性原则。
• 要求：优化临床医学工作者的知识结构（目 前存在“人文社会科学缺乏症”，心理学知 识贫乏）；加强三维临床判断的理论实践研 究。
对于疾病的诊治过程三个基本定律：
1.诊断： 先考虑常见病后考虑少见病
2.鉴别诊断: 用考虑的诊断来演绎临床所见到的症状的全过程， 如果出现不能解释的现象，就应该考虑是否为其 他诊断
3、 实验室及其他检查
部署检查应注意的问题：
✓ 检查的意义； ✓ 检查的时机； ✓ 检查的敏感性、特异性、准确性； ✓ 检查的利弊及安全性如何？ ✓ 成本效果分析。
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约20分钟过去了,家属告诉医生,患者本人不愿意放支架,希望行 药物保守治疗,患者妹妹也打来电话表达了相似的意愿。谈话中,医生 注意到患者妻子好像不太相信医生交代的危重病情。医生遂再次将 病情与患者妻儿进行耐心沟通,并告知药物保守治疗、溶栓、急诊 PCI各自的获益及风险。
经家属反复商议,终于在胸痛发作2.5小时后,家属决定行冠脉造 影及临时起搏器置入术,也同意必要时放支架开通闭塞血管。
冠脉造影开始前,透视时,医生发现心影显著增大,心影周围有透 亮环状带(见下图),环状带外无舒缩运动。医生紧急叫来床旁心脏彩 超,结果显示大量心包积液(见下图)。
医生一边安排心包穿刺,一边与患者家属沟通病情。家属非常紧 张,问心包积液的原因是什么?与此次急性心肌梗死(acute myocardial infarction)有关吗?有危险吗?该怎么治疗才好？还能做 造影、放支架吗?医生对这些问题进行解答并安慰家属。
入院时心电图示:窦性心律,Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞(2:1 传导),Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR型,ST段抬高0.3~0.5mV,T波倒 置,V7~V9ST段抬高0.2mV,T波倒置。急诊化验回报见下表。
妻子和儿子陪同患者来院,儿子去办理住院手续了,妻子在 患者身边。妻子看上去很着急，但对患者具体病情并不了解。 她问接诊医生,他得的是什么病？这病严重吗?是什么原因造成 的?可不可以将患者转移到普通病房休息以利于患者恢复?
值班医生将患者妻子带到谈话室,告诉她患者的病情及相应的治疗措施。患 者妻子非常紧张,显得不知所措,轻声哭泣,经值班医生安慰后,稍稍镇定。鉴于患 者来院较为及时,且存在Ⅲ度房室传导阻滞,值班医生建议行冠脉造影及临时起搏 器置入术,并告知家属若发现血管闭塞,极可能需安置支架,手术费用约需3~4万元, 需紧急筹备费用,但时间就是生命,医生可先行急诊经皮冠状动脉介入术 ( percutaneous coronary intervention,PCI),术后补齐费用亦可。患者妻子表 示听说过支架术,但周围亲戚朋友对此治疗褒贬不一,且费用较大,需要与儿子及亲 戚沟通后再决定。
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患者出院2周后,门诊复查行脏彩超示:未见心包积液。医生考虑此时距 离急性心肌梗死已经4周左右,梗死区修复已近完成,遂与家属商议后续治疗事 宜,并加用阿司匹林100mg,每日一次,氯吡格雷75mg,每日一次。加用抗血小 板治疗1周后,患者无任何不适,遂再次住院。
心血管疾病案例分析2
李先生,男,78岁。主因“间断咽部紧缩感2年,伴背部疼痛5天,1小时前意识 丧失”入院。患者于入院前2年,间断于活动中出现咽部紧缩感,偶伴胸闷憋气,无 明显心前区及后背部疼痛,休息或服用“麝香保心丸”可逐渐缓解,每次持续约数 分钟,未规律诊治或服药。于入院前5天自觉咽部紧缩感较前加重,发作频繁,4~5 次/日,快步行走即可岀现,伴胸闷憋气及后背部疼痛,同时有出汗、乏力表现,每次 仍持续约数分钟,可自行缓解,仍未予治疗。于入院前1小时,患者坐位休息中,无明 显诱因突发意识丧失、双眼上吊1次,伴大汗,面色苍白,无牙关紧闭及四肢抖动,无 二便失禁,症状持续约数分钟,被家人发现后唤醒,无言语不利及肢体活动障碍,遂 送至我院急诊。
拔除引流管后,逐步加用单硝酸异山梨酯片20mg,每日两 次,瑞舒伐他汀10mg,每日一次,福辛普利10mg,每日一次。与 家属商议后,医生考虑到患者经济条件及家属的要求,决定先 让他出院,告知其在家注意事项,需门诊复查、坚持服药,择期 行冠脉造影及PCI术。
术者为何放弃冠脉造影术？ 停用抗凝药物的原因是什么？
值班医生告诉患者妻子相关病情,现患者病情危重,需要在 CCU病房住院观察,并交代了相应的疾病风险,让家属知情签字 。
此例患者的主要诊断是什么？诊断依据是什么？
引起患者意识丧失的原因是什么表现、心电图,医生考虑患者的诊断为: 冠心病,急性下壁、正后壁心肌梗死，心律失常：Ⅲ度房室 传导阻滞、Ⅱ度I型房室传导阻滞。值班医生给予患者生 理盐水补液(120mlh),多巴胺维持血压；给予负荷量阿司 匹林300mg，氯吡格雷600mg嚼服。
急诊室查体:血压测不到； 心电图示:Ⅲ度房室传导阻滞、下壁导联ST段抬高。 予以多巴胺升压治疗后,收入冠脉监护室( coronary care unit,CCU)。 患者既往有支气管哮喘病史,高血压病史,无糖尿病史。
入院时体格检查:血压:80/40mmHg[多巴胺10μg/(min·kg) 静脉滴注];表情痛苦,精神恍惚,四肢湿冷,四肢随意活动良好;双肺呼 吸音粗,未闻及干湿啰音;心率:54次/分,心音低钝,心律齐;未及杂音, 腹软,无压痛,肝、脾肋下未及,双下肢无水肿。神经科体检:病理征 (-)。
此后,患者病情平稳,家属问接下来该怎么办?什么时候能 撤管(心包引流管)?还需要放支架吗?什么时候放支架?还有危 险吗?医生对家属所提问题进行认真回答。家属表示愿意积 极配合医生治疗。
定期心包引流(如下表),患者无明显不适。入院后第11日的心脏彩超结果 （如下表）。于入院后第11日撤除心包引流管。
与此同时,心包穿刺引流出不凝血性液体约150ml。数分钟后,患 者血压升高至130/80mmHg,心率:65次/分,意识状态明显好转,遂逐 步停用多巴胺。
患者心包填塞的原因是什么？ 心包填塞的临床表现有哪些？
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医生考虑患者为急性下壁、正后壁心肌梗死伴低血压休克( shock),目前证 实其存在心包积液(大量)、穿刺引流出不凝血约150ml,引流后血压、心率很快 平稳,因此,极可能为心脏破裂( cardiac rupture),且为心室游离壁破裂引发心包 填塞( cardiac tamponade)。医生遂放弃了冠脉造影及急诊PCI术;停用阿司匹 林和氯吡格雷等抗血小板药物,停用低分子肝素等抗凝药物;给予患者心包置管 引流。心包穿刺后,患者诉心前区及后背部疼痛,与呼吸相关,心电图较前无明显 变化。家属询问胸痛的原因,医生给予解释并对症处理,约28小时后症状逐渐消 失。